5.13: Colgajo Dorsi Latissimus para Reconstrucción de Cabeza y Cuello

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

COLGAJO DORSI ANCHO PARA RECONSTRUCCIÓN DE CABEZA Y CUELLO

Patrik Pipkorn, Ryan Jackson, Bruce Haughey

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Figura 1: Colgajo dorsal ancho pediculado grande

El dorsal ancho es el músculo más grande del cuerpo por área de superficie. Puede ser tan grande como 20 x 40 cm, lo que permite que los colgajos del dorso ancho cubran defectos muy grandes (Figura 1).

El colgajo se puede cosechar como colgajo pediculado o libre y como colgajo muscular o miocutáneo con una paleta cutánea suprayacente. También se puede cosechar junto con cualquier otro colgajo basado en el sistema vascular subescapular como una “megaflap” quimérica o subescapular. A pesar de su tamaño, se puede cosechar sin morbilidad significativa en el sitio donante.

El músculo normalmente tiene aproximadamente 1 cm de grosor. Debido a que se atrofia significativamente si no se reinerva, es una opción popular para la reconstrucción del cuero cabelludo y para otros defectos en la zona de la cabeza y el cuello incluyendo la reconstrucción de la base del cráneo y defectos de glosectomía total.

Beneficios

• Colgajo fácil para aprender a cosechar
• Músculo delgado grande que puede cubrir defectos muy grandes
• Pediculo vascular largo (5-15 cm) si se disecciona hasta la arteria subescapular
• La arteria subescapular tiene un diámetro de 2-5 mm
• Morbilidad mínima a largo plazo en el sitio donante
• Se puede cosechar como colgajo muscular o con una paleta cutánea
• Se puede cosechar como colgajo quimérico (múltiples colgajos independientes que tienen cada uno un suministro vascular independiente con todos los pedículos unidos a un vaso fuente común) junto con otros colgajos basados en una arteria subescapular singular

Asalvedades

• El sitio donante está cerca del área de la cabeza y el cuello, lo que dificulta la cosecha de dos equipos, aunque no imposible
• Debido a que el sitio donante está en la parte posterior, hace que el posicionamiento sea más tedioso
• Herida grande y espacio muerto potencial después de la cosecha tiene alto riesgo de seroma

Anatomía quirúrgica

Figura 2: Vista posterior del músculo Latissimus dorsi y Teres major (TM)

El dorsal ancho principalmente aducta y gira medialmente el brazo. También gira el hombro inferior y posterior. Es un músculo delgado y plano que mide unos 20 x 40 cm (Figura 2). El músculo forma el pliegue axilar posterior junto con el músculo teres mayor (Figura 2). Se origina en la cresta ilíaca posterior, la fascia toracolumbar y las apófisis espinosas de T7- L5. Algunas fibras musculares también pueden originarse en las costillas inferiores.

Figura 3: Vista anterolateral de ancho dorsal, teres mayor, serrato anterior y pectoral mayor

Las fibras musculares discurren en dirección superolateral y se insertan en el suelo del surco intertuberculoso del húmero entre los músculos teres mayor y pectoral mayor (Figura 3).

Algunas fibras también se originan de manera variable en la punta de la escápula donde se entremezclan con fibras de la teres mayor. Superomedialmente se encuentra profundo hasta el músculo trapecio ya que el trapecio se adhiere hasta T12. En la parte inferior cubre los músculos abdominales serrato anterior y oblicuo externo (Figura 3).

Inervación

El dorsal ancho está inervado por el nervio toracodorsal. Se deriva de las raíces nerviosas cervicales ^6ª, ^{7ª y 8ª} y surge del cordón posterior del plexo braquial. El nervio corre con el pedículo vascular toracodorsal. Solo inerva el dorsal ancho, por lo que ningún otro músculo se ve afectado a pesar de su transección al momento de cosechar el colgajo.

Anatomía vascular

Figura 4: Vista anterolateral de la anatomía vascular; la arteria subescapular es la más grande de las 3 ramas del tercer segmento de la arteria axilar

La arteria toracodorsal es el principal suministro de sangre al dorsal ancho; es una rama terminal del sistema subescapular (Figura 4). Por lo tanto, una comprensión sólida del sistema de la arteria subescapular es importante para un cirujano microvascular al extraer colgajos de la espalda. La arteria subescapular es un sistema muy versátil que suministra muchos colgajos que se pueden cosechar solos o como colgajos quiméricos con diferentes tejidos basados en un solo pedículo.

Figura 5: Arteria subescapular y sus ramas representadas desde la parte posterior

La arteria subescapular es una rama del ^tercer segmento de la arteria axilar después de que la arteria axilar haya cruzado el pectoral menor. Los patrones de ramificación del sistema subescapular varían considerablemente. La arteria subescapular se divide en las arterias escapular circunfleja (CSA) y toracodorsales (Figura 4). El CSA continúa de lo profundo a lo superficial en el espacio triangular entre los teres mayores, teres menores, la cabeza larga del tríceps y el borde lateral de la escápula. Después de pasar por este espacio triangular, el CSA se divide en una rama terminal horizontal y una vertical, ambas que pueden ser utilizadas para colgajos cutáneos (Figura 5).

Figura 6: Vista anterolateral derecha con latissimus dorsi (LD) retraído para demostrar vasos toracodorsales, nervio y ramas al serrato anterior

La arteria toracodorsal continúa profundamente hasta el músculo teres mayor y dorsal ancho a lo largo de la pared torácica (Figura 4). Existe cierta variabilidad del patrón de ramificación pero la mayoría de las veces una rama separada, la rama angular, surge de la arteria toracodorsal y abastece la punta de la escápula (Figuras 5, 6). Antes de ingresar al músculo dorsal ancho se ramifica una ^2ª rama, la rama al músculo serrato anterior, se ramifica (Figuras 4, 6).

Abastecimiento de sangre al músculo dorsal ancho

La arteria toracodorsal proporciona el principal suministro de sangre al latissimus dorsi. La arteria y vena toracodorsales transcurren superiormente a lo largo de la pared torácica en la superficie profunda del dorsal ancho hacia la axila. La arteria es de 1.5 a 4 mm de diámetro y la vena suele ser de 2.5 a 4.5 mm de diámetro. El pedículo muscular puede tener entre 6-16 cm de longitud con una longitud promedio de 9 cm. Entra en el músculo por su superficie profunda unos 8-10 cm distal a su origen de la arteria subescapular (Figura 6). Para ganar longitud extra, la arteria se puede diseccionar hasta la arteria axilar.

Justo después de que la arteria toracodorsal ingresa al músculo se divide en dos ramas, una horizontal y otra vertical permitiendo cosechar dos paletas cutáneas diferentes con el colgajo. La mayor densidad de perforadores es de aproximadamente 2 cm posterior al borde anterior del músculo, justo después de que la arteria ingresa al músculo. Al igual que con un colgajo pectoral mayor, estos perforadores son pequeños y no se disecan rutinariamente al momento de cosechar el colgajo. Para asegurar la incorporación de perforadores en el colgajo, se puede utilizar un Doppler, aunque no es esencial hacerlo. Diseñar una paleta de piel más grande también hace que el colgajo sea más confiable a medida que aumenta la posibilidad de incorporar vasos perforadores.

El músculo también recibe suministro de sangre de vasos perforantes segmentarios de las arterias intercostales torácicas y lumbares. Estas arterias son pequeñas y entran al músculo en su superficie profunda cerca de la columna vertebral. Suministran las extensiones medial e inferior del músculo. Dado que estos vasos se transectan durante la cosecha del colgajo, el suministro de sangre al 1/3 distal del músculo puede ser poco confiable.

Consentimiento informado

La discusión preoperatoria debe incluir el riesgo de hematomas y seromas y desarrollar una cicatriz antiestética. Los pacientes deben ser asesorados sobre el riesgo de falla del colgajo. La fuerza del hombro puede verse ligeramente afectada, aunque no notablemente en la mayoría de los pacientes a menos que se combine con otros colgajos que puedan afectar la fuerza del hombro, por ejemplo, pectoral mayor o colgajos escapulares

Posicionamiento y drapeado

La forma clásica de posicionar a un paciente para cualquiera de los colgajos basados en el sistema subescapular es exponer la espalda completa del paciente colocando al paciente en posición de decúbito lateral con un rollo axilar. Sin embargo, esto hace necesario rotar al paciente entre las etapas de ablación y recolección del colgajo, lo que requiere reposicionamiento y redrapeado, y agrega un tiempo y esfuerzo considerables a la cirugía.

Figura 7: Posicionamiento para permitir la resección simultánea del cáncer y recolección de colgajo dorsal ancho (Cortesía de Jason Rich)

Sin embargo, como la incisión quirúrgica se realiza en la espalda lateral y en ningún momento durante la cirugía es necesaria la exposición más allá de la línea media, es posible colocar al paciente en un ángulo de 30-45 grados con el lado contralateral del paciente soportado con una puf desinflable (Figura 7). Una vez que el paciente está correctamente asegurado a la cama, la cama se puede girar hacia atrás aproximadamente 15-20 grados permitiendo una exposición adecuada tanto para los cirujanos ablativos como reconstructivos. Esta técnica de posicionamiento ahorra un tiempo considerable y evita uno de los principales inconvenientes de la recolección de colgajos desde la parte posterior, a saber, el reposicionamiento, la repreparación y el redrapeado que requieren mucho tiempo.

Puntos clave para esta técnica de posicionamiento

• Una vez que el paciente es intubado y se han colocado todas las líneas intravenosas y arteriales necesarias, catéter urinario y derivaciones de ECG, colocar al paciente en un puf (Figura 7)
• Rotar al paciente unos 30-45 grados para facilitar la exposición de la espalda que se utilizará para la cosecha (Figura 7)
• Desinflar el puf para hacer una base firme y estable para mantener al paciente en posición
• Exponer la espalda a las apófisis espinosas
• Tenga cuidado de tapar cualquier punto firme para minimizar los riesgos de necrosis por presión

Figura 8: La rodilla se mantiene ligeramente doblada y se coloca una almohada para minimizar cualquier presión sobre las prominencias óseas

• Colocar una almohada entre las rodillas, que debe estar ligeramente doblada (Figura 8)

Figura 9: La parte inferior del brazo está ligeramente doblada y está bien acolchada. Tenga en cuenta que el paciente está bien asegurado a la cama (Cortesía Jason Rich)

• Doblar suavemente el brazo contralateral con acolchado colocado entre el brazo y el pecho; no se requiere un rollo axilar formal (Figura 9)
• Asegure adecuadamente al paciente a la cama con cinturones y cinta adhesiva para que la cama pueda inclinarse y el paciente permanezca seguro (Figura 9)
• Antes de prepararse, realice una “prueba de inclinación” para asegurarse de que el paciente esté seguro

Diseño de solapa

• Decidir si se requiere una paleta cutánea para reconstruir el defecto quirúrgico
• Si se necesita una paleta cutánea, debe ubicarse sobre el músculo dorsal ancho
• En general, se puede cosechar fácilmente un ancho de 10 cm, permitiendo aún que el defecto se cierre principalmente; una simple “prueba de pellizco” le dará alguna indicación
• Una paleta de piel más grande tiende a ser más confiable a medida que se incorporan más perforadores que ingresan desde la superficie profunda

El colgajo dorsal ancho puede emplearse como colgajo de transferencia microvascular libre o colgajo pediculado.

Pasos quirúrgicos

En la siguiente presentación, se levanta un colgajo libre solo muscular.

Figura 10: El paciente está preparado con el brazo libre cubierto (Cortesía Jason Rich)

Figura 11: Se coloca un manguito sobre el brazo y la mano distales. Esta funda se puede asegurar a las cortinas durante la etapa de resección para asegurar que no se caiga de la mesa. Exponer la espalda de las apófisis espinosas medialmente, al hueso ilíaco de abajo

Figura 12: Inicio por la sensación del pliegue axilar posterior (teres mayor y latissimus dorsi)

• Prepara la espalda hasta la columna vertebral e incluye el brazo ipsilateral (Figura 10)
• Poner una media sobre el brazo y fijarla a las cortinas; poder mover el brazo aumenta en gran medida la exposición al diseccionar el pedículo en la axila (Figura 11)
• Identificar el borde anterior del dorso ancho
  • Esto se hace identificando el pliegue axilar posterior (Figura 12)
  • El pliegue axilar posterior consiste en teres mayor y el dorsal ancho

Figura 13: Cuando no se necesita una paleta cutánea, se coloca una incisión en S perezosa a lo largo del borde anterior del dorso ancho. La posición donde la arteria toracodorsal perfora el músculo desde el aspecto profundo está marcada (X) así como las ramas verticales y horizontales (líneas punteadas)

Figura 14: Incidir la piel y el tejido subcutáneo hasta el músculo ancho

• Diseñar una incisión en forma de Lazy-S a unos centímetros detrás del borde anterior del músculo (Figura 13)
• Incidir la piel y el tejido subcutáneo (Figura 14)

Figura 15: Músculo ancho expuesto

Figura 16: Identificar el borde anterior de latissimus dorsi

Figura 17: Continuar diseccionando superiormente e identificando el borde posterosuperior. Este borde es mucho más tedioso de encontrar ya que las fibras se entrelazan con los músculos teres mayores y algunas fibras se adhieren a la escápula

• Extender la incisión hasta el músculo (Figura 15)
• Elevar el colgajo anterior hasta que se identifique el borde anterior del músculo dorsal ancho (Figura 16)
• Ahora levanta el colgajo posteriormente
• En su parte superior, este borde puede ser un poco tedioso para identificar dónde se entremezcla el ancho dorsal con las fibras del músculo teres mayor (Figura 17)
• Una vez que se han identificado estos puntos de referencia, toda la superficie del músculo se expone mediante electrocauterio ya que no hay estructuras importantes en esta área que puedan lesionarse

Figura 18: Con la disección de dedo romo ahora puede identificar aún más el borde anterior y comenzar a separar el músculo de la pared torácica

• Diseccionar el músculo dorsal ancho de la pared torácica mediante disección de dedo romo (Figura 18)
• En su parte superior, este plano de disección consiste en tejido areolar suelto que facilita la extracción del dorso ancho de los tejidos subyacentes

Figura 19: Identificar el pedículo toracodorsal a medida que perfora el aspecto profundo del músculo

Figura 20: El resto del músculo dorsal ancho está ahora expuesto; esto se puede hacer rápidamente ya que no hay nada que lastimar superficial al músculo. El músculo se eleva de la pared torácica. Inferamente las fibras musculares se entrecruzan con los músculos serrato y de la pared abdominal

• Al hacer esta maniobra, el pedículo debe hacerse visible a medida que ingresa al músculo en su aspecto profundo, superiormente (Figura 19)
• Una vez identificado el pedículo, diseccionar el músculo de la pared torácica de manera proximal a distal (Figura 20)
• Asegúrese de controlar pequeños vasos perforantes que ingresan al músculo desde la pared torácica
• El músculo no se separa tan fácilmente en la parte inferior como se adhiere a la pared abdominal y se entremezcla con las fibras musculares oblicuas anteriores y externas del serrato

Figura 21: Comienza dividiendo el músculo inferiormente, en este caso con un bisturí armónico, y luego a lo largo de las apófisis espinosas

• Una vez expuesto todo el músculo así como separado de la pared torácica, el músculo se divide en la parte inferior (Figura 21)
• Una vez alcanzado el punto inferomedial, continuaremos liberándolo medialmente a lo largo de la columna vertebral (Figura 21)

Figura 22: Continuar a lo largo de las apófisis espinosas hasta que se libere todo el músculo

• Continuar hacia arriba a lo largo de las apófisis espinosas hasta liberar todo el músculo. Garantiza una buena hemostasia a medida que te encuentras con los perforadores espinosos (Figura 22)
• En la parte superior, el aspecto más medial del músculo puede quedar oscurecido por el aspecto inferior del músculo trapecio
• Si el colgajo se va a utilizar como colgajo libre, entonces es recomendable retrasar la división de la unión humeral del dorsal ancho hasta muy tarde ya que esto quita el peso del colgajo al disecar el pedículo, evitando así lesiones por tracción en los vasos
• El pedículo ahora se visualiza fácilmente
• Comenzar la disección del pedículo
• Hacer que alguien levante el brazo perpendicularmente al piso facilita enormemente la exposición axilar en esta etapa
• Exponer la arteria toracodorsal tan proximalmente como sea necesario para una longitud adecuada del vaso
• Para maximizar la longitud del pedículo, la arteria se puede rastrear hasta la arteria axilar
  • Existe una variabilidad significativa de los vasos en esta región
  • Para obtener la máxima longitud pedicular la rama serrada así como los vasos circunflejos generalmente tienen que dividirse si no son necesarios para otros componentes del sistema subescapular de colgajos

Figura 23: Colgajo libre con pedículo vascular

• Dividir el pedículo y cosechar el colgajo una vez preparados los vasos donantes (Figura 23)
• Antes de dividir los vasos, se debe dividir el nervio toracodorsal que corre con el pedículo
• Antes de cerrar el defecto, asegurar que se logre una excelente hemostasia

Figura 24: La espalda se cierra en capas después de que se ha logrado la hemostasia. Se colocan dos grandes drenajes de succión y se dejan dentro durante aproximadamente 2 semanas

• Inserte 2 grandes drenajes de succión dejados in situ durante 2 semanas (Figura 24)
• Cerrar la piel en capas
• Las suturas o grapas generalmente se retiran a las 2 semanas

Cuidados postoperatorios

Se alienta al paciente a movilizar el brazo postoperatoriamente. Los drenajes se dejan en su lugar hasta que la salida haya disminuido. Esto puede tomar hasta 1-2 semanas ya que la herida quirúrgica y el espacio muerto potencial es muy grande, lo que lleva a un alto riesgo de formación de seroma postoperatorio.

Colgajo regional pediculado ancho dorsi

El colgajo dorsal ancho también se puede emplear como colgajo pediculado, y puede alcanzar tan alto como la región temporal o incluso el vértice si la paleta cutánea se coloca lo suficientemente caudalmente. Se han reportado tasas de éxito de 90-95% para colgajos dorsi ancho pediculado.

Las indicaciones para colgajos pediculados en lugar de dorsi ancho libre incluyen:

1. Un cuello empobrecido en un vaso donde la anatomía del paciente, la cirugía previa y/o la irradiación pueden no ofrecer opciones seguras para la anastomosis microvascular
2. La salud general de un paciente no permite tiempo adicional y riesgo asociados con un colgajo microvascular libre
3. La experiencia microquirúrgica no está disponible

Pasos quirúrgicos

• Si el colgajo se va a cosechar como colgajo pediculado regional, entonces el músculo se gira hacia la zona de la cabeza y el cuello a través de un túnel que se crea entre los músculos pectoral mayor y pectoral menor. El accesorio humeral se puede dejar intacto a menos que sea necesario un largo adicional y para crear una curva más suave al pedículo
• Levante el colgajo dorsal ancho usando los mismos pasos quirúrgicos descritos anteriormente para un colgajo libre

Figura 25: Túnel entre los músculos pectoral menor y pectoral mayor para que el colgajo pase de la axila al cuello (Cortesía Ralph Gilbert)

Figura 26: Pectoral mayor y cabeza clavicular

• Crear un túnel entre los músculos pectoral menor y pectoral mayor para que el colgajo pase de la axila al cuello (Figura 25)
• Exponer el borde lateral del músculo pectoral mayor como al levantar un colgajo pectoral mayor (Figura 26)
• Separar el pectoral mayor del pectoral menor desnudándolo con un dedo en el plano areolar suelto entre los dos músculos
• Corte a través de aproximadamente 5 cm de la inserción clavicular ancha del pectoral mayor con electrocauterio para crear un túnel entre la superficie inferior del pectoral mayor y la piel que recubre la clavícula

Figura 27: Relaciones profundas del músculo pectoral mayor; nótese la rama pectoral de la arteria toracoacromial y las ramas laterales al pectoral mayor de los vasos torácicos laterales

• Cuidar de permanecer lateral a la rama pectoral de la arteria toraco-acromial para preservar el pedículo hasta el pectoral mayor, manteniendo así este colgajo como opción posterior (Figura 27)
• Las ramas laterales hacia el pectoral mayor desde los vasos torácicos laterales pueden tener que seccionarse durante este procedimiento (Figura 27)
• El resto del túnel ahora se puede crear subcutáneamente desde el cuello hacia abajo hacia la cara anterolateral de la clavícula
• Diseccionar el pedículo del colgajo dorsal ancho hacia los vasos circunflejos
• No divida estos vasos para asegurar un arco suave de los vasos colgajos ya que se giran 180 grados para llegar al cuello
• La porción proximal de la parte tendinosa de la cabeza humeral, hasta donde los vasos toracodorsales ingresan al colgajo, se puede retirar para reducir el volumen que puede comprimir el pedículo en el túnel
• Una vez entregado el colgajo, asegúrese de que los vasos del colgajo estén suavemente curvados y que el túnel sea lo suficientemente ancho como para no ejercer ninguna presión sobre el pedículo

Variaciones de colgajo

Se pueden considerar diferentes variaciones del colgajo. El colgajo ancho se puede hacer como colgajo quimérico como parte del sistema subescapular, en combinación con tejido a base de vaso escapular circunflejo o ramas serráticas o puede elevarse solo. El colgajo se puede adaptar a las necesidades del defecto receptor. El colgajo se puede cosechar como un músculo entero o parcial. El colgajo se puede cosechar como colgajo miocutáneo con piel suprayacente. ^{El colgajo incluso se puede cosechar como colgajo óseo con costilla subyacente de 9 o 10.} Entonces se debe tener mucho cuidado para no lesionar la pleura subyacente o transectar los accesorios musculares a la costilla que suministran el suministro de sangre periostal a la costilla cosechada.

Ejemplos clínicos

Repavimentación de cuello con colgajos dorsi ancho pediculado

Figura 28: Cortesía Ralph Gilbert

Figura 29: Repavimentación de cuello con colgajo dorsal ancho pediculado para braquiterapia tras irradiación previa

Reconstrucción del defecto de glosectomía total con neurorafía hipoglosa a toracodorsal

Figura 30: Diseño de colgajo con volumen de piel superpuesto al punto de entrada de la arteria toracodorsal

Figura 31: Colgajo con vasos toracodorsales y nervio toracodorsal

Figura 32: Colgajo anastomosado a vasos faciales y neurorafía realizada al nervio hipogloso izquierdo

Figura 33: La desepitelización de la porción anterior y la sutura de ambos bordes epiteliales ayudan a crear una cúpula anterior

Figura 34: Resultado postoperatorio inmediato

Colgajo miocutáneo para defecto del cuero cabelludo

Figura 35: Defecto quirúrgico tras carcinoma de células escamosas cutáneo recidivante tras radiación fallida

Figura 36: Diseño de solapa

Figura 37: Músculo suturado a isla cutánea para proteger la vascularidad al colgajo

Figura 38: Colgajo cosechado con una paleta de monitor intraoperatorio (posteriormente se descartó la piel)

Figura 39: Anastomosis vascular a vasos temporales superficiales; a menudo se pueden utilizar los vasos faciales

Figura 40: Colgajo en su lugar

Figura 41: Injerto cutáneo de grosor dividido que cubre colg

Figura 42: Dos meses postoperatorio; nota marcada atrofia del músculo, muy parecido al grosor natural del cuero cabelludo nativo

Otros colgajos descritos en El Atlas de Acceso Abierto de Otorrinolaringología Cirugía Operativa de Cabeza y Cuello

• Colgajo pectoral mayor
• Colgajo miomucosal buccinador
• Colgajo de almohadilla de grasa bucal
• Colgajo nasolabial
• Colgajo muscular temporal
• Colgajo deltopectoral
• Colgajo frontal paramédiano
• Solapas trapecio superior e inferior
• Colgajos cervicofaciales
• Colgajo de isla de arteria submental
• Colgajo supraclavicular
• Colgajos locales para reconstrucción facial
• Colgajo radial libre del antebrazo
• Solapa peroné libre
• Colgajo recto abdominal
• Colgajo anterolateral libre del muslo
• Colgajo de punta escapular de la arteria toracodorsal (TDAT)
• Principios y técnica de anastomosis microvascular para colgajos de transferencia de tejido libre en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello

Autores

Patrik Pipkorn MD, Profesor Asistente de
Cabeza y Cuello Reconstrucción Microvascular
Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello
Washington University
St Louis, MO, USA
[e-mail]

Ryan Jackson MD Profesor Asistente
Cabeza y Cuello Reconstrucción Microvascular
Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello
Washington University
St Louis, MO, USA
[e-mail]

Bruce Haughey MBChb, MS, FRACS FACS
Cirujano oncológico y Reconstructivo
Florida ORL Quirúrgicos
Florida Hospital Celebration Health
Celebration, FL USA
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]