2.16: Cirugía por Trauma Óseo Temporal

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

CIRUGÍA PARA TRAUMATISMO ÓSEO TEMPORAL

Vincent Cousins

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Figuras 1a, b: Fractura de hueso mastoideo que ingresa al canal auditivo; Cuchillo que corta el nervio facial

El trauma en el hueso temporal es comúnmente visto. Se presenta con mayor frecuencia como parte de un traumatismo craneoencefálico contundente pero también puede deberse a lesiones penetrantes que incluyen disparos y apuñalamientos (Figuras 1a, b).

Clasificaciones

Las fracturas pueden ser unilaterales o bilaterales. Clásicamente, las fracturas del hueso temporal se clasifican en longitudinales o transversales según su eje largo que pasa desde su base posterolateralmente hasta el ápice petroso anteromedialmente. La dirección de una sola fuerza traumática puede provocar una fractura longitudinal en un lado y una transversal en el otro. Cualquier combinación de todos los tipos de fracturas es posible dependiendo de la naturaleza y gravedad del trauma involucrado.

Las fracturas longitudinales generalmente pasan por el conducto auditivo externo, el oído medio y la trompa de Eustaquio. Comúnmente involucran el canal externo óseo, laceran la membrana timpánica y pueden alterar la cadena osicular. El oído interno generalmente se conserva y las lesiones del nervio facial son en su mayoría compresivas por hematoma o fragmentos óseos desplazados.

Las fracturas transversales atraviesan el eje largo del hueso temporal y más comúnmente involucran el oído interno. Las lesiones del nervio facial son más propensas a causar una interrupción parcial o completa del nervio facial.

La fractura aislada de la pared anterior del canal externo también puede ocurrir por desplazamiento posterior del cóndilo mandibular visto con lesiones faciales frontales.

Las fracturas pueden ser más complejas y no ajustarse fácilmente a la clasificación anterior. Esto llevó a Kelly & Tami a proponer una clasificación diferente basada en la afectación del oído interno ¹.

Presentación Clínica

Se debe sospechar una fractura del hueso temporal en cualquier caso de traumatismo craneoencefálico significativo. Esto puede ser parte de una lesión de alto impacto como se ve en colisiones de vehículos de motor, o lesiones a baja velocidad como caídas sobre una superficie dura. Los traumatismos penetrantes que involucran el hueso temporal o solo el conducto auditivo externo también pueden causar el mismo patrón de lesiones.

El signo clásico de una fractura del hueso temporal es el sangrado del canal auditivo. Un paciente consciente puede quejarse de pérdida auditiva, vértigo y debilidad facial.

Examen Físico

La evaluación y el tratamiento de las lesiones asociadas a la cabeza, la columna vertebral y otras lesiones potencialmente mortales deben tener prioridad sobre las del trauma óseo temporal.

Se debe examinar el oído e identificar la fuente de sangrado. Deben identificarse laceraciones cutáneas del oído externo, cuero cabelludo o cuello. Se debe examinar el canal auditivo y eliminar suavemente la sangre de su extremo externo.

Figura 2: Signo de batalla que apareció cuatro días después de la fractura ósea temporal

“Signo de batalla” se refiere a hematomas que pueden aparecer sobre el proceso mastoideo cuatro o más días después de que se haya producido una fractura del hueso temporal (Figura 2).

Figura 3: Signo de halo de LCR mezclado con sangre

El líquido cefalorraquídeo (LCR) puede ser identificado que sale del canal auditivo. Si se mezcla con sangre puede que no se detecte fácilmente. Las manchas secas en la cama pueden mostrar un “signo de halo” donde la sangre forma la mancha interna más oscura y el LCR se filtra más periféricamente produciendo un borde o halo más pálido (Figura 3).

El canal no debe limpiarse inicialmente agresivamente ya que la coagulación sella el canal ayudando a prevenir la contaminación del canal que puede ser transmitida al espacio subaracnoideo. Sin embargo, se debe evaluar la permeabilidad del canal, ya que puede ser aplastado requiriendo un empaque temprano para prevenir estenosis. También se debe evaluar el estado de la membrana timpánica ya que las perforaciones que acompañan a las fracturas óseas temporales se observan comúnmente en el cuadrante posterosuperior.

Si el paciente está consciente, se debe evaluar la audición. Se pueden realizar pruebas de habla y susurro en cada lado. Las pruebas de diapasón Weber y Rinne también son muy pertinentes para distinguir entre pérdida auditiva conductiva y neurosensorial.

Figuras 4: Fractura longitudinal del hueso temporal (amarillo). Nota separación de incus y maleo (rojo)

Una pérdida auditiva conductiva puede ser causada por sangre en el oído medio (hemotímpano), traumatismo de la membrana timpánica o alteración de la cadena osicular (Figura 4).

La pérdida neurosensorial estará presente si está involucrado el oído interno; esto puede ser más leve en un tipo de lesión conmotiva, o completa si la fractura pasa por la cóclea o aparato vestibular (Figura 6). El trauma del oído interno también causa pérdida vestibular y puede causar nistagmo. La evaluación vestibular clínica completa no debe realizarse en la fase aguda, particularmente hasta que la columna cervical haya sido despejada de lesión significativa.

El movimiento facial debe evaluarse lo antes posible. La mueca facial en el costado de la fractura en un paciente semiconscioso es una señal importante a provocar. Se le debe pedir a un paciente consciente que realice la gama completa de movimientos faciales buscando la presencia y fuerza de elevación de cejas, cierre de ojos, arrugas en las mejillas, sonriente o exposición dental y purpuring de labios. La presencia de movimiento definido indica que el nervio está anatómicamente intacto. La parálisis facial tardía puede ocurrir después de horas o días y el conocimiento temprano del movimiento tiene implicaciones significativas en el manejo y pronóstico. La parálisis facial que se presenta inmediatamente después de un traumatismo óseo temporal o donde no se conoce el momento de inicio y donde no se ha observado movimiento facial plantea la posibilidad de alteración del nervio y posible necesidad de intervención quirúrgica.

Investigaciones

Imagenología

Aunque las radiografías simples del hueso temporal mostrarán la mayoría de las fracturas más grandes o desplazadas, la tomografía computarizada es la investigación de elección. Las líneas de fractura y los fragmentos desplazados serán visibles. El sistema de células de aire mastoides se opacificará por la sangre temprano y el edema de la mucosa y el líquido más adelante. Se debe revisar la cadena osicular. Se puede observar el desplazamiento o dislocación de uno o más de los huesecillos, por ejemplo, la brecha entre el yunque y el maleo se puede ampliar en una lesión por subluxación (Figura 4).

El canal del nervio facial debe examinarse a lo largo de su curso desde el conducto auditivo interno hasta el foramen estilomastoideo para detectar cualquier afectación directa por una fractura.

Figura 5: Observe la proximidad de la línea de fractura longitudinal a la arteria carótida interna (CA) y atravesando el seno esfenoidal opacificado (S)

Se debe evaluar la extensión medial de la fractura. Puede involucrar la arteria carótida así como el seno esfenoidal (Figura 5). La sospecha de afectación de la arteria carótida puede ser evaluada adicionalmente mediante angiografía por TC.

Figura 6a: Fractura transversal del hueso temporal. Fractura vista pasando al vestíbulo que también contiene aire

Figura 6b: Fractura transversal del hueso temporal. Fractura vista al pasar al vestíbulo

Una fractura que involucra cualquier compartimento del oído interno (cóclea, vestíbulo o canales semicirculares) se asocia con pérdida auditiva ipsilateral completa (Figuras 6a, b). A veces se observa aire en el oído interno en tales lesiones (Figura 6a).

Figura 7: Fractura de pared anterior con desplazamiento posterior de fragmentos óseos (flecha). Nota sangre y aire en la articulación temporomandibular *

Las lesiones por aplastamiento del conducto auditivo externo con desplazamiento posterior de fragmentos óseos que conducen a estrechamiento y estenosis potencial se observan mejor en tomografías axiales (Figura 7).

Valoración auditiva y vestibular

Una vez que un paciente está estable y capaz de cooperar, se debe realizar audiometría de tono puro y habla. Se deben evitar las pruebas de impedancia hasta que el canal auditivo y la membrana timpánica hayan sanado completamente.

Las pruebas formales de la función vestibular pueden estar justificadas si el paciente presenta vértigo o desequilibrio continuo después de tres meses o más.

Gerencia

Canal Auditivo Externo

Si es lo suficientemente grave y no se trata, un canal auditivo interrumpido con desplazamiento de sus paredes óseas conduce a un estrechamiento permanente o estenosis. El empaque temprano de un canal colapsado ayuda a prevenir la estenosis permanente. Esto se debe hacer con la anestesia adecuada y de manera aséptica. Se debe tener cuidado para prevenir traumas adicionales, especialmente en el nervio facial si hay un segmento móvil de pared posterior.

La meatoplastia para cicatrización del canal externo y la canalplastia para estenosis ósea permanente se pueden realizar como procedimientos retardados. Los pequeños defectos de las paredes posteriores u otras debido a la pérdida ósea se pueden reparar con injerto de cartílago. En los casos en que existe una pérdida extensa de la pared posterior, ocasionalmente se justifica la conversión a una pared de canal por cavidad.

Pérdida Auditiva

La pérdida auditiva conductiva se puede tratar expectante en primera instancia. Se debe dar tiempo para que se resuelvan los derrames de sangre y líquidos del oído medio. La miringoplastia puede estar indicada si una perforación no cicatriza espontáneamente después de tres meses.

La reconstrucción de la cadena osicular se puede realizar como un procedimiento retrasado si la pérdida auditiva conductiva es lo suficientemente significativa como para garantizar una intervención quirúrgica. Un incus desplazado puede ser recuperado, remodelado e interpuesto. La alteración osicular más extensa puede tratarse mejor con prótesis osiculares parciales o totales aloplásicas.

Los audífonos pueden ser apropiados en algunos casos de acuerdo con las indicaciones y contraindicaciones habituales de la timpanoplastia y si existe un componente neurosensorial en la pérdida auditiva.

Parálisis Facial

La parálisis facial puede ser una secuela permanente significativa de una fractura del hueso temporal.

Cuando se ha documentado un movimiento facial ipsilateral definido, generalmente se adopta un enfoque expectante, ya que en su mayoría se produce una buena recuperación. La gravedad de la debilidad, la duración del tiempo antes de que el movimiento comience a regresar y la edad de un paciente son todos pronosticadores relevantes para el retorno de la función. La parálisis completa, sin signos de recuperación por más de cuatro semanas y la edad avanzada probablemente se asocien con peores resultados. Cuando no regresa ningún movimiento, es necesario considerar la exploración de los segmentos relevantes del nervio y repararlo o injertarlo.

Cuando hay parálisis inmediata o no se ha documentado el momento de inicio, y hay afectación del canal del nervio facial óseo por la fractura en tomografía computarizada y no hay respuesta a la estimulación eléctrica, el autor favorece la exploración quirúrgica con la intención de proceder a reparación de nervios si es necesario. Esto se hace mejor más temprano que tarde, aunque la salud general del paciente y otras lesiones a menudo requerirán retraso.

Figura 8: Nervio auricular mayor

Se explora el nervio y se aísla el segmento involucrado. Se extirpan tejido de granulación, fragmentos óseos y cicatriz. Se evalúa la continuidad del nervio. Si está intacto, el autor generalmente abre la vaina nerviosa. Si está parcialmente cortado pero > 50% de la sección transversal del nervio está intacta, el autor deja el nervio en su posición y lo repara como sea posible. El autor puede incluso colocar un pequeño injerto de nervio con incrustaciones en el segmento faltante. El nervio auricular mayor ipsilateral suele proporcionar suficiente material de injerto (Figura 8).

Figura 9: Nervio transectado justo distal al ^2º genu visto por mastoidectomía cortical (Mismo caso que en la Figura 1)

El aplastamiento severo o ruptura de > 50% de la sección transversal del nervio es una indicación para la resección del segmento involucrado y el injerto de cable del nervio (Figura 9).

En el marco de la pérdida total de audición, el autor puede perforar el laberinto para movilizar el nervio para permitir una sola anastomosis.

Figuras 10a, b: Técnicas de extracción del nervio sural

Cuando se ha conservado la audición, se puede requerir un abordaje de fosa craneal media para acceder al meato auditivo interno y a los segmentos laberínticos del nervio. Aunque el auricular mayor puede ser utilizado en algunos casos, el nervio sural generalmente se usa para el injerto de cable en tales casos debido a su tamaño y longitud (Figura 10).

Los mejores resultados de reparación nerviosa o injerto de cable se logran cuando se realiza temprano después de la lesión nerviosa, pero los resultados aceptables se pueden lograr después de 3 meses e incluso hasta 12 meses, pero no mejor que el equivalente a un nivel House-Brackman Grado 3 a 4.

Ver también capítulos:

• Técnicas de reanimación quirúrgica para parálisis facial
• Indicaciones y técnicas de injerto de nervio facial

Disequilibrium & Vértigo

El vértigo ocurre comúnmente después de un traumatismo óseo temporal. A menudo se observa vértigo posicional benigno (BPV) y generalmente responde a maniobras de reposicionamiento de partículas o ejercicios específicos. La pérdida permanente de la función vestibular por una fractura que involucra el oído interno puede causar vértigo significativo. Algunos pacientes compensan fácilmente. Otros pueden requerir fisioterapia de rehabilitación vestibular; un número muy pequeño puede requerir ablación vestibular formal, ya sea química o quirúrgica.

Procedimientos reconstructivos

Una variedad de procedimientos reconstructivos pueden ser necesarios dependiendo de las lesiones específicas del oído externo, oído medio y mastoides.

Manejo quirúrgico de la fuga traumática de LCR

El autor ha sido requerido para reparar quirúrgicamente las fugas persistentes de LCR solo en raras ocasiones ya que las fugas de LCR con fracturas del hueso temporal casi siempre se resuelven espontáneamente.

Figura 11: Fractura de tegmen mastoideo

Figura 12: Fractura con placa de fosa craneal posterior con aire intracraneal

Los sitios probables de fugas persistentes de LCR son generalmente evidentes en tomografías computarizadas de alta resolución y pueden originarse a partir de defectos durales de fosa media y posterior (Figuras 11, 12).

Cuando la audición sigue siendo útil, se debe intentar preservar la anatomía del conducto auditivo externo y el mesotímpano. Con un defecto localizado de la placa dural de la fosa posterior, puede ser suficiente una mastoidectomía cortical con reparación local del defecto dural utilizando fascia temporal y posiblemente también una placa de cartílago extraída del trago o concha, y colocada entre el hueso y la duramadre.

Esto puede cubrirse con un injerto de grasa tomado de la pared abdominal con la mastoides siendo borrada hasta el aditus. Se puede colocar un pequeño trozo de grasa en el aditus y colocar cera ósea sobre este para sellar la comunicación con la mastoides. Una pequeña cantidad de grasa que se extiende hacia el ático es probable que se atrofie con el tiempo y tenga un efecto permanente mínimo sobre la movilidad osicular. Se pueden aplicar refuerzos adicionales de estas reparaciones cuando estén disponibles. Los injertos durales de tejido blando se pueden reforzar con pegamentos de tejido. Las reparaciones de defectos óseos se pueden aumentar con cementos, por ejemplo, hidroxilapatita.

Los defectos localizados en el tegmen mastoideo (que son posteriores al aditus) se pueden manejar de la misma manera. Sin embargo, los defectos en el timbal tegmen requerirán principalmente la extirpación del ínco y la cabeza del maleo para acceder desde abajo. La reconstrucción de la cadena osicular se puede realizar una vez que la reparación es segura.

Los defectos mayores del tegmen pueden estar asociados con un encefalocoele secundario, y se manejan mejor mediante enfoques combinados de fosa mastoidea y media craneal que permiten la colocación de injertos extradurales más grandes de fascia, hueso y músculo pediclado.

Los defectos complejos del tegmen y/o placa de fosa posterior se tratan mejor con petrosectomía subtotal, refuerzo fascial de duramadre traumatizada, obliteración de la trompa de Eustaquio y cierre ciego del conducto auditivo externo. La obliteración grasa de la hendidura del oído medio asegura el cierre de una fuga a través de la vía común final, la trompa de Eustaquio. Esta técnica es particularmente aplicable si no hay audición útil en el oído.

Cierre de saco ciego de la técnica del conducto auditivo externo

Figura 13: Cierre de saco ciego del conducto auditivo externo

El conducto auditivo externo está permanentemente ocluido

• Transecta la piel del canal óseo de manera circular con un cuchillo Plester
• Reflejar la piel del canal lateral del hueso subyacente desde la línea de incisión
• Retire la membrana timpánica, la piel del canal medial, el maleo y el incuso después de la separación formal de la articulación incudoestapedial. La superestructura del estribo también se puede quitar con tijeras de crurotomía
• Elevar suavemente la piel de la parte lateral restante del canal fuera del cartílago, trabajando desde la cara medial del pabellón auricular
• Tenga cuidado de mantener la piel intacta, creando un tubo de aproximadamente 1 cm de longitud
• Colocar 2 suturas en el tejido subcutáneo en el extremo medial del tubo cutáneo, una en la parte superior y la otra en la parte inferior; inicialmente se dejan largas y se sujetan en un fórceps de arteria
• Pasar un pequeño fórceps de arteria a través del meato externo y sujetarlo en el extremo de una sutura que luego se tira suavemente a través del tubo de medial a lateral
• Use un fórceps de ^2ª para entregar la segunda sutura de la misma manera
• Tire suavemente de ambos extremos de sutura lateralmente para evertir completamente el tubo de piel del canal lateral. Esto asegura que la superficie epidérmica del tubo esté completamente exteriorizada
• Coser el extremo del tubo con suturas absorbibles interrumpidas
• Crear una ^2ª capa de cierre medial a la piel sobrecosida con un colgajo musculoperióstico de base anterior levantado desde la superficie del hueso mastoideo; esto se crea mejor en el momento de la exposición inicial de la corteza mastoidea
• Hacer incisiones superiores, posteriores e inferiores en esta capa para crear un colgajo rectangular que se basa en los tejidos blandos posteriores al meato externo
• Elevar el colgajo de la corteza y reflejarlo hacia adelante con el pabellón auricular
• Una vez completada la eversión de la piel del canal, gire el colgajo rectangular sobre su extremo medial y asegúrelo en su lugar con suturas absorbibles

Injerto de grasa (Figura 14)

Figura 14: Cavidad mastoidea obliterada con grasa. Nota paté óseo en orificio de la trompa de Eustaquio (flecha)

• Esto generalmente se toma del cuadrante abdominal inferior izquierdo (una cicatriz del lado derecho puede confundirse con una apendicectomía previa)
• Tenga cuidado de no ojal o socavar excesivamente la piel
• La disección debe permanecer superficial a la aponeurosis del músculo oblicuo externo
• El volumen de grasa tomada debe ser ligeramente mayor que el volumen del defecto óseo de la mastoidectomía para lograr una compresión suave en la reparación dural y permitir la posterior atrofia de la grasa
• Cerrar la herida de la pared abdominal en múltiples capas después de lograr una hemostasia meticulosa
• Se deja un drenaje de succión in situ durante 48 horas para minimizar los problemáticos hematomas, seromas o abscesos

Mastoideo, oído medio y trompa de Eustaquio

• Limpiar la mastoides de todas las células de aire y mucosa accesibles
• Desnudar el mesotímpano de la mayor cantidad de mucosa posible
• Perforar el protímpano (área alrededor de la trompa de Eustaquio) para limpiar las células de aire circundantes
• Reflejar la mucosa de la trompa de Eustaquio en su lumen teniendo mucho cuidado de no lesionar la arteria carótida interna que es una relación medial inmediata y a veces sin cobertura ósea en esta área (Figura 14)
• Haga un sello de múltiples capas usando un pequeño trozo de fascia colocado sobre la mucosa seguido de una pequeña bola de cera ósea suavemente avanzada para sellar el hueso crudo del canal de Eustaquio. Esto está cubierto con una pequeña pieza adicional de fascia
• Cubrir el protímpano con paté óseo y excesivamente esto con una lámina de fascia
• Llenar la cavidad del mesotímpano con un pequeño trozo de grasa
• Colocar uno o más trozos grandes de grasa para llenar la mastoides
• Cerrar la herida en múltiples capas
• No se utiliza drenaje del tubo de succión, especialmente en casos de fugas de LCR
• Aplica un apósito mastoideo bien acolchado durante 24 horas

Observaciones finales

• Las fracturas óseas temporales son relativamente comunes
• Pueden involucrar las orejas externas, medias y/o internas
• Es necesario hacer una evaluación temprana y detallada de los efectos del trauma
• En la mayoría de los casos, se puede adoptar un enfoque expectante y llevar a cabo una reconstrucción apropiada de manera retardada
• La parálisis facial debe evaluarse completamente lo antes posible, ya que se puede requerir una intervención quirúrgica temprana para lograr el mejor resultado

Referencia

1. Kelly, KE y Tami, TA. Trauma temporal en la base ósea y del cráneo en neurotología Eds Jackler, RK & Brackman, DE (1994) Mosby-Year Book, Inc, Missouri, EE. UU.

Autor

Vincent C Cousins BMedSci (Hons), MBBS (Hons), FRACS
Jefe de Unidad de ENT-otoneurología
The Alfred Hospital
Melbourne, Australia Profesor Asociado
Clínico
Monash University
Melbourne, Australia
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]