3.12: Tratamiento de la Epistaxis en Niños

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

TRATAMIENTO DE LA EPISTAXIS EN NIÑOS

Simone Hadjisymeou, Nico Jonas

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La epistaxis (sangrado de la nariz) ocurre comúnmente en niños. Suelen buscar atención médica cuando se convierte en un problema recurrente.

Se puede clasificar por su ubicación anatómica en epistaxis anterior y posterior; la epistaxis anterior es mucho más común.

Etiología

• Idiopática
• Traumático: picadura de nariz
• Coagulopatía, por ejemplo, hemofilia y enfermedad de von Willebrand
• Angiofibroma nasofaríngeo juvenil (Ver capítulo: Cirugía de angiofibroma nasofaríngeo juvenil)

Anatomía

La nariz tiene un rico aporte vascular con aportes sustanciales de arterias originadas tanto en las arterias carótidas internas (ICA) como externas (ECA).

Figura 1: Arteria maxilar interna que ingresa a la fosa pterigopalatina a través de la fisura pterigomaxilar (mandíbula extirpada)

Figura 2: Ramas de la arteria maxilar interna; el sombreado azul denota la ^2ª parte de la arteria maxilar interna antes de que entre en la fosa pterigopalatina

El sistema ECA suministra sangre a la nariz a través de las arterias facial e interna maxilar. La arteria labial superior es una rama terminal de la arteria facial y contribuye al suministro de sangre del suelo nasal anterior y tabique anterior a través de su rama septal. La arteria maxilar interna ingresa a la fosa pterigopalatina donde se divide en 6 ramas: alveolar superior posterior, palatina descendente, infraorbital, esfenopalatina, canal pterigoideo y faríngea (Figuras 1 y 2). La arteria palatina descendente desciende a través del canal palatino mayor y abastece la pared nasal lateral; luego una rama regresa a la cavidad nasal a través del foramen incisivo para suplir el tabique nasal anterior. La arteria esfenopalatina ingresa a la nariz cerca de la unión posterior del cornetado medio para abastecer la pared nasal lateral; una rama también suministra el tabique nasal.

Figura 3: La arteria oftálmica da lugar a las arterias etmoidales anterior y posterior y las arterias supratroclear y supraorbital

Figura 4: Pared orbital medial derecha que ilustra las foraminas etmoidales anterior y posterior

Figura 5: Arteria etmoidal anterior (AEA) que sale del foramen etmoidal anterior a nivel de línea de sutura frontoetmoidal (ojo derecho)

Figura 6: Suministro arterial al tabique nasal

Figura 7: Vasos prominentes localizados en el tabique cartilaginoso anterior derecho en el plexo de Kiesselbach/área de Little

El ICA contribuye a través de la arteria oftálmica que ingresa a la órbita ósea a través de la fisura orbital superior y se divide en varias ramas (Figura 3). La arteria etmoidea posterior sale de la órbita a través del foramen etmoideo posterior, localizado 2-9 mm anterior al canal óptico; la arteria etmoidea anterior más grande abandona la órbita a través del foramen etmoideo anterior (Figuras 4, 5). Las arterias etmoidales anterior y posterior atraviesan el techo etmoideo para ingresar a la fosa craneal anterior y luego descender a la cavidad nasal a través de la placa cribriforme donde se dividen en ramas laterales y septales para abastecer la pared nasal lateral y el tabique nasal (Figura 3). El plexo de Kiesselbach o área de Little se localiza en el tabique nasal cartilaginoso anterior; es una red anastomótica de vasos originarios tanto del ICA como del ECA (Figuras 6, 7).

Evaluación

Figura 8: Ulceración del tabique nasal anterior derecho causante de epistaxis

La rinoscopia anterior suele revelar un punto de sangrado, vasos septales anteriores prominentes o ulceración (Figura 8). Si una fuente probable de sangrado no es aparente, entonces se debe realizar una nasendoscopia para excluir una causa posterior de la epistaxis.

Primeros auxilios/asesoramiento

Mientras la nariz sangra, siente al paciente erguido con el cuello flexionado y la cabeza hacia adelante. Pellizque la parte anterior (blanda) de la nariz entre el pulgar y el índice durante unos minutos para aplicar presión a los vasos en el área de Little. Aplicar una bolsa de hielo en la frente, en el puente de la nariz, o colocar un bloque de hielo en la boca para promover la vasoconstricción y de ahí reducir el flujo sanguíneo a la nariz ^{1, 2}. Estas medidas detienen la mayoría de las hemorragias nasales agudas.

Cauterización (química o electrocauterización)

Figura 9: Faros, preparación anestésica/descongestionante local, espéculo nasal de Thudicum, fórceps de apósito, algodón, varilla de cauterización de nitrato de plata y ungüento antibiótico

Figura 10: Faros, preparación anestésica/descongestionante local, espéculos nasales aislados y no aislados, fórceps bipolares aislados, aguja monopolar aislada, fórceps de apósito, algodón y ungüento antibiótico

La epistaxis anterior que se origina en vasos prominentes en el tabique anterior generalmente se puede controlar aplicando crema antiséptica en el vestíbulo nasal, o mediante cauterización. El equipo básico requerido para cauterización nasal con nitrato de plata y para electrocauterización monopolar o bipolar se describe en las Figuras 9 y 10.

Cauterización química

Figura 11: Varillas de nitrato de plata

Figura 12: Se ha aplicado gelatina de parafina en el labio superior para evitar quemaduras químicas y manchas de la piel por nitrato de plata

Una bola de algodón se empapa en un descongestionante y anestésico local y se coloca en la cavidad nasal anterior durante 10 minutos. La cauterización se realiza con una barra de nitrato de plata (Figura 11). Cuando el nitrato de plata entra en contacto con una superficie húmeda forma ácido nítrico que provoca una quemadura química. Se aplica gelatina de parafina en el labio superior para evitar una quemadura química y manchas de nitrato de plata mezclado con derrames de moco nasal sobre el labio superior (Figura 12).

Figura 13: Cauterización con nitrato de plata a un vaso septal anterior

Se le pide al paciente que se sone y se limpie la nariz. Inicialmente cauterizar el área que rodea el punto de sangrado para reducir los vasos que lo abastecen; luego cauterizar el punto de sangrado (Figura 13). Aplicar nitrato de plata por 5-10 segundos en cada ubicación para evitar una quemadura profunda que puede causar necrosis y una perforación septal. Se instruye al padre/cuidador para aplicar crema antibiótica en el área cauterizada durante una semana después de la cauterización.

Electrocauterio (Figura 14)

Figura 14: Cauterización a los vasos septales anteriores mediante fórceps bipolares

Se puede utilizar cauterio bipolar o monopolar cuando el cauterio químico no logra controlar la epistaxis anterior en al menos dos ocasiones. Generalmente se realiza bajo anestesia general en niños.

Complicaciones de cauterización

Estas incluyen adherencias nasales y perforación septal. Evite cauterizar en áreas opuestas del tabique al mismo tiempo sentado para reducir la posibilidad de que ocurra una perforación septal. Una quemadura química que se presenta como decoloración de la piel del vestíbulo nasal y labio superior puede persistir hasta por una semana; de ahí la necesidad de proteger la piel aplicando vaselina en el labio superior.

Intervención quirúrgica

Esto se considera si las primeras intervenciones no logran controlar la epistaxis anterior, o con la epistaxis posterior.

Examen de la nariz bajo anestesia general y electrocauterización

• Preparar la nariz con un descongestionante tópico y anestésico local
• Examina la nariz con una varilla Hopkin de 4 mm o si no está disponible, con un faro y espéculo de Killian
• Cauterizar los puntos de sangrado con una aguja monopolar aislada o con fórceps bipolares
• Ocasionalmente, la cauterización no se puede realizar o no tiene éxito y se debe insertar un empaque nasal para controlar el sangrado

Ligadura de la arteria esfenopalatina

Figura 15: Clips de Liga aplicados a la arteria etmoidea anterior (AEA)

Si la electrocauterización no logra controlar el sangrado, el siguiente paso a considerar es la ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina. Se realiza una incisión en la pared media del meato justo anterior a la unión posterior del cornetado medio. Se eleva cuidadosamente un colgajo mucoso para identificar la cresta etmoidal. Se observa que la arteria esfenopalatina ingresa a la cavidad nasal justo posterior a la cresta. La arteria se recorta o cauteriza mediante fórceps bipolares esfenopalatinos (Figura 15).

Otras ligaciones arteriales

La ligadura etmoidal, interna maxilar o externa de la arteria carótida es muy raramente requerida en niños (Figura 15). La ligadura interna de la arteria maxilar y externa de la arteria carótida tiene la desventaja añadida de que impide la posterior embolización en caso de requerirse.

Embolización

El sangrado del sistema de ECA puede controlarse con embolización, ya sea como modalidad primaria o cuando la cirugía no haya logrado controlar el sangrado. La angiografía se realiza para verificar la presencia de comunicaciones inseguras entre los sistemas ICA y ECA. Se puede realizar embolización selectiva de la arteria maxilar interna y en ocasiones de la arteria facial. La razón más común de falla es el sangrado continuado de las arterias etmoideas.

Cuidados postoperatorios

Emplear medidas para promover la curación de las áreas cauterizadas, por ejemplo, aerosol nasal salino y ungüento nasal antiséptico.

Educación del paciente

Se aconsejan las siguientes medidas durante los primeros ^días siguientes a la cauterización

• Spray nasal salino
• Pomada nasal antiséptica
• Evite sonarse la nariz con fuerza
• Evite la manipulación nasal digital/picar la nariz
• Evite la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Referencias

1. Porter MJ. Comparación entre el efecto de las bolsas de hielo en la frente y los cubitos de hielo en la boca sobre la temperatura submucosa nasal. Rinología. 1991; 29 (1) :11-5
2. Scheibe M, Wüstenberg EG, Hüttenbrink KB, Zahnert T, Hummel T. Estudios sobre los efectos de los collares de hielo en el volumen sanguíneo nasal mediante rinometría óptica. Am J Rhinol. 2006; 20 (4): 394-6

Autores

Simone Hadjisymeou MBBch, BSc, MRCS (ENT)
ENT Registrar
Guys and St Thomas' Hospital
Londres, Reino Unido
[e-mail]

Autor y Editor de Sección Pediátrica

Nico Jonas MBChb, FCORL, MMed Consultor de ORL
pediátrico
Addenbrookes Hospital
Cambridge University Hospital NHS Foundation Trust
Cambridge, Reino Unido
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]