2.12: Canalplastia y Exostosis

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

CANALPLASTIA PARA EXOSTOSIS

Loren Britto & Thomas Linder

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Definición de Exostosis

La exostosis es un crecimiento óseo benigno anormal dentro del canal auditivo externo. Frecuentemente es múltiple y bilateral y es muy común en individuos con exposición repetida al agua fría y al viento. Los pacientes pueden desarrollar pérdida auditiva conductiva y/o infecciones recurrentes del oído debido al agua atrapada y cerumen entre la membrana timpánica y la exostosis.

Indicaciones para Canalplastia

Retención de cerumen y queratina en el conducto auditivo externo (CAE) asociada a episodios recurrentes de otitis externa.

Valoración preoperatoria

Otomicroscopía

Figura 1: Exostosis múltiples

Figura 2: Exostosis

Los hallazgos son obstrucción parcial o total del conducto auditivo externo óseo y retención de cerumen. En algunos casos no es posible visualizar en absoluto el tímpano. Es importante evaluar la entrada cartilaginosa al canal auditivo para planificar una meatoplastia en una etapa posterior (Figuras 1, 2).

Audiometría

Figura 3: Hipoacusia conductiva en el oído izquierdo

Figura 4: Hipoacusia conductiva bilateral

El audiograma puede ser normal en caso de obliteración parcial o puede revelar una pérdida auditiva conductiva en casos de exostosis completas o casi totales con retención de cerumen (Figuras 3, 4).

Imagenología

Figura 5: Exostosis bilaterales múltiples con retención de cerumen en el lado izquierdo

Figura 6: Tomografía axial de oído izquierdo con exostosis anteroposteriores sin retención de cerumen

La tomografía computarizada muestra la extensión de las exostosis y ayuda al cirujano a determinar la cantidad de hueso que se necesita extraer y evitar lesiones en las estructuras cercanas (Figuras 5, 6).

Principios Quirúrgicos

• La extirpación de exostosis del canal externo requiere la eliminación completa del hueso que cuelga lateral al anillo timpánico
• La piel meatal debe mantenerse intacta y vital para promover una rápida reepitelización tras agrandamiento del canal auditivo óseo
• Con una entrada estrecha del canal auditivo, la meatoplastia se combina con la canalplastia, eliminando el exceso de cartílago concal y tejido subcutáneo, dando así un gran canal externo cartilaginoso que asegura una excelente visibilidad del canal posterior exostótico
• En casos de exostosis bilateral severa, esperar tres meses para operar en el otro lado

Abordajes quirúrgicos

La patología puede ser abordada por un abordaje endural o retroauricular. El abordaje endural es adecuado para exostosis menos graves y para cirujanos que están familiarizados con abordajes endurales para otras patologías. Los cirujanos menos experimentados pueden favorecer un abordaje retroauricular ya que la exposición les resulta más familiar y existe un campo de acción más amplio.

Abordaje Endaural

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Consideraciones Generales

Aunque la cirugía se puede realizar bajo anestesia local con sedación, preferimos la anestesia general debido al incómodo ruido de perforación. No se requiere profilaxis antibiótica.

Pasos quirúrgicos (oreja izquierda)

Figura 7: Espéculo que ayuda a la infiltración

• Infiltrarse en el sitio de la incisión endaural de la piel así como del canal auditivo en 4 cuadrantes con anestésico local (lidocaína 1% y adrenalina diluida a 1:200 000) (Figura 7)

Figura 8: Incisión Helicotragal

• Usando un espéculo nasal, hacer una incisión helicotragal con una cuchilla #15 y (Figura 8)

Figura 9: Incisión posterior

• Hacer una incisión semicircular posterior sobre el borde de la exostosis, encontrándose con la incisión endaural a las 12 horas (Figura 9)

Figura 10: Prolongar la incisión posterior

Figura 11: Reflejar lateralmente la piel posterior

• Prolongar la parte inferior de la incisión posteriormente y reflejar la piel posterior lateralmente (Figuras 10, 11)
• Ampliar la entrada del canal con dos retractores endaurales Fisch
• Se realiza una incisión semicircunferencial anterior a lo largo del margen lateral de la exostosis anterior

Figura 12: Elevar lateralmente la piel anterior

Figura 13: Elevar lateralmente la piel anterior

• Reflejar la piel del canal anterior y el tejido blando lateralmente usando un microraspatorio Fisch o Iowa y un raspatorio Key. También se puede usar un cuchillo redondo, pero se despuntará al disecar sobre hueso (Figuras 12, 13)

Figura 14: Elevar la piel con microraspatoria Fisch y gasa de adrenalina

• El colgajo cutáneo anterior se mantiene elevado y retraído del lumen con una tira de aluminio anclada al retractor endaural Fisch (Figura 14)
• Eleve la piel sobre el hueso exotótico usando microraspatorias y pequeñas tiras de gasa (1-1.5 cm de longitud) empapadas en solución de adrenalina. Las tiras de gasa permiten una disección cuidadosa entre la piel y el hueso y evitan laceraciones en los colgajos cutáneos (Figura 14)

Figura 15: Rebabas afiladas

Figura 16: Rebabas de diamante

• Retire el exceso de hueso a lo largo de la pared del canal. Un taladro afilado solo se usa en la entrada exterior del canal auditivo óseo lejos de los colgajos cutáneos. Una vez que la disección procede al canal auditivo óseo, se utilizan rebabas de diamante. (Figuras 15, 16)
• Dado que la preservación de la piel del canal auditivo es vital para permitir la correcta cicatrización de las heridas, los siguientes pasos y trucos son útiles para lograr este objetivo:
  • La mano izquierda (para cirujano diestro) limpia el campo sosteniendo las puntas de succión de otosclerosis y ayuda a la mano derecha mientras perfora
  • El riego continuo es obligatorio para ver cualquier cambio de color dentro del hueso (aparición de la articulación temporomandibular anterior o células de aire mastoides posteriormente)
  • Para proteger la piel del daño, se realiza un surco o surco en la exostosis, dejando una fina capa de hueso cubriendo la piel elevada. Evite taladrar en el borde; siempre permanece detrás del borde de la ranura/surco. Los límites externos son la articulación temporomandibular anterior y las células de aire mastoides posteriores

Figura 17: Piel protegida

Figura 18: Elevación de la piel con gasa de adrenalina

Figura 19: Comprobando la vitalidad de la piel

Figura 20: Se realiza una ranura, y la piel queda protegida medialmente

• Elevar la piel con una gasa de adrenalina, dejando la piel segura medial hasta el borde del hueso (Figuras 17-20)
• Se debe suspender la perforación si se observa anteriormente un color azulado en el hueso mientras se irriga para evitar ingresar a la articulación temporomandibular

Figura 21: Lámina silástica

• Acercándose al tímpano, taladre en el borde, usando una lámina silástica para proteger la piel (Figura 21)

Figura 22: Curetado de hueso sobre anillo

Figura 23: Curetado de hueso sobre anillo

• Cuando el anillo timpánico aparece a través del lado posterior del colgajo, la cáscara de huevo del hueso que protege la piel del meato se retira con una microraspatoria Fisch y una cureta (Figuras 22, 23)
• El EAC se forma en un cono truncado invertido
• El correcto ensanchamiento de la CAE requiere la eliminación de todos los huesos sobresalientes laterales al anillo timpánico. La falta de apertura del ángulo timpanomeatal a nivel del anillo provoca acumulación de queratina con recurrencia de las exostosis

Figura 24: Incisión a las 1 y 5 en punto

Figura 25: Incisión a la 1 y a las 5 horas

• El colgajo de piel del canal auditivo se vuelve a colocar en su posición. Los cortes de liberación se realizan a las 11 y 7 en punto (oreja derecha) para acomodar adecuadamente la piel en el nuevo canal óseo (Figuras 24, 25)

Figura 26: Reposicionando la piel del meato posterior y cubriéndola con gelfoam

Figura 27: Posicionamiento de la espuma de gel

• El colgajo meatal se reposiciona y se cubre con apósitos Gelfoam empapados en corticosporina (Figuras 26, 27)
• La incisión endural se cierra con suturas 3/0 Vicryl y 4/0 Prolene

Abordaje Retroauricular

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Este enfoque permite una mejor visualización del canal.

Indicaciones

• Exostosis total sin lumen
• Cirujano menos experimentado (mejores puntos de referencia, campo operatorio más grande, mismo resultado)

Consideraciones Generales

La cirugía se realiza bajo anestesia general (la anestesia local es posible, pero el ruido de las rebabas de perforación puede ser difícil de aceptar para el paciente). No se requiere profilaxis antibiótica.

Pasos quirúrgicos (oreja izquierda)

• Usando anestesia local (lidocaína 1% y adrenalina diluida a 1:200 000), infiltrarse en el surco postauricular. Luego avanzar la aguja e infiltrarse en los tejidos anteroinferiormente y anterosuperiormente
• Utilizar un espéculo de Lempert para visualizar la unión óseo-cartilaginosa e inyectar los 4 cuadrantes de la piel del canal auditivo

Figura 28: Incisión posterior

Figura 29: Extendiendo la incisión posterior inferiormente

Figura 30: Reflejando el colgajo posterior

• Utilizando un espéculo de Lempert, realizar una incisión transcanal posterior sobre el borde de la exostosis, con una extensión inferior. Reflejar el colgajo cutáneo lateralmente (Figuras 28-30)

Figura 31: Incisión retroauricular en la piel

Figura 32: Colgajo perióstico

Figura 33: Incisión anterior

• Iniciar el abordaje retroauricular como para la timpanoplastia (Figuras 32, 33) (Capítulo Miringoplastia y timpanoplastia)
• El extremo de la elevación del colgajo perióstico se encuentra con la incisión transcanal posterior

Figura 34: Reflejando lateralmente el colgajo cutáneo anterior

Figura 35: Tira de aluminio

• Incidir la pared del canal anterior con una cuchilla #11 y reflejar la piel lateralmente. Mantener la piel anterior fuera del campo quirúrgico con una tira de aluminio (Figuras 33-35)

Figura 36: Elevación de la piel del canal con microraspatoria Fisch y gasa de adrenalina

• Realizar los siguientes pasos en cuanto al abordaje Endaural (Figura 36)
• Cubrir la piel con apósitos de Gelfoam empapados en corticosporina
• Suturar la incisión retroauricular con 3-0 Vicryl y 4-0 Prolene

Videos

Cirugía de exostosis: Abordaje endaural

Cirugía de exostosis: Abordaje retroauricular

Autor

Loren Britto M.D.
Fisch Instrumento Microquirúrgico Becario Hospital de Cantón de
Lucerna, Suiza
[e-mail]

Autor Senior

Thomas Linder, M.D.
Profesor, Presidente y Jefe del Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía Plástica de Cabeza, Cuello y Facial
Lucerna Canton Hospital, Suiza
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]