5.20: Colgajos Fasciocutáneos Deltopectorales y Cervicodeltopectorales para Reconstrucción de Cabeza y Cuello

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

COLGAJOS FASCIOCUTÁNEOS DELTOPECTORALES Y CERVICODELTOPECTORALES PARA RECONSTRUCCIÓN DE CABEZA Y CUELLO

Johan Fagan, Ottie van Zy

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Figura 1: Los perforadores se originan a partir de la arteria mamaria interna

Los colgajos fasciocutáneos levantados desde la pared torácica anterior por debajo de la clavícula son adecuados para reconstruir defectos cutáneos en la región de la cabeza y el cuello en términos de proximidad, textura de la piel y color de la piel. Bakamjian describió por primera vez el colgajo deltopectoral (DP) en 1965 como una opción reconstructiva de cabeza y cuello ¹. El colgajo DP es un colgajo fasciocutáneo axial pediculado basado en las arterias perforadoras de la arteria mamaria interna (IMAP) (Figura 1) aunque los perforadores generalmente no se identifican, diseccionan ni movilizan. Sin embargo, si el colgajo se levanta como colgajo isleño con división completa del pedículo cutáneo y se diseccionan los perforadores, se convierte en colgajo perforador de arteria mamaria interna (colgajo IMAP); el colgajo IMAP se discutirá en un capítulo separado.

Anatomía quirúrgica

Figura 2: Mitad izquierda del esternón: Los perforadores emergen aproximadamente 7 mm laterales al esternón ²

Figura 3: Rama perforadora de IMA ³

Las arterias mamarias internas pareadas (IMA) surgen de la arteria subclavia y discurren inferiormente en el interior de la caja torácica aproximadamente 1 cm lateral al esternón (Figura 1). Las ramas perforantes del IMA emergen alrededor de 7 mm laterales al esternón a través de cinco o seis espacios intercostales; tienen 0.25-3.5mm de diámetro (Figuras 1, 2, 3). El llamado “perforador principal” atraviesa el segundo espacio ^intercostal; los diámetros medios de esta arteria y vena son poco más de 1.8 mm ². Posteriormente, los vasos cursan lateralmente para proporcionar suministro de sangre al músculo pectoral mayor y la piel suprayacente; los perforadores ^2º - ^4º envían ramas a la mama.

Los vasos sanguíneos al colgajo fasciocutáneo discurren en un plano superficial a la fascia que cubre los músculos pectoral mayor y deltoides; de ahí la importancia de elevar estos colgajos en un plano profundo a la fascia deltoides y pectorales.

El colgajo DP que se localiza medial al surco deltopectoral (unión entre los músculos pectoral y deltoides) tiene un suministro de sangre axial confiable y puede transferirse con una alta probabilidad de supervivencia.

Figura 4a: Angiosoma 1 ^st: amarillo; ^2º angiosoma: azul; ^3er angiosoma: rojo

Se incluyen tres angiosomas (territorios arteriales/vasculares) al extender un colgajo DP lateralmente sobre el deltoides (Figura 4a):

• 1 ^st Angiosoma: Los perforadores IMA se extienden desde el borde lateral del esternón hasta cerca del surco deltopectoral (Esta zona también recibe algún suministro de sangre de los perforadores musculocutáneos que surgen del músculo pectoral mayor)
• 2 ^nd Angiosoma: Una región pequeña pero variable de la piel debajo de la clavícula y medial al surco deltopectoral es suministrada por la arteria toracoacromial a través de una pequeña arteria cutánea directa
• ^3er Angiosoma: El área sobre el músculo deltoides es suministrada por perforadores musculocutáneos que surgen de la rama deltoides de la arteria toracoacromial y la arteria humeral circunfleja anterior

Figura 4b: Esquema típico de un colgajo DP (amarillo); surco deltopectoral (azul); extensión lateral del colgajo (rojo); incisión para ganar longitud adicional (verde); eje de rotación (estrella roja)

A medida que uno se mueve lateralmente y se aleja de los perforadores de fuente IMA, el gradiente de presión disminuye. Taylor ⁴ mostró con el concepto angiosoma que el suministro de sangre del angiosoma principal y angiosoma adyacente (^2º angiosoma) es confiable, pero que un angiosoma adicional, como el del músculo deltoides, está en riesgo de sufrir necrosis isquémica. Una vez que un colgajo DP se extiende lateral a la ranura deltopectoral, su confiabilidad disminuye por lo tanto (Figura 4b).

^{Los vasos de suministro más dominantes a los angiosomas 2 y 3 aumentan el riesgo de necrosis en el angiosoma 3/distal una vez que estos vasos de suministro se dividen y el colgajo se vuelve dependiente solo de los vasos del angiosoma 1.} Cuanto más lateralmente se levanta el colgajo, más aleatorio y poco confiable es el suministro vascular y menos confiable se vuelve el colgajo. Por lo tanto, si se encuentran perforadores deltoides muy grandes al elevar la parte distal del colgajo, uno debe estar más inclinado a retrasar el colgajo ya que retrasar o sobrecargar el colgajo lateral al surco deltopectoral mejora la supervivencia de su distal parte (ver más adelante).

Colgajo deltopectoral (Figura 4)

Figuras 5a, b: Colgajo DP utilizado para cubrir defectos cutáneos que causaron un reventón carotídeo

El colgajo DP ha sido suplantado en gran medida por los colgajos pectorales mayores, transferencia de tejido libre y, en menor medida, colgajos dorsal ancho. Sin embargo, puede ser útil en situaciones específicas cuando otras opciones no están disponibles o se han agotado, por ejemplo, reconstrucción de defectos cutáneos cervicales; cobertura cutánea de una arteria carótida expuesta (Figuras 5a, b); cierre de una fístula faringocutánea; o reconstrucción de hipofaringe (por etapa) (muy raramente ). Las contraindicaciones incluyen una arteria mamaria interna que previamente se ha utilizado para cirugía de bypass de la arteria coronaria; y trauma o cirugía previa (mastectomía, marcapasos, colgajo pectoral mayor) a la pared torácica anterior.

Ventajas

• Proporciona una gran área de cobertura de la piel
• Mejor coincidencia de color y textura en comparación con los colgajos de transferencia de tejido libres de sitios
• Menos voluminoso que el colgajo pectoral mayor
• Simplicidad técnica

Desventajas

Figura 6: Cicatrización de injertos de piel y banda de contractura con colgajo del cuello

• Arco de rotación limitado
• El pedículo fasciocutáneo limita el alcance del colgajo
• Defecto antiestético del donante, especialmente si se requiere injerto de piel (Figura 6)

Anestesia y preparación

• Anestesia general
• Parálisis aceptable ya que no hay nervios mayores están en el campo quirúrgico
• Posición supina con reho/bolsa debajo de los hombros
• Preparar y cubrir la pared torácica anterior, hombro y cuello
• Preparar y cubrir el muslo para un posible injerto de piel

Diseño de solapa (Figuras 4, 7)

Figura 7: Cierre de un defecto faringocutáneo tras laringectomía (se ha cerrado la mucosa faríngea); las posiciones de ^los tres perforadores y el surco deltopectoral se han marcado en la piel

• Delinear el colgajo sobre la pared torácica anterior y el hombro (Figura 7)
• El colgajo DP se basó originalmente en los perforadores ^1º - ^3º, pero ahora generalmente se basa solo en los perforadores ^2º y ^3º
• Marcar las posiciones de los perforadores intercostales en la piel en los espacios intercostales, 1 cm lateral al esternón
• Se puede usar una sonda Doppler para definir sus posiciones con mayor precisión (Figura 7)
• Mida la longitud requerida del colgajo desde la parte superior del defecto en el cuello hasta el punto de rotación que se basa en el perforador más inferior a utilizar
• Tenga en cuenta que el punto de rotación del colgajo DP se ubica más cerca del lado superior de la base del colgajo debido a la piel más laxa a lo largo del borde inferior del colgajo y a lo largo del pliegue axilar anterior

Límites de solapa DP

• Arriba: clavícula (a menos que se utilice colgajo de rotación cervicodeltopectoral)
• Abajo: ^5º espacio intercostal
• Lateral: surco deltopectoral (la extensión sobre el músculo deltoides puede requerir retrasar el colgajo)

Elevación del colgajo (Figura 8)

Figura 8: El colgajo se ha elevado en un plano subfascial para exponer los músculos pectoral mayor y deltoides

• Corte a través de la piel y la grasa subcutánea y el tejido mamario sobre la fascia pectoral (delto)
• Corte a través de la fascia pectoral (delto) en el músculo
• Suturar los bordes de la piel a la fascia
• Deje estas suturas largas en el extremo distal del colgajo y sujételas al elevar el colgajo
• Usar un bisturí (no diatermia) para elevar la fascia pectoral del músculo con el fin de proteger la red vascular suprafascial
• Elevar el colgajo de lateral a medial justo profundo hasta la fascia (delto) pectoral; esto expone las fibras musculares de los dos músculos (Figura 8)
• Las ramas de la arteria toracoacromial que perforan lateralmente el músculo pectoral mayor se cortan durante la elevación
• Dejar de elevar el colgajo unos 2 cm lateral al esternón para no lesionar los perforadores

Colgajo

Figura 9a: Colgajo se posiciona en su posición final para cubrir el defecto faringocutáneo; anotar el retrocorte debajo del ^3er perforador para aumentar la longitud del colgajo

Figura 9b: El puente cutáneo entre el defecto y el colgajo se ha dividido y elevado para acomodar el pedículo del colgajo

Figura 9c: El colgajo se ha introducido y el sitio donante se ha cerrado principalmente

• Todo el colgajo se puede utilizar para cubrir defectos adyacentes (Figuras 9a, b, c)
• El colgajo también puede ser entubado y pasado sobre un puente intacto de piel, o modelado como un colgajo de isla separando la piel del pedículo en un plano subcutáneo

Cierre de defecto del donante

• Los sitios donantes pequeños se pueden cerrar principalmente socavando la piel circundante e insertando una succión o drenaje de lápiz (Figura 9c)
• Los sitios donantes más grandes están cubiertos con un injerto de piel de grosor dividido (Figura 6)

Maximización de la supervivencia del

• Manejar la solapa atraumáticamente
• Use un bisturí (no diatermia) para levantar el colgajo
• Usar cauterio bipolar para la hemostasia
• Evitar lesiones en las arterias perforantes
• Evite la tensión en la solapa durante su rotación e inset
• Si es posible, evite extender el colgajo más allá de la ranura deltopectoral
• Evite los lazos de traqueotomía alrededor del cuello, ya que pueden comprimir el pedículo vascular

Ganar longitud adicional

Figura 10: Alcance adicional obtenido recortando por debajo y medial al perforador IMA más inferior

• Recorte sobre el esternón por debajo y medial al perforador más inferior (Figuras 4, 10)
• Extender el colgajo sobre el músculo deltoides o incluso incluir una extensión inferior de 90º
  • El riesgo de necrosis cutánea aumenta cuanto más lateralmente se extiende el colgajo sobre el hombro
  • Se puede emplear una técnica de retraso para mejorar la supervivencia del colgajo distal (ver más abajo)
  • La punta de la solapa puede ser sobrealimentada (ver abajo)
• Usar expansores de tejido (ver abajo)

Técnica de retardo (Figuras 11, 12)

Figura 11: Alcance adicional obtenido al retrasar un colgajo DP (Bakmajian) ⁵

Figura 12: La reconstrucción de la cavidad oral es posible tras el retraso de un colgajo DP (Bakmajian) ⁵

El retraso de un colgajo DP puede mejorar la supervivencia del colgajo, especialmente con la extensión del colgajo más allá del surco deltopectoral. Se piensa que el retraso:

• Acondicionar el tejido a isquemia
• Aumentar la vascularidad
  • Simpatectomía
  • Hiperemia reactiva
  • Estimula la cascada inflamatoria con liberación de vasodilatadores
  • Reorganización vascular con apertura de vasos estranguladores, aumento de vasos en el plexo subdérmico y una reorganización más longitudinal de los vasos

Existen varios métodos para retrasar los flaps DP

• Elevar la ½ distal del colgajo asegurando la división de los perforadores deltoides así como la contribución de la arteria toracoacromial
• Regresar y suturar el colgajo a su posición original
• Se puede optar por aplicar un injerto de piel de espesor dividido en el momento de la elevación primaria para revestir el aspecto profundo del colgajo para posteriormente servir como revestimiento interno de una reconstrucción faríngea
• Vuelva a elevar el colgajo 10-14 días después

Supercarga

Figura 13: Punta de sobrecarga del colgajo DP: Vasos en el sitio donante (a) divididos y anastomosados a los vasos en el sitio receptor (b)

Las ramas de los vasos toracoacromiales se identifican en la parte superior del colgajo y se anastomosan a los vasos del sitio receptor mediante técnica microvascular (Figura 13).

Expansores de tejido

El uso de expansores tisulares colocados profundamente en la fascia pectoral aumenta el área de piel disponible para la reconstrucción tanto del área receptora como del defecto del donante. Permite la reconstrucción de defectos tan altos como la mejilla y tiene el beneficio agregado de retrasar el colgajo.

Injerto de piel dividida para forro interior

Cuando se emplea un colgajo DP para reparar una fístula oro o faringocutánea, entonces se puede aplicar un injerto de piel dividida en la parte profunda del colgajo ya sea en el momento de retrasar un colgajo o en el momento de la reparación definitiva. Esto también se puede lograr aplicando un injerto de piel dividida sobre un expansor tisular que se inserta endoscópicamente, permitiendo así que el colgajo sea elevado e insertado en un defecto faríngeo con el injerto de piel ya tomado.

Cruzando un puente de piel intacta

Figura 14: Puente cutáneo entre sitios donantes y receptores

Figura 15: Reparación por etapas de fístula orocutánea; posteriormente se divide el pedículo y se devuelve el extremo proximal al sitio donante ⁶

Cuando el puente cutáneo se interpone entre los sitios donante y receptor (Figura 14), el cirujano puede optar por dividir el puente cutáneo (Figura 9b), desechar la piel interpuesta, desepitelizar y tunelizar el colgajo por debajo del puente cutáneo, o perforar el colgajo y posteriormente dividir el pedículo y devolver la porción proximal del colgajo al defecto del donante de la pared torácica después de 3-6 semanas (Figura 15).

Colgajo de rotación cervicodeltopectoral

^{Figura 16a: Defecto cervical de la piel; colgajo se ha basado en los perforadores 1 o 3}

Figura 16b: Incisión en la piel, grasa y fascia pectoral

Figura 16c: Colgajo DP elevado profundo a fascia pectoral

Figura 16d: Colgajo cervicodeltopectoral completamente elevado

Figura 16e: Colgajo cervicodeltopectoral girado en defecto cervical y sitio donante cerrado principalmente

Cuando un defecto cervical se apoya o se encuentra muy cerca del margen superior de un colgajo DP, entonces el defecto puede cubrirse con un colgajo de rotación cervicodeltopectoral basado en los perforadores IMA (Figuras 16a-e).

Colgajos combinados DP y pectorales mayores

Al levantar un colgajo pectoral mayor se puede optar por retener la opción de usar un colgajo DP ipsilateral (ya sea en la misma operación o posteriormente). Esto requiere que al levantar el colgajo pectoral mayor, el plano de disección se mantenga profundo hasta su cobertura fascial para preservar el suministro de sangre al colgajo DP. O bien el colgajo DP se levanta primero como se describió anteriormente y, tras la transposición del colgajo pectoral mayor, se resutura en su posición original; o bien el colgajo DP se eleva a través de incisiones paralelas superiores e inferiores, manteniendo su unión lateral por ramas de los vasos acromiotorácicos en el ranura deltopectoral.

Colgajo de isla deltopectoral ⁷

Se diseña una isla de piel que se coloca lateralmente dentro de los confines de un colgajo DP. Los colgajos cutáneos se elevan cuidadosamente en un plano subdérmico (protegiendo el suministro vascular suprafascial más profundo subyacente a la isla de la piel) a través de incisiones horizontales superiores e inferiores. Luego elevar el colgajo de la manera habitual y transponerlo debajo del puente cutáneo intermedio para llegar al defecto y así (generalmente) evitar un injerto de piel en el sitio donante.

Colgajos internos de isla perforadora de arteria mamaria (colgajos IMAP)

Un colgajo DP se puede convertir en colgajo isleño basado en una o dos ramas perforantes de la arteria mamaria interna. Luego se puede usar como colgajo de transferencia de tejido microvascular pediculado o libre. Esto aumenta su versatilidad, proporciona una variedad de ejes de rotación y longitud adicional ³. Los colgajos de IAMP se discuten en un capítulo separado.

Resumen

• La parte más importante del colgajo DP para la reconstrucción es invariablemente su punta distal; es esta área la que puede convertirse en isquémica y sufrir necrosis
• El colgajo DP fue el caballo de batalla de la reconstrucción de cabeza y cuello durante los años 70 y 80, pero desde entonces ha sido reemplazado por colgajos libres microvasculares
• Aunque el colgajo DP puede ser de ^primera elección en algunas situaciones de defectos externos en el cuello, el colgajo DP tubular para reconstruir defectos faringoesofágicos internos se ha vuelto obsoleto en la cirugía moderna de cabeza y cuello

Referencias

1. Bakamjian, VY. Método en dos etapas para la reconstrucción faringoesofágica con colgajo primario de piel pectoral. Plast Reconstr Sur. 1965; 36:173
2. Gedge DR, Holton LH, Silverman RP, Singh NK, Nahabedian MY. Perforadores mamarios internos: un estudio de cadáveres. J Recon Microsurg. 2005; 21 (4) :239-42
3. Schellekens PPA. Perforación: Colgajo Perforador de Arteria Mamaria Interna: 2012
4. Taylor GI, Palmer JH. Los territorios vasculares (angiosomas) del cuerpo: estudio experimental y aplicaciones clínicas. Br J Plast Sur. 1987; 40 (2); 113-41
5. Lore JM. Colgajos de uso general. En: Lore JM, ed. Un Atlas de Cirugía de Cabeza y Cuello. 3 ^rd ed. Filadelfia, Pa: WB Saunders Co. 1988:344-57
6. Balakrishnan C. Cierre de fístula orocuta nous mediante colgajo deltopectoral expandido pediclado Can J Plast Surg. 2008; 16 (3): 178—80
7. Portnoy, WM, Arena S. Colgajo de isla deltopectoral. Otorrinolaringol Cabeza Cuello Surg 1994; 111:63-9

Otros colgajos descritos en El Atlas de Acceso Abierto de Otorrinolaringología Cirugía Operativa de Cabeza y Cuello

• Colgajo pectoral mayor
• Colgajo miomucoso buccinador
• Colgajo de almohadilla de grasa bucal
• Colgajo nasolabial
• Colgajo muscular temporal
• Colgajo frontal paramédiano
• Solapas trapecio superior e inferior
• Colgajos cervicofaciales
• Colgajo de isla de arteria submental
• Colgajo supraclavicular
• Colgajo dorsi ancho
• Colgajos locales para reconstrucción facial
• Colgajo radial libre del antebrazo
• Solapa peroné libre
• Colgajo recto abdominal
• Colgajo anterolateral libre del muslo
• Colgajo de punta escapular de la arteria toracodorsal (TDAT)
• Principios y técnica de anastomosis microvascular para colgajos de transferencia de tejido libre en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello

Autor

JE (Ottie) Van Zyl MBChb, FCS Cirujano
Plástico y Reconstructivo
Groote Schuur Hospital
Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]

Editor y Autor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]