Justificación para TIC

La integración de TIC en los servicios de salud conductual brinda muchos beneficios no solo para los clientes, sino también para sus familias y comunidades, para las organizaciones de servicios de salud conductual y para el personal. Los servicios informados sobre el trauma ponen en primer plano la creencia de que el trauma puede afectar de manera generalizada el bienestar de una persona, incluida la salud física y mental. Para los proveedores de servicios de salud conductual, la práctica informada sobre el trauma ofrece muchas oportunidades. Refuerza la importancia de adquirir conocimientos y habilidades específicos para el trauma para satisfacer las necesidades específicas de los clientes; de reconocer que los individuos pueden verse afectados por el trauma independientemente de su reconocimiento; de comprender que el trauma probablemente afecte a muchos clientes que buscan servicios de salud conductual; y de reconocer que las organizaciones y los proveedores pueden retraumatizar a los clientes a través de políticas y prácticas estándar o no examinadas.TIC enfatiza la importancia de abordar al cliente individualmente en lugar de aplicar enfoques de tratamiento general.

TIC brinda a los clientes más oportunidades de participar en servicios que reflejan una perspectiva compasiva de sus problemas de presentación. Las TIC pueden proporcionar potencialmente una mayor sensación de seguridad para los clientes que tienen antecedentes de trauma y una plataforma para prevenir consecuencias más graves del estrés traumático (Fallot & Harris, 2001). Aunque es posible que muchas personas no identifiquen la necesidad de conectarse con sus historias, los servicios informados sobre el trauma ofrecen a los clientes la oportunidad de explorar el impacto del trauma, sus fortalezas y adaptaciones creativas en el manejo de historias traumáticas, su resiliencia y las relaciones entre el trauma, el uso de sustancias y síntomas psicológicos.

La implementación de servicios informados sobre el trauma puede mejorar los procesos de tamizaje y evaluación, la planificación del tratamiento y la colocación, al tiempo que disminuye el riesgo de retraumatización. La implementación puede mejorar la comunicación entre el cliente y el proveedor de tratamiento, disminuyendo así los riesgos asociados con malinterpretar las reacciones del cliente y presentar problemas o subestimar la necesidad de derivaciones adecuadas para evaluación o tratamiento específico del trauma. La inversión organizacional en el desarrollo o la mejora de servicios informados sobre el trauma también puede traducirse en una rentabilidad, ya que los servicios se adaptan más adecuadamente a los clientes desde el principio. Las TIC son un ingrediente esencial en la gestión del riesgo organizacional; asegura la implementación de decisiones que optimizarán los resultados terapéuticos y minimizarán los efectos adversos en el cliente y, en última instancia, en la organización. Un principio clave es la participación de la comunidad, los clientes y el personal. Los clientes y el personal son más propensos a ser empoderados, invertidos y satisfechos si están involucrados en el desarrollo continuo y la prestación de servicios informados sobre el trauma.

Una organización también se beneficia de las prácticas de desarrollo laboral a través de la planificación, atracción y retención de una fuerza laboral diversa de individuos que conocen el trauma y su impacto. Desarrollar una organización informada sobre el trauma implica prácticas de contratación y promoción que atraigan y retienen a personas que son educadas y capacitadas en prácticas informadas sobre el trauma en todos los niveles de la organización, incluidas las citas de junta directiva y de apoyo entre pares. Las organizaciones informadas sobre el trauma se invierten en su personal y adoptan principios similares basados en el trauma, incluyendo establecer y brindar apoyo continuo para promover las TIC en la práctica y en el tratamiento del trauma secundario e implementar procesos que refuercen la seguridad del personal. Aunque invertir en una fuerza laboral informada sobre el trauma no necesariamente garantiza prácticas informadas sobre el trauma, es más probable que los servicios evolucionen de manera más competente para satisfacer las necesidades del cliente, el personal y la comunidad.

Trauma y Trastornos por Uso de Sustancias

Muchas personas que tienen trastornos por consumo de sustancias han experimentado traumatismos cuando eran niños o adultos (Koenen, Stellman, Sommer, & Stellman, 2008; Ompad et al., 2005). Se sabe que el abuso de sustancias predispone a las personas a mayores tasas de traumas, como situaciones peligrosas y accidentes, mientras están bajo la influencia (Stewart & Conrod, 2003; Zinzow, Resnick, Amstadter, McCauley, Ruggiero, &Kilpatrick, 2010) y como resultado del estilo de vida asociado al abuso de sustancias ( Reynolds et al., 2005). Además, las personas que abusan de sustancias y han experimentado trauma tienen peores resultados de tratamiento que aquellas sin antecedentes de trauma (Driessen et al., 2008; Najavits et al., 2007). Así, el proceso de recuperación es más difícil, y el papel del consejero es más desafiante, cuando los clientes tienen antecedentes de trauma. Una persona que presenta problemas de trauma y abuso de sustancias puede tener una variedad de otros problemas difíciles de la vida que comúnmente acompañan a estos trastornos, como otros síntomas psicológicos o trastornos mentales, pobreza, falta de vivienda, mayor riesgo de VIH y otras infecciones, y falta de apoyo social (Mills , Teesson, Ross, & Peters,2006; Najavits, Weiss, & Shaw, 1997). Muchos individuos que buscan tratamiento por trastornos por consumo de sustancias tienen antecedentes de uno o más traumas. Más de la mitad de las mujeres que buscan tratamiento por abuso de sustancias reportan uno o más traumas de por vida (Farley, Golding, Young, Mulligan, & Minkoff, 2004; Najavits et al.,1997), y un número significativo de clientes en tratamiento hospitalario también tienen síntomas de estrés traumático subclínico o trastorno de estrés postraumático ( Trastorno de estrés postraumático; Falck, Wang, Siegal, & Carlson, 2004; Grant et al., 2004; Reynolds et al., 2005).

Trauma y Trastornos Mentales

Las personas que están recibiendo tratamiento por trastornos mentales graves tienen más probabilidades de tener antecedentes de trauma, incluyendo abuso físico y sexual infantil, accidentes graves, falta de vivienda, hospitalizaciones psiquiátricas involuntarias, sobredosis de drogas, violencia interpersonal y otras formas de violencia. Muchos clientes con trastornos mentales graves cumplen con los criterios para el TEPT; otros con enfermedades mentales graves que tienen antecedentes de trauma presentan síntomas psicológicos o trastornos mentales que comúnmente se asocian con antecedentes de trauma, incluyendo síntomas y trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo (por ejemplo, mayor depresión, distimia, trastorno bipolar; Mueser et al., 2004), trastornos de control de impulsos y trastornos por consumo de sustancias (Kessler, Chiu, Demler, & Walters,2005).

El estrés traumático aumenta el riesgo de enfermedad mental, y los hallazgos sugieren que el estrés traumático aumenta la gravedad de los síntomas de la enfermedad mental (Spitzer, Vogel, Barnow, Freyberger& Grabe, 2007). Estos hallazgos proponen que el estrés traumático juega un papel importante en la perpetuación y exacerbación de la enfermedad mental y sugieren que el trauma a menudo precede al desarrollo de trastornos mentales. Al igual que con el trauma y los trastornos por consumo de sustancias, existe una relación bidireccional; la enfermedad mental aumenta el riesgo de sufrir trauma y el trauma aumenta el riesgo de desarrollar síntomas psicológicos y trastornos mentales. Para una revisión más completa de las interacciones entre estrés traumático, enfermedad mental y trastornos por consumo de sustancias, consulte la Parte 3 de este TIP, la revisión de literatura en línea.

Promover la conciencia y comprensión del trauma

Ante todo, un proveedor de servicios de salud conductual debe reconocer la prevalencia del trauma y su posible papel en el desarrollo, presentación y bienestar emocional, conductual, cognitivo, espiritual y/o físico de un individuo. Estar atentos sobre la prevalencia y las posibles consecuencias de eventos traumáticos entre los clientes permite a los consejeros adaptar sus estilos de presentación, enfoques teóricos y estrategias de intervención desde el principio para planificar y responder a las necesidades específicas de los clientes.Aunque no todos los clientes tienen un antecedentes de trauma, quienes tienen consumo de sustancias y trastornos mentales tienen más probabilidades de haber experimentado trauma. Ser consciente del trauma no significa que deba asumir que todos tienen antecedentes de trauma, sino que anticipa la posibilidad a partir de su contacto inicial e interacciones, procesos de admisión y procedimientos de tamizaje y evaluación.

Incluso las prácticas de salud conductual más estándar pueden retraumatizar a un individuo expuesto a experiencias traumáticas previas si el proveedor las implementa sin reconocer o considerar que puede hacer daño. Por ejemplo, una consejera podría desarrollar un plan de tratamiento recomendando que una clienta femenina —que ha recibido el mandato judicial de tratamiento por abuso de sustancias y fue violada cuando era adulta— asista a terapia de grupo, pero sin considerar las implicaciones, para ella, del hecho de que el único grupo disponible en la instalación es todo masculino y ha tenido una baja tasa histórica de participación femenina. La conciencia del trauma es una estrategia esencial para prevenir este tipo de retraumatización; refuerza la necesidad de que los proveedores reevalúen sus prácticas habituales.

Ser consciente del trauma no se detiene con el reconocimiento de que el trauma puede afectar a los clientes; en cambio, abarca una conciencia más amplia de que las experiencias traumáticas, así como el impacto del trauma de un individuo, pueden extenderse a otras personas importantes, familiares, socorristas y otros profesionales médicos, trabajadores de salud conductual, redes sociales más amplias e incluso comunidades enteras. Los miembros de la familia frecuentemente experimentan las reacciones de estrés traumático del miembro individual de la familia que estaba traumatizado (por ejemplo, arrebatos de ira, pesadillas, comportamiento evitativo, otros síntomas de ansiedad, reacciones exageradas o subreacciones a eventos estresantes). Estas experiencias repetitivas pueden aumentar el riesgo de trauma secundario y síntomas de enfermedad mental en la familia, aumentar el riesgo de externalizar e internalizar el comportamiento entre los niños (por ejemplo, intimidar a otros, problemas en las relaciones sociales, comportamientos perjudiciales para la salud), aumentar el riesgo de los niños de desarrollar estrés postraumático más adelante en la vida, y conducir a una mayor propensión a reacciones de estrés traumático a través de generaciones de la familia. Por lo tanto, los servicios de prevención e intervención pueden proporcionar educación y programación apropiada para la edad adaptada para desarrollar habilidades de afrontamiento y sistemas de apoyo.

Así también, los proveedores de servicios de salud conductual pueden verse influenciados por la exposición al afecto y contenido relacionados con el trauma cuando trabajan con clientes.Un lugar de trabajo consciente del trauma apoya la supervisión y las prácticas del programa que educan a todos los miembros del personal de servicio directo sobre el trauma secundario, fomenta el procesamiento del trauma contenido relacionado a través de la participación en actividades apoyadas por pares y supervisión clínica, y les brinda oportunidades de desarrollo profesional para aprender y participar en estrategias de afrontamiento efectivas que ayudan a prevenir traumas secundarios o síntomas relacionados con el trauma. Es importante generar conciencia sobre el trauma en las agencias a través de la educación a través de los servicios y entre todos los miembros del personal que tengan algún contacto directo o indirecto con los clientes (incluidos los recepcionistas o el personal de admisión y admisión que involucre a los clientes por primera vez dentro de la agencia). Las agencias pueden mantener un ambiente consciente del trauma a través de la capacitación continua del personal, el apoyo administrativo y de supervisión continuo, el diseño e implementación de programas colaborativos (es decir, que involucran la participación del consumidor) y las políticas y prácticas organizacionales que reflejan acomodación y flexibilidad en la atención a las necesidades de los clientes afectados por el trauma.

Reconocer que los síntomas y comportamientos relacionados con el trauma se originan a partir de la adaptación a experiencias

Una perspectiva informada sobre el trauma ve los síntomas y comportamientos relacionados con el trauma como el mejor y más resistente intento de un individuo para manejar, sobrellevar y superar su experiencia de trauma. Los medios de adaptación y afrontamiento de algunos individuos han producido poca dificultad; las estrategias de afrontamiento y adaptación de otros han funcionado en el pasado pero ahora no funcionan tan bien. Algunas personas tienen dificultades en un área de la vida pero efectivamente han negociado y funcionado en otras áreas.

Los individuos que han sobrevivido a un trauma varían ampliamente en la forma en que experimentan y expresan reacciones de estrés traumático.Las reacciones de estrés traumático varían en gravedad; a menudo se miden por el nivel de deterioro o angustia que reportan los clientes y están determinadas por los múltiples factores que caracterizan el trauma , historia y características individuales, factores de desarrollo, atributos socioculturales y recursos disponibles. Las características del trauma y las posteriores reacciones de estrés traumático pueden influir dramáticamente en la forma en que los individuos responden al entorno, las relaciones, las intervenciones y los servicios de tratamiento, y esas mismas características también pueden dar forma a las suposiciones que los clientes/consumidores hacen sobre su mundo ( ej., su visión de los demás, su sentido de seguridad), su futuro (por ejemplo, la esperanza, el miedo a un futuro acortado) y ellos mismos (por ejemplo, sentirse resilientes, sentirse incompetentes para regular las emociones). La amplitud de estos efectos puede ser observable o sutil.

Una vez que te das cuenta de la importancia de las experiencias traumáticas en la vida de los clientes y comienzas a ver su presentación como adaptativa, tu identificación y clasificación de sus síntomas y comportamientos presentadores puede cambiar de una mentalidad de “patología” (es decir, definir a los clientes estrictamente a partir de una etiqueta diagnóstica, lo que implica que algo anda mal con ellos) a uno de resiliencia, una mentalidad que ve las dificultades de presentación, comportamientos y emociones de los clientes como respuestas al trauma sobreviviente. En esencia, llegarás a ver las reacciones de estrés traumático como reacciones normales a situaciones anormales. Al aceptar la creencia de que las reacciones relacionadas con el trauma son adaptativas, puede comenzar las relaciones con los clientes desde una postura esperanzadora y basada en fortalezas que se basa en la creencia de que sus respuestas a las experiencias traumáticas reflejan la creatividad, la autopreservación y la determinación. Esto ayudará a construir relaciones terapéuticas mutuas y colaborativas, ayudar a los clientes a identificar lo que ha funcionado y lo que no ha funcionado en sus intentos de lidiar con las secuelas del trauma desde una postura sin prejuicios, y desarrollar estrategias de intervención y afrontamiento que tengan más probabilidades de adaptarse a sus fortalezas y recursos.Esta visión del trauma evita una mayor retraumatización al no definir las reacciones de estrés traumático como patológicas o como síntomas de patología.

Ver Trauma en el Contexto de los Ambientes Individuales

Muchos factores contribuyen a la respuesta de una persona al trauma, ya sea un trauma individual, grupal o comunitario. Atributos individuales, factores de desarrollo (incluyendo factores protectores y de riesgo), antecedentes de vida, tipo de trauma, características específicas del trauma, cantidad y duración de la exposición al trauma, significado cultural de eventos traumáticos, número de pérdidas asociadas al trauma, recursos disponibles (internos y externas, como las habilidades de afrontamiento y el apoyo familiar), y las reacciones de la comunidad son algunos de los determinantes que influyen en las respuestas de una persona al trauma a lo largo del tiempo. Consulte la sección “Ver el trauma a través de una lente sociocultural” más adelante en este capítulo para obtener información más específica que resalte la importancia de la cultura en la comprensión y tratamiento de los efectos del trauma.

El trauma no puede ser visto de manera estrecha, sino que necesita ser visto a través de una lente más amplia, una lente contextual que integre características biopsicosociales, interpersonales, comunitarias y sociales (el grado de valores culturales individualistas o colectivos) que son evidentes antes y durante el trauma, en el respuesta inmediata y sostenida al evento o eventos, y en los efectos a corto y largo plazo del evento o eventos traumáticos, que pueden incluir disponibilidad de vivienda, respuesta comunitaria, adherencia o mantenimiento de rutinas y estructura familiar, y nivel de apoyo familiar.

Para comprender más adecuadamente el trauma, también se deben considerar los contextos en los que ocurrió. Comprender el trauma desde este ángulo ayuda a expandir el enfoque más allá de las características y efectos individuales a una perspectiva sistémica más amplia que reconoce las influencias de las interacciones sociales, comunidades, gobiernos, culturas, etc., al tiempo que examina las posibles interacciones entre esos diversos influencias. Los trabajos de Bronfenbrenner (1979) y Bronfenbrenner y Ceci (1994) sobre modelos ecológicos provocaron el desarrollo de otros modelos contextuales. En los últimos años se ha adoptado el marco socio-ecológico en la comprensión del trauma, en la implementación de estrategias de promoción de la salud y otras estrategias de prevención, y en el desarrollo de intervenciones de tratamiento (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2009). Estas son las tres creencias principales de un enfoque socio-ecológico (Stokols, 1996):

• Los factores ambientales influyen en gran medida en el bienestar emocional, físico y social.
• Un determinante fundamental de la salud versus la enfermedad es el grado de ajuste entre las necesidades biológicas, conductuales y socioculturales de los individuos y los recursos disponibles para ellos.
• Los enfoques de prevención, intervención y tratamiento integran una combinación de estrategias dirigidas a sistemas individuales, interpersonales y comunitarios.

Este TIP utiliza un modelo socioecológico para explorar el trauma y sus efectos (Prueba 1.1-2). El enfoque de este modelo no solo está en los atributos negativos (factores de riesgo) en cada nivel, sino también en los ingredientes positivos (factores protectores) que protegen o disminuyen el impacto del trauma. Este modelo también orienta la inclusión de ciertas intervenciones específicas en este texto, incluyendo actividades de prevención selectivas e indicadas. Además, la cultura, los procesos de desarrollo (incluyendo la etapa de desarrollo o las características del individuo y/o comunidad) y la era específica en la que ocurrió el trauma pueden influir significativamente en cómo se percibe y procesa un trauma, cómo un individuo o comunidad se involucra en la búsqueda de ayuda, y el grado de accesibilidad, aceptabilidad y disponibilidad de los recursos individuales y comunitarios.

Gráfico: Un círculo compuesto por cinco anillos concéntricos. El anillo más interno está etiquetado como “Individual”, el siguiente Interpersonal”, tercera Comunidad/Organizacional”, cuarto Societal”, y quinto Periodo de Tiempo más externo en la Historia”. flecha bidireccional recorre entero Todos los niveles interactúan con influencia entre sí”. Dos flechas unidireccionales comienzan el círculo central. Un Tipo Características Trauma” otras Influencias Culturales del Desarrollo”.

Dependiendo de la etapa de desarrollo y/o procesos en el juego, los niños, adolescentes y adultos percibirán, interpretarán y enfrentarán las experiencias traumáticas de manera diferente. Por ejemplo, un niño puede ver una noticia que representa un evento traumático en la televisión y creer que el trauma es recurrente cada vez que ve la escena reproducida. De igual manera, la época en la que uno vive y el momento del trauma pueden influir en gran medida en una respuesta individual o comunitaria. Tomemos, por ejemplo, a una mujer embarazada que está abusando de las drogas y desconfía de recibir tratamiento médico después de ser golpeada en una disputa doméstica. Puede temer perder a sus hijos o ser detenida por descuido infantil. A pesar de que varios Estados han adoptado políticas centradas en la importancia del tratamiento de las mujeres embarazadas que abusan de las drogas y de la accesibilidad a la atención prenatal, otros Estados han abordado este tema desde el punto de vista de la criminalidad (por ejemplo, con el bienestar infantil y las leyes penales) en las últimas décadas . Por lo tanto, el momento del evento traumático es un componente significativo en la comprensión del contexto del trauma y las respuestas relacionadas con el trauma.

El modelo socioecológico representado en la Prueba 1.1-2 proporciona un marco sistémico para observar a individuos, familias y comunidades afectadas por el trauma en general; destaca la influencia bidireccional que múltiples contextos pueden tener en la prestación de servicios de salud conductual a personas que tienen trauma experimentado (ver flecha delgada). Cada anillo representa un sistema diferente (consulte la Prueba 1.1-3 para ver ejemplos de factores específicos dentro de cada sistema). El anillo más interno representa al individuo y sus características biopsicosociales. El círculo “interpersonal” encarna todas las relaciones inmediatas, incluyendo familiares, amigos, compañeros y otros. La banda “Comunidad/Organizacional” representa redes de apoyo social, lugares de trabajo, barrios e instituciones que influyen directamente en el individuo y sus relaciones. El círculo “social” significa el sistema más grande: las políticas y leyes estatales y federales, como las políticas económicas y de salud, las normas sociales, los sistemas gubernamentales y las ideologías políticas.El anillo más externo, “Periodo del tiempo en la historia”, refleja la importancia del período de tiempo durante el cual el evento ocurrió; influye entre sí nivel representado en el círculo.Por ejemplo, hacer una comparación de las actitudes y respuestas de la sociedad a los regresos a casa de los veteranos a través de diferentes guerras y conflictos a través del tiempo muestra que los ambientes de regreso a casa pueden tener un efecto protector o negativo en la curación de las heridas psicológicas y físicas de la guerra, dependiendo de la época en cuestión. Las flechas más gruesas en la figura representan las influencias clave de la cultura, las características del desarrollo y el tipo y características del trauma. Dicho todo, el contexto de eventos traumáticos puede influir significativamente en las respuestas iniciales y sostenidas al trauma; las necesidades de tratamiento; la selección de estrategias de prevención, intervención y otras estrategias de tratamiento; y formas de brindar esperanza y promover la recuperación.

Exposición 1.1-3: Comprensión de los niveles dentro del modelo socioecológico del trauma y sus efectos

Minimizar el riesgo de retraumatización o replicación de dinámicas de trauma previo

Los proveedores de tratamiento informados sobre el trauma reconocen que los clientes que tienen antecedentes de trauma pueden tener más probabilidades de experimentar procedimientos y prácticas de tratamiento particulares como negativos, que recuerdan características específicas de trauma o abuso pasados, o retraumatización, sintiendo como si el trauma pasado estuviera ocurriendo o como si la experiencia del tratamiento fuera tan peligrosa e insegura como los traumas pasados. Por ejemplo, los clientes pueden expresar sentimientos de impotencia o quedar atrapados si no participan activamente en las decisiones de tratamiento; si los procesos de tratamiento o los proveedores reflejan un comportamiento específico de las experiencias pasadas de los clientes con trauma, pueden expresar angustia o responder de la misma manera que lo hicieron al trauma original. Entre los elementos potencialmente retraumatizantes del tratamiento se encuentran las prácticas de reclusión o “tiempo de espera” que aíslan a los individuos, etiquetando mal los síntomas del cliente como personalidad u otros trastornos mentales en lugar de como reacciones de estrés traumático, interacciones que dominan la autoridad, asignaciones de tratamiento que podrían humillar clientes (como pedirle a un cliente que use un grupo de inicio de sesión que refleje uno de sus problemas de tratamiento, incluso si la asignación se centra en los atributos positivos del cliente), confrontar a los clientes como resistentes o presentar el tratamiento como condicionado a la conformidad con las creencias y definiciones de problemas del proveedor.

Las experiencias de los clientes son exclusivas de los traumas específicos que han enfrentado y las circunstancias circundantes antes, durante y después de ese trauma, así que recuerde que incluso las políticas y procedimientos de tratamiento aparentemente seguros y estándar, incluidas las operaciones físicas de la planta (por ejemplo, mantenimiento, terrenos, incendios y seguridad procedimientos), pueden sentir todo lo contrario para un cliente si uno o más de esos elementos recuerdan de alguna manera su experiencia de trauma. Los ejemplos incluyen tener privacidad o espacio personal limitado, ser entrevistado en una habitación que se siente demasiado aislada o confinada, someterse a un examen físico por parte de un profesional médico del mismo sexo que el autor anterior del abuso del cliente, asistir a una sesión grupal en la que otro cliente expresa enojo apropiadamente en un juego de roles, o ser dirigido a no hablar de experiencias angustiantes como medio de disminuir las reacciones de estrés traumático.

Aunque algunas políticas o procedimientos de tratamiento tienen más probabilidades de solicitar angustia que otros, todas las prácticas estándar deben evaluarse por su potencial para retraumatizar a un cliente; esto no se puede hacer sin conocer las características específicas del historial de trauma del individuo. Considera, por ejemplo, un programa de tratamiento que sirva comidas incluyendo entradas que combinen más de un grupo de alimentos. Su cliente ingresa a este programa y se niega a comer la mayor parte del tiempo; expresa enojo hacia el personal dietético y afirma que las opciones de comida son limitadas. Inicialmente puede percibir la negativa de su cliente a comer o evitar ciertos alimentos como un trastorno alimentario o un problema de comportamiento.Sin embargo, una perspectiva consciente del trauma podría cambiar sus suposiciones; considere que este cliente experimentó negligencia y abuso en torno a la comida durante toda la infancia (su madre lo obligó a comer comidas preparadas combinando cualquier cosa en el refrigerador y cocinándolas juntas).

Como proveedor de tratamiento, no puede predecir de manera consistente lo que puede o no ser molesto o retraumatizante para los clientes. Por lo tanto, es importante mantener la vigilancia y una actitud de curiosidad con los clientes, indagando sobre las preocupaciones que expresan y/o presentan en el tratamiento. Recuerda que ciertos comportamientos o expresiones emocionales pueden reflejar lo que les ha sucedido en el pasado.

En primer lugar, un enfoque basado en el trauma comienza con tomar medidas prácticas para reexaminar las estrategias de tratamiento, los procedimientos del programa y las políticas organizacionales que podrían solicitar angustia o reflejar características comunes de experiencias traumáticas (pérdida de control, estar atrapado o sentirse desempoderado). Para anticiparse mejor a la interacción entre diversos elementos de tratamiento y los aspectos más idiosincrásicos del historial de trauma de un cliente en particular, puede:

• Trabajar con el cliente para aprender las señales que él o ella asocia con traumas pasados.
• Obtener una buena historia.
• Mantener una relación solidaria, empática y colaborativa.
• Fomentar el diálogo continuo.
• Proporcionar un mensaje claro de disponibilidad y accesibilidad durante todo el tratamiento.

En suma, los proveedores informados sobre el trauma anticipan y responden a prácticas potenciales que pueden percibirse o experimentarse como retraumatizantes para los clientes; son capaces de forjar nuevas formas de responder a situaciones específicas que desencadenan una respuesta relacionada con el trauma, y pueden proporcionar a los clientes formas alternativas de involucrándose en un elemento particularmente problemático de tratamiento.

Crear un ambiente seguro

La necesidad de crear un ambiente seguro no es nueva para los proveedores; implica un esfuerzo de toda la agencia respaldado por políticas y procedimientos efectivos. Sin embargo, la creación de seguridad dentro de un marco basado en el trauma excede con creces las expectativas estándar de seguridad física de la planta (por ejemplo, preocupaciones relacionadas con las instalaciones, el medio ambiente y el espacio), seguridad (de los miembros del personal, clientes y bienes personales), políticas y procedimientos (incluidos los específicos para el aislamiento y restricción), manejo de emergencias y planificación de desastres, y adhesión a los derechos de los clientes. Los proveedores deben ser receptivos y adaptar el entorno para establecer y apoyar el sentido de seguridad física y emocional de los clientes.

Más allá de anticipar que varios estímulos ambientales dentro de un programa pueden generar emociones y reacciones fuertes en un sobreviviente de trauma (por ejemplo, desencadenantes como iluminación, acceso a salidas, arreglos de asientos, emocionalidad dentro de un grupo o estímulos visuales o auditivos) e implementar estrategias para ayudar a los clientes hacer frente a desencadenantes que evocan sus experiencias con el trauma, otros elementos clave para establecer un ambiente seguro incluyen la consistencia en las interacciones con el cliente y los procesos de tratamiento, seguir con lo que se ha revisado o acordado en sesiones o reuniones, y confiabilidad. La ilustración del caso de Mike muestra formas en las que la ausencia de estos elementos clave podría erosionar la sensación de seguridad de un cliente durante el proceso de tratamiento.

Ni los proveedores ni los procesos de servicio son siempre perfectos. A veces, los proveedores transmiten información involuntariamente de manera inexacta o inconsistente a los clientes u otros miembros del personal; otras veces, los clientes mishear algo, o circunstancias atenuantes impiden que los proveedores respondan como se prometió. Crear seguridad no se trata de hacerlo bien todo el tiempo; se trata de cuán consistente y franqueza manejas situaciones con un cliente cuando las circunstancias provocan sentimientos de vulnerabilidad o inseguro. La comunicación honesta y compasiva que transmite una sensación de manejo conjunto de la situación genera seguridad. Es igualmente importante que la seguridad se extienda más allá del cliente. Los consejeros y otros miembros del personal de salud conductual, incluidos los especialistas en apoyo entre pares, deben poder contar con que la agencia también responda y mantenga su seguridad dentro del medio ambiente. Al incorporar un espíritu organizacional que reconozca la importancia de las prácticas que promuevan la seguridad física y el bienestar emocional, los miembros del personal de salud conductual pueden tener más probabilidades de buscar apoyo y supervisión cuando sea necesario y de cumplir con prácticas clínicas y programáticas que minimizan los riesgos de ellos mismos y sus clientes.

Más allá de una promoción actitudinal de la seguridad, los líderes organizacionales necesitan considerar y crear vías de desarrollo y asistencia profesional que brinden a su personal los medios para buscar apoyo y procesar circunstancias o eventos angustiantes que ocurran dentro de la agencia o entre su clientela, como el caso consulta y supervisión, procesos formales o informales para informar a los proveedores de servicios sobre problemas clínicos difíciles y procesos de derivación para evaluaciones psicológicas de clientes y asistencia al personal de los empleados. Las prácticas organizacionales solo son efectivas si están respaldadas por una conciencia inquebrantable sobre el trauma, capacitación y educación entre el personal. La ilustración del caso de Jane muestra el impacto de un aplazamiento menor pero necesario en la orientación del personal para una nueva contratación, no una circunstancia inusual en los programas de salud conductual que tienen un gran número de casos y una alta rotación de personal.

Identificar la recuperación del trauma como objetivo principal

A menudo, las personas que inician o están recibiendo servicios de salud mental o abuso de sustancias no identifican sus experiencias con el trauma como un factor significativo en sus desafíos o problemas actuales. En parte, esto se debe a que las personas que han estado expuestas a un trauma, ya sea una o varias veces, generalmente son reacias a volver a visitarlo. Es posible que ya se sientan atrapadas en recuerdos o experiencias repetitivas, lo que puede sumar a su creencia existente de que cualquier intervención empeorará las cosas o, al menos, no mejorará. Para algunos clientes, cualquier introducción a sus recuerdos relacionados con el trauma o señales menores que recuerden el trauma hará que experimenten emociones fuertes y rápidas a la superficie, apoyando su creencia de que abordar el trauma es peligroso y que no podrán manejar las emociones o pensamientos que resultan de intentando hacerlo. Otros ven fácilmente sus experiencias de trauma como en el pasado; como resultado, se involucran en distracción, disociación y/o evitación (así como adaptación) debido a la creencia de que el trauma tiene poco impacto en sus vidas actuales y presenta problemas. Incluso las personas que son muy conscientes del impacto que el trauma ha tenido en sus vidas aún pueden tener dificultades para traducir o conectar cómo estos eventos continúan dando forma a sus elecciones, comportamientos y emociones. Muchos sobrevivientes no establecen ninguna conexión entre el trauma y sus problemas de salud mental o abuso de sustancias, lo que les dificulta ver el valor de las intervenciones informadas sobre el trauma o específicas del trauma, como crear seguridad, participar en psicoeducación, mejorar las habilidades de afrontamiento, etc.

Como proveedor informado sobre el trauma, es importante que ayude a los clientes a cerrar la brecha entre su salud mental y los problemas relacionados con las sustancias y las experiencias traumáticas que puedan haber tenido. Con demasiada frecuencia, el trauma ocurre antes de que se desarrollen el consumo de sustancias y los trastornos mentales; entonces, tales trastornos y sus síntomas y consecuencias asociados crean oportunidades para que ocurran eventos traumáticos adicionales. Si las personas se dedican a un tratamiento de salud mental y abuso de sustancias sin abordar el papel que el trauma ha jugado en sus vidas, es menos probable que experimenten una recuperación a largo plazo. Por ejemplo, una persona con antecedentes de trauma tiene más probabilidades de tener ansiedad y síntomas depresivos, usar sustancias para automedicarse y/o recaída después de la exposición a señales relacionadas con el trauma. Por lo tanto, la colaboración dentro y entre las agencias de salud conductual es necesaria para que las intervenciones integradas, oportunas y específicas para el trauma estén disponibles desde el principio a los clientes/consumidores que se dedican a servicios de abuso de sustancias y salud mental.

Control de soporte, elección y autonomía

No todos los clientes que han experimentado un trauma y se dedican a servicios de salud conductual quieren, o ven la necesidad de, un tratamiento informado sobre el trauma o específico para el trauma. Los clientes pueden pensar que ya han lidiado con su trauma adecuadamente, o pueden creer que los efectos del trauma pasado les causan una angustia mínima. Otros clientes pueden expresar los mismos sentimientos, pero sin condena, en lugar de usar comportamientos de evitación para disuadir síntomas o reacciones angustiantes. Aún otros pueden tener dificultades para ver el papel del trauma en sus desafíos que presentan, no conectando sus experiencias traumáticas pasadas con otras dificultades más actuales (por ejemplo, el uso de sustancias para automedicarse emociones fuertes). Simplemente la idea de reconocer experiencias relacionadas con el trauma y/o reacciones de estrés puede ser demasiado aterradora o abrumadora para algunos clientes, y otros pueden temer que sus reacciones sean descartadas. Por otro lado, algunos individuos quieren tanto prescindir de sus experiencias y reacciones traumáticas que apresuradamente y repetidamente revelan sus experiencias antes de establecer un ambiente suficientemente seguro o aprender estrategias de afrontamiento efectivas para compensar la angustia y otros efectos de retraumatización.

Como muestran estos ejemplos, no todos los afectados por el trauma se acercarán a los servicios informados sobre el trauma o reconocerán el impacto del trauma en sus vidas de la misma manera. Esto puede ser un desafío para los proveedores de servicios de salud conductual que conocen el impacto del trauma y que perciben la importancia de abordar el trauma y sus efectos con los clientes. Al igual que con saber que diferentes clientes pueden estar en diferentes niveles de conciencia o etapas de cambio en los servicios de tratamiento por abuso de sustancias, debe reconocer que las personas afectadas por el trauma presentan una serie de reacciones, varios niveles de conciencia sobre el trauma y diferentes grados de urgencia en su necesidad de abordar el trauma.

Apreciar la percepción de los clientes sobre sus problemas de presentación y ver sus respuestas al impacto del trauma como adaptativas, incluso cuando se cree que sus métodos de lidiar con el trauma son perjudiciales, son elementos igualmente importantes de las TIC. Al tomarse el tiempo para interactuar con los clientes y comprender las formas en que han percibido, ajustado y respondido a experiencias traumáticas, es más probable que los proveedores proyecten el mensaje de que los clientes poseen una valiosa experiencia personal y conocimiento sobre sus propios problemas de presentación. Esto cambia el punto de vista de “Los proveedores saben mejor” a la más colaborativa “Juntos, podemos encontrar soluciones”.

¿Con qué frecuencia ha escuchado de los clientes que no creen que puedan manejar síntomas que surgen de reexperimentar señales traumáticas o recuerdos? ¿Alguna vez has escuchado a los clientes afirmar que no pueden confiar en sí mismos o en sus reacciones, o que nunca saben cuándo van a ser activados o cómo van a reaccionar? ¿Qué tan seguro te sentirías de ti mismo si, en cualquier momento, un ruido fuerte pudiera iniciar un intento inmediato de esconderse, agacharse o sumergirse detrás de algo? Las experiencias traumáticas se han descrito tradicionalmente como la exposición a eventos que causan miedo intenso, impotencia, horror o sentimientos de pérdida de control. La participación en los servicios de salud conductual no debe reflejar estos aspectos de la experiencia traumática. Trabajar en colaboración para facilitar el sentido de control de los clientes y maximizar la autonomía y las opciones de los clientes durante todo el proceso de tratamiento, incluida la planificación del tratamiento, es crucial en los servicios informados sobre el trauma.

Para algunas personas, adquirir un sentido de control y empoderamiento, junto con comprender las reacciones de estrés traumático, pueden ser ingredientes fundamentales para la recuperación. Al crear oportunidades para el empoderamiento, los consejeros y otros proveedores de servicios de salud conductual ayudan a reforzar el sentido de competencia de los clientes, que a menudo se ve erosionado por traumas y reacciones prolongadas de estrés traumático. Tenga en cuenta que las estrategias y procedimientos de tratamiento que priorizan la elección y el control del cliente no necesitan enfocarse únicamente en las decisiones importantes de la vida o la planificación del tratamiento; puede aplicar tales enfoques a tareas comunes e interacciones diarias entre el personal y los consumidores. Intente hacerle a sus clientes algunas de las siguientes preguntas (que son solo una muestra de los tipos de preguntas que podrían ser útiles):

• ¿Qué información nos sería útil para saber sobre lo que te pasó?
• ¿Dónde/cuándo quieres que te llamemos?
• ¿Cómo te gustaría que te abordaran?
• De los servicios que he descrito, ¿cuáles parecencoincidir con sus preocupaciones y necesidades actuales?
• Desde tu experiencia, ¿qué respuestas de los demás parecen funcionar mejor cuando te sientes abrumado por tus emociones?

Asimismo, las organizaciones necesitan reforzar la importancia de la autonomía del personal, la elección y el sentido del control. ¿A qué recursos pueden acceder los miembros del personal y qué opciones tienen a su disposición para procesar contenido cargado de emociones o eventos en tratamiento? ¿Con qué frecuencia los administradores y supervisores buscan retroalimentación sobre cómo manejar situaciones problemáticas (por ejemplo, rotaciones del personal para vacaciones, consultas de casos, cambios en la programación)? Piense en el paralelo entre la administración y los miembros del personal versus los miembros del personal y los clientes; a menudo, la misma filosofía, actitudes y comportamientos que las prácticas administrativas transmiten a los miembros del personal se reflejan en las interacciones entre el personal y el cliente. En pocas palabras, si los miembros del personal no se sienten empoderados, será un desafío para ellos valorar la necesidad de empoderamiento del cliente. (Para mayor información sobre temas administrativos y de desarrollo de la fuerza laboral, refiérase a la Parte 2, Capítulos 1 y 2.)

Crear relaciones de colaboración y oportunidades de participación

Este principio informado sobre el trauma abarca tres principios principales. Primero, asegúrese de que la relación entre proveedor y cliente sea colaborativa, independientemente de la configuración o el servicio. Los miembros del personal de la agencia no pueden tomar decisiones relacionadas con intervenciones o involucramiento en servicios comunitarios de manera autocrática; en su lugar, deben desarrollar planes de atención individualizados e informados sobre el trauma y/o planes de tratamiento en colaboración con el cliente y, cuando corresponda, con la familia y los cuidadores. El enfoque no autoritario que caracteriza a las TIC ve a los clientes como los expertos en sus propias vidas y luchas actuales, enfatizando así que los clientes y proveedores pueden aprender unos de otros.

El segundo principio es construir la colaboración más allá de la relación proveedor-cliente. La construcción de relaciones continuas a través del sistema de servicios, las redes de proveedores y la comunidad local mejora la continuidad de las TIC a medida que los clientes pasan de un nivel de servicio al siguiente o cuando están involucrados en múltiples servicios a la vez. También le permite conocer los recursos disponibles para sus clientes en el sistema de servicios o comunidad y conectarse con proveedores que cuentan con una formación más avanzada en intervenciones y servicios específicos para el trauma.

El tercer principio enfatiza la necesidad de asegurar la representación y participación cliente/consumidor en el desarrollo, planificación y evaluación de programas de salud conductual, así como en el desarrollo profesional de los trabajadores de salud conductual. Para lograr una competencia informada sobre el trauma en una organización o en todos los sistemas, los clientes deben desempeñar un papel activo; esto comienza con proporcionar retroalimentación del programa. Sin embargo, la participación del consumidor no debe terminar ahí; más bien, debe fomentarse a lo largo de la implementación de servicios informados sobre el trauma. Así también, se debe invitar a los clientes, clientes potenciales, sus familias y la comunidad a participar en la formación de los planes de cualquier organización de salud conductual para mejorar la competencia informada sobre el trauma, proporcionar TIC y diseñar servicios de tratamiento relevantes y políticas y procedimientos organizacionales.

Los principios y prácticas informadas sobre el trauma generados sin el aporte de las personas afectadas por el trauma son difíciles de aplicar de manera efectiva. Asimismo, las capacitaciones y presentaciones del personal deben incluir individuos que hayan sentido el impacto del trauma. Su participación llega más allá de los aspectos puramente cognitivos de dicha educación para ofrecer una perspectiva personal sobre las fortalezas y resiliencia de las personas que han experimentado un trauma. La participación de los sobrevivientes de trauma en la educación en salud conductual le da un rostro humano a la materia que algunos miembros del personal hacen cerebral con demasiada facilidad en un intento de evitar la emocionalidad del tema.

La participación del consumidor también significa dar a los clientes/consumidores la oportunidad de obtener capacitación y certificación del Estado, así como el empleo en entornos de salud conductual como especialistas de pares. Los programas que incorporan servicios de apoyo entre pares refuerzan una poderosa asociación entre el proveedor y el consumidor es importante, y que los consumidores son valorados. Los especialistas en apoyo entre pares son individuos autoidentificados que han progresado en su propia recuperación de la dependencia del alcohol, la adicción a las drogas y/o un trastorno mental. trastorno y trabajo dentro de programas de salud conductual o en centros de apoyo entre pares para ayudar a otras personas con trastornos y/o experiencias de vida similares. Las tareas y responsabilidades pueden incluir liderar un grupo de apoyo entre pares; modelar estrategias efectivas de afrontamiento, búsqueda de ayuda y autocuidado; ayudar a los clientes a practicar nuevas habilidades o monitorear el progreso; promover una autoimagen positiva para combatir los sentimientos potencialmente negativos de los clientes sobre sí mismos y la discriminación que ellos mismos puede percibir en el programa o comunidad; manejar tareas de manejo de casos; abogar por cambios en el programa; y representar una voz de esperanza que ve la recuperación como posible.

Familiarizar al Cliente con los Servicios Informados sobre Trauma

Sin pensarlo demasiado, probablemente conozcas el propósito de un proceso de admisión, la forma correcta de completar un dispositivo de detección, el significado de gran parte de la jerga específica de la salud conductual y las expectativas de tu programa para la participación del cliente; de hecho, tal vez ya estés involucrado en facilitar estos procesos en los servicios de salud conductual todos los días, y se han vuelto casi automáticos para ti. Esto puede hacer que sea fácil olvidar que casi todo lo que los clientes y sus familias encuentran en la búsqueda de asistencia de salud conductual es nuevo para ellos. Por lo tanto, es esencial introducir a los clientes en los servicios, actividades e intervenciones de manera que se espera que no estén familiarizados con estos procesos, independientemente de su historial clínico y de tratamiento. Más allá de abordar la falta de familiaridad de los servicios, educar a los clientes sobre cada proceso, desde el primer contacto hasta los servicios de recuperación, les da la oportunidad de participar activamente y tomar decisiones informadas en todo el continuo de la atención.

Familiarizar a los clientes con servicios informados sobre el trauma va más allá de explicar los servicios del programa o los procesos de tratamiento; implica explicar el valor y el tipo de preguntas relacionadas con el trauma que se pueden hacer durante un proceso de admisión, educar a los clientes sobre el trauma para ayudar a normalizar las reacciones de estrés traumático, y discutir intervenciones específicas de trauma y otros servicios disponibles (incluyendo explicaciones de metodologías de tratamiento y de la justificación de intervenciones específicas). La psicoeducación apropiada para el desarrollo sobre servicios informados sobre el trauma permite a los clientes estar informados a los participantes.

Incorporar exámenes de rutina universales para traumatismos

La detección universal de historias de clientes, experiencias y síntomas de trauma al momento de la ingesta puede beneficiar a clientes y proveedores. La mayoría de los proveedores saben que los clientes pueden verse afectados por un trauma, pero la detección universal proporciona un recordatorio constante para estar atentos a las experiencias traumáticas pasadas y su posible influencia en las interacciones y el compromiso de un cliente con los servicios en todo el continuo de la atención. La detección debe guiar la planificación del tratamiento; alerta al personal sobre posibles problemas y sirve como una herramienta valiosa para aumentar la conciencia de los clientes sobre el posible impacto del trauma y la importancia de abordar los problemas relacionados durante el tratamiento.

Sin embargo, los exámenes son tan útiles como las pautas y procesos establecidos para abordar las pantallas positivas (que ocurren cuando los clientes responden a preguntas de tamizaje de una manera que signifique posibles síntomas o historias relacionadas con el trauma). Se debe capacitar al personal para que use herramientas de cribado de manera consistente para que todos los clientes sean evaluados de la misma manera. Los miembros del personal también necesitan saber cómo puntuar las proyecciones y cuándo variables específicas (por ejemplo, raza/etnia, idioma nativo, género, cultura) pueden influir en los resultados de los exámenes. Por ejemplo, una mujer que ha sido agredida sexualmente por un hombre puede desconfiar de responder a preguntas si un miembro del personal o intérprete masculino administra el cribado o brinda servicios de traducción.Asimismo, una persona en una relación abusiva o violenta actual puede no reconocer la violencia interpersonal en miedo a represalias o como resultado de desconexión o negación de su experiencia, y él o ella puede tener dificultades para procesar y luego vivir entre dos mundos, lo que se reconoce en el tratamiento versus lo que se experimenta en el hogar.

Además, la capacitación del personal sobre el uso de herramientas de detección relacionadas con el trauma debe centrarse en cómo y cuándo recopilar información relevante después de que se complete el cribado. Las políticas y procedimientos organizacionales deben guiar a los miembros del personal sobre cómo responder a un tamizaje positivo, como hacer una derivación para una evaluación en profundidad del estrés traumático, proporcionar al cliente una sesión psicoeducativa introductoria sobre los efectos biopsicosociales típicos del trauma, y/o coordinar la atención para que el cliente obtenga acceso a servicios específicos de trauma que satisfagan sus necesidades. La selección de herramientas de detección es un ingrediente importante en la incorporación de prácticas de detección rutinarias y universales en los servicios de salud conduc Hay muchas herramientas de cribado disponibles, pero difieren en formato y en cómo presentan preguntas. Seleccione herramientas basadas no solo en las propiedades de las pruebas de sonido, sino también según si abarcan una gama de experiencias en el extranjero típicamente consideradas traumáticas y son lo suficientemente flexibles como para permitir la propia interpretación de eventos traumáticos por parte de un individuo. Para obtener más información sobre el tamizaje y evaluación del trauma y los síntomas y efectos relacionados con el trauma, consulte el Capítulo 4, “Cribado y Evaluación”, en este TIP.

Ver el trauma a través de una lente sociocultural

Para entender cómo el trauma afecta a un individuo, familia o comunidad, primero debes entender las experiencias de vida y los antecedentes culturales como elementos contextuales clave para ese trauma. Como se demuestra en el Gráfico 1.12, muchos factores dan forma a las experiencias traumáticas y a las respuestas individuales y comunitarias; uno de los factores más significativos es la cultura. Influye en la interpretación y el significado de los eventos traumáticos, las creencias individuales sobre la responsabilidad personal por el trauma y las respuestas posteriores, y el significado y aceptabilidad de los síntomas, el apoyo y las conductas de búsqueda de ayuda. A medida que este TIP procede a describir las diferencias entre culturas relacionadas con el trauma, recuerde que existen numerosos factores transversales que pueden influir directa o indirectamente en las actitudes, creencias, comportamientos, recursos y oportunidades dentro de una determinada cultura, subcultura o grupo racial y/o étnico ( Prueba 1.1-4). Para una exploración en profundidad de estos factores culturales transversales, referirse al TIP planificado, Mejorando la Competencia Cultural (SAMHSA, planeado c).

Exhibe 1.1-4 Factores transversales de la cultura

Al establecer TIC, es vital que los sistemas de salud conductual, los proveedores de servicios, las agencias de licencias y los organismos acreditadores construyan prácticas culturalmente receptivas en sus planes de estudio, estándares, políticas y procedimientos, y procesos de acreditación. La implementación de prácticas culturalmente receptivas guiará aún más el proceso de planificación del tratamiento para que los servicios informados sobre el trauma sean más apropiados y probablemente tengan éxito.

Use una perspectiva centrada en las fortalezas: promueva la resiliencia

Fomentar las fortalezas individuales es un paso clave en la prevención cuando se trabaja con personas que han estado expuestas a traumas. También es una estrategia de intervención esencial, una que se basa en los recursos existentes del individuo y lo ve como un sobreviviente ingenioso y resiliente.Los individuos que han experimentado un trauma desarrollan muchas estrategias y/o comportamientos para adaptarse a sus consecuencias emocionales, cognitivas, espirituales y físicas . Algunos comportamientos pueden ser efectivos a través del tiempo, mientras que otros eventualmente pueden producir dificultades e interrumpir el proceso de curación. Tradicionalmente, los servicios de salud conductual han tendido a enfocarse en presentar problemas, factores de riesgo y síntomas en un intento de prevenir resultados negativos, brindar alivio, aumentar el nivel de funcionamiento de los clientes y facilitar la curación. Sin embargo, centrarse demasiado en estas áreas puede socavar el sentido de competencia y esperanza de los clientes. Apuntar solo a presentar problemas y síntomas no brinda a las personas la oportunidad de ver su propio ingenio en el manejo de experiencias muy estresantes y difíciles. Es importante que los proveedores participen en intervenciones utilizando un enfoque equilibrado que se dirija a las fortalezas que los clientes han desarrollado para sobrevivir a sus experiencias y prosperar en la recuperación. Un enfoque basado en fortalezas y con mentalidad de resiliencia permite a los sobrevivientes de trauma comenzar a reconocer y apreciar su fortaleza y los comportamientos que los ayudan a sobrevivir.

Fomentar las habilidades resistentes al trauma

Los servicios informados sobre el trauma construyen una base sobre la cual las personas pueden comenzar a explorar el papel del trauma en sus vidas; dichos servicios también pueden ayudar a determinar la mejor manera de abordar y adaptar las intervenciones para satisfacer sus necesidades. Los servicios de prevención, salud mental y tratamiento por abuso de sustancias deben incluir enseñar a los clientes sobre cómo el trauma puede afectar sus vidas; estos servicios también deben enfocarse en desarrollar habilidades de autocuidado, estrategias de afrontamiento, redes de apoyo y un sentido de competencia. Desarrollar habilidades resistentes al trauma comienza con normalizar los síntomas del estrés traumático y ayudar a los clientes que han experimentado un trauma a conectar los puntos entre los problemas actuales y los traumas pasados cuando sea apropiado.

Sin embargo, las TIC y las intervenciones específicas de trauma que se centran en el desarrollo de habilidades no deben hacerlo a expensas de reconocer las fortalezas individuales, la creatividad en la adaptación al trauma y los atributos y herramientas inherentes que posee el cliente para combatir los efectos del trauma.Algunos modelos teóricos que utilizan habilidades- las estrategias constructivas basan el valor de este enfoque en una perspectiva deficitaria; asumen que algunos individuos carecen de las herramientas necesarias para manejar situaciones específicas y, por esta deficiencia, encuentran problemas que otros con habilidades efectivas no experimentarían. Este tipo de perspectiva asume además que, para recuperarse, estos individuos deben aprender nuevas habilidades de afrontamiento y comportamiento. TIC, por otro lado, asume que los clientes son los expertos en sus propias vidas y han aprendido a adaptarse y adquirir habilidades para sobrevivir. El enfoque TIC honra las adaptaciones de cada individuo y las habilidades adquiridas, y ayuda a los clientes a explorar cómo estos pueden no estar funcionando tan bien como lo habían hecho en el pasado y cómo su repertorio actual de respuestas puede no ser tan eficaz como otras estrategias.

Demostrar compromiso organizacional y administrativo con las TIC

Convertirse en una organización informada sobre el trauma requiere orientación administrativa y apoyo en todos los niveles de una agencia. Es probable que el personal de salud conductual no sostenga las prácticas TIC sin el compromiso continuo de la organización de apoyar el desarrollo profesional y asignar recursos que promuevan estas prácticas. Una agencia que desee comprometerse con TIC se beneficiará de una evaluación organizacional de cómo los miembros del personal identifican y manejan el trauma y las reacciones relacionadas con el trauma en sus clientes. ¿Están conscientes del trauma? ¿Reconocen que el trauma puede afectar significativamente la capacidad de un cliente para funcionar en una o más áreas de su vida? ¿Entienden los miembros del personal que las experiencias traumáticas y las reacciones relacionadas con el trauma pueden influir en gran medida en el compromiso, participación y respuesta de los clientes a los servicios

Las agencias necesitan adoptar estrategias específicas en cada nivel de la organización para crear servicios informados sobre el trauma; esto comienza con la educación del personal sobre el impacto del trauma entre los clientes. Otras estrategias de agencia que reflejan una infraestructura informada sobre el trauma incluyen, pero no se limitan a:

• Procedimientos universales de tamizaje y evaluación del trauma.
• Colaboración interinstitucional e intraagencial para asegurar servicios específicos de trauma.
• Acuerdos de referidos y redes para satisfacer las necesidades de los clientes.
• Declaraciones de misión y valor que avalan la importancia del reconocimiento del trauma.
• Comités apoyados por el consumidor y la comunidad y equipos de respuesta al trauma.
• Estrategias de desarrollo de la fuerza laboral, incluyendo prácticas de contratación.
• Planes de desarrollo profesional, incluyendo capacitación/supervisión de personal enfocado en TIC.
• Programe políticas y procedimientos que garanticen el reconocimiento del trauma y aseguran prácticas informadas sobre el trauma, servicios específicos para el trauma y prevención de la retraumatización.

Las TIC requieren compromiso organizacional y, a menudo, cambio cultural. Para obtener más información sobre la implementación de las TIC en las organizaciones, consulte la Parte 2, Capítulo 1 de este TIP.

Desarrollar estrategias para abordar el trauma secundario y promover el autocuidado

El trauma secundario es un riesgo ocupacional normal para los profesionales de salud mental y abuso de sustancias, particularmente aquellos que atienden a poblaciones que probablemente incluyan sobrevivientes de trauma (Figley, 1995; Klinic Community Health Center, 2008). Los miembros del personal de salud conductual que experimentan un trauma secundario presentan una variedad de reacciones de estrés traumático y efectos al brindar servicios enfocados en el trauma o escuchar a los clientes relatar experiencias traumáticas. Entonces también, cuando un consejero tiene antecedentes de trauma personal, trabajar con sobrevivientes de trauma puede evocar recuerdos del propio historial de trauma del consejero, lo que puede aumentar el potencial de traumatización secundaria.

El impacto del trauma

Gota de agua creando ondulación

El trauma es similar a una roca que golpea la superficie del agua. El impacto primero crea la ola más grande, a la que le siguen ondulaciones en constante expansión, pero menos intensas. De igual manera, la influencia de un trauma dado puede ser amplia, pero generalmente, sus efectos son menos intensos para individuos más alejados del trauma; eventualmente, su impacto se disipa por todas partes. Para los sobrevivientes de trauma, el impacto del trauma puede ser de gran alcance y puede afectar áreas de vida y relaciones mucho después de que ocurrió el trauma. Esta analogía también puede describir ampliamente el proceso de recuperación para las personas que han experimentado un trauma y para quienes tienen el privilegio de escuchar sus historias. A medida que los sobrevivientes revelan sus experiencias y luchas relacionadas con el trauma a un consejero u otro cuidador, el trauma se convierte en una experiencia compartida, aunque no es probable que sea tan intenso para el cuidador como lo fue para el individuo que experimentó el trauma. El cuidador puede aferrarse a los efectos conocidos y desconocidos del trauma o decidir conscientemente participar en comportamientos que brinden apoyo para disipar aún más el impacto de este trauma y el riesgo de trauma secundario.

El rango de reacciones que se manifiestan con trauma secundario puede ser, pero no necesariamente, similar a las reacciones que presentan los clientes que han experimentado un trauma primario. Los síntomas del trauma secundario pueden producir diferentes niveles de dificultad, deterioro o angustia en el funcionamiento diario; estos pueden o no cumplir con los umbrales de diagnóstico para estrés agudo, estrés postraumático o ajuste, ansiedad o trastornos del estado de ánimo (Bober & Regehr, 2006) .Los síntomas pueden incluir físicos o reacciones psicológicas a recuerdos traumáticos que los clientes han compartido; comportamientos de evitación durante las interacciones con el cliente o al recordar contenido emocional en supervisión; entumecimiento, expresión emocional limitada o afecto disminuido; quejas somáticas; excitación aumentada, incluido insomnio; pensamiento negativo o estado de ánimo deprimido; y desapego de familiares, amigos y otros apoyos (Maschi & Brown, 2010).

Trabajar diariamente con personas que han sido traumatizadas puede ser una carga para los consejeros y otros proveedores de servicios de salud conductual, pero con demasiada frecuencia, culpan los síntomas resultantes de esa carga a otros factores estresantes en el trabajo o en el hogar. Sólo en las últimas 2 décadas la literatura y los entrenamientos han comenzado a prestar atención al trauma secundario o fatiga por compasión; aun así, las agencias a menudo no traducen este conocimiento en prácticas de prevención rutinarias. Los consejeros y otros miembros del personal pueden tener dificultades para participar en actividades que podrían evitar traumas secundarios debido a limitaciones de tiempo, carga de trabajo, falta de recursos de la agencia y/o una cultura organizacional que desaprueba la búsqueda de ayuda o brinda apoyo inadecuado al personal. Las demandas de brindar atención a los sobrevivientes de trauma no pueden ignorarse, para que el proveedor no se vea cada vez más deteriorado y menos efectivo. Los consejeros con trauma secundario no reconocido pueden causar daño a los clientes a través de límites mal aplicados, citas perdidas o incluso abandono de clientes y sus necesidades (Pearlman & Saakvitne, 1995).

Los componentes esenciales de las TIC incluyen estrategias organizacionales y personales para abordar el trauma secundario y sus consecuencias físicas, cognitivas, emocionales y espirituales. En las agencias y entre los proveedores individuales, es clave que la cultura promueva la aceptabilidad, la accesibilidad y la rendición de cuentas en la búsqueda de ayuda, el acceso al apoyo y la supervisión, y la participación en comportamientos de autocuidado dentro y fuera de la agencia u oficina. Las agencias deben involucrar a los miembros del personal que trabajan con traumas en el desarrollo de prácticas y procedimientos informales y formales de agencia para prevenir o abordar el trauma secundario. A pesar de que varias agencias comunitarias enfrentan limitaciones fiscales, las estrategias de prevención del trauma secundario pueden entrelazarse con la infraestructura actual (por ejemplo, reuniones de personal, educación, consultas de casos y discusiones grupales de casos, apoyo grupal, sesiones informativas según corresponda, supervisión). Para obtener más información sobre estrategias para atender y prevenir el trauma secundario, consulte la Parte 2, Capítulo 2 de este TIP.

Proporcionar esperanza: la recuperación es posible

¿Qué define la recuperación de síntomas relacionados con el trauma y trastornos de estrés traumático? ¿Es la ausencia total de síntomas o consecuencias? ¿Significa que los clientes dejan de tener pesadillas o que se les recuerde, por señales, un trauma pasado? Cuando los clientes que han experimentado un trauma entran en una relación de ayuda para abordar el trauma específicamente, a menudo buscan una cura, una remisión de los síntomas o alivio del dolor lo más rápido posible. Sin embargo, a menudo poseen un historial de síntomas impredecibles e intensidad de síntomas que refuerzan la creencia subyacente de que la recuperación no es posible. Por un lado, los clientes buscan un mensaje de que puedan curarse, mientras que por otro lado, tienen serias dudas sobre el probable éxito de cualquier intervención.

Los clientes a menudo expresan ambivalencia sobre cómo lidiar con el trauma incluso si son plenamente conscientes de los efectos del trauma en sus vidas. La idea de vivir con más molestias a medida que abordan el pasado o mientras experimentan con formas alternativas de lidiar con síntomas o consecuencias relacionados con el trauma no es una perspectiva atractiva, y generalmente provoca miedo. Los clientes pueden interpretar los sentimientos incómodos como peligrosos o inseguros incluso en un ambiente y una relación que sea segura y solidaria.

¿Cómo se promueve la esperanza y se transmite un mensaje de que la recuperación es posible? Primero, mantener la consistencia en la prestación de servicios, promover y brindar seguridad a los clientes, y mostrar respeto y compasión dentro de la relación cliente-proveedor. Junto con el compromiso de los clientes de aprender a crear seguridad para ellos mismos, los consejeros y agencias deben ser conscientes y eludir prácticas que podrían retraumatizar a los clientes. Proyectar esperanza y reforzar la creencia de que la recuperación es posible va mucho más allá de la práctica de establecer la seguridad; también abarca discutir qué significa la recuperación y cómo se ve para los clientes, así como identificar cómo sabrán que han entrado en la recuperación en serio.

Brindar esperanza implica proyectar una actitud de que la recuperación es posible. Esta actitud también implica ver a los clientes como competentes para realizar cambios que les permitan enfrentar desafíos relacionados con el trauma, brindándoles oportunidades para que practiquen lidiar con situaciones difíciles, y normalizar las molestias o emociones difíciles y enmarcarlos como manejables en lugar de peligroso. Si transmite esta actitud de manera consistente a sus clientes, comenzarán a comprender que el malestar no es una señal a evitar, sino una señal para comprometerse, y que las respuestas conductuales, cognitivas y emocionales a las señales asociadas con traumas previos son una parte normal del proceso de recuperación.No es la ausencia de respuestas a tales desencadenantes que marcan la recuperación, sino más bien, cómo los clientes experimentan y manejan esas respuestas. Los clientes también pueden beneficiarse de interactuar con otras personas que están más avanzadas en su recuperación del trauma. El tiempo que se pasa con el personal de apoyo de pares o compartir historias con otros sobrevivientes de trauma que están bien encaminados a la recuperación es invalioso; envía un mensaje poderoso de que la recuperación es alcanzable, que no hay vergüenza en ser un sobreviviente de trauma y que hay un futuro más allá del trauma.