4.10: Rinoplastia Enfoques y Técnicas Básicas en Cirugía de Punta Nasal

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

RINOPLASTIA: ABORDAJES Y TÉCNICAS BÁSICAS EN CIRUGÍA DE PUNTA NASAL

GJ Nolst Trenité

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La variedad de procedimientos para la cirugía de la punta nasal y las diferencias individuales en la anatomía de la punta se complican por la confusa terminología en la literatura internacional. Fue Tardy quien abogó por un enfoque racional sistemático de la punta nasal. Con este marco en mente, el cirujano nasal inexperto puede utilizar con mayor facilidad las incisiones, enfoques y técnicas adecuadas. La filosofía básica es operar lo más atraumáticamente posible y preservar el soporte de la punta, lo cual es muy importante para obtener buenos resultados postoperatorios a largo plazo.

Existen tres abordajes quirúrgicos básicos en la punta de la nariz:

1. Enfoque de no entrega

• División de cartílago
• Eversión retrógrada

2. Enfoque de entrega

3. Enfoque externo

Las indicaciones para cada uno de estos abordajes dependen de la anatomía específica de la nariz y de los cambios propuestos:

• Reducción de volumen
• Reconstrucción
• Rotación
• Cambio de proyección

Procedimientos Quirúrgicos

1. Enfoque de no entrega El enfoque de no entrega es muy apropiado para:

• Pequeña reducción de volumen del crus lateral
• Ligera rotación cefálica de la punta

La reducción de volumen se puede hacer fácilmente mediante una incisión transcartilaginosa, en la que solo se produce un ligero trauma quirúrgico.

Figura 1: Dibujo de los puntos de referencia esqueléticos y la resección planificada en la piel

El procedimiento quirúrgico para el enfoque de no parto de división de cartílago es el siguiente: después de dibujar los puntos de referencia y límites esqueléticos en la piel de la nariz, la parte más cefálica del crus lateral a resecar se perfila con un rotulador en la piel externa ( Figura 1).

Figura 2a: Impresión de la piel vestibular con un tubo de succión para marcar el sitio planificado de la incisión transcartilaginosa

Figura 2b: Impronta del tubo de succión de la piel vestibular (flecha)

Es útil indicar en la piel vestibular donde se debe realizar la incisión transcartilaginosa. Esto se puede hacer ya sea mediante una aguja pasante desde el exterior o, más elegantemente, utilizando la huella de un instrumento quirúrgico en la piel vestibular (Figuras 2a, b).

Se debe tener cuidado para preservar al menos 5 mm de cartílago ininterrumpido (en una dimensión vertical) de la crus lateral.

Figura 3: Incisión vestibular en la piel

Figuras 4a, b: La piel vestibular se diseca libre de la parte cefálica del crus lateral a resecar

Figura 5a, b: Disección en el sitio no vestibular después de dividir el cartílago

Figuras 5c, d: Resección de partes cefálicas de la crura lateral

Si bien muchos cirujanos realizan sus incisiones a través de la piel vestibular y el cartílago a la vez, facilita la disección de la piel vestibular para hacerlo en dos etapas. A una incisión vestibular en la piel con hoja No. 15 (Figura 3) le sigue la disección de la piel vestibular libre de la resección propuesta de la parte cefálica del cartílago lateral inferior con un par de tijeras curvas puntiagudas afiladas (Figuras 4a, b). Después de dividir el cartílago (hoja No. 15), el lado no vestibular de la parte cefálica a resecar se disecciona libre del tejido blando suprayacente y se retira (Figuras 5a-d). La presión del dedo medio de la mano del operador (sosteniendo el retractor ala de doble gancho) sobre el crus lateral dará una excelente exposición y control durante la cirugía.

Después de una reducción de volumen suficiente y simétrica, la piel vestibular debe suturarse cuidadosamente con material de sutura atraumática absorbible 5/0. Este sencillo procedimiento de refinamiento de la punta brinda un trauma quirúrgico mínimo, dejando intacta la integridad del lateral inferior asegurando las mejores posibilidades de un proceso de curación sin complicaciones.

Hoy en día, el enfoque retrogado-eversión se realiza con menos frecuencia. En lugar de una incisión transcartilaginosa, se realiza una incisión intercartilaginosa seguida de disección retrógrada sobre el crus lateral en el lado no vestibular, eversión del crus lateral y resección de la porción cefálica planificada del cartílago.

2. Enfoque de entrega

El abordaje del parto, aunque más traumático, se indica cuando los cambios planeados en la punta nasal son algo más que una pequeña reducción de volumen.

Las indicaciones para este enfoque son:

• Asimetría
• Bifidez
• Rotación extra de la punta cefálica
• Disminución de la proyección de la punta

Con este enfoque, es posible modificar los cartílagos alares bajo visión directa hasta la cúpula y el área interdomal. Se pueden aplicar diferentes técnicas operativas:

• Escisión precisa de cartílago para lograr una buena simetría
• Remodelación de los cartílagos alares por puntuación y morcelación
• Suturación interdomal para corregir la bifidez
• Interrupción de la continuidad del cartílago alar para reducir una punta extremadamente sobreproyectada (nariz 'pinocchio') o para mejorar la rotación de la punta cefálica.

Figura 6: Incisión intercartilaginosa caudal al área valvular y alrededor del ángulo septal anterior

El procedimiento quirúrgico para entregar los cartílagos alares inicia con una incisión intercartilaginosa con una cuchilla No. 15. Es importante realizar esta incisión caudalmente al área de la válvula para evitar cicatrices innecesarias en el área de la válvula. Esta incisión intercartilaginosa debe llevarse bien alrededor del ángulo septal anterior (Figura 6). De no ser así, la entrega podría estar estancada.

Figura 7: Incisión marginal

El siguiente paso es hacer una incisión marginal (hoja No. 15), abrazando el borde caudal del lateral inferior para evitar daños quirúrgicos al 'triángulo blando'. La incisión comienza en la parte superior del borde caudal del crus medial, luego va alrededor de la cúpula y sigue el borde caudal del crus lateral hasta donde sea necesario (Figura 7).

Figuras 8a, b: Disección y escisión precisas de una porción cefálica del crus lateral

Después de estas dos incisiones, el lado no vestibular del crus lateral se libera del tejido blando mediante disección con un par de tijeras curvas puntiagudas y afiladas. Para entregar los colgajos condrocutáneos bipediculados, los pequeños hemostáticos son muy útiles. La extirpación precisa del cartílago ahora es posible bajo visión directa (Figuras 8a, b).

Figura 9a: Procedimiento de debilitamiento del crus lateral al puntuar el cartílago

Figura 9b: Procedimiento de debilitamiento del crus lateral por morcelación

En el caso de abultamiento del crus lateral, se realiza el procedimiento de debilitamiento (puntuación o morcelación), si se indica en combinación con la resección de una porción cefálica del crus lateral (Figuras 9a, b).

Figuras 10a, b: Técnica de sutura de colchón horizontal para corregir la bifidez de la punta

Figuras 10 c, d: Sutura de colchón con 6/0 Goretex de lateral inferior izquierdo seguido de transporte de la aguja con pinza antimosquitos hacia el lado derecho para el mismo procedimiento

Figura 10e: Resultado postoperatorio directo tras el avance de las cúpulas con técnica de sutura horizontal de colchón

El enfoque de entrega también es apropiado en el caso de la bifidez de la punta nasal, en la que se puede realizar la técnica de sutura horizontal del colchón para avanzar las cúpulas con una sutura atraumática no absorbible (Goretex) o lenta absorbible (PDS) (Figuras 10a-e).

Figura 11a: Amputación de cúpula

Figura 11b: Laterales inferiores suturados con injerto de punta onlay para ocultar posibles irregularidades postoperatorias

La interrupción de la continuidad del cartílago alar puede dar algunas cicatrices impredecibles, especialmente visibles en las narices de piel delgada. En el caso de la amputación de cúpula para reducir una nariz de 'pinocchio', un injerto de punta onlay ocultará posibles irregularidades en el proceso de curación (Figuras 11a, b).

Figuras 12a, b: Técnica de tira interrumpida para obtener una rotación adecuada de la punta cefálica en caso de una nariz tensora

Para reducir la proyección de la punta y obtener suficiente rotación cefálica de la punta, como se indica en la corrección de una nariz tensora, la continuidad del cartílago alar se interrumpe por la transección del crus lateral en la unión de su tercio medio y lateral, seguido de la resección del segmento cartilaginoso del tercio lateral y parte cefálica (Figuras 12a, b).

Un procedimiento suplementario para mejorar la rotación de la punta es la resección de una tira caudal de cartílago en el tabique. El cirujano debe ser consciente de que el proceso de curación es menos predecible, con más posibilidades de asimetrías postoperatorias, con el abordaje de parto que con el enfoque de no parto.

3. Enfoque externo

El enfoque externo, aunque aún más traumático y lento, da la mejor exposición de los tres enfoques. Este enfoque permite al cirujano realizar cirugía bimanual, y facilita mucho el juicio de las deformidades específicas. Por lo tanto, se indica especialmente en el caso de:

• Deformidades congénitas como hendidura, labio, nariz
• Cirugía de revisión extensa
• Trauma nasal severo
• Elaborar procedimientos de reducción y aumento

Sin embargo, existe una tendencia a utilizar el abordaje externo de manera rutinaria, especialmente por cirujanos nasales menos experimentados. Esto se justifica siempre y cuando el cirujano sopese el trauma quirúrgico del abordaje elegido frente a las posibilidades de un resultado postoperatorio satisfactorio en cada caso individual.

Figuras 13a, b: Abordaje externo tras una cuidadosa preparación del colgajo cutáneo de columella evitando lesiones en el cartílago subyacente de la crura medial

Figura 14: Suturación meticulosa de la incisión media columelar con nylon 6/0

La preparación cuidadosa del colgajo cutáneo de columella (Figuras 13a, b), sin perturbar el cartílago subyacente de la crura medial, y la sutura meticulosa de la incisión mediacolumelar de la piel (Figura 14), para prevenir la necrosis cutánea y la cicatrización visible, son requisitos previos.

Ejemplos clínicos

Figura 15: Vistas pre- (izquierda) y postoperatorias (derecha) de un paciente que se sometió a una rinoplastia por el abordaje de no parto. Primero se realizó una septoplastia para corregir una desviación septal caudal hacia la izquierda seguida de una resección cefálica de los laterales inferiores. Luego se extirpó una joroba ósea cartilaginosa seguida de microosteotomías oblicuas mediales, laterales e infractura de los huesos nasales

Figura 16: Vistas pre- (izquierda) y postoperatorias (derecha) de rinoplastia por abordaje de parto, para estrechar la punta trapezoidal ancha con sutura transdomal e interdomal seguida de una resección cefálica bilateral de los laterales inferiores y una pequeña resección del dorso cartilaginoso. La asimetría de las fosas nasales por desviación septal caudal hacia la izquierda se corrigió mediante una septoplastia a través de una incisión de hemitransfixión

Figura 17: Vistas pre- (izquierda) y postoperatorias (derecha) de un paciente con una deformidad congénita de la nariz con agenesia de los huesos nasales, sobredesarrollo de la bóveda cartilaginosa y una deformidad trapezoidal extrema de la punta nasal. El estrechamiento de la punta con sutura inter- y transdomal y rotación cefálica adecuada de la punta se realizó con una técnica de tira interrumpida a través de un abordaje externo. Finalmente se realizaron resecciones de cuña base alar para corregir el abocinamiento alar

Figura 18: Vistas pre- (izquierda) y postoperatorias (derecha) de un paciente con punta bulbosa con falta de proyección. Se realizó una rinoplastia externa para mayor proyección y refinamiento de la punta con el uso de injertos autógenos (columella strut e injerto de escudo) de cartílago septal

En las Figuras 15-18 se muestran casos clínicos de no parto, parto y abordajes externos.

El material de este capítulo se origina a partir del libro de texto “Rinoplastia: Una guía práctica para la cirugía funcional y estética de la nariz” G.J. Nolst Trenité (ed) ISBN 978-90-6299-206-5 https://www.rhinoplasty.nl/store/

Autor

Gilbert Nolst Trenité MD, PhD
Profesor de Otorrinolaringología
Ex Presidente de la Academia Europea de Cirugía Plástica
Amsterdam, Países Bajos
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]