5.21: Colgajos Trapecios Superior e Inferior en Reconstrucción de Cabeza y Cuello
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ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello
Colgajos trapecios superior e inferior para reconstrucción de cabeza y cuello
Patrik Pipkorn, Ryan Jackson, Jason Rich
Los colgajos trapecios son una opción reconstructiva útil para la cabeza y el cuello. Debido a la popularidad de la cirugía microvascular, así como la falta de familiaridad de los cirujanos con los colgajos traseros y la necesidad de posicionamiento quirúrgico lateral o prona, los colgajos trapecios han disminuido en popularidad. Pero, en un entorno sin experiencia microvascular y con otras opciones reconstructivas agotadas, se trata de colgajos robustos y confiables con baja morbilidad.
Hay tres tipos de colgajos trapecios, es decir , colgajos de isla trapecio superior, inferior y lateral. El colgajo de isla trapecio lateral tiene un suministro de sangre muy variable y rara vez se usa y no está cubierto en este capítulo.
Solapa trapecio superior
El colgajo trapecio superior se basa en los perforadores paraespinosos y ramas de la arteria occipital y es una buena opción para la cobertura carotídea para la pérdida de piel después de una disección radical del cuello.
Beneficios
- Suministro de sangre robusto y confiable
- Se puede levantar después de una disección radical previa del cuello
- Puede proporcionar hasta 10 cm de ancho de piel y músculo
- Puede proporcionar cobertura de la piel a la línea media
ADVERTENCIAS
- Arco de rotación limitado
- A menudo requiere injerto de piel para cubrir el sitio del donante
- Deterioro de la función del hombro (a menos que Xin ya
- Requiere una posición quirúrgica ligeramente girada o un reposacabezas Mayfield para la exposición quirúrgica
Colgajo de isla trapecio inferior
El colgajo de isla trapecio inferior se basa en ramas de la arteria cervical transversal y proporciona una excelente reconstrucción de defectos occipitales posteriores y del cuero cabelludo.
Beneficios
- “El colgajo pectoral de la espalda”
- Suministro de sangre confiable
- Proporciona cobertura de la piel hasta el cuero cabelludo parietal
- Fácil de levantar una vez familiarizado con la anatomía de la espalda
- Hasta 9 cm de ancho de piel con cierre primario
- Baja morbilidad en el sitio donante
- Excelente arco de rotación
ADVERTENCIAS
- Requiere posición quirúrgica lateral o prona
- Herida propensa a seroma
- Vascularidad cuestionable después de la disección del cuello si se han sacrificado vasos cervicales transversales
Anatomía quirúrgica
Al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico, una comprensión sólida de la anatomía y el buen juicio son esenciales.
Anatomía muscular (Figura 1)
Figura 1: Trapezius, latissimus dorsi, escápulas elevadoras y músculos romboides
El músculo trapecio es el más superficial de los músculos de la parte superior de la espalda y el cuello posterior. Es un músculo delgado en forma de trapecio con tres componentes anatómicos y funcionales. La porción superior surge de la línea nucal superior y la protuberancia occipital externa, y se inserta en el tercio lateral de la clavícula, definiendo el triángulo posterior del cuello. Esta parte del músculo ayuda a elevar la escápula y el hombro. Los dos tercios inferiores del músculo se originan a partir de los siete procesos espinales cervicales y seis torácicos superiores y se insertan en el acromión y la columna vertebral de la escápula. Estas fibras ayudan a retraer la escápula. La parte inferior del músculo se superpone al músculo dorsal ancho. Profundo hasta el músculo trapecio se encuentran los músculos menores y mayores romboides delgados que se originan a partir de C7-T1 y T2-T5 respectivamente. Superior a los músculos romboides es el músculo elevador de la escápula que surge del tubérculo posterior de los procesos transversales de C1-C4 y se inserta en los bordes superior y medial de la escápula. Estos músculos se retraen y elevan la escápula. Superolateralmente el trapecio cubre el músculo supraespinoso.
Vasculatura (Figura 2)
Figura 2: Occipital, transversal cervical y su escapular dorsal y ramas superficiales
El músculo trapecio tiene un suministro de sangre variable que se ha debatido a lo largo de los años. Al cosechar colgajos trapecios superiores estas variaciones no tienen relevancia. Sin embargo, con el colgajo insular inferior estas variaciones son importantes, pero solo si se requiere longitud pedicular adicional.
El suministro principal de sangre al músculo se origina en ramas de la arteria cervical transversal (ATC) o arteria escapular dorsal (DSA). El músculo tiene menor suministro de sangre por perforadores paraespinosos perforantes de vasos intercostales posteriores a lo largo de su origen desde C1-T6. La porción superior del músculo tiene suministro de sangre adicional por ramas de la arteria occipital (Figura 2).
La arteria cervical transversal surge del tronco tirocervical y cruza lateralmente bajo en el cuello, superficial a la fascia prevertebral y entra en el trapecio desde su superficie profunda (Figura 2). Antes de ingresar al músculo, desprende una rama profunda, la arteria escapular dorsal que corre profundamente hasta las escápulas elevadoras, y una rama superficial al trapecio más comúnmente entre los músculos romboides menor y mayor; sin embargo, ocasionalmente esta rama corre entre las escápulas del elevador y los músculos menores romboides.
Variaciones anatómicas
Figura 3: Origen de la arteria escapular dorsal (DSA)
Durante mucho tiempo se creía que la arteria cervical transversal era el principal suministro de sangre al colgajo trapecio después de reportes de necrosis del colgajo distal cuando se ligó la rama superficial de la arteria escapular dorsal para obtener longitud adicional. Sin embargo, estudios cadavéricos a principios de la década de 1990 arrojaron más luz sobre las variaciones anatómicas, y mostraron que la arteria escapular dorsal y la arteria cervical transversal (rama superficial) tenían una relación recíproca. En el 50% de los casos la arteria escapular dorsal fue dominante y fue una rama de la arteria cervical transversal. En 30% la arteria cervical transversal fue el suministro principal, siendo la arteria escapular dorsal una rama de la arteria cervical transversal. En 20% el suministro de sangre fue igual, pero tuvo despegues separados de la arteria subclavia. Esto difiere ligeramente de estudios cadavéricos anteriores, con una mayor proporción de la arteria escapular dorsal con un despegue separado directamente de la arteria subclavia (Figura 3).
También se han descrito variaciones de cómo se entrelazan los vasos con el plexo braquial. Estas variaciones son importantes para entender si se requiere longitud pedicular adicional al cosechar un colgajo de isla trapecio inferior. Dado que es difícil saber qué arteria es dominante, puede ser más seguro no dividir la arteria escapular dorsal distal para preservar este suministro de sangre adicional para no poner en peligro el suministro vascular. Para preservar la arteria escapular dorsal proximal, se debe dividir el músculo romboideo menor. Adicionalmente, es importante considerar el estado de los vasos cervicales transversales ya que pueden haber sido sacrificados durante la disección del cuello.
Inervación
Figura 4: Accesorio (Xin) completamente expuesto en la disección derecha del cuello, pasando profundo al borde anterior del músculo trapecio (TM)
El trapecio está inervado principalmente por el Xin. Entra en la superficie profunda del borde superior del músculo en el triángulo inferior posterior del cuello después de pasar por el tercio superior del músculo esternocleidomastoideo (Figura 4). Recibe inervación adicional de las ramas de C3 y C4 aunque la importancia clínica de estas fibras no está clara.
Colgajo Trapezius Superior: Pasos quirúrgicos
El colgajo trapecio superior se basa en los perforadores paraespinosos y ramas de la arteria occipital.
Consentimiento informado
El asesoramiento preoperatorio incluye riesgo de seroma o hematoma, así como cicatrices antiestéticas. El paciente necesita ser informado sobre la disfunción del hombro (especialmente si el Xin sigue funcionando) y la posible necesidad de un injerto de piel en el sitio donante.
Preparación quirúrgica y posicionamiento (Figura 5)
Figura 5: Paciente ligeramente inclinado lejos del costado del colgajo para exponer la parte superior de la espalda, justo más allá de los procesos espinales torácicos
El cuello y la parte superior de la espalda del paciente están preparados y cubiertos. La exposición debe incluir la parte superior de la espalda, justo más allá de los procesos espinales torácicos. Esta exposición se obtiene inclinando ligeramente al paciente del costado del colgajo, especialmente si la cabeza del paciente está apoyada en un reposacabezas Mayfield. Alternativamente, el paciente se coloca en posición de decúbito lateral, aunque esto hace que la resección oncológica en el cuello sea más desafiante.
Diseño de solapa (Figura 5)
Antes de levantar el colgajo, el cirujano necesita tener una buena comprensión del defecto quirúrgico.
- El borde superior del músculo trapecio denota el borde anterior del colgajo
- Se puede usar ultrasonido pre o intraoperatorio para definir mejor el borde superolateral del músculo trapecio para planificar las incisiones
- La extensión lateral del trapecio en el acromión generalmente marca la extensión lateral del colgajo
- La piel sobre el deltoides puede elevarse si se necesita longitud adicional, pero cualquier piel más allá del trapecio se suministra aleatoriamente a través del plexo dérmico y no es confiable
- El tamaño del defecto dictará el ancho del colgajo, aunque cuanto más ancho sea el colgajo, más confiable es
- Se pueden levantar hasta aproximadamente 6 cm sin necesidad de injertos de piel; una simple prueba de pellizco le dará orientación
Levantando el colgajo
Figura 6: Comienza identificando el borde anterior del músculo trapecio
Figura 7: Anteriormente se encuentran los vasos cervicales transversales
Figura 8: Colgajo girado a su posición
Figura 9: Cierre primario del sitio de la puerta
- Comienza haciendo la incisión anterior a través de piel, fascia y grasa hasta el nivel del músculo trapecio (Figura 6)
- Al hacer esta incisión anteriormente, aún se pueden hacer ajustes si resulta que el borde del músculo está en una posición diferente a la prevista
- Una vez identificado el borde anterior del trapecio, se realiza el resto de la incisión cutánea
- Continuar con la incisión posterior de la piel
- Divida el trapecio de su fijación de la columna vertebral de la escápula
- Anteriormente se encontrarán los vasos cervicales transversales y deberán dividirse para permitir la rotación del colgajo (Figura 7)
- Continuar con disección contundente entre el aspecto profundo del trapecio y la musculatura supraespinosa
- Continuar la disección medialmente hacia la columna vertebral hasta que el colgajo se pueda girar fácilmente a su posición (Figura 8)
- Para obtener una rotación adicional, se puede hacer un retrocorte en el lado contralateral de la apófisis espinal
- Si es posible, cierre el defecto principalmente (Figura 9)
- De lo contrario cerrar el defecto con un injerto de piel
Colgajo Trapezius Inferior: Pasos quirúrgicos
El colgajo de isla trapecio inferior se basa en ramas de la arteria cervical transversal.
Consentimiento informado
El asesoramiento preoperatorio incluye riesgo de un seroma o hematoma, así como cicatrices antiestéticas. El paciente necesita ser informado sobre una posible necesidad de un injerto de piel en el sitio donante. Existe un menor riesgo de disfunción del hombro (especialmente si el Xin sigue funcionando), porque la porción superior del músculo que eleva el hombro nunca se cruza, y el deterioro del hombro generalmente se limita a la incapacidad para retraer la escápula. Los pacientes deben evitar acostarse boca arriba después de la cirugía para evitar la compresión del pedículo.
Preparación quirúrgica y posicionamiento
Colocar al paciente en decúbito prono o en posición de decúbito lateral sobre un puf. Exponer la parte superior de la espalda más allá de los procesos espinales torácicos.
Diseño de solapa
Antes de levantar el colgajo, el cirujano necesita tener una buena comprensión del defecto quirúrgico.
- El colgajo se puede levantar como colgajo miofascial o miocutáneo
- Se puede levantar una paleta cutánea de hasta 9 cm de ancho y aún así permitir el cierre primario del sitio donante; una prueba de pellizco proporciona orientación
Figura 10: Contorno del músculo trapecio
- Perfilar el músculo trapecio en la espalda del paciente (Figura 10)
- El trapecio rara vez se puede palpar en la espalda, por lo que la extensión inferior del músculo puede ser difícil de determinar
- Sin embargo, la paleta cutánea es generalmente confiable hasta aproximadamente 5 cm por debajo de la punta de la escápula
Figura 11: Esquema del músculo trapecio
Figura 12: Incisión lateral a través de piel, fascia y grasa, hasta el músculo dorsal ancho (*)
- Si es incierto, es aconsejable extender el colgajo cutáneo más inferiormente ya que el extremo distal siempre se puede recortar o desechar (Figura 11)
- Comienza haciendo la incisión lateral a través de la piel, la fascia y la grasa, hasta el músculo dorsal ancho (Figura 12)
- Biselar el corte ligeramente lateralmente para evitar poner en peligro cualquier perforador desde el trapecio hasta la piel
Figura 13: Músculo dorsal ancho
- El dorso ancho se puede identificar por sus fibras más o menos horizontales (Figuras 12, 13)
- Elevar los colgajos laterales para exponer partes del músculo dorsal ancho y definir su anatomía
- Después de haber disecado hasta el dorso ancho, diseccionar bruscamente en la superficie del dorsi ancho hacia la columna vertebral
- Al permanecer estrictamente en el músculo dorsal ancho, el músculo trapecio más superficial se eleva junto con el colgajo cutáneo
Figura 14: Latissimus dorsi (flecha negra) y trapecio (flecha blanca)
Figura 15: Identificar la extensión más inferior del músculo trapecio
- El músculo trapecio se identifica fácilmente por sus fibras orientadas más verticalmente (Figuras 13, 14)
- Sigue el músculo trapecio en la parte inferior e identifica la extensión más inferior del músculo (Figura 15)
- Una vez que se determina la extensión inferior, se puede finalizar el diseño del diseño de la paleta de piel inferior
Figura 16: Cortes en la piel medial justo lateral a la columna
- Continuar con los cortes de piel medial justo lateral a la columna vertebral (Figura 16)
- Las incisiones cutáneas medial y lateral se llevan ahora en una dirección superior
- La incisión superior de la paleta cutánea se puede realizar una vez definida la extensión exacta del músculo trapecio y se ha confirmado que la paleta cutánea se encuentra directamente sobre el músculo
- Nuevamente, uno puede errar al levantar piel adicional en su parte superior, ya que esta puede descartarse en caso de que sea redundante
- Una paleta de piel más grande también es más confiable a medida que se incorporan más perforadores
Figura 17: Exponer el trapecio medio y superior
- Continuar exponiendo el trapecio medio y superior (Figura 17)
- Hacer una incisión vertical más allá del colgajo cutáneo puede facilitar enormemente la exposición adicional
Figura 18: La disección roma suave en la superficie profunda del trapecio expondrá los músculos principales romboides delgados
Figura 19: Músculo mayor romboideo delgado expuesto (*)
- La disección roma suave en la superficie profunda del trapecio expondrá los músculos principales romboides delgados (Figuras 18, 19)
- Ahora se pueden hacer las incisiones laterales y mediales a través del músculo trapecio
Figura 20: El colgajo se eleva de manera distal a proximal dividiendo el trapecio cerca del origen de las apófisis espinales y lateralmente hacia la escápula
Figura 21: Rama de la arteria escapular dorsal que ingresa al músculo en su aspecto profundo entre romboides mayor y menor
- Al dividir el trapecio cerca del origen de las apófisis espinales y lateralmente hacia la escápula, el colgajo se eleva de manera distal a proximal (Figura 20)
- Con una disección cuidadosa, ahora se puede identificar la rama de la arteria escapular dorsal ya que ingresa al músculo en su aspecto profundo entre los músculos romboideos mayor y menor (Figura 21)
- En este punto se evalúa el alcance del colgajo. Por lo general, el colgajo alcanza fácilmente el nivel postauricular sin necesidad de dividir la arteria escapular dorsal, lo que mejora en gran medida la robustez del colgajo
- Si se necesita un alcance adicional, es posible que sea necesario dividir los vasos escapulares dorsales profundos, aunque rara vez se necesita
- Una alternativa a dividir el escapulario dorsal para una longitud adicional del colgajo es dividir el romboide menor y mantener intacta la arteria escapular dorsal
- Para aumentar el arco de rotación, el músculo trapecio se puede estrechar superiormente alrededor del pedículo
- Sin embargo, la forma más segura es dividir el músculo lateral y medialmente y mantener el pedículo sin diseccionar
- Una vez que el colgajo se ha girado a su posición, se colocan dos drenajes de succión en la parte posterior
Figura 22: Sitio donante cerrado
- La piel se cierra en capas mediante suturas grandes absorbibles para la dermis profunda y nailon/grapas para la piel (Figura 22)
- Los drenajes se eliminan una vez que la salida es <30 ml/24 horas
- Las grapas se retiran al menos después de dos semanas
Ejemplos clínicos
Caso 1: Colgajo trapecio superior en una hembra con antecedentes de cáncer de parótida tras resección, radiación y reirradiación para recurrencia.
Caso 2: Colgajo trapecio superior en un varón con antecedente de carcinoma cutáneo de células escamosas con disección previa del cuello y radiación postoperatoria, ahora con recurrencia regional.
Caso 3: Colgajo insular trapecio inferior en un varón con antecedentes de múltiples carcinomas cutáneos de células escamosas recurrentes y disección radical previa del cuello, radioterapia y resección con una nueva recidiva ganglionar única en cuello posterior.
Caso 4: Colgajo de isla trapecio inferior en una hembra con antecedentes de cáncer cerebral y craneectomía de fosa posterior con mala calidad de piel sobre una malla de titanio.
Referencias
- Netterville JL y Wood DE (1991). “El colgajo trapecio inferior. Anatomía vascular y técnica quirúrgica.” Arco Otorrinolaringol Cabeza Cuello Surg 117 (1): 73-6
- Urken, ML. Atlas de colgajos regionales y libres para reconstrucción de cabeza y cuello. Prensa Cuervo. Ltd. Nueva York. 1995
Otros colgajos descritos en El Atlas de Acceso Abierto de Otorrinolaringología Cirugía Operativa de Cabeza y Cuello
- Colgajo pectoral mayor
- Colgajo miomucosal buccinador
- Colgajo de almohadilla de grasa bucal
- Colgajo nasolabial
- Colgajo muscular temporal
- Colgajo deltopectoral
- Colgajo frontal paramédiano
- Colgajos cervicofaciales
- Colgajo de isla de arteria submental
- Colgajo supraclavicular
- Colgajo dorsi ancho
- Colgajos locales para reconstrucción facial
- Colgajo radial libre del antebrazo
- Solapa peroné libre
- Colgajo recto abdominal
- Colgajo anterolateral libre del muslo
- Colgajo de punta escapular de la arteria toracodorsal (TDAT)
- Principios y técnica de anastomosis microvascular para colgajos de transferencia de tejido libre en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello
Autores
Patrik Pipkorn MD, Profesor Asistente, Cabeza y Cuello y Reconstrucción Microvascular
Washington University
St Louis, MO, USA
pipkorn@wustl.edu
Ryan Jackson MD Profesor Asistente, Cabeza y Cuello y Reconstrucción Microvascular Universidad de
Washington en St Louis
St Louis, MO, USA
jackson.ryan@wustl.edu
Jason T. Rich MD Profesor Asistente, Cabeza y Cuello y Reconstrucción Microvascular Universidad de
Washington en St Louis
St Louis, MO, USA
richj@wustl.edu
Editor
Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
johannes.fagan@uct.ac.za