29.18A: Embarazo ectópico

Un embarazo ectópico es la implantación y desarrollo del embrión fuera del útero, típicamente en las trompas de Falopio.

Objetivos de aprendizaje

• Identificar los factores involucrados en embarazos ectópicos

Puntos Clave

• Un embarazo ectópico, o eccisis, es una complicación del embarazo en el que el embrión se implanta fuera de la cavidad uterina. Con raras excepciones, los embarazos ectópicos no son viables. Además, son peligrosos para la madre, ya que la hemorragia interna es una complicación potencialmente mortal.
• La mayoría de los embarazos ectópicos ocurren en la trompa de Falopio (llamados embarazos tubáricos), pero la implantación también puede ocurrir en el cuello uterino, los ovarios y el abdomen. Un embarazo ectópico es una posible emergencia médica y, si no se trata adecuadamente, puede llevar a la muerte.
• Si no se tratan, aproximadamente la mitad de los embarazos ectópicos se resolverán sin tratamiento y se denominan abortos tubáricos.
• Un embarazo heterotópico ocurre cuando hay dos óvulos fertilizados, uno fuera del útero y otro dentro.
• La tasa de mortalidad por embarazos ectópicos en los países occidentales es muy baja (menos del uno por ciento), pero en los países subdesarrollados, especialmente en África, la tasa de mortalidad materna es extremadamente alta y son una de las principales causas de muerte entre las mujeres en edad fértil.

Términos Clave

• Embarazo heterotópico: Un embarazo heterotópico es una rara complicación del embarazo en la que tanto la gestación extruterina (embarazo ectópico) como la intrauterina ocurren simultáneamente.
• Embarazo ectópico: Un embarazo en el que el óvulo fecundado se implanta en cualquier tejido que no sea la pared uterina.

Un embarazo ectópico, o eccisis, es una complicación del embarazo en el que el embrión se implanta fuera de la cavidad uterina. Con raras excepciones, los embarazos ectópicos no son viables. Además, son peligrosos para la madre, ya que la hemorragia interna es una complicación potencialmente mortal que puede derivarse. La mayoría de los embarazos ectópicos ocurren en la trompa de Falopio (los llamados embarazos tubáricos), pero la implantación también puede ocurrir en el cuello uterino, los ovarios y el abdomen. Un embarazo ectópico es una posible emergencia médica y, si no se trata adecuadamente, puede llevar a la muerte.

En un embarazo normal, el óvulo fertilizado ingresa al útero y se asienta en el revestimiento uterino donde tiene mucho espacio para dividirse y crecer. Alrededor del 1% de los embarazos se encuentran en un lugar ectópico con implantación no ocurrida dentro del útero; de estos embarazos, 98% ocurren en las trompas de Falopio.

Detección

La detección del embarazo ectópico en la gestación temprana se ha logrado principalmente debido a una mayor capacidad diagnóstica. A pesar de todos estos notables éxitos en técnicas de diagnóstico y detección, el embarazo ectópico sigue siendo una fuente de morbilidad y mortalidad materna grave a nivel mundial, especialmente en países con mala atención prenatal.

Tratamiento

Embarazo ectópico: vista esquemática del embarazo ectópico

En un embarazo ectópico típico, el embrión se adhiere al revestimiento de la trompa de Falopio y se adentra en el revestimiento tubárico. Con mayor frecuencia, esto invade los vasos y provocará sangrado. Este hematosalpinx sangrante intratubal expulsa la implantación fuera del extremo tubárico como aborto tubárico. El aborto tubárico es un tipo común de aborto espontáneo. No hay inflamación del tubo en el embarazo ectópico. El dolor es causado por las prostaglandinas liberadas en el sitio de implantación, y por la sangre libre en la cavidad peritoneal, que es un irritante local. En ocasiones el sangrado puede ser lo suficientemente pesado como para amenazar la salud o la vida de la mujer. Por lo general, este grado de sangrado se debe a un retraso en el diagnóstico, pero en ocasiones, sobre todo si la implantación es en el tubo proximal (justo antes de que entre en el útero), puede invadir la arteria Sampson cercana, provocando sangrado abundante antes de lo habitual.

Si no se trata, aproximadamente la mitad de los embarazos ectópicos se resolverán sin tratamiento. Estos son los abortos tubáricos. El advenimiento del tratamiento con metotrexato para el embarazo ectópico ha reducido la necesidad de cirugía; sin embargo, aún se requiere intervención quirúrgica en los casos en que la trompa de Falopio se haya roto o esté en peligro de hacerlo. Esta intervención puede ser laparoscópica o mediante una incisión más grande, conocida como laparotomía.

Si bien un feto de embarazo ectópico normalmente no es viable, muy raramente, un bebé vivo ha sido dado a luz de un embarazo abdominal. En tal situación la placenta se asienta sobre los órganos intraabdominales o el peritoneo y ha encontrado suficiente suministro de sangre. Esto generalmente es intestino o mesenterio, pero se han descrito otros sitios, como la arteria renal (riñón), hepática o hepática (hepática) o incluso la aorta.

En casos raros de embarazo ectópico, puede haber dos óvulos fertilizados, uno fuera del útero y otro dentro. A esto se le llama embarazo heterotópico. A menudo el embarazo intrauterino se descubre más tarde que el ectópico, principalmente por la naturaleza dolorosa de emergencia de los embarazos ectópicos. Dado que los embarazos ectópicos normalmente se descubren y eliminan muy temprano en el embarazo, es posible que una ecografía no encuentre el embarazo adicional dentro del útero. Cuando los niveles de hCG continúan aumentando después de la extirpación del embarazo ectópico, existe la posibilidad de que un embarazo dentro del útero siga siendo viable. Esto normalmente se descubre a través de una ecografía.

Factores de riesgo

Existen varios factores de riesgo para embarazos ectópicos. Sin embargo, en hasta un tercio a la mitad de los embarazos ectópicos, no se pueden identificar factores de riesgo. Los factores de riesgo incluyen: enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad, uso de un dispositivo intrauterino (DIU), exposición previa al DES, cirugía tubárica, cirugía intrauterina (por ejemplo, D&C), tabaquismo, embarazo ectópico previo y ligadura de trompas.

Pronóstico

El pronóstico en los países occidentales es muy bueno; la muerte materna es rara. Por ejemplo, en el Reino Unido, entre 2003 y 2005 hubo 32 mil 100 embarazos ectópicos que resultaron en 10 muertes maternas (es decir, 1 de cada 3,210 mujeres con un embarazo ectópico murió). En el mundo en desarrollo, sin embargo, especialmente en África, la tasa de mortalidad es muy alta, y los embarazos ectópicos son una de las principales causas de muerte entre las mujeres en edad fértil.

La fertilidad después del embarazo ectópico depende de varios factores, el más importante de los cuales es un antecedente previo de infertilidad. La elección del tratamiento, ya sea quirúrgico o no quirúrgico, también juega un papel importante. Por ejemplo, la tasa de embarazo intrauterino puede ser mayor después del metotrexato en comparación con el tratamiento quirúrgico. La tasa de fertilidad puede ser mejor después de la salpingostomía que la salpingectomía.