4.13: Septoplastia en Cirugía de Rinoplastia

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

EL TABIQUE NASAL EN RINOPLASTIA: TÉCNICAS BÁSICAS DE SEPTOPLASTIA

FWA Otten

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Las correcciones septales constituyen un paso importante en la cirugía rinoplástica. No sólo para la cirugía funcional, sino también para la cirugía estética el tabique merece atención. En el pasado el tabique se ha sometido a resección de hueso y cartílago con algunas veces incluso consecuencias funcionales y cosméticas negativas. Hoy en día, por su función de soporte, se intenta en una septoplastia operar lo más conservadora posible preservando y reconstruyendo el tabique.

Figura 1: El tabique nasal existe del cartílago cuadrangular o tabique cartilaginoso anterior (1), la placa perpendicular del etmoide (2) y el vómero (3)

El tabique nasal consiste en un hueso posterior y una parte cartilaginosa anterior. La Figura 1 muestra una muestra de disección de cadáver del tabique. El tabique óseo tiene dos componentes: el vómero y la placa perpendicular.

Figura 2a: El tabique cartilaginoso y los laterales superiores forman una estructura cartilaginosa

Figura 2b: El cartílago septal a la derecha de la línea punteada forma el componente de soporte más importante del tabique, determina los contornos de la nariz cartilaginosa externa y es importante para una vía aérea nasal permeable

Figura 3a: Perfil nasal fuerte debido a un tabique cartilaginoso anterior 'alto'

Figura 3b: Sección transversal de la cavidad nasal para indicar la estrechez de la nariz anterior en relación con la nariz posterior

La parte cartilaginosa anterior, que consiste en un cartílago cuadrangular y dos cartílagos laterales superiores, es una estructura de soporte muy importante de la nariz (Figuras 2a, b). Un tabique cartilaginoso recto y firme contribuye a los contornos de la nariz cartilaginosa externa y a una vía aérea eficiente (Figuras 3a, b). Esto significa que las malformaciones anatómicas del tabique cartilaginoso pueden causar quejas funcionales y estéticas.

Las quejas funcionales suelen ser el resultado de desviaciones septales cartilaginosas en la nariz anterior. Esta zona es la parte más estrecha de la nariz (Figura 3b). Pequeñas anomalías anatómicas dan lugar inmediatamente a obstrucción de la vía aérea nasal.

Las quejas estéticas se observan en desviaciones septales cartilaginosas 'altas' y anteriores que resultan en un dorso nasal cartilaginoso retorcido, una columela asimétrica o punta nasal (Figuras 19a y 28a). Un defecto septal cartilaginoso resulta en una depresión del dorso nasal (Figura 38a), mientras que una parte dorsal o caudal sobredesarrollada del tabique puede resultar respectivamente en una joroba dorsal cartilaginosa, un ángulo nasolabial romo o una 'columna colgante' (Figuras 25a, 33a).

El tabique óseo tiene menos función de soporte que el tabique cartilaginoso y causa menos problemas funcionales ya que la nariz es posteriormente mucho más ancha (Figura 3b). Como resultado, el tabique óseo es más fácil de manejar. La septoplastia con frecuencia es el paso inicial en la rinoplastia porque el realineamiento del tabique como la estructura de soporte de la línea media de la nariz, es esencial para obtener resultados funcionales exitosos, la punta nasal y la cirugía piramidal ósea.

El enfoque estándar para el tabique

Como el tabique cartilaginoso es una importante estructura de soporte, debe operarse de la manera más conservadora posible. Al diseccionar lo menos posible, la mayoría de las conexiones mutuas de esta estructura de soporte se pueden dejar intactas con el resto del esqueleto nasal. Este objetivo se puede lograr en la mayoría de los casos mediante la tunelización del tabique anterior solo en un lado, dejando intacto el mucopericondrio contralateral. El túnel se realiza en el lado donde se tiene espacio para manejar los instrumentos. Si se tiene que lidiar con una desviación inferior del tabique, también se crea un túnel inferior en el mismo lado para visualizar esa parte del tabique que tiene que ser corregida. Después de diseccionar las fibras cruzadas del tejido conectivo que cubre en la base del tabique, el túnel anterior e inferior se convierten en un compartimento, lo que da una buena vista del tabique y su premaxilar subyacente.

Figuras 4a, b: La aproximación estándar al tabique: (a) sección transversal esquemática del tabique cartilaginoso anterior; (b) túnel anterior e inferior

Figuras 4c, d: (c) Disección de las fibras cruzadas basales; (d) Los túneles anterior e inferior forman un compartimento para una mejor visión del tabique nasal y el premaxilar de soporte

El procedimiento antes mencionado se ve esquemáticamente en las Figuras 4a-d. Posteriormente, el túnel septal se agranda en dirección posterior elevando el colgajo mucoperióstico del tabique óseo en el mismo lado.

Figura 4e: Condrotomía posterior con formación del túnel septal posterior contralateral a lo largo del tabique óseo. El mucopericondrio anterior contralateral permanece unido al tabique cartilaginoso para una mejor estabilidad

Figura 5a: Túnel de tabique unilateral

Figura 5b: Disección de fibras cruzadas basales

Figura 5c: Condrotomía posterior; círculo punteado blanco indica el área K (piedra)

Por división roma de la unión entre el tabique cartilaginoso y óseo, también se puede elevar el colgajo mucoperióstico en el lado contralateral del tabique óseo (Figura 4e). Mediante este enfoque estándar se puede alcanzar todo el tabique. Una disección de cadáver ilustra este procedimiento en las Figuras 5a-c.

La división contundente del tabique cartilaginoso y óseo ('condrotomía posterior') no debe realizarse demasiado alta porque entonces el tabique cartilaginoso pierde completamente el soporte del tabique óseo y la pirámide en la importante llamada 'zona K (eystone) ', el punto más alto de conexión entre el hueso y tabique cartilaginoso (Figura 5c).

Figura 5d: Relación entre el área K y la resección de joroba dorsal

Esto es especialmente el caso cuando también se tiene que hacer la extracción de joroba, ya que con este último procedimiento la 'zona K' también se debilita y reduce desde arriba (Figura 5d).

Figura 5e: Área donde se extraen partes óseas normalmente desviadas del tabique

Si se destruye el 'área K', resulta en una llamada 'nariz de sillín' (Figura 38a). Al dejar el mucopericondrio unido al tabique por un lado se crea en esta situación más estabilidad para esta estructura de soporte. Después de luxar el tabique cartilaginoso hacia un lado, las desviaciones septales óseas se pueden eliminar con un fórceps mordedor, dejando intacto el tabique óseo anterosuperior para preservar el 'K-área'. La Figura 5e muestra esto.

El resto del tabique óseo no tiene una función de soporte importante. Si es necesario, los trozos triturados de hueso septal pueden volver a colocarse al final de la operación, evitando la atrofia de la mucosa a la larga.

Figura 5f: Luxación del borde caudal del tabique cartilaginoso al túnel unilateral

Figura 5g: Resección de una tira basal en casos de tabique demasiado alto y/o luxado

Antes o después de esta corrección del tabique óseo, el tabique cartilaginoso se puede realinear desde el túnel anterior unilateral en aproximadamente el 90% de los casos. Resecar lo más conservadoramente posible y reconstruir el cartílago en la línea media para preservar su función de soporte (Figuras 5f, g).

Figura 6a: Ilustración esquemática de la desproyección de la nariz como consecuencia de la pérdida del soporte del tabique. Esto puede ocurrir después de hacer un túnel del tabique en ambos lados, resección de partes anteriores del tabique óseo y partes caudales del tabique cartilaginoso

Figuras 6b, c: Paciente antes de la cirugía de tabique y vista postoperatoria del mismo paciente con desproyección de nariz como resultado de la pérdida del soporte del tabique después de la cirugía de tabique

El túnel en ambos lados con resección de partes óseas y cartilaginosas del tabique crea el riesgo de que el tabique caiga en la nariz, pivotando alrededor del 'área K' (Figura 6a). Esto da como resultado una menor función de soporte del tabique y consecuentemente la desproyección de la punta nasal (Figuras 6b, c).

Figura 7a: Línea de incisión de hemitransfixión

Figura 7b: Túnel del tabique anterior

Sin embargo, se podría utilizar este fenómeno en ciertos casos a propósito como procedimiento para desproyectar la nariz. En general, se realiza una hemitransfixión larga (Figura 7a). En el plano subpericondrial se realiza un túnel anterior del mismo lado (Figura 7b). La extensión del colgajo mucopericondrial del túnel anterior desde el tabique con un espéculo nasal proporciona una buena visión del tabique cartilaginoso.

Figura 7c: Exposición del tabique caudal y región premaxilar mediante un pequeño gancho

Figura 7d: Disección del tejido conectivo basal que cubre

Figura 7e: Exposición del túnel anterior e inferior como un compartimento

Sin embargo, al tirar posteriormente de la esquina inferior de la incisión de hemitransfixión larga con un pequeño gancho se crea en la práctica una exposición mucho mejor del tabique (Figura 7a), particularmente cuando también se encuentran las fibras cruzadas del tejido conectivo entre el túnel anterior e inferior disecado con un cuchillo bajo visión clara y directa (Figuras 7d, e).

Correcciones funcionales del tabique

Septo anterior alto desviado convexo

Figura 8a: Septo cartilaginoso convexo desviado demasiado alto; b: Túnel del tabique anterior con resección de una tira basal del tabique cartilaginoso anterior demasiado alto

Figura 8c: Alisado espontáneo del tabique cartilaginoso tras resección de la tira basal

En este caso el tabique demasiado alto sigue en su lugar en la cresta maxilar. Después de crear un túnel septal anterior con un elevador romo en el lado cóncavo, se disecan con un cuchillo las fijaciones basales firmes de la mucosa al tabique caudal y la cresta maxilar. Después de liberar el borde caudal del tabique cartilaginoso y la cresta maxilar de su mucosa suprayacente, las dos estructuras se separan sin rodeos entre sí para que se pueda resecar una astilla caudal del tabique cartilaginoso sobredimensionado. El mucopericondrio en el lado contralateral del tabique se deja en su lugar. Se debe tener cuidado de no resecar demasiado para preservar la función de soporte del tabique (Figuras 5f, g y 8a, b, c).

Figuras 9a: Septo cartilaginoso anterior curvo; b: Túnel del tabique anterior sin enderezamiento espontáneo del tabique; c: Puntuación del lado cóncavo del tabique; d: Enderezamiento del tabique como resultado de (1) estrés interbloqueado roto en el cartílago, y (2) elasticidad del mucopericondrio contralateral

El tabique cartilaginoso ahora se puede realinear con la línea media, estabilizado por el mucopericondrio contralateral adherido. Hay situaciones en las que el tabique mantendrá su posición curva (Figuras 9a, b). En tales casos se puede enderezar el cartílago puntuando en el lado cóncavo, rompiendo la tensión entrelazada del cartílago. Simultáneamente la elasticidad del mucopericondrio contralateral ayuda a realinear el tabique (Figuras 9c, d).

El mucopericonio adherido en el lado convexo da estabilidad a las piezas cartilaginosas ranuradas, incluso si el cartílago ha sido cortado completamente. Esta situación puede fortalecerse aún más con una sutura 4x0 Vicryl pasante, situada por encima y por debajo de la deflexión, mientras que está anudada en el lado convexo (Figura 9e).

Septo anterior luxado

Figuras 10a: Septo cartilaginoso anterior luxado; b: Túnel anterior e inferior; c: liberación y levantamiento del tabique anterior de la cresta maxilar; d: Septo reposicionado en la línea media

En este escenario el tabique se alza junto a la cresta maxilar (Figura 10a). En consecuencia, el túnel septal anterior es para el mejor manejo cuando se realiza en el lado contralateral. A través de la unión entre el tabique cartilaginoso y la cresta maxilar, se puede alcanzar el suelo nasal del otro lado de la nariz levantando el tabique luxado (Figuras 5f y 10b, c). Con esta maniobra se libera el tabique luxado en el lado caudal. Después de elevar el mucoperiostio de una parte del suelo nasal contralateral, el tabique luxado puede retirarse y reposicionarse en la línea media de la cresta maxilar (Figura 10d).

Figura 11a: Septo cartilaginoso anterior luxado demasiado alto; b: Túnel anterior e inferior

Figura 11c: Disección de la tira basal del tabique

Figura 11d: Realineamiento del tabique

En los casos de tabique cartilaginoso luxado sobredimensionado, el borde caudal puede reducirse de la misma manera que el procedimiento de resección mencionado anteriormente, dejando intacta la mucosa como factor estabilizador en el lado contralateral (Figuras 11a-d).

Figura 12: Estabilización del tabique cartilaginoso suturando el tabique basal a la columna nasal

El tabique se puede asegurar en la línea media con una sutura alrededor de la columna nasal anterior como se ilustra en la Figura 12.

Cordillera septal y espolón

La mayor parte del tiempo, una cresta septal se sitúa a lo largo del borde del tabique cartilaginoso y el vómero. Una cresta a menudo se ahusa hasta convertirse en espolón o columna vertebral. Esta malformación se puede alcanzar y corregir mejor desde el lado contralateral como en el tabique luxado. Después de resecar la parte desviada del tabique cartilaginoso, la parte ósea de la cresta y el espolón se liberan de la mucosa en el lado contralateral, de acuerdo con el enfoque estándar, y se sacan con un fórceps de mordedura o se fracturan en la línea media.

Líneas de fractura del tabique

Figura 13: Resección de cartílago sobrante en línea de fractura vertical y horizontal

Las líneas de fractura en el tabique cartilaginoso pueden correr horizontal o verticalmente. En la mayoría de los casos se debe resecar el excedente o solapamiento de cartílago alrededor de las líneas de fractura para realizar realineamiento del tabique. Este procedimiento se muestra en una disección de cadáver en la Figura 13.

Figura 14a: Resección de líneas de fractura a través de un túnel de tabique izquierdo. Estabilización de las piezas de fractura por medio del mucopericonio contralateral conectado; b: Realineamiento del tabique y fijación con suturas pasantes

Figuras 14c, d: Desestabilización del tabique cartilaginoso fracturado después de hacer un túnel en ambos lados

La resección se realiza mejor mediante el uso de un cuchillo de gancho a través de un túnel septal anterior unilateral, dejando intacta la mucosa opuesta para que sirva como estructura estabilizadora (Figura 14a). La nueva situación se puede arreglar aún más colocando suturas de colchón a través de la zona de escisión y las piezas fracturadas del tabique cartilaginoso (Figura 14b). En esta situación la mucosa contralateral superpuesta es de gran ayuda para realinear este tabique anterior y evita el solapamiento de las piezas fracturadas. Una indicación de lo que podría ocurrir después de hacer un túnel en ambos lados se muestra en las Figuras 14c, d.

Altas desviaciones septales

Figura 15a: Trituración de alta desviación septal en el área K

Figura 15b: Trituradora de cartílago

Las desviaciones septales cartilaginosas muy altas son difíciles de corregir cuando pertenecen a la importante zona de soporte de la piedra K del tabique (Figura 5c). La resección de estas malformaciones conlleva el riesgo de destruir esta zona de apoyo. Una desviación alta del tabique se puede realinear cuidadosamente con una trituradora de cartílago (Figuras 15a, b). El aplastamiento debilita y endereza el cartílago en esta zona pero deja intacta su función de soporte.

Comunicación septal anterior

Un defecto septal cartilaginoso anterior causado por trauma o cirugía previa, resulta en pérdida de soporte de la nariz cartilaginosa. Esto da como resultado quejas funcionales y también cosméticas. El tabique tiene que ser reconstruido con un puntal columelar.

Figura 16: Creación de un bolsillo de columella con tijeras curvas

A través de una incisión de hemitransfixión realizada relativamente posterior se crea un bolsillo en la parte membranosa del tabique y la columella, entre la crura medial de los cartílagos alares (Figura 16). Asegúrese de cortar todos los puentes de tejido cicatricial en este bolsillo para poder introducir correctamente el nuevo puntal columelar.

Figura 17a: Recolección de cartílago del tabique cartilaginoso posterior

Figura 17b: Reconstrucción del tabique cartilaginoso anterior con puntal columelar

Figura 18a: Vista preoperatoria de un paciente con pérdida de soporte del tabique como consecuencia de un defecto septal cartilaginoso anterior; b: Vista postoperatoria del mismo paciente después de la reconstrucción del tabique, como se ilustra en las Figuras 17a, b

Este puntal está hecho de septal posterior o cartílago auditivo, colocado sobre la columna nasal anterior y fijado con colchón-suturas al introducirse en el bolsillo columelar (Figuras 17a, b). El nuevo soporte del puntal abre la nariz anterior en el área de la válvula. Las figuras 18a, b muestran el efecto de esta maniobra sobre la apariencia de la nariz externa.

Correcciones estéticas del tabique

En la rinoplastia, los objetivos cosméticos se pueden lograr regularmente mediante correcciones del tabique nasal. Al observar con mayor detalle el tabique, se puede analizar qué parte tiene que corregirse para alcanzar cierto objetivo estético. Algunas de estas situaciones se describen a continuación.

El dorso nasal cartilaginoso retorcido

Figura 19: Dorso cartilaginoso retorcido como resultado de alta desviación septal cartilaginosa y vista postoperatoria tras corrección de tabique y laterales superiores

Una alta desviación del tabique nasal cartilaginoso puede resultar en un dorso nasal cartilaginoso retorcido en el exterior (Figura 19).

Figura 20a: Separación del cartílago lateral superior derecho del tabique, directamente a través de la cavidad nasal

Figura 20b: Palpando con un dedo en el dorso de la nariz para sentir el cuchillo entrando por el cartílago lateral superior debajo de la piel nasal

En estas circunstancias, los cartílagos laterales superiores suelen ser asimétricos. Además de una corrección septal rutinaria, el realineamiento del lado dorsal del tabique se puede adquirir mejor después de separar uno (en el lado convexo del tabique) o ambos cartílagos laterales superiores del tabique nasal. Esto se puede hacer cuidadosamente a través de la cavidad nasal y la mucosa nasal craneal con un cuchillo (Figura 20a). El dorso nasal se palpa al mismo tiempo con un dedo índice, sintiendo que el cuchillo entra por el cartílago debajo de la piel nasal (Figura 20b).

Figura 21a: Septo dorsal torcido y laterales superiores asimétricos; b, c: Realineamiento del tabique después de separar el lateral superior izquierdo del tabique; d-g: A veces ambos laterales superiores tienen que separarse para realinear el tabique dorsal

Figuras 22a, b: Aplastamiento de la piel nasal dorsal a través de la incisión de hemitransfixión para enderezar el tabique dorsal

Los laterales superiores se realinean automáticamente a lo largo del tabique enderezado. No es necesario suturar. El efecto de este procedimiento se describe en las Figuras 21a-g. Si es necesario, la piel del dorso nasal puede elevarse a través de una incisión de hemitransfixión (con tijeras sobre el ángulo septal anterior) para liberar el lado dorsal del tabique de sus aditamentos restrictivos a la piel (Figuras 22a, b).

Estas maniobras ayudan a enderezar el dorso cartilaginoso de la nariz, como puede verse en la Figura 19b. Una alternativa es la introducción de injertos esparcidores entre el tabique y los laterales superiores por medio de una aproximación abierta.

Rotación de la punta nasal

Figura 23a: Paciente con ángulo septal anterior prominente y borde caudal adyacente del tabique cartilaginoso (y joroba); b: Vista postoperatoria después de resecar el ángulo septal anterior (y joroba). Observe la rotación hacia arriba de la punta nasal por este procedimiento

Figura 24a: Área de resección del ángulo septal anterior. Esta resección da como resultado una rotación hacia arriba de la punta nasal

Figura 24b: Resección del ángulo septal anterior. La mucosa suprayacente se reseca en la misma cantidad que el cartílago

En caso de rotación hacia abajo de la punta nasal, esto es frecuentemente el resultado de un ángulo septal anterior demasiado prominente y borde caudal adyacente del tabique cartilaginoso (Figura 23a). La palpación con el pulgar y el índice ayuda a diagnosticar esta variación de la anatomía septal. Se puede corregir simplemente resecando cartílago y mucosa suprayacente del ángulo septal anterior y del borde caudal adyacente (Figuras 24a, b). Después de este sencillo procedimiento la punta nasal gira automáticamente hacia arriba como resultado de la elasticidad de la piel dorsal (Figura 23b). Entonces el defecto se cierra principalmente con suturas reabsorbibles.

Corrección del ángulo nasolabial

Figura 25a: Vista preoperatoria de paciente con ángulo nasolabial romo como resultado de un borde caudal demasiado prominente del tabique y columna nasal; b: Vista postoperatoria después de la resección del borde caudal del tabique y columna nasal, así como reconstrucción del ángulo frontal

Figura 26a: Área de tabique y resección de columna nasal para la corrección del ángulo nasolabial romo

Figura 26b: Resección del tabique, como se ilustra en la Figura 26a, durante la cirugía. La mucosa suprayacente se reseca en la misma cantidad que el cartílago

Un borde caudal prominente del tabique cerca de la columna nasal a menudo forma un ángulo nasolabial romo (Figura 25a). Como antes, la palpación ayuda a descubrir la anatomía subyacente. Al resecar esta parte del borde caudal con la mucosa suprayacente, en combinación con una reducción de la columna nasal (si es necesario), se puede reducir el ángulo nasolabial (Figuras 26a, b). La Figura 25b muestra el resultado de este procedimiento.

Columella 'colgando' sobredesarrollada

Figura 27a: Resección del borde caudal total del tabique en caso de una columela 'colgada' sobredesarrollada

Figura 27b: La misma situación que en la Figura 27a durante la cirugía. La mucosa suprayacente se reseca en la misma cantidad que el cartílago

En esta situación (a veces en combinación con una gran crura medial de los cartílagos alares) todo el borde septal caudal suele ser demasiado prominente. Esta malformación se puede corregir mediante una incisión de transferencia completa. De esta manera, todo el borde caudal del tabique cartilaginoso se puede recortar junto con el mucopericondrio suprayacente (Figuras 27a, b). Al suturar el defecto principalmente, la columela demasiado prominente puede retraerse en la posición deseada.

Desviación del borde caudal del tabique

Figura 28a: Vista preoperatoria de un paciente con desviación del borde caudal del tabique cartilaginoso. Observe la fosa nasal izquierda parcialmente obstruida; b: Vista postoperatoria del mismo paciente después de la corrección del tabique caudal

Figura 29: Área de resección o puntuación del tabique en caso de desviación septal caudal, como se ilustra en las Figuras 28a, b.

Cuando se presenta una desviación del borde caudal del tabique, el resultado es una columela distorsionada y ocasionalmente una fosa nasal obstruida en el lado desviado (Figura 28a). Si el tabique caudal es demasiado largo, el borde desviado simplemente se reseca con su mucosa suprayacente (Figura 29). Al tener una longitud normal, el cartílago septal deberá ser puntuado en el lado cóncavo para reposicionarlo en la línea media, luego de crear un bolsillo columelar (Figura 28b). Ver El defecto septal anterior para crear un bolsillo columelar (Figura 16).

Figura 30a: Vista preoperatoria de un paciente con asimetría de punta nasal como consecuencia de una desviación severa del tabique cartilaginoso anterior. b: Vista postoperatoria después de la reconstrucción del tabique. No se realizó cirugía de punta nasal

En una situación excepcional incluso la punta nasal puede ser asimétrica como resultado de una fuerte desviación del tabique caudal. En estas circunstancias, todo el tabique cartilaginoso se libera de la mucosa suprayacente en ambos lados, se reseca, se reconstruye y se vuelve a colocar, fijándolo con suturas de colchón, con el fin de evitar la retracción columelar (Figuras 30a, b).

Desviación de la base nasal

Figura 31a: Paciente con tabique caudal desviado y base nasal asimétrica; b: Paciente después de corrección septal y debilitamiento de la base nasal o 'plano mágico' (ver Figuras 32a, b)

Figura 32a: Introducción de tijeras en la base nasal o 'plano mágico' a través de la parte caudal de la hemitransfixión; b: La línea punteada indica el 'plano mágico'. Esta es la zona que debe ser socavada durante una corrección del tabique, para realinear una base nasal asimétrica

Cuando el tabique está fuertemente desviado y luxado en su borde caudal, no siempre es posible un realineamiento completo del tabique. Esto debido a que toda la base nasal es ocasionalmente asimétrica (Figura 31a). En estas circunstancias se debe socavar el área entre la piel de la base nasal (y parte del labio superior) y el músculo orbicular oris para enderezar completamente el tabique y la base de la nariz. El debilitamiento de esta llamada 'llaga mágica' se realiza fácilmente extendiendo el tejido sin rodeos con tijeras ligeramente curvadas a través de la incisión de hemitransfixión (Figuras 32a, b). El resultado de esta maniobra se ilustra en la Figura 31b.

Joroba nasal cartilaginosa

Figura 33a: Vista preoperatoria de paciente con joroba ósea y cartilaginosa. La parte cartilaginosa de la joroba comprende cartílago septo; b: Pico de polly postoperatorio (flecha amarilla) después de la extracción de joroba. Esto es el resultado de muy poca reducción del tabique cartilaginoso dorsal

Figura 34: La línea punteada indica el área correcta de reducción dorsal (tabique cartilaginoso) que debería haberse realizado en el paciente de la Figura 33a. Observe que también se debe resecar el ángulo septal anterior

Una joroba nasal cartilaginosa es el resultado de un tabique dorsal cartilaginoso sobredesarrollado (Figura 33a). Para corregir esta situación se debe resecar el lado dorsal del cartílago cuadrangular (Figura 34). Esto en sí mismo es una corrección del tabique. Es difícil juzgar el monto preciso y el lugar de reducción. Frecuentemente también se debe recortar el ángulo septal anterior para evitar el llamado 'pico polly' (Figura 33b).

Figura 35: Resección del ángulo septal anterior en caso de extirpación de joroba cartilaginosa durante la cirugía. El juicio preciso de la resección de cartílago es esencial para un buen resultado de la extracción de joroba

Figura 36a: Vista preoperatoria de un paciente con joroba dorsal cartilaginosa ósea ('nariz tensora); b: Vista postoperatoria del mismo paciente de la Figura 36a después de la resección correcta de la joroba (con ángulo septal anterior). Anote el cambio indirecto del ala, la fosa nasal y la punta nasal (reducción) como resultado de esta maniobra

En un procedimiento endonasal el mejor enfoque para alcanzar este objetivo es una incisión de transferencia en combinación con una incisión intercartilaginosa en ambos lados. Después de liberar el ángulo septal anterior y el dorso cartilaginoso se puede estimar la cantidad exacta de cartílago dorsal que debe reducirse (Figura 35). Esto es esencial para un buen resultado estético del perfil nasal (Figuras 36a, b).

Defecto dorsal nasal cartilaginoso, 'la nariz de sillín'

Figura 37a: Paciente con un pequeño defecto del dorso del tabique cartilaginoso. Vista preoperatoria; b: Vista postoperatoria del mismo paciente después de rellenar el defecto con cartílago propio del paciente

Figura 38: Paciente con 'nariz de silla' severa tras resección de cartílago septal durante la cirugía (izquierda); vista postoperatoria tras reconstrucción del tabique con cartílago auditivo propio del paciente. Tenga en cuenta también que se ha realizado otoplastia en ambos lados

Los pequeños defectos del dorso cartilaginoso pueden reconstruirse con pequeñas capas de cartílago propio de los pacientes en el defecto del dorso (Figuras 37a, b). A través de una incisión endonasal se introduce el injerto en la zona del defecto en una pequeña bolsa, para evitar el desplazamiento del injerto en el dorso. En caso de colapso del dorso nasal cartilaginoso (Figura 38), el tabique total debe ser reconstruido. Para esta corrección, a menudo se indica un enfoque externo.

Figura 39a: Reconstrucción esquemática del tabique cartilaginoso anterior con trasplante de cartílago

Figura 39b: Trasplante fijo de cartílago; anotar el cambio del perfil dorsal de la nariz

El procedimiento se ve esquemáticamente en las Figuras 39a, b. El cartílago septal posterior, el tabique óseo, el cartílago de oído o nervio son los materiales entre los que se puede elegir. La reconstrucción da un fuerte cambio estético de la nariz y el rostro en su conjunto. La Figura 38 muestra el resultado de este procedimiento en la nariz de un paciente que ha sido reconstruida con cartílago tomado de sus orejas sobresalientes. En la misma operación se ha realizado una otoplastia en ambos lados.

Manejo postoperatorio

Si es necesario, después de uno de estos procedimientos se puede suturar el tabique cartilaginoso anterior a la columna nasal (Figura 12) para lograr un realineamiento seguro del tabique anterior. Opcionalmente, el colgajo mucopericondrial elevado se puede volver a unir al tabique mediante suturas pasantes en el tabique cartilaginoso. Esto previene el hematoma septal y crea estabilidad. Los tampones nasales pueden permanecer in situ durante 24-48 horas. El tratamiento antibiótico de rutina no es necesario.

El material de este capítulo se origina a partir del libro de texto “Rinoplastia: Una guía práctica para la cirugía funcional y estética de la nariz” G.J. Nolst Trenité (ed) ISBN 978-90-6299-206-5 https://www.rhinoplasty.nl/store/

Autor

FWA Otten MD, PhD
Departamento de Otorrinolaringología, Diaconessenhuis
Houtlaan 55
2334 CK
Leiden, Países Bajos

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
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