4.9: Etmoidectomía Endoscópica (FESS) Técnica Quirúrgica

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

ETMOIDECTOMÍA ENDOSCÓPICA (FESS) TÉCNICA QUIRÚRGICA

Pedro Monteiro, Darlene Lubbe

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La etmoidectomía endoscópica se refiere a la exenteración de las células etmoideas anteriores +/- posteriores.

Los etmoides están muy cerca de la órbita y su contenido, el nervio óptico, el seno esfenoidal, la placa cribriforme delgada como papel con meninges arriba, las arterias etmoidales y los nervios olfativos. Al igual que toda cirugía endoscópica de senos paranasales, la anatomía y la técnica quirúrgica se aprenden mejor en un cadáver, seguida de una cirugía bajo la supervisión directa de un experimentado cirujano endoscópico sinusal La etmoidectomía realizada por un cirujano desfamiliarizado con la anatomía detallada de la nariz y los senos paranasales, especialmente en ausencia de una tomografía computarizada o cuando no puede interpretar adecuadamente una tomografía computarizada, o por un cirujano no capacitado en cirugía endoscópica de senos, es de alto riesgo.

Este capítulo presenta la anatomía relevante, las indicaciones para la cirugía, el trabajo preoperatorio, la instrumentación quirúrgica, la anestesia, la técnica quirúrgica, la atención postoperatoria y las trampas de la etmoidectomía endoscópica.

Anatomía Relevante

Hueso etmoideo

Figura 1: Vista anterior del hueso etmoideo demostrando placa cribriforme, crista galli, placa perpendicular y laberintos

Figura 2: Vista superior del hueso etmoideo

El etmoide tiene 3 partes: placa cribriforme; placa perpendicular; y laberínticos/masas laterales (Figuras 1, 2).

Placa Cribriforme

Figura 3: La tomografía computarizada coronal a través de los etmoides anteriores demuestra la placa cribriforme (CG = crista galli, CP = placa cribriforme, UP = proceso uncinado, ION = nervio orbital inferior (V2))

Figura 4: Falx cerebri se adhiere a crista galli, y el foramen ciego contiene la vena emisaria

Figura 5: Hueso etmoideo, vista lateral

La placa cribriforme es un hueso delgado como el papel que forma el techo de la cavidad nasal y el techo medial de los etmoides (Figuras 2, 3). Se articula anteriormente con la muesca etmoidal del hueso frontal (Figura 2). El crista galli se proyecta superiormente desde la placa cribriforme en la línea media y está en contacto con el falx cerebri a lo largo de su borde posterior (Figura 4). Dos alae sobresalientes (Figuras 2, 5) ayudan a completar el foramen ciego que contiene la vena emisaria que drena al seno sagital superior (Figura 4).

Figura 6: MRI coronal que demuestra los bulbos olfativos (flechas) a ambos lados de la crista galli

La placa cribriforme es estrecha y profundamente ranurada a cada lado de la crista galli donde contiene los bulbos olfativos (Figuras 3, 6) desde los cuales las fibras olfativas pasan a través de múltiples foramina en la placa cribriforme hasta el cornetado superior, el tabique nasal superior y el cornetado medio.

Figura 7: Tomografía computarizada coronal de fisura a ambos lados de la crista galli (CG) y un foramen que transmite el nervio nasociliar y la arteria etmoidea anterior (AEA)

En la placa cribriforme anterior hay una fisura a ambos lados de la crista galli que está ocupada por un proceso de duramadre. Lateral a esta fisura, un foramen transmite el nervio nasociliar y la arteria etmoidal anterior (Figura 7).

Figura 8: TC coronal que demuestra la fóvea etmoidalis (FE), la lámina lateral de la placa cribriforme (LL) y el cornetado medio (MT)

El techo de los etmoides es un área quirúrgica de alto riesgo debido a su proximidad a la duramadre y el cerebro, el riesgo de causar una fuga de LCR y meningitis, y sus relaciones con la arteria etmoidea anterior. Lateralmente está formado por una porción horizontal más gruesa (fóvea ethmoidalis), y medialmente por una porción vertical más delgada (laminilla lateral de placa cribriforme) (Figura 8). La unión superior/vertical de la laminilla vertical del cornetado medio divide la base anterior del cráneo en la placa cribriforme medialmente y la fóvea etmoidalis lateralmente.

Figura 9a: Clasificación de Keros: Tipo I = 1-3 mm (15%)

Figura 9b: Clasificación de Keros: Tipo II = 4-7 mm (70%), Tipo III = 8-16 mm (15%). Tenga en cuenta que la clasificación de Keros puede ser diferente en cada lado

La lámina lateral de la placa cribriforme tiene solo 0.05 - 0.2 mm de grosor y tiene un alto riesgo de lesiones durante la cirugía. La clasificación de Keros describe la profundidad de las fosas olfativas (Figuras 9a, b). Es una medida de la altura de la lámina lateral en su punto más alto y se mide desde la fóvea etmoidalis hasta la placa cribriforme. Esta medición es asimétrica en hasta un 15% de los pacientes. Un valor más alto se asocia con un mayor riesgo de lesión de placa cribriforme, fugas de LCR y lesión en la arteria etmoidea anterior.

Placa perpendicular de etmoides

La placa perpendicular del etmoide es una proyección vertical inferior debajo de la placa cribriforme de la crista galli y forma la parte superior del tabique óseo posterior (Figuras 1, 5). Anterosuperiormente se articula con las espinas de los huesos frontal y nasal; posteriormente se articula con la cresta esfenoidal y el vómero; y anteroinferiormente con el cartílago cuadrangular del tabique nasal (Figura 5).

Laberintos/masas laterales

Figura 10: Vista lateral de la lámina papirácea derecha que constituye la pared lateral de los senos etmoideos

Figura 11: Vista medial del hueso etmoideo y los senos etmoideos

Figura 12: Tomografía computarizada coronal de senos etmoideos que demuestra la lámina papíricea y la laminilla vertical del cornetado medio (LL = laminilla lateral de placa cribriforme, LP = lámina papirácea, EB = bulla etmoidal, UP = proceso uncinado)

Figura 13: TC axial que demuestra proceso uncinado (UP), etmoides anteriores (AE), laminillas basales (terrestres) de cornetes medios (MT), etmoides posteriores (PE) y seno esfenoidal (SS)

Los laberintos (masas laterales) contienen las células etmoides que se exenteran durante la etmoidectomía. Consisten en numerosas cavidades de pared delgada conocidas como células etmoidales o senos etmoideos y se encuentran entre dos placas óseas verticales, es decir, la placa orbital (lámina papiracea) lateralmente y la lámina basal o vertical del cornetado medio medialmente (Figuras 10, 11, 12, 13).

Es crucial estudiar cuidadosamente las tomografías computarizadas preoperatoriamente para detectar aberraciones de la anatomía sinusal y evitar perder el camino al atravesar los senos paranasales; de ahí la necesidad de comprender las variaciones de la anatomía etmoidea.

Los grupos reconocidos de células etmoides son:

• Células etmoidales anteriores
  • Agger nasi
  • Células Haller
  • Células frontales/frontoetmoidales
  • Células suprabulares
    • Celda bullar frontal
    • Celulas etmoidales supraorbitales
• Células etmoidales posteriores
  • Celda Onodi

Figura 14: Vista sagital a través de etmoides para demostrar seno frontal (FS), nasi agger (AN), etmoides anteriores (AE), laminillas basales/terrestres (flecha amarilla), etmoides posteriores (PE) y seno esfenoidal (SS)

Las células etmoidales anteriores están separadas de las células etmoidales posteriores por la lámina basal/molida, que es la extensión lateral del cornetado medio en su extremo posterior (Figura 14). Las células etmoidales anteriores drenan hacia el meato medio.

Las células etmoidales posteriores se sitúan posteriores a la lámina basal del cornete medio. Escurren en el meato superior.

Figura 15: Vista endoscópica de la bulla etmoidea izquierda (EB) en el meato medio, detrás del proceso uncinado en forma de hoz (Un). Flecha apunta a “axila”

La bulla etmoidal (bulla ethmoidalis) es un hito constante durante la cirugía etmoidea y es la célula de aire etmoidea anterior más grande. Se encuentra posterior al proceso uncinado (Figuras 15).

Figura 16: La TC coronal muestra células nasi agger (AN), cornetes inferiores (IT) y medios (MT) y seno maxilar (EM)

El agger nasi es la célula de aire etmoidea más anterior (Figuras 14, 16). Se localiza en el hueso lagrimal anterior y superior a la axila, que es la unión a la pared nasal lateral del cornetado medio (Figura 15). ^{El agger nasi está presente en 90% de las tomografías computarizadas, y es la primera célula etmoidal anterior en ser neumatizada.} Se observa justo superior al saco lagrimal en la tomografía computarizada coronal (Figura 16). La pared posterior del nasi agger forma el límite anterior del rebaje frontal (Figura 14), y su pared medial está estrechamente relacionada con la laminilla vertical del cornetado medio (Figura 16). La parte superior del proceso uncinado forma la pared medial del agger nasi. Lateralmente está delimitada por la lámina papirácea (Figura 16).

Figuras 17a, b: CT sagitales (arriba) y coronales (abajo) que demuestran células Haller (HC) que se extienden hacia el seno maxilar *

Las células Haller son células de aire etmoides anteriores que se extienden hacia el seno maxilar (Figura 17). Pueden obstruir el tracto de salida del seno maxilar y deben ser removidos cuando exista patología dentro del seno maxilar. Estas células son importantes para identificar preoperatoriamente en la tomografía computarizada si se anticipa una cirugía al seno maxilar.

Las células frontales, también conocidas como células frontoetmoidales, son células etmoides anteriores que neumatizan el receso frontal/seno por encima del nasi agger. Bent & Kuhn clasificó estas células frontales en 4 tipos:

• Tipo I: Célula única por encima de la nasi agger que no se extiende hacia el seno frontal (25%)
• Tipo II: Grupo de células (>2) por encima de la célula nasi agger pero por debajo del techo orbital (5%)

Figuras 18a, b: CT coronales y sagitales demuestran células de Kuhn Tipo III: extensión en rebaje frontal (FE III), nasi agger (AN), bulla etmoidea (EB), célula etmoidea anterior (AE), célula etmoidea posterior (PE), seno sigmoideo (SS), cornetes inferior (IT) y cornete medio (MT) con laminilla basal (roja línea punteada)

• Tipo III: Célula única que se extiende desde la nasi agger hasta el seno frontal (3%) (Figura 18)

Figura 19: TC sagital que demuestra una célula de Kuhn Tipo IV (célula aislada dentro del seno frontal) así como una célula bullar frontal (neumatiza a lo largo de la base del cráneo dentro del seno frontal)

• Tipo IV: Célula aislada dentro del seno frontal, no contigua con agger nasi (< 1%) (Figura 19)

La excesiva neumatización de estas células (especialmente los Tipos III y IV) puede obstruir el receso frontal y predisponer a la enfermedad del seno frontal.

Las células suprabulares son células de aire etmoidales anteriores localizadas por encima de la bulla etmoidalis y se extienden hacia el rebaje frontal, pero no hacia el seno frontal.

Una célula bullar frontal es una célula suprabullar que se neumatiza desde el rebaje frontal posterior y se neumatiza a lo largo de la base del cráneo hacia el seno frontal (Figura 19).

Figura 20a: CT coronales que demuestran una célula aérea etmoidea supraorbital (SOC). Se puede distinguir del seno frontal por neumatización posterior a la arteria etmoidal anterior (AEA)

Figura 20b: TC sagitales que demuestran una célula aérea etmoidea supraorbital (SOC) con neumatización vista posterior a la arteria etmoidea anterior

Una célula etmoidal supraorbital es una célula de aire etmoidal anterior suprabular que surge detrás del rebaje frontal y se extiende sobre la órbita neumatizando la placa orbital del hueso frontal (Figuras 20a, b). Cuando es grande, puede confundirse con el seno frontal y puede obstruir el rebaje frontal.

Figura 21: TC coronal que demuestra la proximidad de la célula Onodi (ON) al nervio óptico (CN II)

Figura 22: TC sagital que demuestra célula Onodi (On), glándula pituitaria (PG) y seno esfenoidal (SS)

Una célula Onodi es una célula etmoidea posterior (esfenoetmoidea) que se extiende superior y a menudo lateral al seno esfenoidal (Figuras 21, 22).

Las septaciones horizontales dentro del seno esfenoidal observadas en la TC representan una célula Onodi, siendo la célula Onodi la célula posterolateral al nivel donde se ve la septación horizontal (Figuras 21, 22). Se encuentra en hasta el 25% de los pacientes, y es importante identificarlo en una tomografía computarizada preoperatoria porque si no hay seno esfenoide detrás de él (porque el seno esfenoide está por debajo de la célula Onodi), entonces la fosa craneal media se encuentra inmediatamente detrás de la célula Onodi. A menudo está estrechamente relacionado con el nervio óptico y, por lo tanto, el nervio corre un gran riesgo durante la cirugía etmoidea posterior. Existe un mayor riesgo de lesión del nervio óptico (15% dehiscente en la célula de Onodi), lesión de la arteria carótida (20% dehiscente en la célula de Onodi) o lesión cerebral.

Anatomía de cornetes, proceso uncinado, lámina papirácea y pared nasal lateral

Figura 23: Las 5 laminillas de Messerklinger

Messerklinger describió 5 laminillas (estructuras óseas) que atraviesan los etmoides y se extienden desde la lámina papiracea lateralmente hasta la placa cribriforme en la parte superior y entre la fóvea etmoidalis y el hueso frontal (Figura 23).

^1ª Lamela: Proceso Uncinate (laminilla incompletamente desarrollada)

^2ª Lamela: Lámina de bulla (la neumatización de esta laminilla forma la bulla etmoidal)

^3ª Lamela: Lámina molida/basal del cornetado medio (laminilla más constante y completamente formada)

4 ^ª Lamela: Cornetado superior

^5ª Lamela: Cornetado supremo (solo ocasionalmente presente)

Cornetado medio

Figura 24: Vista endoscópica de (L) bulla etmoidea (EB) en el meato medio, detrás del proceso uncinado (Un) y la axila (*)

Figura 25: La tomografía axial de senos etmoideos demuestra la lámina papiracea (LP), la lámina basal o molida del cornetado medio (MT), la bulla etmoidal (EB), el rebaje retrobullar (RBR), el cornetado superior (ST), el tabique intersinusal del esfenoide (ISS) y su relación con la arteria carótida (CA)

Debido a que es un hito anatómico clave durante la cirugía sinusal, siempre se debe preservar el cornete medio. El cornete medio es parte del hueso etmoideo. Comprende tejido glandular vascular eréctil sobre hueso esponjoso y está revestido por epitelio respiratorio ciliado columnar pseudoestratificado. Anteriamente se fusiona con el agger nasi para formar la axila (Figura 24). En su parte superior se adhiere a la lámina lateral de la placa cribriforme en un plano sagital. Posteriormente gira para situarse en un plano coronal (laminilla basal) y se adhiere a la lámina papirácea, separando así las células etmoides anterior de las posteriores (Figura 25). Posterior al foramen esfenopalatino se adhiere a la placa perpendicular del paladar en un plano horizontal.

Figura 26a: Anatomía del cornetes medio: Corte coronal a través de etmoides anteriores demostrando placa cribriforme delgada como papel, fóvea etmoidalis más gruesa y punto donde la arteria etmoidal anterior atraviesa la lámina lateral de la placa cribriforme

Figura 26b: Anatomía del cornetado medio: Vista coronal para ilustrar la laminilla del suelo que discurre horizontalmente y se une a la lámina papiracia para separar los etmoides anterior y posterior

Figura 26c: Anatomía del cornete medio: Vista axial para ilustrar la laminilla del suelo que separa los etmoides anterior y posterior

Figura 27: Forma del cornetado medio (L)

La lámina basal (suelo) es la extensión lateral del cornetado medio que se une a la lámina papirácea. Es un hito quirúrgico importante para identificar durante la cirugía ya que separa las células etmoideas anteriores de las posteriores (Figuras 25, 26, 27).

Figura 28: Concha ampollosa (CB)

Una concha ampollosa es un cornete medio neumatizado y está presente en hasta el 50% de las personas (Figura 28).

A pesar de que puede obstruir el complejo ostiomeatal y predisponer a la rinosinusitis aguda o crónica, la mayoría de las personas con concha bullosa son asintomáticas. Una concha puede impedir el acceso al meato medio y necesitar ser reducida antes de la uncinectomía o etmoidectomía.

El cornete medio debe manejarse con mucho cuidado por las siguientes razones:

Figura 29: Cornetado medio (MT) se adhiere a la placa cribriforme delgada como papel arriba, la cual es especialmente delgada medialmente. Tenga en cuenta la lámina papirácea (LP)

Figura 30: Cornetado medio paradójico que se curva lejos del meato medio

• Se une a la placa cribriforme delgada como papel arriba; la manipulación excesiva del cornetado puede fracturar la placa cribriforme y provocar una fuga de LCR (Figura 29)
• La placa cribriforme es muy delgada medial al cornetado, por lo que los cirujanos deben evitar esta área durante la cirugía (Figura 29)
• El área olfativa de la nariz se localiza entre el cornetado y el tabique; de ahí que la cirugía y consecuentemente las adherencias que se producen medial al cornetado pueden causar anosmia
• La extensión lateral del cornetado medio llamada laminilla basal/terrestre, divide las células de aire etmoides anteriores de las posteriores y debe identificarse en la cirugía como un hito anatómico
• El borde libre del cornetado medio típicamente mira medialmente hacia el meato medio, pero también paradójicamente puede mirar lateralmente (Figura 30)

Proceso Uncinate

Figura 31: Tomografía computarizada coronal que demuestra el proceso uncinado (UP), bulla etmoidal (EB), cornete medio (MT), cornete inferior (IT). Tenga en cuenta la proximidad del proceso uncinado a la pared orbital

El proceso uncinado es una proyección delgada en forma de hoz del hueso etmoideo que se encuentra anteriormente en la pared nasal lateral (Figuras 10, 11, 12, 13, 23, 24, 30 y 31). La eliminación del uncinado proporciona acceso al hiato semilunaris y a la bulla etmoidal. Tiene un borde posterior libre que se encuentra anterior a la bulla etmoidal (Figura 23). El uncinado se adhiere al borde posterior del hueso lagrimal anteriormente y al borde superior del cornetado inferior en la parte inferior, y tiene un borde libre cubierto posteriormente por mucosa. En su parte superior tiene una unión variable a la lámina papíricea, fóvea etmoidalis o cornete medio. Esta unión superior influye en la vía de drenaje del seno frontal (ya sea medial o directamente en el infundíbulo etmoideo superior). Obsérvese su proximidad a la pared orbital (Figura 31), la cual puede lesionarse en caso de que el cirujano utilice una técnica quirúrgica deficiente. El proceso uncinado puede ser neumatizado y causar obstrucción al infundíbulo o tener más de una unión superiormente.

Lamina papiracea (Figuras 26, 32)

Figura 32: Vista lateral de la lámina papirácea derecha que constituye la pared lateral de los senos etmoideos

La pared lateral del laberinto está formada por la placa orbital del etmoide (lámina papiracea). Se articula con la placa orbital del hueso frontal superiormente, los procesos maxilar y orbitario del palatino inferior, el hueso lagrimal anteriormente y el esfenoide posteriormente (Figura 29).

Ostium del seno maxilar (Figura 33)

Figura 33: Ostium del seno maxilar natural izquierdo (NO) y ostium accesorio (AO)

El ostium del seno maxilar se localiza en la cara supermedial del seno maxilar. Se abre al infundíbulo etmoidal. El ostium natural es típicamente de forma ovalada y se orienta oblicuamente. El ostium natural no es visible bajo visualización endoscópica a menos que se haya eliminado el proceso uncinado.

Fontanelas anteriores y posteriores y ostia accesoria (Figura 33)

Las fontanelas anterior y posterior son defectos óseos en la pared medial del seno maxilar por encima del cornetado inferior. Las fontanelas están cubiertas únicamente por mucosa y tejido conectivo. Los defectos en las fontanelas se denominan ostia accesoria (Figura 33). Se localizan más comúnmente en la parte posterior y son esféricas con el eje largo en un plano horizontal.

Anatomía del complejo ostiomeatal, carne y recesos

Complejo ostiomeatal (Figura 34)

Figura 34: TC coronal que demuestra el complejo ostiomeatal (rojo sombreado) y cómo un cornetado medio neumatizado (concha ampollosa) puede impedir el acceso al meato medio. Receso frontal (FR), bulla etmoidal (EB), concha ampollosa (CB), proceso uncinado (UP), ostium maxilar natural (MO), nervio orbitario inferior (ION)

Se trata de una unidad funcional que es la vía de drenaje común para los senos frontal, maxilar y etmoideo. Incluye el infundíbulo etmoidal, cornete medio, bulla etmoidal, proceso uncinado, hiato semilunaris y rebaje frontal.

Meato medio (Figura 35)

Figura 35: Flechas amarillas apuntan al meato medio entre el cornetado medio y la pared lateral de la nariz, y proceso uncinado (flecha blanca)

El meato medio es el pasaje anteroposterior curvo por encima del borde superior del cornetado inferior, entre el cornete medio y la pared nasal lateral.

Hiato semilunaris (Figuras 36, 37)

Figura 36: Vista axial superior del hiato semilunaris, infundíbulo etmoidal, hiato semilunar superior, receso retrobullar, bulla etmoidal; conducto nasolagrimal, proceso uncinado, lámina papirácea; laminilla tierra/ basal y cornete medio

Figura 37: TC axial que demuestra las relaciones de diversas estructuras, hendiduras y espacios. Hiato semilunaris (línea roja), proceso uncinado (UP), cornete medio (MT), bulla etmoidal (EB), cornete superior (ST), seno esfenoidal (SS), infundíbulo etmoidal (In), receso retrobullar (RBR), receso esfenoetmoidal (SER)

El hiato semilunaris es la 'entrada' al infundíbulo etmoidal. Es una abertura bidimensional entre el borde posterior libre del proceso uncinado y la cara anterior de la bulla etmoidalis.

Infundíbulo etmoidal (Figuras 36, 37)

Se trata de un espacio tridimensional unido por el proceso uncinado medialmente, ostium del seno maxilar inferior, lámina papirácea y proceso frontal del maxilar superior (+/- hueso lagrimal) lateralmente y la bulla etmoidal posteriormente. Anteriormente termina ciegamente en un ángulo agudo donde el proceso uncinado se adhiere a la pared nasal lateral y tiene una configuración superior variable dependiendo de la unión del proceso uncinado (ya sea terminando ciegamente en el receso terminal si la unión es a la lámina papiracea, o en el rebaje frontal si está unido a la base del cráneo o al cornete medio)

Rebajo retrobulbar (Figuras 36, 37)

El rebaje retrobullar es un espacio que puede estar presente entre la superficie posterior de la bulla etmoidalis y la lámina basal.

Receso suprabullar

El rebaje suprabullar puede estar presente entre la superficie superior de la bulla y la fóvea etmoidalis.

Rebajo esfenoetmoidal (Figuras 37, 38)

Figura 38: Vista del ostium del seno esfenoidal (SO) en el receso esfenoetmoidal; este ostium es de 3 puntas de ventosa por encima de la choana posterior (PC)

El receso esfenoetmoidal se encuentra anterior a la cara esfenoidal (pared anterior del esfenoide) y medial al cornetado superior. El ostium esfenoide se localiza medial al cornetado superior (85%) a un nivel horizontal al borde superior del ostium maxilar natural.

Anatomía de las arterias

Arteria etmoidal anterior

Figura 39: La arteria oftálmica da lugar a arterias etmoidales anterior y posterior

Figura 40: TC coronal de la arteria etmoidal anterior (AEA) a medida que sale de la órbita en el foramina etmoide anterior (entre los músculos oblicuo superior (SO) y recto medial (RM))

Figura 41: La TC axial muestra las arterias etmoidales anterior (AEA) y posterior (PEA), y recto medial (RM) y órbita (O)

Figura 42: Posición de la arteria etmoidal anterior (AEA) con lámina papiracea retirada y su relación con el rebaje frontal (FR) indicado por flecha azul. Cornetes medio (MT), bulla etmoidal abierta (EB), antrostomía meatal media (MMA)

La arteria etmoidal anterior es una rama de la arteria oftálmica, que es una rama de la arteria carótida interna (Figura 39). En la órbita pasa entre el recto medial y los músculos oblicuos superiores para salir por el foramen etmoidal anterior donde forma un “pico” a medida que atraviesa la lámina papirácea (Figuras 40, 41). Atraviesa el techo etmoideo oblicuamente de posterolateral a anteromedial (Figura 42).

Su relación con la base del cráneo es importante ya que puede estar cubierta por hueso o estar suspendida en un mesenterio hasta 5 mm por debajo de la base del cráneo, lo que lo pone en mayor riesgo de lesión intraoperatoria, especialmente durante la etmoidectomía anterior o durante la cirugía en el receso frontal. Es importante señalar que su posición puede variar en cada lado. La lesión en la arteria puede hacer que se retraiga a la órbita, lo que resulta en un hematoma orbitario de rápida expansión. Esto puede provocar tracción en el nervio óptico y ceguera. Por lo tanto, es importante saber cómo realizar una cantotomía lateral y descompresión (medial y/o lateral) en caso de lesión en la arteria para prevenir la discapacidad visual.

Figura 43: Rama septal de la arteria septal anterior (S-AEA)

La arteria etmoidal anterior ingresa a la fosa craneal anterior a través de la lámina lateral del cribriforme después de atravesar los etmoides anteriores y luego gira anteriormente en el surco etmoidal anterior antes de volver a ingresar a la nariz para abastecer el tabique superior y el cornetado medio (Figuras 39, 43 ). El surco etmoidal anterior es la parte más delgada de la base del cráneo y es un sitio común de una fuga de LCR, tanto espontánea como adquirida. La rama septal (Figura 39) de la arteria etmoidea anterior es un sitio común de epistaxis y debe ser cuidadosamente buscada en pacientes que presentan epistaxis intratable. El empaque nasal a menudo no comprime esta rama de la arteria etmoidal anterior, que se encuentra aproximadamente 1 cm por debajo del nivel de la placa cribriforme y justo posterior a la cara anterior del cornetado medio, en el tabique superior (Figura 43).

Arteria etmoidal posterior

Figura 44: Pared orbital medial derecha

La arteria etmoidal posterior es también una rama de la arteria oftálmica (Figura 39). Sale de la órbita por el canal etmoidal posterior (Figuras 41, 44). Las distancias entre la cresta lagrimal anterior, el foramen etmoidal anterior y el foramen etmoidal posterior, y el canal óptico son aproximadamente de 24 mm, 12 mm y 6 mm (Figura 44).

Figura 45: Arterias etmoidales anterior izquierda (AEA) y posterior (PEA), vistas con un endoscopio de 30° a medida que atraviesan la base anterior del cráneo (base del cráneo, fijación superior del cornetado medio (MT) y lámina papiracea (LP) se han eliminado)

La arteria etmoidal posterior cruza la base anterior del cráneo anterior a la cara esfenoidal y generalmente está cubierta por hueso, lo que la hace menos vulnerable a la lesión quirúrgica (Figura 45). La arteria a menudo se puede ver en la unión entre la base del cráneo (fóvea etmoidalis) y la cara esfenoidal.

Arteria esfenopalatina (Figura 46)

Figura 46: La arteria esfenopalatina (SPA) y sus ramas a medida que salen del foramen esfenopalatino (SPF) detrás de la pared posterior del seno maxilar izquierdo (EM)

La arteria esfenopalatina es una rama de la arteria maxilar interna (IMA), que es una rama de la arteria carótida externa. Representa hasta el 90% del suministro de sangre a la cavidad nasal (pared nasal lateral, cornetes y tabique). El IMA corre detrás de la pared posterior del seno maxilar en la fosa pterigopalatina y sale como arteria esfenopalatina a través del foramen esfenopalatino, que está formado por el cuerpo del esfenoide posteriormente y el proceso orbital del hueso palatino anteriormente. La arteria esfenopalatina puede tener hasta 10 ramas, y éstas pueden dividirse antes (40%) o después del foramen esfenopalatino.

La rama septal posterior de la arteria esfenopalatina atraviesa la cara del esfenoide debajo del ostium esfenoidal para abastecer el tabique posterior. El colgajo nasoseptal pediclado vascularizado Hadad-Bassagasteguy se basa en esta arteria. Intranasalmente, una proyección de hueso palatino, llamada cresta etmoidal, es el punto de referencia más confiable para encontrar la arteria esfenopalatina; la arteria corre inmediatamente detrás de esta cresta.

Tomografía computarizada: lista preoperatoria

Las tomografías computarizadas de los senos paranasales son esenciales antes de embarcarse en cualquier forma de cirugía endoscópica sinusal para

• Planificar el mejor abordaje quirúrgico (endoscópico/abierto/combinado)
• Detectar anomalías anatómicas
• Evaluar los riesgos para las estructuras vitales
• Ayudar con el diagnóstico
• Determinar la extensión de la cirugía requerida

Las tomografías computarizadas generalmente están indicadas para

• Rinosinusitis crónica (SRC) que persiste a pesar de 6-12 semanas de tratamiento médico
• Sinusitis complicada (con contraste)
• Signos/síntomas nasales unilaterales
• Sospecha de tumor (con contraste; considerar MRI)

Antes de embarcarse en la etmoidectomía endoscópica es fundamental evaluar lo siguiente en los TC

1. ¿Todos los senos están presentes?
2. ¿Cuál es el grado de neumatización, particularmente de los senos frontales y esfenoides, y la profundidad de los senos maxilares en pacientes más jóvenes? Los senos bien neumatizados representan un mayor riesgo para las estructuras vitales
3. Septum y cornetes; ¿hay una choncha ampollosa?... Importante para el acceso
4. ¿Lámina papirácea intacta?
5. Células aéreas etmoidales: Agger nasi, bulla etmoidal, suprabullar, supraorbital, Onodi, Haller, ¿células Khun?
6. Laminillas basales: indican transición entre etmoides anterior y posterior
7. Relaciones de etmoides posteriores con arteria carótida interna y esfenoides
8. Clasificación de Keros
9. Anatomía de la arteria etmoidea anterior
10. Seno esfenoidal y alrededores, y relación de los tabiques con la arteria carótida interna
11. Foramina... rotundum, canal vidian
12. Fuera de los senos: Arteria carótida interna, nervio óptico

Etmoidectomía: Abordajes quirúrgicos

La etmoidectomía se puede realizar mediante abordajes externos, endoscópicos o combinados. Se remite a los lectores al capítulo de Atlas de Acceso Abierto sobre Etmoidectomía externa.

La etmoidectomía externa ahora rara vez se realiza pero puede estar indicada para:

• Sinusitis complicada o infección aguda que no responde a antibióticos cuando la visualización endoscópica puede estar severamente restringida por sangrado de mucosa inflamada
• Trauma facial masivo
• Ligadura de arterias etmoidales anterior y posterior
• Mucoceles colocados lateralmente
• DCR externo
• Fugas de LCR
• Descompresión orbital
• Tumores
• Indisponibilidad de endoscopios

Etmoidectomía Endoscópica

Consideraciones importantes al momento de tomar el consentimiento

• ¿Está indicada una septoplastia para el acceso? Esto puede ser difícil de determinar preoperatoriamente con pólipos de Grado 3
• ¿Existe la posibilidad de que se requiera trepanación del seno frontal (especialmente si no se dispone de neuronavegación)?
• Deben mencionarse todos los riesgos pero abordar áreas de alto riesgo de acuerdo con la patología específica del paciente y los hallazgos de TC; haga que el paciente sea consciente de que será cauteloso en estas áreas
• ¿Existe riesgo para los músculos extraoculares, es decir, lesión del músculo recto superior oblicuo/ o medial que cause diplopía?
• Fuga de LCR si trabaja cerca de la base del cráneo
• Meningitis si ocurre una fuga de LCR
• Ceguera en caso de daño al nervio óptico; informar al paciente si se planea trabajar en esta área o no

Optimización preoperatoria

• La medicación anticoagulante, incluyendo aspirina, se suspende 5-10 días antes de la cirugía
• Los autores no prescriben rutinariamente esteroides, antibióticos o descongestionantes nasales

Configuración de quirófano

Figura 47: Colocación del paciente: la cabeza está en posición neutra con tubo endotraqueal pegado a la esquina izquierda de la boca y la pila de cámaras se coloca directamente frente al cirujano

Las tomografías computarizadas deben mostrarse ya que pueden necesitar ser revisadas durante la cirugía. Debido a que la cirugía endoscópica de los senos paranasales provoca tensión de espalda, cuello y rodilla para los cirujanos, es importante posicionar la cámara de manera que sea más ergonómica para el cirujano. Nuestra preferencia es que la pila de cámaras se coloque opuesta al cirujano, y no en la cabecera de la cama, de manera que el cirujano opere sin tener que torcer su cuerpo para ver la pantalla (Figura 47).

Anestesia

• La cirugía se realiza bajo anestesia general
• Asegure el tubo endotraqueal en la esquina izquierda de la boca para un cirujano diestro de pie en el lado derecho de la cama
• El tubo endotraqueal y el filtro deben estar fuera del camino del endoscopio o instrumentos
• El paciente se coloca en decúbito supino, ya sea plano o ligeramente flexionado a 15 grados, o ligeramente girado hacia el cirujano
• Lubrique las córneas, cierre los ojos y cúbralos con cinta adhesiva transparente; las cortinas no deben oscurecer los ojos
• El anestesista debe optimizar el campo quirúrgico manteniendo al paciente normotenso con una frecuencia cardíaca lenta
• Los autores prefieren la anestesia intravenosa total (TIVA)
• Los paquetes para la garganta no se usan rutinariamente, a menos que se prevea un sangrado significativo
• Cefazolina se administra en la inducción

Equipo Quirúrgico

Figura 48: Septoplastia: espéculo nasal de Killian (1), jeringa dental y aguja (2), fórceps de tejido Adson (3), cuchilla 15 (4), tijeras afiladas de iris (5), elevador de succión Freer (6), elevador Freer (7), elevador Cottle (8), fórceps Blakesley (9), gubia (10), cincel recto (11), mazo (12), 0° 4 mm x 18 cm endoscopio

Figura 49: Antrostomía meatal media, etmoidectomía: Elevador más libre (1), elevador Cottle (2), sonda esférica (3), cureta recta (4), retromordedor de 45° (5), downbiter (6), fórceps antro maxilar (7)

Figura 50: Esfenoidotomía: cureta recta (1), punzones de hongos (2), 45° Blakesley (3), Blakesley recta (4)

Figura 51: Seno frontal: cureta de seno frontal (1), cureta de seno frontal de 90° (2), sonda de seno frontal (3), fórceps de jirafa de seno frontal mandíbulas horizontales (4), fórceps de jirafa de seno frontal mandíbulas verticales (5), punzón de seta de seno frontal (6)

Los instrumentos quirúrgicos se ilustran en las Figuras 48-51. La neuronavegación no se emplea rutinariamente, pero puede ser útil en cirugía de revisión y con cirugía de seno frontal difícil.

Pasos quirúrgicos

Preparación e Inspección

• Lograr la descongestión tópica insertando gasa de cinta o empanadas neuroquirúrgicas empapadas en 2 mL de adrenalina 1:1000 entre el cornetado inferior y el tabique nasal y en el meato medio si es posible
• La oximetazolina se puede utilizar en lugar de adrenalina en pacientes con enfermedad cardíaca
• Inspeccione cuidadosamente la nariz con el endoscopio; este es un paso esencial antes de comenzar cualquier procedimiento

Figura 52:1 paso ^a lo largo del suelo nasal izquierdo/meato inferior hasta la choana posterior (PC); nota espolón septal (SS), cornetes medio (MT) y cornetes inferior (IT)

• ^1er paso: Inferior de la carne/piso nasal al espacio postnasal. Examinar siempre el espacio postnasal para detectar lesiones o tejido adenoideo (Figura 52)

Figura 53: ^2º paso a lo largo del meato medio. Cornetado medio y axila deben ser visibles. Observe que el espolón septal posterior (SS) no obstruye el acceso al meato medio

Figura 54: La inspección de cornetes de media a media muestra cornetes superiores (ST). Esto no siempre es posible en pacientes vivos, y se debe tener cuidado de no manipular el cornete medio con demasiada fuerza ya que esto podría causar una fuga de LCR. Es importante movilizar solo el cornete medio en su aspecto posterior donde sea más móvil y no anterior. Hendidura olfativa (OC)

Figura 55: Vista del ostium del seno esfenoidal (SO) en el receso esfenoetmoidal; este ostium es de 3 puntas de ventosa por encima de la choana posterior (PC)

• Paso ²: Meato medio — retraer el endoscopio de la cavidad nasal posterior al meato medio, manteniéndose lateral a la cara posterior del cornetes medio; preste atención cuidadosa a los cornetes inferior y medio incluyendo la axila del medio cornetes (conchas, hipertrofia, cornetes paradójicas), el tabique nasal (desviación, espolones que pueden impedir el acceso quirúrgico al meato medio), proceso uncinado (puede ser evertido) y bulla etmoidal (punto de referencia más constante) (Figuras 53, 54, 55)
• Inyectar anestesia local y adrenalina usando una jeringa dental (Los autores usan 2% de lignocaína/ preparación de adrenalina 1:80 ,000) en el tabique nasal (si requiere septoplastia, cornetes medio, axila del cornetado medio y cornetes inferior (inyección muy lenta en cornetes). Existe el riesgo de un episodio hipertensivo si se inyecta adrenalina demasiado rápido o si se inyecta un volumen demasiado grande. Esto puede causar hemorragia cerebral, especialmente en ancianos con problemas vasculares

Figura 56: Exfracturación del cornetado inferior (IT) usando un disector Freer. El instrumento se coloca debajo del cornete y se medializa

Figura 57: Vista de la válvula de Hasner (HV) en meato inferior. Axila cornetada inferior (ITA), pared nasal lateral (LNW)

• Fractura de entrada y salida del cornetado inferior para mejorar el acceso al proceso uncinado y al meato medio (Figuras 56, 57).
• Esto se realiza con el extremo romo o eje del disector Freer para minimizar la lesión de la mucosa y el sangrado problemático. Inserte el instrumento bajo el cornetado inferior y utilícelo para medializar (in-fracturar) el cornete, comenzando en la axila y moviéndose posteriormente. El cornetado es luego lateralizado (outfracturado) bajo visión directa, comenzando posteriormente y moviéndose hacia delante

Uncinectomía retrógrada

• El proceso uncinado representa la ^1ª laminilla como lo describe Messerklinger (Figura 23)
• Identificar el borde posterior libre del uncinado frente a la bulla etmoidal
• El proceso uncinado siempre se encuentra posterior a la cara anterior del cornete medio
• No confundir el proceso uncinado con la línea maxilar (proceso frontal del maxilar superior)

Figura 58: Insertar una sonda de bola detrás del borde libre del proceso de uncinar (Un) (línea azul). Esto no debe confundirse con el proceso frontal del maxilar superior (línea roja). El ostium natural del seno maxilar (O) se encuentra en el nivel donde la bulla etmoidal del borde inferior (línea verde) se cruza con el borde posterior libre del proceso uncinado (línea verde).

• Inserte una sonda de bola a través del hiato semilunaris detrás de este borde libre (Figura 58)
• Siempre inserte la sonda esférica donde dos líneas se transectan entre sí: una línea en el borde inferior de la bulla etmoidal y una línea en la cara inferior de la uncinada (Figura 58)
• Eleve suavemente el uncinado anteriormente creando así algo de espacio detrás de él; la sonda de bola ahora está en el infundíbulo
• Tenga cuidado de no sobremanipular o sobremedializar el cornete medio, ya que fracturar la unión superior del cornetado medio en la lámina lateral de la placa cribriforme puede causar una fuga de LCR

Figura 59: Insertar un retrobiter cerrado de 45° (BB) hasta la cara de la bulla etmoidal (EB) en el meato medio. Proceso Uncinate (Un)

• Use un mordedor retroactivo/mordedor lateral de 45° para completar la uncinectomía; inserte el instrumento cerrado, luego ábralo en la cara de la bulla etmoidal, para que la hoja abierta pueda ser manipulada detrás del borde libre del uncinate (Figura 59)

Figura 60: Abrir el retrobiter de 45° (BB) e insertar la cuchilla abierta detrás del borde libre del proceso de uncinate (Un)

• Cerrar el instrumento trabajando anteriormente de manera segura lejos de la lámina papiracea minimizando así el riesgo para el ojo (Figura 60)
• Es importante resecar el uncinado con todas sus 3 capas (mucosa/hueso/mucosa)

Uncinectomía anterógrada

• La uncinectomía también se puede realizar de forma anterograda con un cuchillo de hoz o disector Freer
• Identificar la unión anterior del uncinado
• Hacer una incisión con un cuchillo hociforme o disector Freer para liberarlo de su unión anterior al hueso lagrimal
• Las 3 capas deben ser nuevamente incisas (mucosa/hueso/mucosa)
• Retire el uncinate con un instrumento de corte pasante

Figura 61: Proceso uninato evertido (EuP)

• La técnica anterógrada conlleva un mayor riesgo de lesión en la lámina papiracea y el ojo, pero puede ser necesaria con un uncinate muy evertido cuando no es posible colocar un instrumento detrás de su borde libre (Figura 61)

Antrostomía meatal media

• Proceder a la antrostomía meatal media

Figura 62: Identificación del ostium natural del seno maxilar (NO). Se ha eliminado el proceso de uncinar (líneas rojas). Agger nasi (AN), bulla etmoidal (EB). La línea discontinua negra muestra cómo el ostium maxilar natural está al mismo nivel que donde la bulla etmoidal se cruza con el borde libre del proceso uncinado (inferiormente)

Figura 63: Vista en primer plano del ostium natural del seno maxilar (NO), bulla etmoidal (EB)

• Identificar el ostium maxilar natural al mismo nivel que el borde inferior del cornetado medio (Figuras 62, 63)
• Inserte una sonda esférica curvada en el antro maxilar a través de su ostium natural
• Ampliar la apertura del ostium natural posterior e inferiormente mediante la eliminación de la mucosa con instrumentos de corte o mordida trasera/lateral
• Si los ostia accesorios han sido identificados previamente, entonces estos ostia deben estar interconectados para evitar un fenómeno de recirculación posterior
• El tamaño de la sinusotomía maxilar depende del proceso de la enfermedad. Para la poliposis nasal severa se requiere una antrostomía meatal media grande (tipo III). Para una enfermedad mínima, una infundibulotomía (ventana uncinada) puede ser todo lo que se requiere
• Tomar un hisopo de pus del seno maxilar

Figura 64: Antrostomía meatal media tipo III (MMA)

• Simmens clasifica la sinusotomía maxilar de la siguiente manera:
  • Infundibulotomía (uncinectomía): Extirpación del proceso uncinado, preservando la mucosa del ostium maxilar natural. La unión superior del uncinado puede dejarse intacta, particularmente si se une a la base del cráneo o al cornetado medio para evitar posibles complicaciones, por ejemplo, adherencias alrededor del rebaje frontal y fugas de LCR
  • Sinusotomía maxilar tipo I: Agrandamiento del ostium maxilar natural posteriormente en <1 cm. Si hay un ostium accesorio, este debe combinarse con el ostium natural para evitar un fenómeno de recirculación
  • Sinusotomía maxilar tipo II: la antrostomía se abre 2 cm posterior e inferior
  • Sinusotomía maxilar tipo III (Figura 64): La antrostomía se abre hasta la pared posterior del antro maxilar, anteriormente al saco lagrimal e inferiormente a la base del cornetado inferior

Etmoidectomía anterior

• La unión lateral de la bulla etmoidal representa la ^2ª laminilla descrita por Messerklinger (Figura 23)
• La cureta recta y 45° Blakesley son los instrumentos más importantes para la etmoidectomía; la cureta se utiliza para romper las laminillas óseas y el Blakesley de 45° se utiliza para extraer las células

Figura 65: El rebaje retrobullar (RBR) se encuentra entre la bulla etmoidal (EB) y la lámina basal del cornetado medio (MT). No siempre está presente

Figura 66: Se eliminó la cara de la bulla etmoidal (EB)

• Primero abre la bulla ethmoidalis colocando una cureta recta detrás de la bulla etmoidal en el hueco retrobullar o dentro de la bulla desde abajo y rompiendo la bulla hacia abajo moviendo el instrumento hacia ti mismo (Figuras 65, 66)
• Otras celdas de aire etmoidales anteriores se abren de manera similar
• Una vez fracturadas las paredes celulares, retírelas con un Blakesley de 45° (Figura 50)
• El tejido suelto se puede quitar agarrando y girando medialmente
• Recuerda nunca tirar de ningún tejido;

Figura 67a: Vista en primer plano del meato medio después de la antrostomía del meato medio (MMA) mostrando laminillas basales (BL) de cornetes medios, bulla etmoidal (EB) en la cara removida. La punta de succión (flecha amarilla) indica el nivel en el que se va a perforar la lámina basal

• La lámina basal del cornetado medio aparece ahora a la vista (Figura 67a)

Lámina basal/de tierra

• La inserción lateral del cornetado medio a la lámina papirácea se denomina laminilla basal. Es posterior a la bulla etmoidalis y separa las células de aire etmoides anterior de la posterior, y representa la ^3ª laminilla como lo describe Messerklinger (Figura 23)
• Abrir la laminilla basal a nivel de la cara superior del ostium del seno maxilar, apuntando la ventosa medialmente hacia el tabique. Esto estará en línea con el ostium esfenoidal (Figuras 67a)

Figura 67b: Perforación de la laminilla basal (BL) del cornete medio. Esta perforación inicial se agranda posteriormente usando una afeitadora o punzón Kerrison

• Use una ventosa recta delgada para atravesar la laminilla basal para ingresar a las células etmoidales posteriores (Figuras 67b)
• Pasar una cureta recta a través de esta abertura en la laminilla basal y agrandar la abertura, primero en su parte superior y luego lateralmente hacia la lámina papiracea
• Retirar la cara medial de la laminilla basal con un esfenoide o ponche Kerrison
• Tenga cuidado de no tirar de esta área ya que el cornetado medio puede estar avulsado o fracturado durante esta parte del procedimiento

Figura 68: La línea discontinua indica la apertura de la laminilla basal (BL) del cornete medio. Ahora son visibles todos los bordes de cornetes superiores (ST), ostium esfenoides (SO) y celdas de aire etmoidales posteriores (PE)

• Abrir la lámina basal hasta que sea visible todo el borde libre del cornete superior (Figura 68)

Etmoidectomía posterior

• Proceder a la etmoidectomía posterior de manera similar paso a paso anterior a posterior, trabajando hasta la cara esfenoidal y la base del cráneo
• Para identificar estas estructuras, a menudo es bueno ubicar primero el ostium esfenoide
• Esto se hace después de romper medialmente la laminilla basal del cornete medio (Figura 68)

Figuras 69: El ostium esfenoide puede localizarse perforando la laminilla basal del cornetado medio (BL). La ventana en la laminilla basal se demuestra mediante línea discontinua. El margen inferior del ostium esfenoidal (SO) se encuentra al mismo nivel que el margen superior del ostium natural del seno maxilar (NO) demostrado por la línea discontinua amarilla.

• El borde inferior del ostium esfenoidal se observa a un nivel aproximadamente horizontal al borde superior del ostium maxilar, medial a cornetes superior (Figura 69)
• Una vez identificado el ostium, se sabe dónde está la cara esfenoidal; esto representa el límite posterior de la disección de etmoidectomía

Celda Onodi

• Las septaciones horizontales observadas en TC dentro del seno esfenoidal representan una célula Onodi
• Una célula Onodi se asocia con un mayor riesgo de lesión del nervio óptico (15% dehiscente en la célula de Onodi) ya que a menudo está estrechamente relacionada con el nervio óptico y es necesario tener cuidado para no lesionar el nervio óptico dentro de esta célula. También se asocia con arteria carótida (20% dehiscente en célula Onodi) o lesión cerebral

Completar la etmoidectomía

• Una vez identificado el ostium esfenoidal, se pueden determinar fácilmente los límites posterior y superior de la disección
• Los autores ahora atraviesan la laminilla del cornetado superior (preservando el cornetado superior) usando una pequeña ventosa recta y un punzón Kerrison de 1 mm a 45 grados para que el ostium esfenoidal pueda visualizarse directamente desde el meato medio a través de la etmoidectomía
• Use una cureta recta para descomponer las células etmoidales posteriores, trabajando de posterior a anterior y lejos de la base del cráneo

Figura 70: Fovea ethmoidalis (base del cráneo) ahora claramente visible

• Ahora se puede ver claramente la fóvea etmoidalis (base del cráneo) (Figura 70)

Receso frontal y vía de drenaje del seno frontal

Figura 71: Arterias etmoidales anterior (AEA) y posterior (PEA), vistas por endoscopio de 30° a medida que atraviesan la base anterior del cráneo (base del cráneo, fijación superior del cornetado medio (MT) y lámina papiracea (LP) todas retiradas)

• Continuar la disección de posterior a anterior con la base del cráneo a la vista durante la disección (Figura 71)

Figura 72: La arteria etmoidal anterior (AEA) está estrechamente asociada con el límite posterior del rebaje frontal (FR). Corre de posterolateral a anteromedial en la base del cráneo (arriba) u ocasionalmente en un mesentry por debajo de la base del cráneo que es más vulnerable a lesiones

• Una vez que se alcanza el área del rebaje frontal, se debe tener cuidado para evitar lesiones en la arteria etmoidal anterior (Figura 72)
• Los autores prefieren identificar primero la vía de drenaje del seno frontal antes de extraer las células restantes alrededor del área de la arteria etmoidal anterior o la cara posterior del rebaje frontal
• Estas células se dejan inalteradas hasta el final, ya que el mayor riesgo de sangrado de la arteria etmoidal anterior y fuga de LCR es durante esta parte del procedimiento

Figura 73: La vía de drenaje del seno frontal se determina mediante la inserción del proceso uncinado en: techo de etmoides centralmente; cornete medio; y lámina papirácea lateralmente

• Revisar la vía de drenaje del seno frontal en la tomografía computarizada; es importante examinar la inserción del proceso uncinado y la anatomía de la célula nasi agger y la bulla etmoidalis para determinar la vía de drenaje del seno frontal (Figura 73)
• Por lo general, una sonda de bola se puede insertar cuidadosamente en la vía de drenaje

Figura 74: Arteria etmoidal anterior (AEA) con lámina papiracea (LP) extirpada. Receso frontal (FR) indicado por flecha azul

• Una vez que se ha ingresado el seno frontal y se ha identificado el borde posterior del seno frontal, las células restantes alrededor de la arteria etmoidea anterior se pueden extraer de manera segura (Figura 74)

Empaque Nasal

• El empaque se puede usar para controlar el sangrado, prevenir adherencias o proporcionar compresión para evitar un hematoma septal si se ha realizado una septoplastia
• Los autores utilizan comúnmente el polvo hemostático tópico (Nexstat®) para la hemostasia y para evitar el empaque
• Si el cornete medio necesita ser medializado para evitar adherencias, se favorece el empaque soluble como Nasopore como espaciador temporal

Postoperatorio en atención hospitalaria

• Analgesia regular
• Se monitorean cuidadosamente el pulso, la presión arterial y la escala de coma de Glasgow
• Observar por epistaxis, cefaleas, hinchazón orbitaria, diplopía, agudeza visual reducida y rinorrea clara
• Retirar los paquetes nasales al día siguiente

Atención ambulatoria postoperatoria

• Los antibióticos no se prescriben rutinariamente
• Instruir al paciente a no sonarse la nariz con fuerza durante al menos 48 horas y solo suavemente a partir de entonces
• Día 1: Comenzar los descongestionantes tópicos durante 5 días y un aerosol salino o una ducha vaginal durante 6 semanas
• Día 2: Revisar los resultados del hisopo de pus intraoperatorio; si se ha aislado un organismo específico, prescribir antibióticos apropiados
• Día 4: Aspiración-retrete la nariz, verificar si hay hematoma septal o infección
• 1 semana: Reiniciar los esteroides nasales a largo plazo con poliposis nasal
• 6 semanas: Decostrar la nariz con un endoscopio rígido en la clínica si es necesario

Perlas y trampas

Sangrado intraoperatorio excesivo

• Empaque con gasas empapadas en adrenalina u oximetazolina
• Trabajar en el lado opuesto de la nariz y volver a la cirugía completa una vez que se haya logrado la hemostasia
• Se puede requerir ligadura de la arteria esfenopalatina
• La cirugía por etapas suele ser mejor para reducir el riesgo de complicaciones graves; por lo tanto, abandona la cirugía si hay sangrado incontrolable o mala visibilidad

Cirugía del seno frontal

• La cirugía del seno frontal suele ser más fácil de realizar una vez que la infección y la inflamación se han asentado

Lesión de la arteria etmoidal anterior

• La evaluación preoperatoria por TC de la ubicación de las arterias etmoidales en relación con la base del cráneo es esencial
• La lesión en las arterias etmoidales anterior o posterior hace que se retraigan a la órbita y provoquen un hematoma orbital
• Proptosis y hematoma orbitario aumentan la presión intraocular causando ceguera
• Signos intraoperatorios: Hematoma orbitario, proptosis, hinchazón periorbitaria
• Por lo tanto, es esencial que los ojos permanezcan visibles durante la cirugía a través de un apósito adhesivo transparente
• Intento de controlar el sangrado en la nariz con cauterio bipolar
• Nunca use cauterización monopolar debido al riesgo de hacer un agujero en el delgado hueso de la base del cráneo y causar una fuga de LCR
• El hematoma orbitario y la proptosis intra o postoperatoriamente requieren cantotomía lateral urgente
• Como la cantotomía lateral es solo una solución temporal y debe ir seguida de una descompresión orbitaria medial completa

Incumplimiento de lámina papirácea

• Generalmente, no tiene consecuencias si se reconoce
• Tenga en cuenta el posible riesgo de lesiones en la periorbita
• No requiere reparación
• Evite sonarse la nariz durante 10 días ya que está en riesgo de neumoórbita

Grasa orbital expuesta

• El músculo recto medial está en riesgo
• Detener la cirugía por un momento y evaluar cuidadosamente el área
• Confirmar que es grasa colocando tejido en solución salina normal o agua; si flota, es grasa
• Si se siente cómodo con la situación, luego proceda con la cirugía
• Evite el microdesbridador en esta área
• No requiere reparación
• Evite sonarse la nariz durante 10 días ya que está en riesgo de neumoórbita

Diplopia por lesión del recto medial

• Consultar urgentemente a un oftalmólogo
• La lesión del recto medial causa diplopía
• No se puede corregir fácilmente
• Es una complicación que altera la vida y difícil de defender legalmente

Fuga de LCR

• Si se nota intraoperatoriamente, repare inmediatamente
• Dependiendo de la ubicación de la fuga, esto se puede hacer con cauterización bipolar, colgajos mucosos locales, injertos de capa base facial y/o Duraseal
• Drenajes lumbares no indicados

Cómo preparar y administrar una irrigación salina

La irrigación nasal es una forma segura y natural de ayudar a lavar las costras y la mucosidad de la nariz. Aunque hay muchas soluciones salinas de venta libre, los pacientes pueden hacer las suyas propias:

Solución salina

• ¼ cucharadita de bicarbonato (bicarbonato) de sodio
• ¼ cucharadita de sal (no yodada)
• 1 taza de agua hervida luego enfriada

Método

• Llene una jeringa grande (10 o 20 mL) o una botella de enjuague sinusal (disponible en muchas farmacias) con la solución salina
• Párate sobre un lavabo
• Mantenga la cabeza recta
• Poner la boquilla hacia la parte posterior de la nariz
• Squirt en una fosa nasal y luego repetir en el otro lado O
• Vierte un poco de la solución en la palma de la mano y olfatearla en cada fosa nasal
• La mezcla debe correr hacia la boca — escupir esto
• Tragarse la solución es inofensiva
• Repetir dos veces al día
• Si se le ha recetado un aerosol nasal medicado, se debe usar la solución de ducha vaginal antes de usar el

Autores

Pedro Monteiro MBBch, MMed, FCORL
Universidad de Ciudad del Cabo
Karl Storz Becario de Rinología
División de Otorrinología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]

Darlene Lubbe MBChB, FCORL Profesora
Asociada
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]