5.12: Colgajo de Transferencia de Tejido Libre de Recto Abdominis

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

Colgajo recto abdominal para reconstrucción de cabeza y cuello

Patrik Pipkorn, Brian Nussenbaum

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El colgajo recto abdominal se basa en la arteria epigástrica inferior profunda. Es un colgajo compuesto y comprende músculo, fascia suprayacente y piel. Es versátil y proporciona un gran volumen de tejido blando y es técnicamente sencillo de elevar. Se han descrito muchas variaciones basadas en la arteria epigástrica inferior, incluyendo colgajos perforadores.

En cabeza y cuello se suele utilizar para reconstruir grandes defectos bucales, defectos de la base del cráneo, defectos de maxilectomía o siempre que se requiera un gran volumen de tejido blando. En cabeza y cuello ha sido suplantado más recientemente en gran parte por el colgajo anterolateral libre de muslo.

Los beneficios del colgajo recto incluyen

• Técnicamente sencillo y rápido de cosechar
• Anatomía constante con variaciones anatómicas poco frecuentes
• La recolección en posición supina hace factible un enfoque de dos equipos
• Proporciona el mayor volumen de tejido blando basado en un solo pedículo
• Pediculado largo y arteria de 2-4 mm de diámetro
• Perforadores confiables que no necesitan ser disecados o visualizados
• Baja morbilidad en el sitio donante

Las advertencias incluyen

• La obesidad produce un colgajo cutáneo muy voluminoso y podría imposibilitar su uso
• Tenga cuidado de buscar una cirugía abdominal previa que pudiera haber interrumpido el suministro vascular. La mayoría de la cirugía abdominal se realiza a través de una incisión en la línea media y no interfiere con la vascularidad. La cirugía previa también podría dificultar la recolección debido a la cicatrización y aumentar el riesgo de ingresar a la cavidad peritoneal

Anatomía quirúrgica

Vaina del recto (Figuras 1-5)

Figura 1: Anatomía de la sección transversal de la pared abdominal anterior y línea arqueada

La vaina del recto es una aponeurosis derivada de los músculos oblicuos externos, oblicuos internos y transversus abdominales (Figura 1). Rodea los músculos rectos emparejados. Las vainas del recto anterior y posterior se funden en la línea media para formar la línea alba que separa los músculos rectos emparejados (Figura 1).

Figura 2: Pared posterior de la vaina del recto (1); Línea arqueada (2); Línea alba (3); Recto abdominis (4); Vasos epigástricos inferiores (5)

Al recolectar un colgajo recto, la vaina del recto anterior se realiza una incisión vertical sobre la porción media del músculo recto, mientras que la vaina posterior se conserva. La línea curva (Figuras 1, 2) se ubica a pocos centímetros por debajo del ombilicus o al nivel de la columna ilíaca superior anterior y demarca el límite inferior de la capa posterior de la vaina del recto. Por encima de la línea arqueada, la aponeurosis oblicua interna se divide y contribuye tanto a las vainas del recto anterior como a la posterior. Por debajo de la línea curva, las aponeurosis oblicuas internas y transversus abdominales contribuyen solo a la vaina del recto anterior (Figura 1, 2, 5); la vaina del recto posterior aquí consiste en la fascia transversal y es considerablemente más débil. Esta es una consideración quirúrgica importante ya que la vaina del recto anterior no debe ser extirpada por debajo de la línea curva ya que la pared abdominal será considerablemente más débil y será más propensa a la hernia.

Músculo recto abdominal

Figura 3: Inserciones oblicuas externas en línea semilunaris; línea alba en línea media

Figura 4: La aponeurosis oblicua interna se divide alrededor del músculo recto para contribuir a la capa anterior completa de la vaina del recto (arriba), pero está ausente posteriormente por debajo de la línea curva

Figura 5: La aponeurosis transversus abdominal contribuye a la capa posterior de la vaina del recto, pero está ausente posteriormente por debajo de la línea arqueada

Los músculos rectos abdominales son paramedianos, pareados, orientados verticalmente en la pared abdominal anterior (Figuras 1-5). Cada músculo surge del tubérculo púbico y se inserta en el proceso xifoideo y las costillas ^5ª - ^7ª de la pared torácica anterior. Su función principal es flexionar el tronco. Tres bandas de tejido conectivo llamadas inscripciones tendinosas (Figura 5) atraviesan el músculo para crear de tres a cuatro vientres musculares separados, dando la apariencia de un “paquete de seis” en personas bien entrenadas.

Abastecimiento vascular

El recto abdominal tiene un rico aporte de sangre. Se suministra principalmente por los vasos epigástricos inferiores y superiores. El músculo recto también recibe suministro de sangre lateralmente de pequeñas contribuciones de las seis arterias intercostales inferiores.

Figura 6: Línea arqueada (línea semilunaris) y vasos epigástricos inferiores

El colgajo se basa en la arteria epigástrica inferior. La arteria epigástrica inferior surge de la arteria ilíaca externa y discurre superiormente en un plano extraperitoneal (Figuras 2, 6).

Cruza el borde lateral del músculo recto y perfora la fascia transversalis unos 3-4 cm inferior a la línea arqueada (Figuras 2, 6). Luego continúa superiormente en la cara posterior del músculo entre el músculo y la vaina del recto posterior. Superiormente anastomosis con la arteria epigástrica superior. Emite perforadores musculocutáneos a lo largo de su curso superior. La mayor densidad de perforadores se localiza en la zona periumbilical.

La arteria epigástrica superior surge de la arteria torácica interna (mamaria interna). Se desplaza inferiormente en la cara posterior del esternón a lo largo de las uniones esternocostales desprendiendo perforadores. Estos perforadores también suministran el colgajo deltopectoral y pueden encontrarse al levantar un colgajo pectoral cuando el músculo está dividido medialmente.

Inervación

El músculo tiene inervación segmentaria de los nervios toracoabdominales T7-T11

Pasos quirúrgicos

Consentimiento informado

Una discusión preoperatoria debe incluir el riesgo de formación de seroma o hematoma, de desarrollar cicatrices antiestéticas y de una hernia abdominal. Los pacientes deben ser asesorados sobre los riesgos de falla del colgajo e íleo paralítico postoperatorio. También se verá afectada la fuerza de la pared abdominal, lo que puede afectar la capacidad de uno para realizar actividades atléticas y otras actividades extenuantes.

Preparado y drapeado (Figura 7)

Figura 7: Preparado y drapeado

El abdomen está preparado y cubierto de manera estéril estándar desde justo encima del xifoides, lateralmente a lo largo de la línea media axilar e inferiormente a lo largo del ligamento inguinal para permitir la extracción de todo el músculo si es necesario y la disección del pedículo (Figura 7).

Remo de piel

• Diseñar el colgajo solo después de resecar el tumor e inspeccionar el defecto

Figura 8: La paleta cutánea incluye área periumbilical

• Dibuja la paleta de piel (Figura 8)
  • Los perforadores suministran una gran área de la piel a través del plexo subdérmico
  • Generalmente, se pueden cosechar 8-10 cm de piel con cierre primario del sitio donante
  • Una simple prueba de pellizco dará la seguridad de que hay suficiente laxitud para el cierre primario del sitio donante
  • Aunque las paletas cutáneas se pueden cosechar en diferentes orientaciones, debe incluir el área periumbilical ya que los perforadores más grandes y confiables se encuentran a pocos centímetros de esta área
  • También se han descrito una variedad de colgajos fasciocutáneos con técnicas de preservación muscular que requieren disección perforadora

Figura 9: Exposición circunferencial de la vaina del recto

• Incidir de manera circular la piel y el tejido subcutáneo a través del tejido adiposo, la fascia de Scarpa y hasta la vaina del recto (Figura 9)

Elevar los colgajos de manera circular para exponer la línea alba en la línea media y la línea semilunaris lateralmente lo que marca la transición entre recto abdominal y oblicuo externo. No hay nada que doler en esta zona ya que el pedículo vascular corre profundo hasta el músculo

Incisión de la fascia del recto anterior

Figura 10: Incisión de la vaina del recto en la parte superior para exponer el músculo recto

• Empezar superiormente (Figura 10)
• Mediante una cuidadosa disección roma medial a la línea semilunaris de manera lateral a medial, el cirujano a menudo puede identificar el primer conjunto de perforadores (Este paso no es esencial)
• Incidir la fascia lateral a estos perforadores, dejando un manguito de vaina recto lateralmente para facilitar el posterior cierre de la vaina
• Si se va a incorporar la piel del lado contralateral, entonces esta piel se disecciona hacia el colgajo hasta que se encuentra la línea alba
• Incidir la vaina del recto anterior 1 cm lateral a la línea alba para dejar un manguito para su posterior cierre

Figura 11: Incisión de la vaina del recto en la parte inferior

• Luego incidir la piel inferiormente sobre el músculo recto, curvándose suavemente inferolateralmente para luego facilitar la disección del pedículo epigástrico inferior (Figura 11)
• Exponer toda la vaina del recto anterior inferior a la paleta de la piel hasta la región inguinal
• Incidir la vaina del recto anterior verticalmente sobre la porción media del músculo recto

Músculo recto

• Se puede utilizar todo el músculo o porciones del mismo
• El colgajo se encogerá y perderá volumen con el tiempo debido a una atrofia muscular significativa, especialmente si se emplea radiación postoperatoria
• Una buena regla general es cosechar aproximadamente 20-30% más tejido que el tamaño del defecto
• Para minimizar la atrofia muscular, los nervios segmentarios pueden ser anastomosados a los nervios motores en el cuello
• Transectar el músculo en la parte superior a un nivel adecuado
• Refleja el músculo de lateral a medial
• Esto expone los nervios segmentarios que se transectan

Figura 12: Vasos epigástricos inferiores expuestos tras la división de los nervios segmentarios

• Una reflexión adicional expone la superficie inferior del músculo recto y los vasos epigástricos inferiores (Figura 12)

Disección de vasos

Figura 13: Vasos epigástricos inferiores expuestos después de ligar los vasos en su parte superior y reflejar el músculo en la parte inferior

Figura 14: Vasos epigástricos inferiores disecados hacia los ilíacos externos

Figura 15: Colgajo recto con su pedículo vascular

• Usando retractores grandes, diseccionar el pedículo proximalmente (Figuras 13, 14)
• Dividir y ligar el pedículo proximalmente (Figura 15)
• Incluso si no se requiere un pedículo largo, a menudo es útil diseccionar el pedículo hasta su origen desde los vasos ilíacos externos, ya que las venas epigástricas inferiores a menudo se fusionan a una distancia variable de la vena ilíaca externa

Cierre

Figura 16: Preparación para suturar los bordes cortados de la vaina del recto

Figura 17: Vaina recta suturada

• Reaproximar la vaina del recto anterior con suturas grandes no absorbibles por ejemplo 0-Prolene (Figuras 16, 17)
• Aunque la vaina posterior del recto superior a la línea curva es probablemente lo suficientemente fuerte, los restos de la vaina del recto anterior a nivel del colgajo también se vuelven a aproximar con suturas no absorbibles teniendo mucho cuidado de no incorporar inadvertidamente ningún peritoneo con la sutura
• Si no es posible suturar directamente, considere usar una malla para fortalecer la pared abdominal

Figura 18: Piel suturada y drenaje de succión

• Cerrar la piel; puede ser necesario socavar la piel para asegurar un cierre libre de tensión e insertar un drenaje de succión (Figura 18)

Cuidados postoperatorios

• El íleo paralítico postoperatorio como consecuencia de la retracción del contenido de la cavidad abdominal mientras se diseca el pedículo no es infrecuente; retener los alimentos hasta que esto se resuelva
• Movilizar al paciente temprano
• Los ejercicios que involucran el abdomen pueden reanudarse aproximadamente seis semanas después de la cirugía

Colgajo recto para defecto de glosectomía total (Figuras 19a-c)

Figuras 19a-c

Otros colgajos descritos en El Atlas de Acceso Abierto de Otorrinolaringología Cirugía Operativa de Cabeza y Cuello

• Colgajo pectoral mayor
• Colgajo miomucoso buccinador
• Colgajo de almohadilla de grasa bucal
• Colgajo nasolabial
• Colgajo muscular temporal
• Colgajo deltopectoral
• Colgajo frontal paramédiano
• Solapas trapecio superior e inferior
• Colgajos cervicofaciales
• Colgajo de isla de arteria submental
• Colgajo supraclavicular
• Colgajo dorsi ancho
• Colgajos locales para reconstrucción facial
• Colgajo radial libre del antebrazo
• Solapa peroné libre
• Colgajo anterolateral libre del muslo
• Colgajo de punta escapular de la arteria toracodorsal (TDAT)
• Principios y técnica de anastomosis microvascular para colgajos de transferencia de tejido libre en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello

Autores

Patrik Pipkorn MD, Becario, Cabeza y Cuello y Reconstrucción Microvascular Universidad de
Washington
St Louis, MO, EE. UU.
[e-mail]

Brian Nussenbaum, MD
Christy J. & Richard S. Hawes III Profesor
Otorrinolaringología - Director de Cirugía de Cabeza y Cuello Director, Cirugía de Cabeza y Cuello Oncología Quirúrgica
Vice Cátedra de Asuntos Clínicos Universidad de
Washington
St Louis, MO, USA
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]