2.15: Otoplastia Técnica Quirúrgica

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE OTOPLASTIA

Caroline Banks & Mack Cheney

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La otoplastia se define como la corrección quirúrgica de las deformidades auriculares externas. Corrección del oído prominente, o Prominauris, la deformidad auricular más común con una incidencia estimada de 0.5% a 15% en recién nacidos, y es el foco de este capítulo. ¹ Los niños y adultos con deformidades auriculares pueden sufrir un trauma social y psicológico significativo. Las mejoras psicosociales dramáticas después de la otoplastia están bien documentadas. ^2,3

Anatomía

La corrección quirúrgica de la oreja prominente requiere una comprensión profunda de la compleja anatomía de la aurícula. El oído externo está compuesto por cartílago fibroelástico cubierto por pericondrio. La piel es adherente al pericondrio anteriormente. Posteriormente la piel es menos adherente debido a una capa suelta de tejido conectivo areolar por encima del pericondrio. El lóbulo no contiene cartílago y está compuesto por piel más gruesa y tejido conectivo.

Figura 1: Anatomía de la aurícula

Los elementos anatómicos de la oreja son la raíz de la hélice, hélice, antihélice, crus superior (posterior) de antihélice, crus inferior (anterior) de antihélice, trago, antitrago, fosa triangular, fosa escafoidea, concha cymba, concha cavum y lóbulo (Figura 1).

Figura 2: Suministro de sangre de la aurícula

Los músculos extrínsecos de la aurícula son los músculos auricular anterior, superior y posterior. La aurícula es suministrada por ramas de la arteria carótida externa, incluyendo las arterias temporales superficiales y postauriculares (Figura 2).

Figura 3: Suministro nervioso de la aurícula

La aurícula está inervada por el gran nervio auricular, el nervio auriculotemporal (V3), el nervio occipital menor y la rama mayor del nervio vago (nervio de Arnold) (Figura 3).

Figura 4: La altura vertical de la oreja es de 5-6 cm. El ancho es aproximadamente 55% de la longitud vertical. El eje vertical de la oreja está inclinado 15-20° posteriormente

La altura vertical de la oreja es de 5-6 cm y debe coincidir aproximadamente con la distancia entre el borde orbital y la raíz helicoidal. El ancho es aproximadamente 55% de la longitud vertical. El eje vertical de la oreja está inclinado 15-20° posteriormente (Figura 4).

Figura 5: El punto más superior de la oreja debe estar al mismo nivel que la ceja lateral, y la parte inferior del lóbulo debe estar nivelada con la subnasale

El punto más superior de la oreja debe estar al mismo nivel que la ceja lateral, y la parte inferior del lóbulo debe estar nivelada con la subnasale (Figura 5).

Figura 6: El ángulo auriculocefálico, definido como la protrusión de la aurícula fuera del cuero cabelludo, debe oscilar entre 25-35 ^o

El ángulo auriculocefálico, definido como la protrusión de la aurícula fuera del cuero cabelludo, debe oscilar entre 25-35° (Figura 6).

Para evaluar la protrusión auricular, se realizan mediciones en el aspecto más superior del borde, el punto de proyección más lateral en la aurícula media y en un punto al nivel del borde helicoidal inferior. Las medidas promedio para estos puntos van desde 10-12 mm en la parte superior, 16-18 mm en el punto medio y 20-22 mm en el punto más inferior.

Objetivos de la cirugía

El objetivo principal de la otoplastia es lograr una aurícula natural, simétrica y estética. Los objetivos quirúrgicos específicos de la otoplastia son resumidos por Litner et al ⁴

• Corrección de defectos anatómicos precisos
• Alineación de los polos superior e inferior con la concha
• Establecimiento de ángulos auriculocefálicos apropiados
• Preservar la posición del borde helicoidal lateral a la antihélice
• Mantenimiento del surco postauricular
• Mantener la simetría interaural dentro de 3 mm
• Asegurar que las superficies sean lisas y sin cicatrices visibles

Momento de la Otoplastia

La mayoría de los cirujanos prefieren esperar hasta que los pacientes tengan al menos 5 años de edad, ya que la aurícula es entonces 90-95% de tamaño adulto. La realización de otoplastia en niños pequeños tiene la ventaja importante de minimizar las implicaciones sociales de la deformidad. Además, el cartílago en los niños es más flexible y las deformidades de las orejas pueden corregirse más fácilmente mediante métodos ahorradores de cartílago.

Evaluación

Figura 7: Fotografías frontales (A) y laterales (B) de una oreja prominente que demuestran tanto el subdesarrollo de la antihélice (punta de flecha) como el aumento de la proyección del cuenco concal (flecha)

Una evaluación preoperatoria exhaustiva incluye el examen de la simetría del oído, el tamaño, la forma y la proyección. La evaluación también incluye documentación de anomalías anatómicas específicas. Los dos defectos auriculares más comunes son el subdesarrollo de la antihélice y el aumento de la proyección de la copa concal. Estos defectos pueden ocurrir por separado o simultáneamente (Figura 7).

Anestesia

Los autores prefieren realizar la cirugía bajo anestesia local para adolescentes y adultos usando lidocaína al 1% con epinefrina 1:100 ,000. La anestesia general es comúnmente requerida para los niños.

Técnica Quirúrgica

Se han descrito cientos de técnicas para la corrección de orejas prominentes. Se pueden clasificar en 2 categorías amplias, es decir, operaciones de corte de cartílago y preservación de cartílago.

Las técnicas de corte de cartílago incluyen incisiones, escisiones, puntuación y/o abrasión del cartílago. La mayor ventaja de las técnicas de corte es la estabilidad a largo plazo de los resultados. Las desventajas incluyen la interrupción del soporte cartilaginoso y la creación de irregularidades en el contorno.

Se desarrollaron métodos ahorradores de cartílago para disminuir la incidencia de irregularidades del contorno y mantener el soporte estructural del cartílago; sin embargo, la longevidad de los resultados puede disminuir en comparación con las técnicas de corte.

La otoplastia moderna favorece un enfoque graduado al combinar técnicas de sutura y, en su caso, agregar métodos de corte de cartílago de manera escalonada hasta lograr la corrección deseada. ^4,5

Pasos Quirúrgicos

Los autores utilizan con mayor frecuencia una combinación de suturas Mustarde ⁶ para dar forma a la antihélice y las suturas Furnas ⁷ para el revés de la concal. El afeitado del cartílago se realiza cuando es apropiado para disminuir la proyección de la copa concal.

Escisión de piel y tejidos blandos

Figuras 8A-D: Extracción de piel y tejidos blandos

• Se marca una escisión fusiforme basada en el surco postauricular, conservando 1.5 cm de aurícula libre (Figura 8A)
• Inyectar el área con lidocaína al 1% con epinefrina 1:100 ,000
• Usar una cuchilla 15 para hacer la incisión planificada (Figura 8B), y extirpar bruscamente la piel y el tejido blando del marco cartilaginoso posterior (Figura 8C)
• En pacientes con copa concal profunda, la escisión elíptica del cartílago se realiza con una cuchilla 15 hasta que la oreja se puede girar a la posición adecuada (Figura 8D)

Formación Antihelix con Suturas de Mostaza

Figuras 9A-D: Formación Antihélice con Suturas de Mostaza

• Socava la piel posteriormente sobre el borde libre de la aurícula para exponer el área para la colocación de las suturas Mostarde (Figura 9A)
• Aplicar presión sobre la oreja para determinar la posición apropiada del pliegue antihelicoidal. Marque esta posición con dos agujas de calibre 30 (Figura 9B)
• Para recrear el pliegue antihelicoidal, colocar de dos a tres suturas de colchón horizontales no absorbibles a través del pericondrio posterior, cartílago y pericondrio anterior, evitando la piel anterior y ligarlas (Figuras 9C, D)

Revés Conchal

Figuras 10A-E: Retraso Conchal

• Colocar tres suturas de colchón horizontales no absorbibles de manera paralela desde la concha hasta el periostio mastoideo. Estas suturas se pasan a través del pericondrio posterior, cartílago y pericondrio anterior, pero no pasan por la piel.
• Las suturas no están aseguradas hasta que todas las suturas estén en su lugar.
• La primera sutura se coloca desde la concha cymba hasta el periostio mastoideo (Figura 10A)
• La segunda sutura pasa entre la concha cava y el periostio mastoideo (Figura 10B)
• La sutura superior se coloca en el suelo de la fosa triangular, tirando de la concha posterior y medialmente (Figuras 10C, D)
• Cierre la incisión con una sutura de nylon negra 4-0 corriendo, teniendo cuidado de no interrumpir las suturas de retroceso de la concal (Figura 10E)

Técnicas de corte de cartílago ^8,9 (Figura 11)

Figura 11: Técnica de corte de cartílago. A. A nivel de crus superior; B. A nivel de antihélice propiamente dicha

Se han descrito múltiples técnicas de corte de cartílago que pueden implicar rayado, corte y abrasión del cartílago. La técnica de corte de cartílago descrita por Farrior ⁸ es la siguiente:

• Colocar una incisión inmediatamente lateral al sitio de la nueva antihélice
• Elevar la piel anterior
• Eliminar cuñas de cartílago a lo largo del eje de la antihélice de la cara posterior de la neo-antihélice
• Tubo de la antihélice anteriormente y colocar suturas de colchón

Tratamiento del exceso de lóbulo protuberante o lóbulo

• Un lóbulo protuberante puede ser abordado recortando las hélices de la cauda
• Para el exceso de lóbulo, la incisión auricular posterior de la otoplastia inicial se extiende en la parte inferior y se extirpa un pequeño triángulo de piel posterior
• También se extirpa una pequeña cuña de piel anterior
• La piel se cierra con suturas interrumpidas de nylon 6-0

Cuidados Posoperatorios

• Aplica ungüento de bacitracina en la línea de sutura y viste la incisión con almohadillas de gasa antiadherentes
• Envuelva la cabeza con una venda elástica
• Dar de alta al paciente a domicilio en 1 semana de antibióticos orales y analgesia
• Instruir al paciente a usar el vendaje durante las primeras 24 horas
• A partir de entonces el paciente puede ducharse y lavar suavemente el cabello
• Luego se coloca una diadema de algodón; la diadema se usa continuamente hasta la cita postoperatoria el Día 12
• Durante esta visita, se retiran las suturas
• Instruir al paciente a usar la diadema por la noche durante 2 semanas adicionales

Técnicas No Quirúrgicas: Férulas y Moldeo Oído

Las deformidades auriculares congénitas, incluyendo orejas prominentes, son susceptibles de corrección con férulas y molduras, especialmente cuando se inician dentro de los primeros tres días de vida. ^10-12 Una variedad de materiales han tenido éxito ¹¹ incluyendo:

Figuras 12 A, B: A: Férula fabricada con sonda de alimentación de silicona de 6 Fr con núcleo de alambre de cobre calibre 24; B: Férula aplicada a la oreja del recién nacido con Steri-Sstrips

Figuras 12 C-F: Técnicas no quirúrgicas. Sistema de corrección infantil Earwell disponible comercialmente TM (Beacon Medical, Naperville IL)

• Férulas hechas de tubo de silicona 6-Fr u 8-Fr con núcleo de alambre de cobre calibre 24, aplicado con Steri-Sstrips ^10,12 (Figuras 12A, B)
• Dispositivos de moldeo disponibles comercialmente, tales como The Earwell Infant Correction System TM (Beacon Medical, Naperville IL) (Figuras 12C-F)

La férula o molde permanece en su lugar las 24 horas del día y se reemplaza según sea necesario. La duración del entablillado varía de centro a centro, más comúnmente variando de 2 a 12 semanas. La oreja se inspecciona semanalmente para detectar irritación y descomposición de la piel. Se reportan resultados justos a buenos en 70-100% de los pacientes, con mejores resultados en pacientes más jóvenes. ¹¹

Complicaciones

Las complicaciones de la otoplastia pueden dividirse en complicaciones tempranas, que ocurren horas a días después del procedimiento, y complicaciones tardías, que ocurren semanas a años después. ^5,13,14

Complicaciones tempranas

Figuras 13 A-C: A. Hematoma auricular postoperatorio; nota plenitud y decoloración de la aurícula; B. Después de la incisión y drenaje; C. Resultado final

Figura 14: Deformidad de la oreja de coliflor tras hematoma no evacuado

• Hematoma: Los hematomas ocurren hasta en 3.5% de los casos. ¹⁴ Se debe lograr una hemostasia meticulosa al cierre del procedimiento para minimizar el riesgo de formación de hematomas. Los hematomas suelen presentarse con dolor asimétrico aumentado o excesivo, apósitos empapados de sangre, hematomas y/o hinchazón. La evacuación urgente de un hematoma (Figuras 13A-C) es crítica para prevenir la fibrosis y en última instancia, la deformidad permanente de la aurícula, conocida como “oreja de coliflor” (Figura 14). Obtener una hemostasia cuidadosa durante la evacuación del hematoma y colocar un drenaje y un apósito a presión. Dar de alta al paciente con antibióticos orales y seguir de cerca al paciente hasta que el hematoma se haya resuelto por completo.
• Infección: La infección de la herida ocurre en < 5% de las otoplastias. ¹³ Al igual que con los hematomas, la pronta identificación y tratamiento son esenciales para evitar deformidad permanente. Las infecciones pueden presentarse con dolor, eritema, hinchazón y drenaje. El manejo incluye drenaje e irrigación de la herida, seguido del tratamiento con antibióticos orales antipseudomonas. Los pacientes con infección grave pueden requerir antibióticos intravenosos.

Complicaciones tardías

• Pérdida de Corrección o Recaída de Deformidad Auricular: Esto ocurre con mayor frecuencia después de técnicas de preservación de cartílago. Existen múltiples causas técnicas de corrección inadecuada, incluyendo tracción de suturas a lo largo del tiempo, colocación incorrecta de suturas, falta de corrección de deformidad durante la cirugía, falta de anclaje firme de suturas en el periostio mastoideo o falta de debilitamiento del cartílago no compatible. La corrección inadecuada requiere otoplastia de revisión.
• Complicaciones relacionadas con la sutura: Las suturas no absorbibles pueden extruirse o causar reacciones a cuerpos extraños. Las suturas trenzadas causan más reacciones en comparación con las suturas monofilamento; sin embargo, muchas prefieren las suturas trenzadas debido a sus propiedades de manejo. En casos de reacción inflamatoria o extrusión, la extracción de la sutura resuelve la complicación, aunque el resultado final puede verse comprometido

Figura 15: Queloide postauricular

• Cicatrización hipertrófica y queloide: El área postauricular puede desarrollar cicatrices hipertróficas o queloides (Figura 15), especialmente en pacientes con pieles más oscuras, pacientes más jóvenes o pacientes con antecedentes de cicatrización hipertrófica o queloide. En pacientes susceptibles se deben evitar traumas innecesarios en los tejidos y asegurar un cierre libre de tensión. El tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides incluye inyecciones de triamcinolona cada 4-6 semanas durante 6 meses. ¹⁴

Figuras 16 A-C: Anatomía normal (A), deformidad del oído telefónico (B) y deformidad inversa del oído telefónico (C)

• Deformidades del oído telefónico y del teléfono inverso: La deformidad del oído telefónico ocurre con sobrecorrección en el tercio medio del oído y subcorrección relativa de los polos superior e inferior (Figuras 16A, B). La deformidad inversa del oído telefónico ocurre cuando el tercio medio de la aurícula permanece prominente en relación con los polos superior e inferior (Figura 16C). Ambas deformidades son evitables con la colocación correcta de las suturas contragolpes de la concal.
• Estrechamiento del Canal Auditivo Externo: Esto se puede observar después de un revés concal con suturas mal colocadas. Al colocar suturas de contragolpe concal Furnas, se debe tener cuidado de tirar de la concha superomedialmente para evitar el estrechamiento del canal.

Referencias

1. Weerda. Cirugía de la aurícula: Tumores, Traumatismos, Defectos y Anomalías. ^1ª ed. Nueva York: Thieme; 2007
2. Macgregor FC. Deformidades del oído: implicaciones sociales y psicológicas. Clin Plast Surg. Jul 1978; 5 (3) :347-50
3. Bradbury ET, Hewison J, Timmons MJ. Resultado psicológico y social de la corrección de oído prominente en niños. Br J Plast Surg. Feb-Mar 1992; 45 (2) :97-100
4. Adamson PA, Litner JA. Técnica de otoplastia. Otorrinolaringol Clin Norte Am. Abr 2007; 40 (2) :305-18
5. Petersson RS, Friedman O. Tendencias actuales en otoplastia. Curr Opin Otorrinolaringol Cabeza Cuello Surg. ago 2008; 16 (4) :352-8
6. Mostaza JC. La corrección de orejas prominentes mediante suturas simples de colchón. Br J Plast Sur. Abr 1963; 16:170 - 8
7. Furnas DW. Corrección de orejas prominentes mediante suturas conchamastoideas. Plast Reconstr Surg. Sep 1968; 42 (3) :189-93
8. Farrior RT. Incisiones de cartílago modificado en otoplastia. Plast Facial Surg. 1985; 2:109-18
9. Manz RW, B. Otoplastia: Corrección Quirúrgica del Oído Prominente. En: Cheney MH, T.A., ed. Cirugía Facial, Plástica y Reconstructiva: CRC Press; 2014
10. Petersson RS, Recker CA, Martin JR, Driscoll CL, Friedman O. La identificación de deformidades auriculares congénitas durante el cribado auditivo del recién nacido permite la corrección no quirúrgica: un estudio piloto de Mayo Clinic. Int J Pediatr Otorrinolaringol. Oct 2012; 76 (10): 1406-12
11. van Wijk MP, Breugem CC, Kon M. Corrección no quirúrgica de las deformidades congénitas de la aurícula: una revisión sistemática de la literatura. J Plast Reconstr Aesthet Surg. Jun 2009; 62 (6): 727-36
12. Tan ST, Shibu M, Gault DT. Una férula para la corrección de defor mities congénitas del oído. Br J Plast Surg. Dic de 1994; 47 (8) :575-8
13. Adamson PA, Litner JA. Técnica de otoplastia. Facial Plast Surg Clin Norte Am. Mayo de 2006; 14 (2) :79-87, v
14. Owsley TG, Biggerstaff TG. Complicaciones de otoplastia. Oral Maxilofac Surg Clin Norte Am. Feb 2009; 21 (1) :105- 18, vii

Autores

Caroline A. Banks, M.D.
Clinical Fellow
División de Cirugía Plástica y Reconstructiva Facial
Departamento de Otorrinolaringología/Cirugía de Cabeza y Cuello Escuela de Medicina de
Harvard/Enfermería de
Ojos y Oídos de Massachusetts
Boston, Massachusetts, Estados Unidos
[e-mail]

Mack Cheney, M.D.
Director, Oficina de Cirugía Global y
División Saludable de Cirugía Plástica y Reconstructiva Facial
Departamento de Otorrinolaringología/Cirugía de Cabeza y Cuello Escuela de Medicina de
Harvard/Enfermería de Oídos y Oídos de Massachusetts

Boston, Massachusetts, EE. UU.
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]