6.9.16:16. Abordajes Quirúrgicos - Resección por Cáncer de Orofaringe- Orofaringectomía Lateral Transoral (Amigdalectomía Radical)

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

OROFARINGECTOMÍA LATERAL TRANSORAL/AMIGDALECTOMÍA RADICAL PARA CÁNCER DE AMÍGDALAS: ANATOMÍA, PRINCIPIOS Y TÉCNICAS

Johan Fagan & Wayne Koch

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En los países desarrollados, los cánceres tempranos (T1/2) de amígdalas se resecan comúnmente mediante orofaringectomía lateral (amigdalectomía radical) empleando microcirugía transoral con láser CO ₂ o técnicas de cirugía robótica transoral (TORS). Sin embargo, la mayoría de los cirujanos en el mundo no tienen acceso a láser CO ₂ o TORS. En dichos centros los cánceres tempranos de amígdalas a menudo se resecan mediante amigdalectomía simple. Sin embargo, la disección a lo largo de la cápsula amigdalina y no incluir los constrictores faríngeos como el margen profundo a menudo da como resultado márgenes profundos cercanos o involucrados que requieren radiación adyuvante (quimio).

Debido a que los cánceres de amígdalas se encuentran en una línea de visión directa para el cirujano al usar una mordaza simple de amigdalectomía, hay pocas razones por las que no se deben emplear los principios quirúrgicos que se aplican a la orofaringectomía lateral mediante láser transoral de CO ₂ o técnicas TORS para la orofaringectomía lateral realizado con técnicas de faro/diatermia, o microscopio/diatermia, o lupes/faro/diatermia para asegurar márgenes de resección adecuados.

Independientemente de las herramientas quirúrgicas utilizadas, la orofaringectomía lateral requiere una comprensión detallada de la anatomía 3D “de adentro hacia afuera” de la orofaringe, y de los espacios parafaríngeos (PPS) y retrofaríngeos. Sin tal entendimiento, es menos probable lograr márgenes de resección adecuados y más probabilidades de encontrar sangrado, daño nervioso y lesión en la arteria carótida interna.

Este capítulo detalla la anatomía quirúrgica de la orofaringe, PPS y espacios retrofaríngeos, y discute principios y técnicas relacionados con la resección transoral de cánceres de amígdalas independientemente de las herramientas quirúrgicas que se utilicen.

Anatomía quirúrgica

Figura 1a: Orofaringe

Figura 1b: Orofaringe

La orofaringe abarca la base de la lengua, las amígdalas, el paladar blando y las paredes laterales y posteriores de la faringe entre los niveles del paladar duro y el hueso hioides (Figuras 1a, b).

Cuadro 1: Anatomía clave para orofaringectomía lateral

Figura 2: Estructuras anatómicas clave para orofaringectomía lateral a nivel de amígdalas; el tejido amarillo es grasa parafaríngea

Las estructuras anatómicas clave relevantes para la orofaringectomía lateral se enumeran en la Tabla 1 y se ilustran en la Figura 2.

Base de la lengua (BOT)

Figura 3: Topografía de BOT

Este comprende el 1/3 posterior de la lengua detrás del foramen ceco y el surco terminal (Figura 3). La mucosa es rugosa, gruesa y fijada al músculo subyacente y contiene folículos linfoides (amígdalas linguales); esto dificulta la identificación de los bordes de un tumor BOT; por lo tanto, la sección congelada es especialmente útil para evaluar los márgenes de resección. Posterolateralmente los sulcos amigdalinguales separan la lengua de las fosas amigdalinares. Las valléulas separan el BOT de la superficie lingual de la epiglotis y están separadas en la línea media por el pliegue glosoepiglótico mediano (Figura 3).

Paladar blando

Cuadro 2: Músculos del paladar blando y orofaringe y nervios craneales que los inervan

Figura 4: Vista posterior de paladar blando y faringe con constrictor superior extendido abierto

El paladar blando presenta una compleja estructura muscular e inervación. Tiene funciones clave relacionadas con el habla y la deglución. La resección y reconstrucción inadecuada del paladar resultan en la pérdida de la separación nasal que se manifiesta clínicamente como regurgitación nasal de líquidos y alimentos, y habla hipernasal que puede ser bastante incapacitante. La compleja anatomía muscular del paladar blando y la pared faríngea lateral se ilustra en la Figura 4. Los músculos que contribuyen al paladar blando y a la pared faríngea lateral se resumen en el Cuadro 2.

Paredes faríngeas laterales y posteriores

Figura 5: La vista posterior de la faringe ilustra la unión del constrictor superior a la fascia faringobasilar (PBF) superior y el rafe mediano al que se unen los constrictores faríngeos; observe relaciones anatómicas cercanas de los sistemas de arteria carótida interna y externa con la faringe

La orofaringectomía lateral consiste en diseccionar a lo largo de la cara externa de los constrictores faríngeos. La orofaringe tiene varias capas, es decir, mucosa, submucosa, músculo y fascia bucofaríngea. La submucosa está representada por la fascia faringobasilar que recubre el aspecto interno de los músculos constrictores. Se adelgaza a medida que se extiende inferiormente desde su unión a la base del cráneo y une los huecos entre la base del cráneo y el constrictor superior, los constrictores superior y medio, y los constrictores medio e inferior (Figura 5). Posteriormente forma un rafe mediano al que se unen los constrictores faríngeos (Figura 5).

La fascia bucofaríngea invierte los músculos constrictores faríngeos y se continúa hacia adelante desde el constrictor superior sobre el buccinador (Figura 2). Se adhiere flojamente a la capa prevertebral por el tejido conectivo, con el espacio retrofaríngeo entre ellos.

Figura 6: Observe cómo los músculos bucinador y constrictor superior se unen al rafe pterigomandibular (línea amarilla)

Figura 7: El pliegue pterigomandibular representa el marcado superficial del rafe pterigomandibular

La rafé/ligamento pterigomandibular es una banda tendinosa de fascia bucofaríngea y es una estructura clave para identificar inicialmente en la orofaringectomía lateral para acceder al plano de disección lateral correcto. Se une en un extremo al hamulo de la placa pterigoidea medial, y en el otro extremo al extremo posterior de la línea milohioidea de la mandíbula (Figuras 6, 7).

Se interpone entre el músculo buccinador que está unido a su borde anterior, y el músculo constrictor superior que está unido a su borde posterior (Figuras 2, 6). Medialmente está cubierto únicamente por mucosa bucal. Lateralmente está separada de la rama de la mandíbula y el músculo pterigoideo medial y la fascia por el tejido adiposo (Figura 2). El pliegue pterigomandibular representa la marca superficial del rafe pterigomandibular (Figura 7).

Figura 8: El nervio lingual (LN) discurre lateral al músculo pterigoideo medial (MT)

Figura 9: Nervio lingual emergente entre la fijación inferior del rafe a la mandíbula y el músculo milohioideo

El nervio lingual emerge anteriormente entre el pterigoideo medial y la rama vertical de la mandíbula (Figura 8). Por lo tanto, está protegido por el músculo pterigoideo medial durante la orofaringectomía lateral. Sin embargo, es vulnerable a lesiones cuando se diseca inferiormente donde discurre por encima del músculo milohioideo (Figura 9).

El músculo buccinador es transectado durante la orofaringectomía lateral justo anterior al rafe pterigomandibular. Es un músculo delgado, cuadrilátero en la mejilla, y se origina en las superficies externas de los procesos alveolares del maxilar y la mandíbula. Posteriormente se fija a lo largo del rafio pterigomandibular (Figuras 2, 6).

Medialmente, está cubierta por submucosa y mucosa de la mejilla. Lateralmente se relaciona con la rama de la mandíbula, los músculos maseteros y pterigoideos medios, la almohadilla grasa bucal y la fascia bucofaríngea.

Figura 10: Relaciones del músculo estilofaríngeo (verde) y la arteria carótida interna y la vena yugular interna. Flecha amarilla apunta al nervio IX. Línea discontinua amarilla indica división del músculo estilofaríngeo durante la orofaringectomía lateral

Los músculos constrictores superior y medio forman las paredes lateral y posterior de la orofaringe (Figuras 4, 5, 6, 9, 10), con menores contribuciones del salpingofaríngeo ( Figura 4), estilofaríngeo (Figuras 4, 5, 6, 10) y músculos palatofaríngeo (Figura 4).

El estilofaríngeo surge del lado medial de la base del proceso estiloideo, pasa hacia abajo a través de la grasa del PPS a lo largo del lado de la faringe, luego entre los constrictores superior y medio, y se abaniza por debajo de la mucosa (Figuras 2, 5, 6, 10). El nervio glosofaríngeo (IX) inerva el estilofaríngeo. Corre por el lado lateral del músculo y lo cruza para llegar a la base de la lengua (Figura 10).

El plano de disección profunda durante la orofaringectomía lateral se encuentra entre la fascia/grasa bucofaríngea de los espacios preestiloideos, retroestiloideos y retrofaríngeos, y los constrictores. Debido a que el estilofaríngeo cruza el PPS para unirse a la faringe, debe ser transeccionado para que el cirujano pueda seguir el plano a lo largo de los constrictores hacia la retrofaringe (Figuras 2, 10).

Los músculos del paladar blando no se disecan e identifican individualmente sino que simplemente se cortan con el tumor primario.

Figura 11: Pterigoides medial y lateral

Figura 12: Vista axial del PPS preestiloideo (amarillo) y postestiloideo (rosa)

El pterigoide medial (Figuras 2, 8, 11, 12) constituye el borde anterolateral del PPS preestiloideo y se expone temprano en la disección. Tiene dos cabezas: la cabeza más grande y profunda surge justo por encima de la superficie medial de la placa pterigoidea lateral; la cabeza superficial más pequeña surge de la tuberosidad maxilar y del proceso piramidal del hueso palatino (Figura 11). El músculo pasa inferolateralmente para insertarse sobre la superficie inferomedial de la rama y el ángulo de la mandíbula.

Espacio parafaríngeo (PPS)

Los músculos constrictores faríngeos forman el borde medial del PPS, por lo que la disección procede a lo largo o dentro de la grasa del PPS (Figuras 12, 13). Por lo tanto, el cirujano debe estar familiarizado con la anatomía del PPS para anticiparse a la ubicación de los vasos sanguíneos, el músculo estilofaríngeo y el ICA.

El PPS se extiende como una pirámide invertida desde la base del cráneo en la parte superior, hasta el hueso hioides en la parte inferior. Las figuras 2 y 12 ilustran vistas axiales de los componentes preestiloideos y postestiloideos del PPS, separados por el proceso estiloideo, músculo tensor veli palatini y su fascia (marrón). El PPS preestiloideo está bordeado anterolateralmente por el músculo pterigoideo medial, y posterolateralmente por el lóbulo profundo de la glándula parótida (Figuras 2, 12) y contiene principalmente grasa. Es atravesado por las arterias y venas que irrigan la faringe y la amígdala. El PPS postestiloideo está confinado medialmente por la fascia faringobasilar anterior, y los músculos constrictores superior y medio de la faringe y contiene la arteria carótida interna y la vena yugular interna, así como los nervios craneales inferiores IX -XII, y el tronco simpático.

Arterias y venas (Figuras 13, 14)

Figura 13: Suministro arterial de amígdalas y pared orofaríngea lateral

Figura 14: Las ramas faríngeas ascendentes y ascendentes palatinas y amigdalares de la arteria facial (maxilar externa) se encuentran sobre el constrictor faríngeo en el PPS

El conocimiento de la anatomía vascular permite al cirujano anticipar dónde se encontrarán las arterias y minimizar la pérdida de sangre. Dependiendo del procedimiento quirúrgico, los vasos que se pueden encontrar incluyen las ramas amigdalares y palatinas ascendentes de la arteria facial que surgen en el Nivel 1 del cuello, y la arteria faríngea ascendente, una rama de la arteria carótida externa ( Figura 13). Si la disección incluye BOT, se pueden encontrar las ramas dorsalis linguae de la arteria lingual (Figuras 13, 14). Si la disección se extiende superiormente, la arteria palatina descendente puede encontrarse en la unión de los paladares blandos y duros (Figura 13).

El drenaje venoso se realiza a través del plexo venoso faríngeo hasta la vena yugular interna (Figura 5). La vena yugular interna se localiza posterolateral a la carótida y por lo tanto no es una preocupación (Figuras 2, 5, 10).

Figura 15: Arteria carótida interna retrofaríngea

La arteria carótida interna generalmente no está expuesta, aunque se deben buscar pulsaciones del vaso a través de la grasa circundante. La división del músculo estilofaríngeo da acceso directo al PPS postestiloideo y a la arteria (Figuras 2, 5, 10, 14). La arteria normalmente se localiza cerca de 20-30 mm posterolateral a la cara externa de los constrictores pero puede ser ectática (Figura 15) hasta en 40% de los casos. Un ICA retrofaríngeo debe ser reconocido preoperatoriamente y protegido y puede ser una contraindicación relativa para la resección transoral.

Nervio glosofaríngeo (IXn)

Tabla 3: Funciones iXn

Las figuras 10 y 13 muestran el curso del Xin en el PPS. El tronco principal del nervio se curva anteromedialmente alrededor del borde lateral del estilofaríngeo y discurre entre los constrictores faríngeos superior y medial. De las funciones del IXn enumeradas en el Cuadro 3, la lesión del nervio durante la orofaringectomía lateral solo afectaría el gusto y la sensación en la base de la lengua.

Orofaringectomía Lateral

La orofaringectomía lateral por cáncer de amígdala y pared faríngea lateral se puede realizar con un faro y electrocauterio monopolar, microscopio operativo y electrocauterio, microcirugía transoral con láser CO ₂ o TORS. Estas dos últimas técnicas proporcionan un detalle visual superior de planos tisulares, márgenes tumorales, vasculatura y nervios. La descripción de los pasos quirúrgicos que siguen se aplican por igual a todas estas técnicas.

Indicaciones

• Tumores de pared faríngea lateral y amígdalas que pueden resecarse transoralmente con márgenes claros
• El tumor ideal es un cáncer de amígdalas T1/2 en el que los músculos constrictores no han sido invadidos

Contraindicaciones ¹

General

• Mal acceso quirúrgico transoral
• Coagulopatía
• Patología de la columna cervical
• Mala aptitud para la cirugía

Oncológico

• Cáncer que invade más allá de los constrictores faríngeos para involucrar tejidos y estructuras en PPS, músculo pterigoideo medial, mandíbula o maxilar (requiere abordajes transorales y transcervicales combinados)
• Evidencia clínica de extensión perineural a lo largo de nervios principales, por ejemplo, lingual
• Fijación posterolateral del cáncer a la fascia prevertebral
• Extensión sustancial en la base de la lengua más allá de la vista transoral sin ayuda

Vascular

• Arteria carótida retrofaríngea
• Cáncer adyacente a ICA o bulbo carotídeo que dará como resultado la exposición del vaso
• Envoltura tumoral de arteria carótida

Funcional

• Resección de > 50% de base de lengua profunda
• Resección > 50% de la pared faríngea posterior
• Resección de hasta el 50% de la base de la lengua así como epiglotis completa
• Resección de paladar blando causante de insuficiencia velofaríngea debilitante

Evaluación clínica

• Ubicación y extensión del tumor primario determinada por inspección visual, palpación (y evaluación ultrasonida2)
• Movilidad del tumor con deglución y a la palpación: si es móvil sugiere que el PPS no está involucrado
• Fijación a fascia prevertebral: evaluada balanceando suavemente tejido blando de fosa de amígdalas medial y lateralmente mediante palpación bimanual con un dedo intraoralmente y mano opuesta extraoralmente
• Función de los nervios linguales, alveolares inferiores, mentales e hipoglosos
• Posición de ICA (inspección y palpación)
• Metástasis cervicales y distantes
• Primarias sincrónicas

Figura 16: Sistema de puntuación Mallampati

• Access
  • Abertura de la boca
  • Trismo (posible afectación pterigoidea medial e infratemporal)
  • Dentición
  • Extensión de la columna cervical
  • Puntuación Mallampati (Figura 16)

Evaluación radiológica

Figuras 17ab: CT axiales y coronales ilustran la grasa PPS (flechas amarillas) separando el tumor (T) del músculo pterigoideo medial (MT), y la posición de la arteria carótida interna (flecha roja)

• Tumor primario
  • CT/MRI/US2 (Figuras 17ab)
  • No siempre se requiere
  • Principalmente para tumores avanzados si preocupación por extensión a PPS y estructuras adyacentes
  • Determinar la posición de la arteria carótida interna con resecciones mayores
• Cuello
• Pecho

Consentimiento informado

• Trauma
  • Dental
  • Labios, tejidos blandos
  • Lesión por tracción de los nervios linguales e hipoglosos por depresión prolongada de la lengua
• No completar la resección transoral
• Posible conversión a abordaje transcervical combinado
• Solapas
  • Defecto orofaríngeo
  • Comunicación cervical
• Disección de cuello
• Traqueotomía
• Posoperatorio
  • Alimentación
  • Analgesia
  • Hemorragia primaria o secundaria
  • Tiempo de curación
  • Resultados funcionales anticipados

Anestesia

• Anestesia general
• Intubación orotraqueal o nasotraqueal
• Tubo de alimentación nasogástrico contralateral al tumor (no siempre)
• Antibióticos perioperatorios en caso de disección combinada de cuello

Instrumentación quirúrgica (mínimo)

Los instrumentos mínimos requeridos para la orofaringectomía lateral transoral usando un faro +/- lupas incluyen los siguientes:

• Juego de instrumentos de amigdalectomía

Figura 18: Retractor Dingman

• Retractor de amígdalas/Dingman (Figura 18)
• Lindholm u otro laringoscopio ancho para alcanzar la extensión inferior, la pared lateral o la base de la lengua

Figura 19: Extensión de cuchilla aislada de punta larga para cauterización monopolar

• Electrocauterio monopolar de longitud estándar o extendida con cuchilla aislada (para disección roma en PPS) (Figura 19)
• Electrocauterio bipolar aislado de punta larga

Figura 20: Aplicador de clips Liga

• Aplicador de clips y clips Liga, utilizados para microcirugía laríngea transoral (Figura 20)

Pasos quirúrgicos

• Realizar panendoscopia para excluir tumores sincrónicos
• Inspeccionar y palpar el tumor para determinar la movilidad y extensión
• Tumor palpado para determinar extensión a base de lengua, plenitud a aspecto superolateral del pliegue pterigomandibular, paladar blando, movilidad respecto al ligamento pterigomandibular
• Inserte Dingman o retractor de amígdalas y colócalo en suspensión

Figura 21: El pliegue pterigomandibular representa el marcado superficial del rafe pterigomandibular

Figura 22: Secuencia típica de incisiones

Figura 23: Estructuras anatómicas clave para orofaringectomía lateral y líneas y planos típicos de disección para orofaringectomía lateral

• Identificar el pliegue pterigomandibular; puede localizarse por palpación (Figura 21)
• Incidir la mucosa oral sobre el pliegue pterigomandibular para exponer el rafe pterigomandibular; es un hito anatómico clave para establecer el plano de disección lateral correcto (Figura 22)
• Transectar el músculo buccinador a lo largo de su unión al rafe pterigomandibular (Figuras 22, 23)
• Identificar la fascia que recubre el músculo pterigoideo medial (Figura 23)
• Diseccionar posteriormente a lo largo de la fascia pterigoidea medial mientras se retrae el tumor y la amígdala medialmente
• Si es posible, preservar la fascia bucofaríngea para sellar la orofaringe de estructuras en el PPS
• Liberar el polo superior del espécimen mediante la incisión a través del rafe pterigomandibular, la mucosa y los músculos del paladar blando (Figura 22)
• Libera el tumor posteriormente extendiendo esta incisión inferiormente a través del músculo palatofaríngeo (pilar amigdalino posterior) y la mucosa faríngea y el constrictor faríngeo superior; esto evita que el cirujano extirpe la pared faríngea posterolateral demasiado lejos medialmente durante las etapas finales de resección ( Figuras 20, 21)
• Libera el tumor en la parte inferior cortando por debajo del tumor, incluyendo el surco amigdalingual y la amígdala lingual si es necesario (Figuras 22, 23)
• Continuar con la disección lateral, cuidando de permanecer medialmente en el plano de disección en los músculos constrictor faríngeo superior, palatoglosso y palatofaríngeo, usando disección roma con la hoja del cauterio
• Se observan múltiples ramas de las arterias faríngeas faciales, linguales y ascendentes que ingresan al espécimen y son recortadas, cauterizadas o atadas y divididas
• Las arterias faciales o linguales pueden tener que ser recortadas o atadas
• Identificar el estiloglosso oblicuo y los músculos estilofaríngeos verticalmente inferiores en el campo quirúrgico
• El nervio IX se puede ver corriendo anterolateralmente entre estos músculos (Figuras 10, 13)
• Los músculos estiloglosso y estilofaríngeo ocultan la arteria carótida interna del cirujano superiormente en el campo (Figura 10). Pulsaciones transmitidas, también desde la arteria carótida externa, se pueden observar a través de los músculos, la grasa parafaríngea y la fascia bucofaríngea
• Diseccionar sin rodeos al liberar los músculos estiloglosso y estilofaríngeo inferiormente para evitar lesiones en la arteria lingual
• Transectan los músculos estiloglosso y estilofaríngeo inferiormente a medida que discurren entre los constrictores faríngeos superior y medio

Figuras 24 a, b: Resección típica (amarilla)

• Liberar el espécimen con cortes inferiores finales en el surco amigdalingual y cortes mediales a través del constrictor faríngeo superior (Figuras 24 a, b)
• Orientar y marcar cuidadosamente el espécimen para el patólogo antes de sacarlo de la boca
• Si persiste la preocupación por una extensión inferior a la pared lateral o base de la lengua, retire el retractor bucal y examine con laringoscopio ancho. La resección limitada de la enfermedad residual se puede realizar con fórceps de copa y cauterización monopolar extendida usando telescopio para mejorar la visualización y evacuar la succión para el humo
• Obtener hemostasia
• Si ha habido una disección concurrente del cuello, verifique la comunicación directa con el cuello

Cuidados postoperatorios

• Analgesia
• Alimentación: Comenzar cuando esté cómodo
• Vía aérea
• Sangrado
• Antibióticos solo si la disección concomitante del cuello

Complicaciones

• Hemorragia postoperatoria (1.5 - 13% de TORS)
  • Hasta un mes después de la operación
  • Potencialmente potencialmente mortal
  • Se ligan múltiples vasos grandes y se dejan expuestos a la faringe para cicatrizar por intención secundaria
  • Con resecciones grandes se puede elegir ligar las arterias faciales y linguales o la ECA durante la disección del cuello para reducir la severidad del sangrado postoperatorio
  • El manejo depende de la severidad
    • Menor: Observar en hospital
    • Mayor
• Intubate/traqueotomía
• Sangradores de ligado/clip
• Ligado ECA
• Embolización
• Obstrucción de vía aérea
  • Sangrado
  • Edema
  • Solapas
  • Secreciones
  • En caso de duda, realice una traqueostomía o manténgase intubado
• Trauma dental
• Laceraciones de labios o lengua
• Alteración gustativa por tracción prolongada o lesión quirúrgica en el nervio lingual... se recupera con el tiempo
• Lesión por tracción del nervio hipogloso... se recupera con el tiempo

Otros temas

¿Se puede extraer el espécimen poco a poco?

• Es una práctica segura y bien establecida con microcirugía transoral con láser CO _² para transectar el tumor para determinar la profundidad de invasión y extirpar un tumor fragmentado, o para reducir el tumor para facilitar la resección
• Cuando un tumor orofaríngeo grande impide la exposición adecuada de los márgenes, es por lo tanto aceptable transeccionar el tumor y extraerlo de manera fragmentaria, cuidando de orientar con precisión las muestras para el patólogo

¿Qué constituye un margen claro?

• No es posible lograr amplios márgenes profundos con cánceres de la pared faríngea lateral sin tener que resecar el contenido del PPS
• Sin embargo, Hinni (2013) reportó un control local estimado de 99% a 5 años después de la resección transoral de 128 cánceres de amígdalas con márgenes promedio de resección profunda de solo 1.98mm ³
• Por lo tanto, se pueden lograr resultados favorables siempre que se logren márgenes microscópicamente claros

¿Cuándo se requiere la reconstrucción?

• Una arteria carótida expuesta debe cubrirse con un colgajo (nota: la extracción de espesor completo del músculo constrictor faríngeo con extensión a la grasa PPS es una indicación para un abordaje combinado abierto y transoral. Este enfoque también proporciona acceso para la inserción de colgajo, y es una extensión natural de la disección del cuello, manejo de ECA)
• La resección significativa del paladar blando puede causar incompetencia palatina que se manifiesta como reflujo nasofaríngeo y alteración del habla
• La función mejora a medida que el lecho tumoral cicatriza y se contrae con el tiempo
• Sigue siendo una llamada de juicio cuando se requiere la reconstrucción del paladar para evitar estas secuelas

Figura 25: Colgajo de almohadilla grasa bucal utilizado para aumentar el paladar o para cerrar una comunicación faringocervical

Figura 26: Paladar blando y fosa de amígdalas reconstruidos con colgajo bucinador

Figura 27: Reconstrucción radial de colgajo de antebrazo libre de orofaringe y defecto de paladar blando

Figura 28: Colgajo supraclavicular

Figura 29: Colgajo de isla de arteria submental

• Las opciones incluyen
  • Colgajos palatinos locales, por ejemplo, rotando la úvula hacia
  • Colgajo de almohadilla de grasa bucal (Figura 25)
  • Colgajo miomucosal buccinador (Figura 26)
  • Colgajo radial de antebrazo libre (Figura 27)
  • Colgajo supraclavicular (Figura 28)
  • Colgajo de isla de arteria submental (Figura 29)
  • Colgajo pectoral mayor
  • Colgajo anterolateral libre del muslo

Disección de cuello

• Los carcinomas escamosos orofaríngeos generalmente necesitan ser tratados quirúrgicamente o con (quimio) radiación del cuello N0
• La disección del cuello se realiza idealmente en la misma operación, pero puede ser escalonada
• Existe el riesgo de causar una comunicación entre la faringe y el triángulo submandibular en el surco amigdalingual
• Una comunicación puede ser evitada
  • Corte a través de la glándula submandibular con cauterio, dejando la porción profunda de la glándula in situ
  • Dejar toda la glándula submandibular in situ, cuidando de limpiar los ganglios faciales (no hay ganglios linfáticos intraglandulares)
• Si se produce una comunicación, entonces puede ser tratada por
  • Suturar el margen libre del milohioides al vientre posterior del digástrico y evitar colocar la punta del drenaje de succión cerca del Nivel 1
  • Reparar el defecto con colgajo
    • Colgajo de almohadilla de grasa bucal (Figura 25)
    • Colgajo miomucosal buccinador (Figura 26)
    • Colgajo radial de antebrazo libre (Figura 27)
    • Colgajo supraclavicular (Figura 28)
    • Colgajo de isla de arteria submental (Figura 29)
    • Colgajo pectoral mayor
    • Colgajo anterolateral libre del muslo

Sonda de alimentación

Es más sencillo extraer una sonda de alimentación nasogástrica al día siguiente de la cirugía, que tener que insertarla en caso de que el paciente tenga dificultades para tragar.

Traqueotomía

La traqueotomía puede considerarse por dos razones, es decir, preocupaciones sobre la vía aérea (edema, reconstrucción de tejidos blandos, factores del paciente) o cuando hay preocupaciones sobre el sangrado postoperatorio. Sigue siendo una llamada de juicio por parte del cirujano en consulta con el anestesista.

Cirugía de salvamento

La cirugía de salvamento puede considerarse después de una resección transoral previa y/o quimiorradiación. Requiere un mayor nivel de habilidad y experiencia quirúrgica, y una valoración radiológica muy detallada de la resecabilidad a través de un abordaje transoral. Cuando existen preocupaciones por lesionar el ICA, el ICA puede ser expuesto primero a través del Nivel 2 del cuello y una gasa empaquetada anterior al ICA en el PPS para protegerlo durante la fase transoral de la disección.

Referencias

1. Weinstein GS, O'Malley BW, Rinaldo A et al. Eur Arco Otorrinolaringol 2015; 272 (7): 1551-2 https://doi.org/10.1007/s00405-014 - 3331-9
2. Faraji F, Coquia SF, Wenderoth MB, Padilla ES, Blitz D, DeJong MR, Aygun N, Hamper UM, Fakhry C. Evaluación del carcinoma orofaríngeo con ecografía transcervical, tomografía computarizada y resonancia magnética. Oncología Oral. 2018:78:177-85
3. Hinni ML, Zarka MA, Hoxworth JM. Mapeo de márgenes en cirugía transoral para cáncer de cabeza y cuello. Laringoscopio. Mayo 2013; 123 (5) :1190-8

Lectura adicional

• Capítulo en Atlas de Acceso Abierto de Otorrinolaringología Cirugía Operativa de Cabeza y Cuello: Resección de cáncer orofaríngeo
• Pistola R, Durmus K, Kucur C, et al. Anatomía quirúrgica transoral y consideraciones clínicas de la pared orofaríngea lateral, el espacio parafaríngeo y la base de la lengua. Otorrinolaringol Cabeza Cuello Surg. 2016 Mar; 154 (3) :480-5

Autor

Wayne M. Koch, MD
Profesor de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello Universidad
Johns Hopkins
Baltimore, MD 21287 USA
[e-mail]

Autor y Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]