4.14: Caldwell Luc (Antrostomía Radical), Fosa Canina y Punción Meatal Inferior, Antrostomía Meatal Inferior

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

CALDWELL-LUC (ANTROSTOMÍA RADICAL), ANTROSTOMÍA MEATICA INFERIOR Y PUNCACIONES DE FOSSA

Johan Fagan

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La operación de Caldwell-Luc consiste en crear una abertura en el antro maxilar a través de la fosa canina mediante un abordaje sublabial.

La fosa canina (CFP) y la punción meatal inferior se utilizan para obtener muestras de pus del antro, para irrigar el antro (“lavado antral”), o como complemento de la etmoidectomía endoscópica.

Anatomía quirúrgica

Figura 1: Hueso delgado de fosa canina (flecha amarilla); conducto nasolagrimal (flecha roja)

Figura 2: Fosa canina derecha (amarilla), fosa incisiva y eminencia canina

Figura 3: Nervio infraorbital y ramas de los nervios alveolares superiores anteriores y alveolares posteriores superiores; antrostomía en fosa canina (círculo rojo); líneas punteadas indican nervios dentro del hueso

La operación de Caldwell-Luc consiste en ingresar al seno maxilar a través de una abertura en el hueso delgado de la fosa canina (Figuras 1-3).

Una serie de eminencias recubren las raíces de los dientes en la parte inferior de la cara del maxilar superior (Figuras 2, 3). Justo por encima de las eminencias de los dientes incisivos se encuentra una depresión llamada fosa incisiva; da origen al depresor alae nasi. El músculo nasalis surge justo lateral al mismo (Figura 2).

La fosa canina es una depresión en la superficie anterior del maxilar superior por debajo del foramen infraorbitario y lateral a la eminencia canina y a la fosa incisiva (Figuras 2, 3). Es más grande y profunda que la fosa incisiva, y está separada de ella por la eminencia canina, un montículo vertical que recubre el alvéolo del diente canino. El músculo canino surge de la fosa canina.

Figura 4: Ramas de V2 (Un Atlas de Anatomía, por regiones; 1962: Grant)

El foramen infraorbitario transmite el nervio infraorbitario, la arteria y la vena. El haz neurovascular infraorbitario atraviesa un surco en el piso/techo orbital del seno que puede ser dehiscente. Se sale por el foramen infraorbitario, localizado aproximadamente 5 mm por debajo de la porción media del borde orbital inferior para ingresar a los tejidos blandos de la mejilla. Las ramas del nervio abastecen el párpado inferior, la nariz, la mejilla y el labio superior (Figuras 3, 4). Se debe tener cuidado al elevar el periostio de la pared anterior del seno para evitar lesiones en el nervio infraorbitario donde sale del canal. Las ramas de los nervios alveolares superiores anteriores y posteriores viajan a través del hueso para abastecer los dientes y encías superiores (Figuras 3, 4). Estos nervios pueden lesionarse al extender la antrostomía demasiado bajo y causar pérdida de sensibilidad a los dientes y encías.

Figura 5: Vista lateral con ventanas cortadas en paredes laterales y mediales del seno maxilar

Figura 6: Anatomía ósea de la pared lateral de la nariz

El seno maxilar está revestido por epitelio columnar ciliado. Los cilios mueven las secreciones hacia el ostium sinusal natural; esto explica la eficacia limitada de una antrostomía meatal inferior. El seno maxilar adulto tiene 25-35 mm de ancho, 36-45 mm de alto y 38-45 mm de largo, y tiene un volumen promedio de 15 mL. La pared superior está formada por el piso orbital que es delgado y a menudo dehiscente. El nervio infraorbitario se encuentra en el techo del seno. Medialmente y posteriormente el techo está compuesto por el piso de los senos etmoideos (Figura 10). La pared anterior contiene los nervios y vasos que abastecen los dientes superiores. Es más delgado anteriormente y se espesa posterolateralmente donde se une al proceso cigomático (Figura 1). Los septos están presentes en aproximadamente un tercio de los casos, principalmente anteriormente (Figura 1). La pared medial del seno maxilar lo separa de la cavidad nasal (Figuras 5, 6).

El cornetes inferior está unido a lo largo de la pared nasal por debajo del nivel del ostium del seno maxilar (Figura 6). El conducto nasolagrimal atraviesa el hueso más grueso en la unión de las paredes medial y anterior antes de abrirse hacia la nariz por debajo del cornetado inferior (Figuras 1, 12). El seno se comunica con la cavidad nasal a través del ostium del seno maxilar en el hiato semilunar del meato medio (Figuras 8, 9). La pared posterior es la superficie infratemporal del maxilar superior y separa el seno de la fisura pterigomaxilar y la fosa pterigopalatina que contiene la arteria maxilar interna y sus ramas y el ganglio pterigopalatino y sus ramas (Figura 4 ).

Figura 7: Corte de TC coronal a través de fosa lagrimal

Figura 8: Plano coronal a través de etmoides anteriores a mitad de camino a lo largo del seno maxilar

Figura 9: Anatomía en proceso uncinado

Figura 10: Corte coronal a través del seno maxilar posterior; anotar su relación con los etmoides

Figura 11: Corte coronal inmediatamente detrás del seno maxilar

La anatomía radiológica del seno maxilar se evalúa mediante radiografías simples o mediante tomografías computarizadas coronales y axiales y es esencial realizar antes de un procedimiento de Caldwell-Luc (Figuras 1, 7-13). Las figuras 7-10 demuestran la anatomía coronal en el seno maxilar anterior, medio y posterior. La Figura 11 es un corte inmediatamente detrás del seno maxilar en el que la arteria maxilar interna y sus ramas así como el ganglio esfenopalatino y sus ramas se encuentran dentro de la fosa pterigopalatina. La fosa pterigopalatina se comunica lateralmente con la fosa infratemporal a través de la fisura pterigomaxilar y medialmente con la cavidad nasal a través del foramen esfenopalatino.

Figura 12: Corte axial a nivel de nervio infraorbitario y piso orbital

Figura 13: Corte axial a nivel de foramen infraorbitario y placas pterigoideas

Figura 14: Seno maxilar hipoplásico

Las figuras 12 y 13 muestran vistas axiales que demuestran la fosa pterigopalatina, la fisura pterigomaxilar y las placas pterigoideas. La imagen también puede revelar importantes variaciones anatómicas que pueden afectar el abordaje quirúrgico, por ejemplo, hipoplasia congénita (Figura 14).

Figura 15: Piso de seno inferior al suelo nasal en adultos

Las dimensiones del seno maxilar cambian con la edad y pueden afectar la cirugía. La expansión a 2-3 mm/año de los senos maxilares continúa hasta la edad adulta. Al nacer son pequeños y los pisos de los senos están aproximadamente a 4 mm por encima del suelo nasal; a los 8-9 años de edad los pisos de los senos y la cavidad nasal están aproximadamente a los mismos niveles y las dimensiones de los senos son de 2 x 2 x 3 cm. En adultos el suelo sinusal está 0.5-1 cm por debajo del de la cavidad nasal (Figura 15). El alveolo maxilar se atrofia en pacientes desdentados para que el piso sea aún más bajo.

Figura 16: Vasculatura alrededor de la órbita

No se encuentran vasos significativos durante la antrostomía de Caldwell-Luc, aparte de los pequeños vasos infraorbitarios que salen del foramen infraorbitario para abastecer los tejidos blandos suprayacentes de la cara (Figura 16).

Figura 17: Ramas de la arteria maxilar interna; el área sombreada azul es la ^2ª parte de la arteria antes de ingresar a la fosa pterigopalatina

Figura 18: Ramas de la arteria maxilar interna

Sólo si se rompe a través de la pared posterior del seno se encuentra con la arteria maxilar interna, una rama de la arteria carótida externa, que, pasa por la fisura pterigomaxilar para ingresar a la fosa pterigopalatina (Figuras 17, 18).

Caldwell-Luc/Antrostomía radical

La operación de Caldwell-Luc consiste en hacer una abertura en el hueso delgado de la fosa canina y entrar en el seno maxilar. Se empleó primero para extirpar la infección y para extirpar la mucosa enferma del seno maxilar; se estableció el contra-drenaje en la nariz mediante una antrostomía meatal inferior. Sin embargo, con una mejor comprensión de la fisiopatología sinusal e introducción de técnicas quirúrgicas de seno funcional endoscópicas y ahorradoras de mucosa, el procedimiento de Caldwell-Luc ahora se utiliza poco frecuentemente para tratar la sinusitis.

Indicaciones

• Biopsia o resección de tumores de nariz y senos paranasales
• Acceso transantral para tumores en la fosa pterigopalatina
• Ligadura transantral de arteria maxilar interna y sus ramas para epistaxis
• Acceso transantral para fracturas de la cara media y piso orbital
• Descompresión orbital
• Como parte del procedimiento de maxilectomía medial, por ejemplo, para resecar angiofibromas nasofaríngeos juveniles
• Extracción de cuerpos extraños, por ejemplo, balas o raíces dentales, del antro
• Eliminación de base de pólipo antrocoanal
• Abordaje de etmoidectomía transantral para etmoides y esfenoides, por ejemplo, para resección hipofisaria
• Reparación de fístulas oroantrales
• Quistes dentales
• Neurectomía vidiana
• Sinusitis crónica en ausencia de instalaciones de cirugía endoscópica de senos nasales

Consideraciones de edad

Caldwell-Luc generalmente está contraindicado si <7 años de edad

• La expansión del seno maxilar continúa hasta la edad adulta a 2-3 mm/año
• Al nacer, el piso del seno aproximadamente 4 mm por encima del suelo nasal
• A 8-9 años: Pisos de seno y cavidad nasal aproximadamente al mismo nivel, y dimensiones sinusales 2 x 2 x 3 cm
• Adulto: Suelo sinusal generalmente 5-10 mm más bajo que la cavidad nasal

Imagenología

Esto se hace rutinariamente para evaluar el tamaño del seno y la altura de su piso en relación con el suelo nasal, para excluir la hipoplasia y la dentición no erupcionada, y para evaluar la patología subyacente. A pesar de que los centros solo pueden tener acceso a radiografías sinusales, la tomografía computarizada es una investigación muy superior. Se debe solicitar TC tanto axial como coronal. Las vistas coronales proporcionan información sobre la órbita, el piso orbital, el piso sinusal y el alvéolo, y la pared lateral de la nariz y los ostia sinusal. Las vistas axiales proporcionan información sobre la pared anterior del seno, la fosa pterigopalatina y la fosa infratemporal (Figuras 1, 12, 13). La resonancia magnética puede ser útil para evaluar la patología, ya que distingue entre tejido blando y moco.

Consentimiento

• Incisión sublabial
• Posibilidad de pérdida sensorial de mejilla, párpado inferior, lado de nariz, encía superior y dientes
• Cambio en el contorno facial: hinchazón inicial de la mejilla, y si es antrostomía grande, ahuecamiento de la mejilla
• Riesgo de fístula oroantral

Anestesia

• Bloqueo de anestesia general o local del nervio alveolar posterosuperior y del surco bucogingival con lidocaína 1% con epinefrina 1:100 ,000
• Los antibióticos profilácticos y los esteroides no se administran de forma rutinaria
• Posición supina
• Descongestionar la mucosa nasal con descongestionante nasal si se anticipa cirugía intranasal
• Intubación: transnasal (contralateral) o transoral
• Paquete de garganta: el autor no usa un paquete de garganta, sino que succiona la garganta al concluir la cirugía

Pasos quirúrgicos

Figura 19: Incisión de la mucosa gingivolabial/gingivobucal en el lado (R)

• Retraer el labio superior con retractores (Figura 19)
• Incidir la mucosa gingivolabial/gingivobucal desde el incisivo lateral hasta el ^2º molar con un bisturí o con diatermia, a 1 cm del surco gingivolabial para dejar un borde libre de mucosa que puede suturarse al final del procedimiento (Figura 19). Evite colocar la incisión sobre la antrostomía para disminuir el riesgo de una fístula oroantral
• Extender la incisión a través del periostio sobre el hueso de la cara del maxilar

Figura 20: Elevar los tejidos blandos de la cara del maxilar superior y exponer el nervio infraorbitario y el foramen; observar hueso delgado de fosa canina

• Elevar los tejidos blandos en la parte superior de la cara del maxilar superior en un plano subperióstico con elevador perióstico (Figura 20)
• Identificar y preservar el nervio infraorbitario y sus ramas en el foramen infraorbitario (Figura 20)

Figura 21: Fosa canina derecha (amarilla), fosa incisiva y eminencia canina

• Identificar los siguientes puntos de referencia de superficie ósea: eminencia canina, foramen infraorbitario y fosa canina (Figuras 20, 21)

Figura 22: Antrostomía en fosa canina

• Usar un pequeño osteótomo y un mazo o una fresa cortante para realizar una antrostomía en el hueso delgado de la fosa canina (Figura 22)
• Muestra de pus encontrada en el seno maxilar para cultivo
• Inspeccionar el antro

Figura 23: Ampliar antrostomía evitando lesiones en el suministro neurovascular a raíces dentales y nervio infraorbitario

• Agrandar la antrostomía con rongeurs de Kerrison o un mordisqueador óseo o un taladro tanto como se requiera, teniendo cuidado de no dañar el suministro neurovascular a las raíces dentales y al nervio infraorbital (Figura 23)
• Abordar la patología subyacente
• Irrigar el seno
• Controle el sangrado de los bordes con electrocauterio o cera ósea
• Al concluir la cirugía, cierre cuidadosamente la incisión con suturas absorbibles, por ejemplo, catgut o vicryl para evitar una fístula oroantral

Complicaciones

• Sangrado: nariz empacada
• Pérdida sensorial del nervio infraorbitario: la mayoría de los pacientes presentan hipestesia temporal por tracción en el nervio que se resuelve en 4-6 semanas
• Entumecimiento de dientes caninos y premolares: esto puede ocurrir cuando la extracción excesiva de hueso en pacientes dentados lesiona ramas del nervio alveolar superior a medida que atraviesan la pared maxilar anterior inferior
• Fístula oroantral sublabial
• Osteomielitis del maxilar
• Lesión del conducto nasolagrimal con antrostomía meatal inferior

Cierre de una fístula oroantral relacionada con Caldwell-Luc

• Colgajos mucosos locales
• Colgajo de almohadilla de grasa bucal
• Colgajo miomucoso buccinador de base superior

Antrostomía meatal inferior

La antrostomía meatal inferior se realiza solo en casos seleccionados para proporcionar drenaje, aireación y para eliminar el empaque del antro o para facilitar la vigilancia postoperatoria. La acción ciliar continúa propulsando el moco hacia el meato medio; por lo tanto, la antrostomía meatal inferior solo logra un drenaje dependiente de las secreciones antrales.

Figura 24: El meato inferior (R) está metido bajo el cornetes inferior

El meato inferior está metido debajo del cornetado inferior (Figura 24). El cornetes se une a lo largo de la pared nasal ósea lateral en un arco con su punto más alto (genu) situado en la unión de sus tercios anterior y medio. El conducto nasolagrimal se abre en o justo antes de la porción más cefálica del meato inferior, debajo del genu del cornetado.

Figura 25: La antrostomía meatal inferior se realiza a través de la pared medial delgada del antro medial al cornetado inferior

El hueso más delgado se encuentra en la porción superior central del meato (Figura 25). El grosor y la calidad del hueso cambian dentro del meato inferior; hay un cambio gradual de hueso compacto a lamelar a medida que uno se mueve de arriba a abajo, y de adelante hacia atrás.

El grosor del hueso en la parte inferior dificulta la extensión de la antrostomía al suelo nasal. El grosor óseo y la disminución de la altura del meato impiden la extensión quirúrgica anterior, lo que hace inusual la lesión del conducto nasolagrimal.

• Rocíe la cavidad nasal con descongestionante y espere unos minutos a que se produzca la contracción de la mucosa; esto facilita la inserción de algodón en el meato inferior y el drenaje a través del ostium maxilar natural

Figura 26: Exposición de cornetes inferiores con espéculo Thudicum

• Visualizar el cornete inferior y el meato inferior con un faro usando un espéculo Thudicum (Figura 26)
• Elevar el cornetado inferior con un elevador e insertar algodón empapado con anestesia tópica/vasoconstrictor en el meato inferior y/o infiltrarse lidocaína 1%/epinefrina 1:100 ,000

Figura 27: Vista desde el interior del antro del instrumento que ingresa al antro (R) mediante antrostomía meatal inferior. Nota accesoria (+) y ostia maxilar natural (*)

Figura 28: (R) antrostomía meatal inferior a través de la pared medial delgada del antro medial al cornetado inferior

• Avanzar un hemostato curvo hacia el antro desde el meato inferior y perforar a través del hueso delgado en el punto más alto bajo el genu del cornetado en la unión de los tercios anterior y medio del meato inferior (Figuras 27, 28)

Figura 29: Trocar con cánula externa para punción a prueba e irrigación sinusal

• Agrandar la antrostomía con fórceps de mordedura lateral para hacer una ventana de 2 x 1 cm (Figura 29)
• Baje la llanta inferior tanto como sea posible para minimizar un efecto de sumidero
• Reposicionar el cornete inferior
• Algunos cirujanos recortan un pequeño segmento anterior del cornetado inferior
• El riego salino se usa postoperatoriamente

Empaque del antro

• Esto puede ser necesario para el sangrado
• Empaque el antro con gasa de cinta impregnada con parafina líquida o crema antiséptica
• Llevar el extremo de la cinta a través de la antrostomía meatal inferior para su posterior extracción por la nariz

Cuidados Posoperatorios

• Aplicar bolsas de hielo en la mejilla para reducir el edema y las molestias
• Retirar el empaque después de 24 horas
• Evite sonarse la nariz para prevenir el enfisema quirúrgico
• Irrigar la nariz con solución salina si se ha realizado una antrostomía meatal inferior
• Evite insertar una dentadura superior durante 7- 10 días para permitir que la incisión gingivolabial cicatrice y evitar una fístula oroantral

Complicaciones de la antrostomía metálica inferior

• Hemorragia de rama meatal inferior de la arteria esfenopalatina lateral si la antrostomía se extiende demasiado lejos hemorragia posterior
• La lesión del conducto nasolagrimal es poco frecuente debido a su posición y a la calidad del hueso circundante

Punción de fosa canina (CFP)

La CFP se emplea para obtener una muestra de moco o pus del seno maxilar y para irrigar el seno (Figura 29). Es particularmente útil en un paciente acostado supino, por ejemplo, en cuidados intensivos, y se prefiere a la punción meatal inferior en un paciente con coagulopatía ya que el sangrado puede controlarse aplicando presión local en el sitio de punción.

Figura 30: Trocar más grueso (4 mm) con cánula externa a través de la cual se puede pasar un endoscopio al antro

La CFP también se utiliza para insertar un endoscopio en el seno maxilar como complemento de la cirugía endoscópica transnasal del seno para mejorar la visualización de, por ejemplo, el seno anterior o la fosa pterigopalatina (Figura 30).

• Posicionamiento
  • Posición sentada para permitir que el contenido de los senos se drene a través de la nariz hacia un recipiente sujeto debajo de la nariz
  • En pacientes inconscientes, succionar la orofaringe durante la punción sinusal para proteger la vía aérea
• Anestesia: En adultos generalmente se realiza usando anestesia local/vasoconstrictor (por ejemplo lidocaína 1% con epinefrina 1:100 ,000) infiltrada en la región de la fosa canina; generalmente se requiere anestesia general con niños
• Aplicar la punta del trocar sobre la mucosa que recubre la fosa canina, y empujarla a través del hueso delgado hacia el antro, manteniéndose en el mismo plano vertical que el paladar duro para evitar el piso orbital. Como el seno mide 38- 45 mm de longitud en el adulto, es poco probable que penetre en su pared posterior
• Retirar el trocar interior dejando la cánula externa en el seno
• Avanzar la cánula hasta que entre en contacto con la pared posterior del seno
• Retraer la cánula 1-2 cm para que la punta quede en el centro de la cavidad sinusal
• Coloque una jeringa llena de solución salina a la cánula
• Aspirar y enviar el aspirado para MCS
• Recarga la jeringa con solución salina y enjuaga suavemente el seno mientras observa el ojo en busca de hinchazón en caso de que el piso esté dehiscente o haya sido ingresado con el trocar
• Seguir irrigando el seno hasta que el líquido que sale de la nariz esté claro
• Retirar la cánula

Punción Meatal Inferior

Figura 31: Pared media delgada del antro medial a cornetes inferior a través de la cual se realiza la punción meatal inferior

La punción meatal inferior se emplea para obtener una muestra de moco o pus del seno maxilar, y/o para irrigar el seno usando un trócar y una cánula (Figura 31).

El meato inferior está escondido debajo del cornetado inferior (Figuras 24, 31). El cornetes se une a lo largo de la pared nasal lateral ósea en un arco con su punto más alto (genu) situado en la unión de sus tercios anterior y medio. El conducto nasolagrimal se abre en o justo antes del genu. El hueso más delgado se encuentra en la porción central superior del meato. De ahí que el IMP se realiza a través del hueso delgado en el genu del cornetado alto en el meato medio en la unión de los tercios anterior y medio del meato inferior.

• Coloque al paciente en una posición sentada para permitir que el contenido de los senos se drene a través de la nariz hacia un recipiente sujeto debajo de la nariz
• Rocíe la cavidad nasal con descongestionante y espere unos minutos a que se produzca la contracción de la mucosa; esto facilita la inserción de algodón en el meato inferior y el drenaje a través del ostium maxilar natural
• Visualizar el cornete inferior y el meato inferior con un faro usando un espéculo Thudicum (Figura 27)
• Insertar algodón empapado con anestesia tópica/vasoconstrictor en el meato inferior y/o infiltrarse lidocaína 1%/epinefrina 1:100 ,000 en la región de la fosa canina; generalmente se requiere anestesia general con niños
• Pasar la punta del trocar a la nariz (se prefiere el trocar curvo para reducir el riesgo de lesión orbitaria); controlar el trocar sujetando su cuerpo en la palma de la mano y el dedo índice en el eje
• Avanzar la punta del trócar superiormente por debajo del cornetado inferior a lo largo del meato inferior hacia su genu (1 cm por encima del piso de la nariz, un tercio del camino a lo largo del cornete)
• Afirme la parte posterior de la cabeza con la mano opuesta

Figura 32: Observe la proximidad del piso orbital, lo que facilita dirigir el trocar hacia la órbita

• Dirigir el trocar a través del hueso delgado, apuntando al trago de la oreja del paciente para evitar el suelo orbital (Figura 32)
• Avanzar el trocar hacia el seno
• Retire el trocar, dejando la cánula en su lugar
• Avanzar la cánula hasta que sienta la pared posterior del seno
• Retraer la cánula 1-2 cm para que la punta quede en el centro de la cavidad sinusal
• Inclinar al paciente hacia adelante mientras sostiene un recipiente debajo de la barbilla para recoger el líquido de riego y decirle que respire por la boca
• Coloque una jeringa llena de solución salina a la cánula
• Aspirar y enviar el aspirado para MCS
• Recarga la jeringa con solución salina y enjuaga suavemente el seno mientras observa la mejilla y el ojo para detectar hinchazón en caso de que el piso esté dehiscente o haya sido ingresado con el trocar
• Evite insuflar el seno con aire ya que puede producirse un embolo aéreo fatal
• Seguir irrigando el seno hasta que el líquido que sale de la nariz esté claro
• Si el ostium sinusal está ocluido, la introducción de una segunda cánula junto al primer drenaje puede facilitar el lavado
• Retirar la cánula

Contraindicaciones para las punciones meatales

• Niños < 3 años: Proximidad de piso orbital y dientes en un seno maxilar pequeño; maxilar subdesarrollado tiene paredes óseas gruesas
• Sinusitis maxilar aguda febril no tratada: la punción meatal inferior puede causar osteomielitis y septicemia
• Traumatismo mediofacial: puede haber alterado el suelo orbital

Autor y Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
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