2.17: Escisión de fosas y senos preauriculares
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ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello
EXTIRPACIÓN DE FOSAS PREAURICULARES Y SENOS PARANASALES
Johan Fagan
Figura 1: Un seno preauricular típicamente localizado (http://pinna.hawkelibrary.com/pitsandsinuses)
Las fosas y senos preauriculares son anomalías congénitas localizadas en o justo delante de la extremidad ascendente de la hélice (Figura 1).
Pueden descargar restos de queratina descamados. Si bien son más comunes a la derecha, pueden ser bilaterales. La incidencia varía, siendo tan alta como 10% en partes de África. Los senos preauriculares pueden ser esporádicos o hereditarios (rasgo autosómico dominante con penetrancia incompleta y expresión variable) y pueden estar asociados con síndrome branquio-oto-renal.
Figura 2: Absceso del seno preauricular. Nota herida punzante por aspiración con aguja
Figura 3: Ganglio linfático supurado asociado a un seno preauricular infectado (http://pinna.hawkelibrary.com/pitsandsinuses)
Aunque la extirpación de un seno es un procedimiento quirúrgico relativamente menor, la recurrencia no es infrecuente si no se realiza una resección adecuada. La cirugía sólo está indicada cuando se complica por infección recurrente o abscesos (Figuras 2, 3). Un absceso debe aspirarse primero con una aguja y tratarse completamente con antibióticos antes de que se contemple la cirugía.
Un quiste preauricular no debe confundirse con un remanente de hendidura branquial 1 er. El diagnóstico erróneo de un remanente de hendidura braquial 1ª como tracto sinusal preauricular puede poner en riesgo el nervio facial y extirpar incompletamente el tracto sinusal. Ver capítulo: Resección de quistes branquiales, fístulas y senos paranasales.
Embriología
Figuras 4a, b: Seis montículos auriculares a las 6 semanas de gestación 1
Figura 5: Aportes de montículos a aurícula
Figura 6: Aportes de montículos a aurícula vistos a las 9 semanas de gestación 1
La aurícula se origina en 6 montículos auriculares; los números 1-3 se originan en el primer arco branquial y 4-6 del segundo arco (Figuras 4-6). El meato auditivo externo se deriva de la primera hendidura branquial.
Es posible que los montículos no se fusionen por completo y dejen senos entre ellos, más comúnmente entre el trago y la raíz de la hélice, o entre la antihélice y la hélice. También se ha postulado que el inplegamiento de ectodermo durante el desarrollo de la aurícula puede ser la causa.
El desarrollo anómalo de los montículos 1-3 también puede causar montículos supernumerarios y etiquetas preauriculares.
Histopatología
Los senos extirpados están revestidos por epitelio escamoso estratificado rodeado de tejido conectivo con evidencia de inflamación crónica. El tracto puede ser de longitud variable, tener un curso tortuoso y presentar ramificaciones extensas.
Anatomía quirúrgica
El seno permanece superficial a la fascia temporal y termina muy cerca o es adherente al cartílago de la hélice. El cirujano debe estar familiarizado con las siguientes estructuras anatómicas:
Nervio facial (Figuras 7, 8)
Figura 7: Anote la posición de la rama frontal del nervio facial (flecha)
Figura 8: Arteria y vena temporal superficial y rama frontal del nervio facial
A diferencia de las anomalías de la hendidura branquial 1ª, los sinusos/quistes preauriculares se localizan superiores y laterales al nervio facial y a la glándula parótida. El tronco del nervio se localiza muy inferior y profundo al campo quirúrgico normal. La rama frontal del nervio facial cruza superficialmente el arco cigomático y está en riesgo de lesión solo si el cirujano se desvía anteriormente durante la resección.
Arteria y vena temporal superficial
Estos dos vasos se ven en la Figura 8. Si están lacerados, el sangrado se controla fácilmente simplemente ligando el/los vaso (s).
Cartílago auricular (Figura 9)
Figura 9: Cartílago auricular superpuesto sobre la oreja
Los senos preauriculares y los quistes están estrechamente asociados con el pericondrio auricular. Dunham et al reportaron que la distancia histológica entre los tractos del seno epitelial preauricular extirpado y el cartílago auricular adyacente midió 50% casos, y que el tracto epitelial estaba en continuidad con el tejido estromal e histológicamente indistinguible del pericondrio en casi todos estos casos. Por lo tanto, algunos abogan por la eliminación de una pequeña porción de cartílago auricular adyacente al tracto sinusal para asegurar una extirpación completa y reducir las tasas de recurrencia.
Fascia temporal (Figura 10)
Figura 10: La fascia temporal constituye el plano de disección profunda; anote la almohadilla grasa temporal superficial anteriormente
La fascia temporal forma el plano más profundo de la disección. La rama frontal del nervio facial atraviesa la almohadilla adiposa temporal superficial a cierta distancia anteriormente (Figura 10).
Investigaciones preoperatorias
La tomografía computarizada o la resonancia magnética no están indicadas a menos que se localice atípicamente un seno o se sospeche un remanente de hendidura branquial.
Principios quirúrgicos
Se han reportado tasas de recurrencia después de sinusectomía simple (incisión elíptica alrededor del seno y disección del tracto en tejidos subcutáneos) de hasta 40%.
Algunos abogan por inyectar azul de metileno en el quiste o seno, pero el tinte a menudo contamina el campo quirúrgico. Otros favorecen sondear el tracto con una sonda lagrimal, aunque una sonda lagrimal puede causar un tracto falso y no puede identificar ramas pequeñas.
El autor no utiliza ninguna técnica y no intenta identificar el tracto sinusal real.
Las medidas adoptadas para reducir la recurrencia incluyen:
- Operar en condiciones óptimas
- Esperar a que la infección se asiente
- Anestesia general sin parálisis muscular (para detectar estimulación del nervio facial)
- Excitar completamente el tracto sinusal con el tejido circundante
- Amplia exposición: extensión supraauricular de la incisión preauricular
- No intente identificar y extirpar solo el tracto sinusal, sino resecar ampliamente todo el tejido subcutáneo entre la fascia temporal y la hélice
- Límite posterior: cartílago auricular
- Límite anteromedial: fascia parótida
- Límite profundo: fascia temporal
- Expulsar pericondrio vecino y/o cartílago de la hélice
Pasos quirúrgicos
Figura 11: Incisión elíptica con extensión supraauricular; posición aproximada del nervio facial en amarillo
Figura 12: Disección hacia abajo a fascia temporal
Figura 13: Disección a lo largo de la fascia temporal hasta el cartílago de la hélice
Figura 14: Deslizamiento del cartílago helicoidal que se extirpa en el ápice del tracto sinusal
Figura 15: Parte final de la disección incluyendo una isla de cartílago helicoidal
Figura 16: Defecto quirúrgico tras la escisión de deslizamiento de cartílago en el ápice del seno preauricular
Figura 17: Especimen: piel (S), tejido blando que contiene seno preauricular (ST) y cartílago (C)
- Hacer una incisión vertical elíptica en la piel alrededor de la abertura del seno (Figura 11)
- Extender la incisión superiormente en el área supraauricular (buena exposición y incisión oculta); anotar la posición del nervio facial (Figura 11)
- Diseccionar (agudo o electrocauterio) hasta la fascia temporal tanto anterior como superior a la abertura del seno (Figura 12)
- Diseccionar los tejidos blandos de la fascia temporal que constituye el plano de disección profunda, en dirección posteroinferior (Figura 13)
- Identificar el cartílago de la hélice (Figura 13)
- Diseccionar a lo largo del cartílago, manteniéndose profundo hasta el pericondrio (Figura 14)
- Expulsar un deslizamiento de cartílago profundo hasta el ápice del seno preauricular (Figura 14)
- Resecar el espécimen (Figuras 15, 16, 17)
- Irrigar la herida
- Se puede dejar un pequeño desagüe in situ
- Suturar la herida en capas
Referencias
- Dunham B y col. Relación histológica de los senos preauriculares con el cartílago auricular. Arco Otorrinolaringol Cabeza Cuello Surg. 2009 Dic; 135 (12): 1262-5
- Hill MA (2014) Embriología Política de privacidad. Recuperado el 8 de febrero de 2015, https://php.med.unsw.edu.au/embryolo...Privacy_policy
- Leopardi G et al. Tratamiento quirúrgico del seno preauricular recurrente: abordaje supraauricular. Acta Otorrinolaringol Ital. 2008 Dic; 28 (6) :302—5
Autor y Editor
Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
johannes.fagan@uct.ac.za