2: Conciencia sobre el trauma

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En este Capítulo

Tipos de Trauma
Características del Trauma
Características Individuales y Socioculturales

Las experiencias traumáticas generalmente no resultan en deterioro a largo plazo para la mayoría de las personas. Es normal experimentar tales eventos a lo largo de la vida; a menudo, individuos, familias y comunidades responden a ellos con resiliencia. Este capítulo explora varios elementos principales que influyen en por qué las personas responden de manera diferente al trauma. Utilizando el modelo socioecológico descrito en la Parte 1, Capítulo 1, este capítulo explora algunas de las dinámicas contextuales y sistémicas que influyen en las percepciones individuales y comunitarias del trauma y su impacto. Los tres focos principales son: tipos de trauma, características objetivas y subjetivas del trauma, y características individuales y socioculturales que sirven como factores de riesgo o protectores.

El objetivo principal de este capítulo es destacar las características clave de las experiencias traumáticas. Los proveedores de servicios de salud conductual informados sobre el trauma entienden que muchas influencias dan forma a los efectos del trauma entre individuos y comunidades; no es solo el evento lo que determina el resultado, sino también el contexto del evento y las interacciones resultantes entre los sistemas.

Tipos de Trauma

En la siguiente sección se revisan diversas formas y tipos de trauma. No cubre todos los traumas imaginables que pueda encontrar un individuo, grupo o comunidad. Los traumas específicos se revisan solo una vez, incluso cuando podrían encajar en múltiples categorías de trauma. Adicionalmente, el orden de aparición no denota la importancia o prevalencia de un trauma específico, y no hay falta de relevancia implícita si un trauma dado no se aborda específicamente en este Protocolo de Mejoramiento del Tratamiento (TIP). Se pretende dar una perspectiva amplia de las diversas categorías y tipos de trauma a los trabajadores de salud conductual que deseen estar informados sobre el trauma.

Marco TIC en los Servicios de Salud Conductual — Concientización

Traumas naturales o causados por humanos

La clasificación de un trauma como natural o causado por humanos puede tener un impacto significativo en la forma en que las personas reaccionan a él y en los tipos de asistencia movilizados a raíz de ella (ver la Prueba 1.2-1 para ejemplos de trauma). Las experiencias traumáticas naturales pueden afectar directamente a un pequeño número de personas, como un árbol que cae sobre un automóvil durante una tormenta, o a muchas personas y comunidades, como ocurre con un huracán. Los eventos naturales, a menudo denominados “actos de Dios”, suelen ser inevitables. Los traumas causados por humanos son causados por fallas humanas (por ejemplo, catástrofes tecnológicas, accidentes, malevolencia) o por el diseño humano (por ejemplo, guerra). Aunque múltiples factores contribuyen a la severidad de un trauma natural o causado por el hombre, los traumas percibidos como intencionalmente dañinos a menudo hacen que el evento sea más traumático para las personas y las comunidades.

Para obtener información sobre recursos para preparar Estados, Territorios y entidades locales para brindar respuestas efectivas de salud mental y abuso de sustancias durante desastres, comuníquese con el Centro de Asistencia Técnica para Desastres de la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA):
4350 East -West Hwy , Suite 1100
Bethesda, MD 20814 -6233
Teléfono: 1 -800 -308 -3515
Fax: 1 -800 -311 -7691
Correo electrónico: DTAC@samhsa.hhs.gov

La forma en que los sobrevivientes de traumas naturales responden a la experiencia a menudo depende del grado de devastación, la magnitud de las pérdidas individuales y comunitarias, y la cantidad de tiempo que lleva restablecer las rutinas, actividades y servicios diarios (por ejemplo, regresar a la escuela o al trabajo, poder lavar la ropa, tener productos para comprar en una tienda local). La cantidad, accesibilidad y duración de los servicios de socorro pueden influir significativamente en la duración de las reacciones de estrés traumático, así como en el proceso de recuperación.

Junto a la interrupción de las rutinas diarias, la presencia de miembros de la comunidad o forasteros en las áreas afectadas puede agregar estrés significativo o crear experiencias traumáticas en sí mismos. Los ejemplos incluyen la amenaza de que otros roben lo que queda de bienes personales, restricciones de viaje o acceso a propiedades o viviendas, alteración de la privacidad dentro de los refugios, atención de los medios de comunicación y posterior exposición a imágenes repetitivas que reflejan la devastación. Por lo tanto, no es solo el desastre natural o evento lo que puede desafiar a un individuo o comunidad; a menudo, las consecuencias del evento y las respuestas conductuales de otros dentro y fuera de la comunidad juegan un papel en alejar a los sobrevivientes de un afrontamiento efectivo o hacia la resiliencia y la recuperación.

Los traumas causados por el hombre son fundamentalmente diferentes de los desastres naturales. Son intencionales, como un robo a una tienda de conveniencia a punta de pistola, o no intencionales, como el accidente tecnológico de un colapso de puente (como ocurrió en Minneapolis, Minnesota, en 2007; Administración de Bomberos de Estados Unidos, 2007). Las reacciones posteriores a estos traumas suelen depender de su intencionalidad. Sin embargo, una persona o grupo de personas suele ser el blanco de la ira y la culpa de los sobrevivientes. Los sobrevivientes de un evento traumático involuntariamente causado por el ser humano pueden sentirse enojados y frustrados por la falta de protección o atención que ofrece la parte responsable o el gobierno, particularmente si se ha percibido un acto de omisión. Después de actos intencionales causados por el ser humano, los sobrevivientes a menudo luchan por comprender los motivos para realizar el acto, la naturaleza calculada o aleatoria del acto y la composición psicológica del (de los) perpetrador (es).

Exhibe 1.2-1 Ejemplos de
Trauma

Causado naturalmente	Causado por Personas
Causado naturalmente	Accidentes, Catástrofes Tecnológicas	Actos intencionales
Tornado Ataque relámpago Incendio forestal Avalancha Dolencia o enfermedad física Árbol caído Terremoto Tormenta de polvo Erupción volcánica Ventisca Huracán Ciclón Tifón Meteorito Inundación Tsunami Epidemia Hambruna Deslizamiento o roca caída	Descarrilamiento de tren Caída de techos Colapso estructural Accidente de montañismo Accidente de avión Accidente automovilístico por mal funcionamiento Colapso de mina o incendio Fuga de radiación Colapso Accidente relacionado con maquinaria Derrame de petróleo Accidente marítimo Tiro accidental con arma de fuego Muerte relacionada con deportes	Incendio provocado Terrorismo Agresión y abuso sexual Homicidios o suicidios Violencia multitudinaria o disturbios Abuso físico y negligencia Apuñalamiento o tiroteo Guerra Violencia doméstica Abastecimiento de agua envenenada Violencia escolar Tortura Invasión a domicilio Robo bancario Genocidio Manipulación médica o alimentaria

Ilustraciones de casos: Inundación de la mina de Quecreek y Tornado de

Inundación de mina Quecreek

El año siguiente al rescate de nueve mineros de la mina Quecreek en el oeste de Pensilvania en 2002 fue difícil para los residentes del condado de Somerset. El deslumbramiento de la publicidad que rodea a un puñado de trabajadores de un pequeño pueblo, la tensión entre mineros y rescatistas, y la animosidad por el dinero para ofertas de películas y libros, además del trauma en sí, resultaron en el suicidio de un rescatador, varios mineros que tenían síntomas relacionados con el trauma y varios rescatistas que necesitaban buscar tratamiento para el trastorno de estrés postraumático (TEPT; Goodell, 2003).

Tornado de Greensburg

Greensburg, un pequeño pueblo en el sur de Kansas, fue alcanzado por un gran tornado en 2007 que mató a 11 residentes y niveló el 95 por ciento de la ciudad mientras causaba graves daños al 5 por ciento restante. Las familias y los miembros de la comunidad experimentaron dolor significativo y estrés traumático después del desastre. Sin embargo, hoy en día, Greensburg se está reconstruyendo con un enfoque en ser “verde”, es decir, responsable con el medio ambiente, desde el diseño hasta la construcción y hasta la demolición. Esta ciudad tiene el mayor número de edificios certificados por Liderazgo en Energía y Diseño Ambiental del mundo. Un reality show de televisión sobre la reinvención del pueblo duró tres temporadas, demostrando a los residentes y dueños de negocios del pueblo trabajando con el gobierno local y diversas corporaciones para hacer de su hogar un lugar aún mejor de lo que era antes del tornado.

Traumas individuales, grupales, comunitarios y masivos

Al reconocer el papel del trauma y comprender las respuestas al mismo, considere si el trauma afectó principalmente a un individuo y quizás a su familia (por ejemplo, accidente automovilístico, agresión sexual o física, enfermedad grave); ocurrió dentro del contexto de un grupo (por ejemplo, trauma experimentado por primera vez respondedores o aquellos que han visto combates militares) o comunitarios (por ejemplo, tiroteos relacionados con pandillas); ocurrieron dentro de cierta cultura; o fue un desastre a gran escala (por ejemplo, huracán, ataque terrorista). Este contexto puede tener implicaciones significativas sobre si (y cómo) las personas experimentan vergüenza como resultado del trauma, los tipos de apoyo y compasión que reciben, si sus experiencias son normalizadas o disminuidas por otros, e incluso los tipos de servicios que se les ofrecen para ayudarles a recuperarse y hacer frente.

Trauma individual

Un trauma individual se refiere a un evento que sólo se le ocurre a una persona. Puede ser un solo evento (por ejemplo, atraco, violación, ataque físico, lesión física relacionada con el trabajo) o eventos múltiples o prolongados (por ejemplo, una enfermedad potencialmente mortal, múltiples agresiones sexuales). Aunque el trauma afecta directamente a un solo individuo, otros que conocen a la persona y/o son conscientes del trauma probablemente también experimentarán repercusiones emocionales del evento o eventos, como relatar lo que le dijeron a la persona antes del evento, reaccionar con incredulidad, o pensar que podría igual fácilmente les han pasado también.

Los sobrevivientes de traumas individuales pueden no recibir el apoyo ambiental y la preocupación que reciben los miembros de grupos y comunidades traumatizados colectivamente. Es menos probable que revelen sus traumas o reciban la validación de sus experiencias. A menudo, la vergüenza distorsiona su percepción de responsabilidad por el trauma. Algunos sobrevivientes de traumas individuales, especialmente aquellos que han mantenido el trauma en secreto, pueden no recibir el consuelo necesario y la aceptación de otros; también son más propensos a luchar con temas de causalidad (por ejemplo, una mujer joven puede sentirse indebidamente responsable de una agresión sexual), para sentirse aislados por el trauma, y experimentar traumas repetidos que los haga sentir victimizados.

Asesoría a Consejeros: Trabajar con Clientes Que Han Experimentado Traumas Individuales

Al trabajar con clientes que tienen antecedentes de trauma individual, los consejeros deben considerar que:

La empatía, o ponerse en la piel de otro, es más potente que la simpatía (expresar un sentimiento de dolor por otra persona).
Algunos clientes necesitan describir brevemente el trauma (s) que han experimentado, particularmente en las primeras etapas de recuperación. Las estrategias que se enfoquen en reexperimentar el trauma, recuperar sentimientos relacionados con el trauma y llevar las experiencias pasadas a la vanguardia solo deben implementarse si se dispone de planificación y servicios de tratamiento específicos para el trauma.
Comprender el trauma, especialmente en la recuperación temprana, debe comenzar por educar al cliente y normalizar los síntomas relacionados con el trauma, crear una sensación de seguridad dentro del entorno de tratamiento y abordar cómo los síntomas del trauma pueden interferir con la vida del cliente en el presente.
Es útil examinar cómo el trauma afecta las oportunidades de recibir abuso de sustancias y/o tratamiento de salud mental, así como el tratamiento y la recuperación del trauma en sí (por ejemplo, limitando la disposición de uno a compartir o participar en la consejería grupal).
Identificar y explorar fortalezas en la historia del cliente puede ayudar al cliente a aplicar esas fortalezas a su capacidad para funcionar en el presente.

Lesiones físicas

Las lesiones físicas se encuentran entre los traumas individuales más prevalentes. Millones de visitas a la sala de emergencias (ER) cada año se relacionan directamente con lesiones físicas. La mayoría de los pacientes traumatizados son relativamente jóvenes; alrededor del 70 por ciento de los casos de ER relacionados con lesiones son personas menores de 45 años (McCaig y Burt, 2005). Las unidades hospitalarias dedicadas a urgencias, conocidas como “centros de trauma”, se especializan en traumas físicos como heridas de bala, apuñalamientos y otras lesiones físicas inmediatas. El término “trauma” en relación con las ER no se refiere al trauma psicológico, que es el foco de este TIP, sin embargo, las lesiones físicas pueden estar asociadas con trauma psicológico. Los eventos repentinos, inesperados y adversos relacionados con la salud pueden llevar a un trauma psicológico extenso para los pacientes y sus familias.

El consumo excesivo de alcohol es el principal factor de riesgo de lesiones físicas; también es el objetivo más prometedor para la prevención de lesiones. Los estudios conectan de manera consistente las lesiones y el consumo de sustancias (Gentilello, Ebel, Wickizer, Salkever, & Rivara, 2005); casi el 50 por ciento de los pacientes ingresados en centros de trauma tienen lesiones atribuibles al abuso y dependencia del alcohol (Gentilello et al., 1999). Un estudio encontró que dos tercios de las víctimas de asalto ambulatorio que se presentaron a una sala de emergencias tuvieron resultados positivos de análisis de orina por consumo de sustancias; más de la mitad de todas las víctimas tuvieron TEPT 3 meses después (Roby Byrne et al., 2004). Casi el 28 por ciento de los pacientes cuyo consumo de alcohol fue identificado como problemático durante una visita a urgencias por una lesión física tendrán una nueva lesión dentro de 1 año (Gentilello et al., 2005). Para mayor información, consulte TIP 16, Cribado de Alcohol y Otras Drogas de Pacientes Traumatizados Hospitalizados (Centro para el Tratamiento por Abuso de Sustancias [CSAT], 1995a).

La prevalencia del trastorno por estrés agudo (TEA) entre los pacientes en los centros de trauma médico es muy alta, lo que hace que los trastornos relacionados con el trauma sean algunas de las complicaciones más comunes que se observan en los pacientes Los clientes que han sufrido lesiones graves en accidentes automovilísticos, incendios, apuñalamientos, tiroteos, caídas y otros eventos tienen una mayor probabilidad de desarrollar trastornos mentales relacionados con el trauma. La investigación sugiere que el TEPT y/o problema de consumo de alcohol es evidente en casi el 50 por ciento de los pacientes 1 año después del alta de las unidades quirúrgicas de trauma. (Zatzick, Jurkovich, Gentilello, Wisner y Rivara, 2002)

Trauma grupal

El término “trauma grupal” se refiere a experiencias traumáticas que afectan a un grupo particular de personas. Este TIP distingue intencionalmente el trauma grupal del trauma masivo para resaltar las experiencias y características únicas de las reacciones relacionadas con el trauma entre grupos pequeños. Estos grupos suelen compartir una identidad e historia comunes, así como actividades e inquietudes similares. Incluyen grupos vocacionales que se especializan en el manejo de traumas o que rutinariamente se ponen en peligro, por ejemplo, los socorristas, un grupo que incluye policías y personal médico de emergencia. Algunos ejemplos de trauma grupal incluyen tripulaciones y sus familias que pierden miembros por un accidente de pesca comercial, una pandilla cuyos miembros experimentan múltiples muertes y lesiones, equipos de bomberos que pierden miembros en un colapso de techo, socorristas que intentan salvar a víctimas de inundaciones y miembros del servicio militar en un teatro de operaciones específico.

Los sobrevivientes de trauma grupal pueden tener diferentes experiencias y respuestas que los sobrevivientes de traumas individuales o masivos. Es probable que los sobrevivientes de traumas grupales, como miembros del servicio militar y socorristas, experimenten traumas repetidos. Suelen mantener las experiencias traumáticas dentro del grupo, sintiendo que otros fuera del grupo no entenderán; los forasteros del grupo generalmente son vistos como intrusos. Los integrantes pueden alentar a otros miembros del grupo a cerrar emocionalmente y reprimir sus experiencias traumáticas, y hay algunos roles ocupacionales que requieren la represión de las reacciones para completar una misión o estar atentos a las necesidades que nos ocupa.

Los miembros del grupo pueden no querer buscar ayuda y pueden desalentar a otros de hacerlo por temor a que pueda avergonzar a todo el grupo. En este entorno, los miembros pueden verlo como una violación de la confidencialidad del grupo cuando un miembro busca asistencia fuera del grupo, como por ejemplo acudiendo a un consejero.

Es posible que los miembros del grupo que hayan tenido experiencias traumáticas en el pasado no apoyen activamente a colegas traumatizados por temor a que reconocer el trauma aumente el riesgo de que surjan emociones reprimidas relacionadas con el trauma. Sin embargo, los grupos con recursos adecuados para ayudar a los miembros del grupo pueden desarrollar un ambiente más fuerte y de apoyo para manejar los traumas posteriores. Estas características principales del grupo influyen en el curso de los ajustes a corto y largo plazo, incluyendo el desarrollo de síntomas de estrés traumático asociados con trastornos mentales y por consumo de sustancias.

Ciertos grupos ocupacionales están en mayor riesgo de sufrir traumas, particularmente los traumas múltiples. Este TIP revisa brevemente dos grupos principales como ejemplos en las siguientes secciones: socorristas y miembros del servicio militar. Para obtener información más detallada sobre el impacto del trauma y el despliegue, consulte el TIP planificado, Problemas de salud conductual relacionados con la reintegración en veteranos y familias militares (SAMHSA, planeada f).

Primeros respondedores

Los socorristas suelen ser técnicos médicos de emergencia, personal de gestión de desastres, policías, trabajadores de rescate, profesionales de la salud médica y conductual, periodistas y voluntarios de diversos orígenes. También incluyen socorristas, personal militar y clero. Los factores estresantes asociados con los tipos de eventos traumáticos y/o desastres que probablemente experimentarán los socorristas incluyen exposición a agentes tóxicos, sentirse responsables de la vida de otros, presenciar devastaciones catastróficas, exposición potencial a imágenes espantosas, observar el sufrimiento humano y animal y/o la muerte, el trabajo más allá del agotamiento físico, y la presión externa e interna de trabajar contra el reloj.

Miembros del servicio militar

Es probable que el personal militar experimente numerosos factores estresantes asociados con el trauma. Los militares que se han desplegado repetidamente en una zona de guerra tienen un mayor riesgo de sufrir reacciones de estrés traumático (también conocido como reacción de estrés de combate o lesión por estrés traumático), otros militares que brindan servicios de apoyo también están en riesgo de sufrir estrés traumático y trauma secundario (consultar el glosario parte de la sección “Cómo se organiza este TIP” que precede a la Parte 1, Capítulo 1, de este TIP). Así también, los miembros del servicio que anticipan el despliegue o redespliegue pueden presentar síntomas psicológicos asociados con el estrés traumático. Algunos factores estresantes que pueden encontrar los miembros del servicio militar incluyen trabajar mientras están físicamente agotados, exposición a disparos, ver o conocer a alguien que ha resultado herido o muerto, viajar en áreas conocidas por bombas y cohetes al borde de la carretera, hipervigilancia extendida, miedo a ser golpeado por un explosivo improvisado dispositivo, y así sucesivamente.

Trauma que afecta a comunidades y culturas

El trauma que afecta a comunidades y culturas abarca una amplia gama de violencia y atrocidades que erosionan la sensación de seguridad dentro de una comunidad determinada, incluyendo vecindarios, escuelas, pueblos y reservas. Puede implicar violencia en forma de agresiones físicas o sexuales, delitos de odio, robos, violencia laboral o relacionada con pandillas, amenazas, tiroteos o apuñalamientos, por ejemplo, el tiroteo escolar en el Instituto Politécnico de Virginia y la Universidad Estatal en 2007. También incluye acciones que intentan desmantelar prácticas culturales sistémicas, recursos e identidades, como hacer obligatoria la asistencia a un internado para niños nativos americanos o colocarlos en hogares de acogida no nativos. El trauma cultural y/o comunitario también puede ocurrir a través de la indiferencia o la capacidad de respuesta limitada a comunidades o culturas específicas que enfrentan una posible catástrofe. Los traumas culturales son eventos que, intencionalmente o no, erosionan el patrimonio de una cultura, como con los prejuicios, la privación de derechos y las inequidades de salud (por ejemplo, atención prenatal tardía, incapacidad para pagar medicamentos, acceso limitado a educación para la salud culturalmente apropiada, vecindad y calidad de acceso asequible servicios médicos), entre otros ejemplos.

“La emoción de la temporada acababa de comenzar, y luego, escuchamos la noticia, petróleo en el agua, mucho petróleo matando mucha agua. Es demasiado impactante para entenderlo. Nunca en el milenio de nuestra tradición hemos pensado que es posible que el agua muera, pero es verdad”. —Jefe Walter Meganack, Port Graham, 1989

De todos los grupos afectados negativamente por el derrame de petróleo de Exxon Valdez, en muchos sentidos los nativos de Alaska fueron los más devastados. El derrame de petróleo destruyó más que recursos económicos; sacudió la base cultural central de la vida nativa. La cultura de subsistencia nativa de Alaska se basa en una relación íntima con el medio ambiente. El ambiente no solo tiene cualidades sagradas para los nativos de Alaska; su supervivencia también depende del bienestar del ecosistema y del mantenimiento de las normas culturales de subsistencia. El derrame amenazó directamente el bienestar del medio ambiente, interrumpió el comportamiento de subsistencia y perturbó severamente el medio sociocultural de los nativos de Alaska.

Fuente: Gill & Picou, 1997, pp. 167—168.

Trauma histórico

El trauma histórico, conocido también como trauma generacional, se refiere a eventos que están tan extendidos que afectan a toda una cultura; tales eventos también tienen efectos lo suficientemente intensos como para influir en generaciones de la cultura más allá de quienes los vivieron directamente. La esclavitud, tortura y linchamiento de afroamericanos; la asimilación forzada y reubicación de indios americanos en reservas; el exterminio de millones de judíos y otros en Europa durante la Segunda Guerra Mundial; y las políticas genocidas de los hutus en Ruanda y los Jemeres Rojos en Camboya son ejemplos de trauma histórico.

En los últimos 50 años, la investigación ha explorado los efectos generacionales del Holocausto sobre los sobrevivientes y sus familias. La literatura más reciente ha extendido el concepto de trauma histórico o generacional a las experiencias traumáticas de los nativos americanos. La reducción de la población, la reubicación forzada y la aculturación son algunos ejemplos de experiencias traumáticas que los nativos han soportado a lo largo de los siglos, comenzando con la primera presencia europea en las Américas. Estas trágicas experiencias han llevado a una pérdida significativa de identidad cultural a través de generaciones y han tenido un impacto significativo en el bienestar de las comunidades nativas (Whitbeck, Chen, Hoyt, & Adams, 2004). Los datos son limitados sobre la asociación de los trastornos mentales y por consumo de sustancias con el trauma histórico entre los nativos, pero la literatura sugiere que el trauma histórico tiene repercusiones a lo largo de las generaciones, como depresión, duelo, estrés traumático, violencia doméstica y abuso de sustancias, así como significativos pérdida de conocimientos culturales, lenguaje e identidad (Gone, 2009). El trauma histórico puede aumentar la vulnerabilidad de múltiples generaciones a los efectos de los traumas que ocurren en sus propias vidas.

Trauma masivo

Los traumas masivos o desastres afectan a un gran número de personas, ya sea directa o indirectamente. Está más allá del alcance de este TIP cubrir en detalle cualquier desastre específico; tenga en cuenta, sin embargo, que los traumas masivos incluyen desastres naturales a gran escala y causados por el hombre (incluyendo actos intencionales y accidentes por igual). Los traumas masivos pueden implicar una pérdida significativa de bienes y vidas, así como la interrupción generalizada de las rutinas y servicios normales. Responder a tales traumas a menudo requiere recursos inmediatos y extensos que suelen exceder la capacidad de las comunidades, Estados o países afectados en los que ocurren. Ejemplos recientes de tales catástrofes a gran escala incluyen:

En enero de 2010, un terremoto masivo azotó Haití, matando a cientos de miles de personas y dejando a más de un millón de personas sin hogar.
Un colapso de un reactor nuclear en Ucrania en 1986 resultó en un desastre tecnológico y ambiental que afectó a decenas de millones de personas.
El tsunami en el Océano Índico en 2005 dejó cientos de miles muertos en nueve países.

Un factor que influye en la respuesta de un individuo al trauma es su capacidad para procesar un trauma antes de que ocurra otro trauma. En los traumas masivos, el evento inicial causa una destrucción considerable, cuyas consecuencias pueden generar traumas adicionales y otros eventos estresantes que conducen a más dificultades y mayor necesidad de ajustes entre sobrevivientes, socorristas y agencias de socorro en casos de desastre. A menudo, se produce una reacción en cadena. Tomemos, por ejemplo, el huracán Katrina y su impacto en la gente de Luisiana y otros Estados costeros. Después de la inundación inicial, las personas lucharon por obtener las necesidades básicas, entre ellas alimentos, agua potable, refugio seguro, ropa, medicamentos, artículos de higiene personal, etc., todo ello como preocupación montada sobre la seguridad de los niños y otros familiares, amigos y vecinos. En este y otros casos similares, la destrucción de la inundación inicial provocó el desplazamiento masivo de familias y comunidades; muchas personas tuvieron que trasladarse lejos de Nueva Orleans y otras zonas gravemente afectadas, a la vez que necesitaron obtener asistencia económica, reiniciar trabajos para generar ingresos y obtener vivienda estable . La gente no podía asimilar un factor estresante antes de que apareciera otro.

Sin embargo, los traumas masivos pueden crear un sentido inmediato de comunalidad: muchas personas están “en el mismo barco”, eliminando así gran parte del aislamiento que puede ocurrir con otros tipos de trauma. La gente puede reconocer sus dificultades y recibir apoyo, incluso de extraños. Es más fácil pedir ayuda porque a menudo se externaliza la culpa; los desastres a gran escala suelen denominarse “actos de Dios” o, en casos de terrorismo y otros eventos intencionales, como actos de “mal”. Aun así, los sobrevivientes de traumas masivos a menudo se encuentran con una concentración inicial de apoyo seguida de servicios que disminuyen rápidamente y la disminución de la atención. Cuando el desastre se desvanece de los titulares, es probable que disminuya la atención pública y la preocupación, dejando a los sobrevivientes luchando por restablecer o reinventar sus vidas sin mucho reconocimiento externo.

La experiencia del trauma masivo puede conducir al desarrollo de síntomas psicológicos y consumo de sustancias a nivel subclínico o diagnóstico (consultar la Parte 3 de este TIP, disponible en línea, para obtener más información destacando la relación entre trauma y problemas de salud conductual). Asimismo, uno de los mayores riesgos para las reacciones de estrés traumático después de una tragedia masiva es la presencia de trastornos mentales y concurrentes preexistentes, y los individuos que se encuentran en recuperación temprana de trastornos por consumo de sustancias también tienen un mayor riesgo de tales reacciones. Sin embargo, las personas son increíblemente resistentes y la mayoría no desarrollará trastornos mentales o de uso de sustancias a largo plazo después de un evento; de hecho, la mayoría de los síntomas relacionados con el trauma se resolverán en cuestión de meses (Keane y Piwowarczyk, 2006).

Traumas interpersonales

Los traumas interpersonales son eventos que ocurren (y por lo general continúan reocurriendo) entre personas que a menudo se conocen entre sí, como cónyuges o padres y sus hijos. Los ejemplos incluyen abuso físico y sexual, agresión sexual, violencia doméstica y abuso de ancianos.

Violencia de pareja

La violencia de pareja íntima (IPV), a menudo conocida como violencia doméstica, es un patrón de abuso físico, sexual y/o emocional real o amenazado. Se diferencia del simple asalto en que a menudo ocurren múltiples episodios y el perpetrador es pareja íntima de la víctima. El trauma asociado a IPV es normalmente continuo. Los incidentes de esta forma de violencia rara vez se aíslan, y el cliente aún puede estar en contacto con el perpetrador y encontrarse con abusos por parte del perpetrador mientras recibe tratamiento.

Las parejas íntimas incluyen cónyuges actuales y anteriores, novios y novias. La mayoría de todos los actos de violencia no fatales y los homicidios de pareja se cometen contra mujeres; la IPV representa más del 20 por ciento de la violencia no fatal contra las mujeres pero sólo 3.6 por ciento de la cometida contra los hombres (Catalano, 2012). Los niños son las bajas ocultas de IPV. A menudo son testigos de los asaltos o amenazas directamente, al alcance del oído, o al estar expuestos a las secuelas de la violencia (por ejemplo, ver moretones y destrucción de bienes, escuchar las súplicas para que se detenga o las promesas de que nunca volverá a suceder).

El abuso de sustancias, particularmente con el alcohol, se asocia frecuentemente con IPV. Es la presencia de problemas relacionados con el alcohol en cualquiera de los dos socios, más que el nivel de consumo de alcohol en sí, ese es el factor importante. Beber puede o no ser la causa de la violencia; dicho esto, las parejas con trastornos relacionados con el alcohol podrían tener más tensión y desacuerdo dentro de la relación en general, lo que lleva a la agresión y la violencia. Es probable que el consumo de alcohol durante una disputa disminuya las inhibiciones y aumente la impulsividad, creando así una oportunidad para que una discusión se convierta en un altercado físico. Más información sobre la violencia doméstica y sus efectos en la pareja y las familias, así como su conexión con el consumo de sustancias y trastornos relacionados con el trauma, está disponible en TIP 25, Tratamiento por Abuso de Sustancias y Violencia Doméstica (CSAT, 1997b), y en el Centro Nacional de Recursos en Línea sobre Violencia contra las Mujeres ( http://www.vawnet.org/).

Traumas del Desarrollo

Los traumas del desarrollo incluyen eventos o experiencias específicas que ocurren dentro de una etapa de desarrollo determinada e influyen en el desarrollo posterior, el ajuste y la salud física y mental. A menudo, estos traumas están relacionados con experiencias adversas en la infancia (ACE), pero también pueden ser el resultado de tragedias que ocurren fuera de una etapa esperada de desarrollo o de la vida (por ejemplo, un niño que muere antes que uno de sus padres, es diagnosticado con una enfermedad potencialmente mortal cuando era un adulto joven) o de eventos en cualquier momento en el ciclo de vida que crean pérdidas significativas y tienen consecuencias que alteran la vida (por ejemplo, la muerte de una pareja en los últimos años que lleva al desplazamiento de la pareja sobreviviente).

Experiencias adversas en la infancia

Algunas personas experimentan trauma a una edad temprana por abuso y negligencia sexual, física o emocional. El Estudio de Experiencias Adversas en la Infancia (Felitti et al., 1998) examinó los efectos de varias categorías de ACE en la salud de los adultos, incluyendo abuso físico y emocional; abuso sexual; un padre dependiente de sustancias; un miembro del hogar encarcelado, enfermo mental o suicida; abuso conyugal entre padres; y divorcio o separación que significó que uno de los padres estuvo ausente durante la infancia. Los Estudios Nacionales de Comorbilidad examinaron la prevalencia del trauma y definieron las adversidades infantiles como muerte parental, divorcio/separación parental, enfermedad potencialmente mortal o dificultades económicas extremas, además de las experiencias infantiles incluidas en el Estudio de Experiencias Infantiles Adversas (Green et al., 2010).

Los ACE pueden afectar negativamente el bienestar de una persona hasta la edad adulta. Tanto si estas experiencias ocurren simultáneamente, tienen un tiempo limitado o se repiten, preparan el escenario para una mayor vulnerabilidad a los trastornos físicos, mentales y por uso de sustancias y aumentan el riesgo de exposición repetida a traumas a lo largo de la vida útil. El abuso infantil está altamente asociado con depresión mayor, pensamientos suicidas, TEPT y síntomas disociativos. Así también, los ACE están asociados con un mayor riesgo de consumo de alcohol en adultos. Cuando una persona experimenta varios eventos adversos en la infancia, el riesgo de beber en exceso, autoreportar dependencia al alcohol y casarse con una persona que es dependiente del alcohol es de dos a cuatro veces mayor que el de una persona sin ACE (Dube, Anda, Felitti, Edwards, & Croft, 2002).

Un examen detallado de los temas involucrados en brindar tratamiento por abuso de sustancias a sobrevivientes de abuso y negligencia infantil es el tema del TIP 36, Tratamiento por Abuso de Sustancias para Personas con Problemas de Abuso y Negligencia Infantil (CSAT, 2000b).

Negligencia Infantil

El descuido infantil ocurre cuando un padre o cuidador no le da a un niño el cuidado que necesita de acuerdo a su edad, a pesar de que ese adulto pueda darse el lujo de dar ese cuidado o se le ofrezca ayuda para darle esa atención. El descuido puede significar no proporcionar nutrición, ropa y/o refugio adecuados. Puede significar que un padre o cuidador no está proporcionando a un niño tratamiento médico o de salud mental o no le está dando medicamentos recetados que el niño necesita. El descuido también puede significar descuidar la educación del niño. Mantener a un niño fuera de la escuela o de la educación especial puede ser descuido. El descuido también incluye exponer a un niño a ambientes peligrosos (por ejemplo, exposición a violencia doméstica). Puede significar una mala supervisión para un niño, incluyendo ponerlo al cuidado de alguien incapaz de cuidar a los niños. Puede significar abandonar a un niño o expulsarlo de su casa. La falta de atención psicológica, incluyendo apoyo emocional, atención o amor, también se considera negligencia, y es la forma más común de abuso denunciado a las autoridades de bienestar infantil.

Fuente: DePanfilis, 2006.

Terror político y guerra

Es probable que el terror político y la guerra tengan consecuencias duraderas para los sobrevivientes. En esencia, cualquier cosa que amenace la existencia, creencias, bienestar o sustento de una comunidad probablemente sea experimentada como traumática por los miembros de la comunidad. Ya sea que los consejeros estén trabajando con un enclave inmigrante o refugiado en Estados Unidos o en otro país, deben estar al tanto de los eventos locales, la historia local y la posibilidad de que los clientes hayan sufrido un trauma. (Para información internacional sobre los aspectos clínicos, históricos y teóricos del trauma y el terrorismo, ver Danieli, Brom, & Sills, 2005.) El terrorismo es un subtipo único de desastres causados por el hombre. El objetivo general de los ataques terroristas es maximizar la incertidumbre, la ansiedad y el miedo de una gran comunidad, por lo que las respuestas suelen ser epidémicas y afectan a un gran número de personas que han tenido exposición directa o indirecta a un evento (Silver et al., 2004; Suvak, Maguen, Litz, Silver, & Holman, 2008). El terrorismo tiene una variedad de resultados no comunes a otros desastres, como los recordatorios de la imprevisibilidad de los actos terroristas; el aumento de las medidas de seguridad para la población en general; la intensificación de las sospechas sobre una población, etnia o cultura en particular; y una mayor conciencia y/o excitación.

Refugiados

Según la Encuesta Mundial sobre Refugiados, se estima que hay 12 millones de refugiados y solicitantes de asilo, 21 millones de desplazados internos y casi 35 millones de personas desarraigadas (Comité de Estados Unidos para Refugiados e Inmigrantes, 2006). Muchas de estas personas han sobrevivido a horrendas pruebas con efectos profundos y duraderos para individuos y poblaciones enteras. Además de presenciar muertes por ejecución, inanición o palizas, muchos sobrevivientes han experimentado torturas horribles.

Tortura y Cautiverio

La tortura traumatiza al quitarle la personalidad a un individuo. Para sobrevivir, las víctimas tienen que renunciar a su sentido de sí mismas y de su voluntad. Se convierten en la persona que el torturador diseña o en una no persona, simplemente existente. Inevitablemente, la vergüenza de la víctima es enorme, porque el foco de la tortura es humillar y degradar. En consecuencia, las víctimas a menudo buscan ocultar su trauma y partes significativas de su autosuficiencia mucho después de que la tortura haya terminado y se haya obtenido la libertad. Según Judith Herman, “los métodos para establecer el control sobre otra persona se basan en la aplicación sistemática y repetitiva de trauma psicológico. Son técnicas organizadas de desempoderamiento y desconexión. Los métodos de control psicológico están diseñados para inculcar terror e impotencia y destruir el sentido de sí mismo de la víctima en relación con los demás”.

Fuente: Herman, 1997, p. 77.

Los refugiados son personas que huyen de sus hogares porque han experimentado o tienen un temor razonable de sufrir persecución. Se diferencian de los inmigrantes que voluntariamente abandonan sus hogares o patria para buscar mejores oportunidades. Aunque los inmigrantes pueden experimentar trauma antes de migrar o después de llegar a su nuevo destino, los refugiados a menudo tendrán una mayor exposición al trauma antes de la migración. Los refugiados suelen provenir de países asolados por la guerra y pueden haber sido perseguidos o torturados. En consecuencia, una mayor exposición al trauma, como la tortura, antes de migrar a menudo conduce a más dificultades relacionadas con el ajuste y síntomas psicológicos después de la reubicación (Steel et al., 2009).

Los refugiados suelen enfrentar dificultades sustanciales para asimilarse a nuevos países y culturas. Además, el entorno puede crear un nuevo conjunto de desafíos que pueden incluir exposición adicional al trauma y aislamiento social (Miller et al., 2002). Estos, así como factores adicionales, influyen en el ajuste, el desarrollo de enfermedades mentales (incluido el TEPT) y la aparición de trastornos por consumo de sustancias. Los factores adicionales que influyen en los resultados después de la reubicación incluyen la receptividad de la comunidad local, junto con oportunidades de apoyo social y servicios culturalmente receptivos.

Entre las poblaciones de refugiados en Estados Unidos, hay poca investigación disponible sobre las tasas de enfermedades mentales y trastornos concurrentes por consumo de sustancias y estrés traumático entre las poblaciones de refugiados. Los patrones de consumo de sustancias varían en función de factores culturales así como de asimilación, sin embargo, las investigaciones sugieren que el trauma aumenta el riesgo de consumo de sustancias entre los refugiados después de experiencias relacionadas con la guerra (Kozarić-Kovačić, Ljubin, & Grappe, 2000). Por lo tanto, los proveedores deben esperar ver trastornos relacionados con el trauma entre los refugiados que buscan tratamiento para un trastorno por consumo de sustancias y una mayor prevalencia de trastornos por consumo de sustancias entre los refugiados que buscan servicios de salud conductual.

Refugiados vietnamitas

“Las guerras siempre tienen consecuencias, tanto inmediatas como remotas, y las consecuencias suelen ser trágicas. Una circunstancia trágica a menudo causada por la guerra es el movimiento masivo contundente, desorganizado e incontrolable de civiles y soldados que intentan escapar de los horrores de las guerras o de un régimen opresivo...

“Los comunistas vietnamitas, al tomar el poder en el Norte en 1954 y luego en el Sur en 1975, provocaron dos grandes conmociones en la Tierra del Pequeño Dragón, como alguna vez se llamaba Vietnam. La primera guerra de Vietnam provocó el éxodo de 1954 durante el cual 1 millón de personas huyeron del Norte al Sur. La segunda guerra de Vietnam resultó en la dispersión, de 1975-1992, de aproximadamente 2 millones de vietnamitas en todo el mundo. Estos movimientos masivos significativos, no planificados y descoordinados alrededor del mundo no solo dislocaron a millones de personas, sino que también causaron miles y miles de muertes en el mar...

“La segunda y tercera ola de refugiados a partir de 1976 pasó por un momento más difícil. Tenían que comprar su salida y esconderse de los soldados y de los policías que los cazaban. Después de atraparlos, la policía o pidió novias o arrojó a los escapados a las cárceles. Quienes evadieron a la policía aún tenían que enfrentar fallas en el motor, tormentas marinas, piratas... Luego tuvieron que sobrevivir a embarcaciones hacinadas durante días o semanas, durante las cuales no se pudieron reponer alimentos y agua y las condiciones de vida eran terribles... Muchas personas murieron por agotamiento, deshidratación y hambre. Otros sufrieron a manos de aterradores piratas... Después de la terrible experiencia del mar llegaron los campamentos abarrotados donde las condiciones de vida eran más a menudo deficientes y donde la seguridad faltaba dolorosamente...

“En Estados Unidos, en menos de 3 décadas, la población vietnamita creció de una minoría de quizás mil personas al segundo grupo de refugiados más grande detrás de los cubanos”.

Fuente: Vo, 2006, pp. 1—4.

Traumas Orientados al Sistema: Retraumatización

La retraumatización ocurre cuando los clientes experimentan algo que los hace sentir como si estuvieran sufriendo otro trauma.Desafortunadamente, los entornos de tratamiento y los médicos pueden crear experiencias retraumatizantes, a menudo sin ser conscientes de ello, y a veces los propios clientes no son conscientes de que un situación clínica en realidad ha desencadenado una reacción de estrés traumático. Las agencias que anticipan el riesgo de retraumatización y trabajan activamente en ajustar las políticas y procedimientos del programa para mantenerse sensibles a las historias y necesidades de las personas que han sufrido traumas pasados probablemente tengan más éxito en brindar atención, retener clientes y lograr resultados positivos.

Los problemas de personal y agencia que pueden causar retraumatización incluyen:

No ser consciente de que el historial traumático del cliente afecta significativamente su vida.
No detectar antecedentes de trauma previo a la planificación del tratamiento.
Desafiar o descontar informes de abuso u otros eventos traumáticos.
Usar aislamiento o restricciones físicas.
Utilizando ejercicios experienciales que humillan al individuo.
Aprobar un enfoque de confrontación en la consejería.
Permitir que el comportamiento abusivo de un cliente hacia otro continúe sin intervención.
Etiquetar el comportamiento/sentimientos como patológicos.
No brindar la seguridad adecuada dentro del programa.
Limitar la participación del cliente en las decisiones de tratamiento y procesos de planeación.
Minimizar, desacreditar o ignorar las respuestas de los clientes.
Interrumpir las relaciones entre consejeros y clientes cambiando los horarios y asignaciones de los consejeros.
Obtención de muestras de orina en un entorno no privado.
Tener clientes desnudarse en presencia de otros.
Hacer cumplir reglas de manera inconsistente y permitir el caos en el ambiente de tratamiento.
Imponer políticas o reglas de agencia sin excepciones o una oportunidad para que los clientes las cuestionen.
Hacer cumplir nuevas restricciones dentro del programa sin comunicación entre el personal y el cliente.
Limitar el acceso a los servicios para poblaciones étnicamente diversas.
Aceptar disfunción de agencia, incluida la falta de liderazgo consistente y competente.

Asesoría a consejeros: Abordar la retraumatización

Anticipe y sea sensible a las necesidades de los clientes que han experimentado un trauma con respecto a las políticas y procedimientos del programa en el entorno de tratamiento que puedan desencadenar recuerdos de trauma, como la falta de privacidad, sentirse presionados a tomar medicamentos psicotrópicos, percibir que tienen opciones limitadas dentro del programa o en la selección del programa, y así sucesivamente.
Atender las experiencias de los clientes. Ignorar las reacciones conductuales y emocionales de los clientes al desencadenar sus recuerdos traumáticos es más probable que aumente estas respuestas que disminuya el dobladillo.
Desarrollar un plan de afrontamiento individual en previsión de los desencadenantes que el individuo probablemente experimente en el tratamiento basado en su historia.
Ensayar rutinariamente las estrategias de afrontamiento resaltadas en el plan de afrontamiento. Si el cliente no practica estrategias antes de ser activado, se disminuye la probabilidad de poder utilizarlas de manera efectiva al desencadenarse. Por ejemplo, es mucho más fácil practicar ejercicios de puesta a tierra en ausencia de miedo severo que esperar ese momento en el que el cliente está reviviendo un aspecto de un evento traumático. (Para mayor información sobre los ejercicios de puesta a tierra, consulte Seeking Safety: A Treatment Manual for TEPT and Substance Abuse; Najavits, 2002a, pp. 125—131.)
Reconocer que los esfuerzos clínicos y programáticos para controlar o contener el comportamiento en el tratamiento pueden causar reacciones de estrés traumático, particularmente para sobrevivientes de trauma para quienes estar atrapados fue parte de la experiencia del trauma.
Escuche el disparador específico que parece estar impulsando la reacción del cliente. Por lo general, ayudará tanto al consejero como al cliente a comprender el comportamiento y normalizar las reacciones de estrés traumático.
Asegúrese de que el personal y otros clientes no avergüenzen al sobreviviente del trauma por su comportamiento, como burlas o bromeando sobre la situación.
Responder con consistencia. El cliente no debe obtener información contradictoria o respuestas de diferentes miembros del personal; esto incluye información y respuestas dadas por los administradores.

Características del Trauma

En la siguiente sección se destacan varias características seleccionadas de experiencias traumáticas que influyen en los efectos del estrés traumático. Las características objetivas son aquellos elementos de un evento traumático que son tangibles o fácticos; las características subjetivas incluyen procesos internos, como las percepciones de experiencias traumáticas y los significados que se les asignan.

Características objetivas

¿Fue un trauma único, repetido o sostenido?

El trauma puede involucrar un solo evento, eventos numerosos o repetidos, o experiencias sostenidas/crónicas. Un solo trauma se limita a un solo punto en el tiempo. Una violación, un accidente automovilístico, la muerte súbita de un ser querido, todos son ejemplos de un solo trauma. Algunas personas que experimentan un solo trauma se recuperan sin ninguna intervención específica. Pero para otros, especialmente aquellos con antecedentes de trauma previo o trastornos mentales o por uso de sustancias, o aquellos para quienes la experiencia del trauma es particularmente horrible o abrumadora, un solo trauma puede resultar en síntomas de estrés traumático y trastornos relacionados con el trauma y el estrés. Los traumas individuales no necesariamente tienen un impacto psicológico menor que los traumas repetidos.

Después de los atentados terroristas del 11 de septiembre de 2001 —un solo trauma significativo— muchos residentes de Manhattan experimentaron recuerdos intrusivos y trastornos del sueño, ya sea que estuvieran en el lugar de los ataques o vieron la cobertura televisiva de los mismos (Ford & Fournier, 2007; Galea et al., 2002).

Una serie de traumas que le suceden a la misma persona a lo largo del tiempo se conoce como trauma repetido. Esto puede incluir agresiones sexuales o físicas repetidas, exposición a lesiones frecuentes de otras personas o traumas aparentemente no relacionados. El personal militar, los periodistas que cubren historias de tragedias masivas o conflictos prolongados y los socorristas que manejan cientos de casos cada año tipifican a sobrevivientes de traumas repetidos. La exposición repetitiva a traumas puede tener un efecto acumulativo a lo largo de la vida. Una persona que fue agredida durante la adolescencia, diagnosticada con una enfermedad potencialmente mortal a los treinta años, y involucrada en un grave accidente automovilístico más adelante en la vida, ha experimentado traumas repetidos.

Algunos traumas repetidos son sostenidos o crónicos. Las experiencias de trauma sostenido tienden a desgastar la resiliencia y la capacidad de adaptación.Algunos ejemplos incluyen niños que sufren abuso sexual continuo, negligencia física o abuso emocional; personas que están en relaciones violentas; y personas que viven en pobreza crónica. Los individuos en entornos crónicamente estresantes y traumatizantes son particularmente susceptibles a reacciones de estrés traumático, consumo de sustancias y trastornos mentales.

Existen relaciones bidireccionales entre trauma y consumo de sustancias, así como trauma y enfermedad mental. Por ejemplo, el abuso de alcohol y drogas aumenta el riesgo de una experiencia traumática y crea una mayor vulnerabilidad a los efectos del trauma; el abuso de sustancias reduce la capacidad de una persona para tomar acciones correctivas y correctivas que podrían reducir el impacto del trauma. De igual manera, el estrés traumático conduce a una mayor probabilidad de abuso de sustancias que, a su vez, incrementa el riesgo de exposición adicional al trauma. Paralelamente a esta relación bidireccional, la enfermedad mental aumenta la vulnerabilidad a los efectos del trauma y aumenta el riesgo de trastornos por consumo de sustancias y de encontrar eventos traumáticos adicionales. Así también, la exposición temprana a ACE se asocia con reacciones de estrés traumático y posterior exposición al trauma en la edad adulta.

Las personas que han encontrado dosis múltiples y más largas de trauma tienen el mayor riesgo de desarrollar estrés traumático. Por ejemplo, los reservistas militares y otros miembros del servicio militar que han tenido múltiples períodos de servicio largos tienen mayor riesgo de sufrir reacciones de estrés traumático (ver el TIP planificado, Problemas de salud conductual relacionados con la reintegración en veteranos y familias militares; SAMHSA, planeada f). Además, es más probable que las personas encuentren mayor deterioro y angustia por el trauma si ese trauma ocurre con una intensidad significativa y continúa esporádica o incesantemente durante períodos prolongados.

Ilustración del caso: usted mismo

Piensa en una época que fue particularmente estresante (pero no traumática) en tu vida. Vuelva a visitar este período como observador viendo cómo se desarrollan los eventos y luego pregúntese: “¿Qué hizo que esta vez fuera particularmente estresante?” Es probable que una parte de tu respuesta incluya la dificultad de manejar una situación antes de que surgiera otra circunstancia exigiendo tu tiempo. Los tiempos estresantes denotan ser bombardeados con muchas cosas a la vez, percibidas o reales, sin suficiente tiempo o capacidad para abordarlas emocional, cognitivamente, espiritualmente y/o físicamente. Lo mismo ocurre con el trauma: la rápida exposición a numerosos traumas uno tras otro disminuye la capacidad de uno para procesar el evento antes del siguiente ataque. Esto crea un efecto acumulativo, lo que dificulta la curación de cualquier trauma.

¿Hubo tiempo suficiente para procesar la experiencia?

Un patrón particularmente severo de trauma continuo, a veces referido como “trauma en cascada”, ocurre cuando ocurren múltiples traumas en un patrón que no permite que un individuo se cure de un evento traumático antes de que ocurra otro. Tomemos, por ejemplo, los residentes de California: en repetidas ocasiones enfrentan desastres naturales consecutivos y/o simultáneos, incluidos incendios, deslizamientos de tierra, inundaciones, sequías y terremotos. En otros casos, hay tiempo suficiente para procesar un evento, pero el procesamiento es limitado porque las personas no tienen relaciones de apoyo o entornos que modelan prácticas preventivas. Esto puede llevar a una mayor vulnerabilidad a los traumas que ocurren más adelante en la vida.

¿Cuántas pérdidas ha causado el trauma?

El trauma en sí mismo puede crear angustia significativa, pero a menudo, las pérdidas asociadas a un trauma tienen efectos de mayor alcance. Por ejemplo, un niño puede verse obligado a asumir responsabilidades adultas, como servir como confidente para un padre que está abusando sexualmente de él o ella, y perder la oportunidad de una infancia libre de preocupaciones adultas. En otro escenario, una pareja puede sentirse inicialmente agradecida de haber escapado de un incendio domiciliario, pero, sin embargo, pueden enfrentar importantes pérdidas comunitarias y financieras meses después. Al evaluar el impacto del trauma, es útil acceder y discutir las pérdidas asociadas con el trauma inicial. El número de pérdidas influye en gran medida en la capacidad de un individuo para recuperarse de la tragedia.

En la ilustración del caso de la página siguiente, las pérdidas de Rasheed hacen que se desconecte de su esposa, que lo ama y lo apoya. El enfrentamiento exitoso de las pérdidas puede ser difícil si las pérdidas se agravan entre sí, como con la pérdida de Rasheed de su amigo, su discapacidad, sus luchas laborales y las amenazas a su matrimonio y libertad. Las personas pueden citar un evento específico como precipitante de su trauma o, en otros casos, el trauma específico puede simbolizar una serie de eventos incapacitantes en los que la persona sintió que su vida estaba amenazada o en los que se sintió emocionalmente abrumada, psicológicamente desorganizada o desconectada significativamente de su entorno. Será importante que Rasheed entienda cómo sus pérdidas jugaron un papel en su abuso de medicamentos recetados para hacer frente a los síntomas asociados con el estrés traumático y la pérdida, (por ejemplo, culpa, depresión, miedo). Si no se atiende, su trauma podría aumentar su riesgo de recaída.

Ilustración del caso: Rasheed

Rasheed fue remitido a un programa de asistencia al empleado por su empleador. Consideró dejar su trabajo, pero su esposa insistió en que hablara con un consejero. Se trata de un mecánico de autos de 41 años que, hace 4 años, provocó un choque frontal al intentar pasar otro vehículo. Un amigo cercano, que viajaba en el asiento del pasajero, resultó muerto, y dos jóvenes en el otro vehículo resultaron gravemente heridos e incapacitados permanentemente. Rasheed sobrevivió con una lesión significativa en la espalda y solo ha podido trabajar esporádicamente. Fue condenado por homicidio negligente y puesto en libertad condicional por su discapacidad física. Se encuentra en libertad condicional por otros 4 años, y si es condenado por otro delito grave durante ese tiempo, tendrá que cumplir tiempo de prisión por su delito anterior.

Mientras aún estaba en el hospital, Rasheed se quejó de sentirse irreal, entumecido y desinteresado en la atención que recibió. No recordaba el choque pero recuerda haberse despertado en el hospital 2 días después. Tenía dificultades para dormir en el hospital y estaba al tanto de sentimientos de fatalidad inminente, aunque desconocía los cargos legales que luego enfrentaría. Le diagnosticaron TEA.

Fue dado de alta del hospital con una variedad de medicamentos, entre ellos pastillas para el dolor y un auxiliar para dormir. Rápidamente se volvió dependiente de estos medicamentos, sintiendo que no podía enfrentar el día sin el analgésico y no poder dormir sin medicamentos para dormir en dosis mayores de las que se le habían recetado. A los 3 meses del accidente, estaba “médico comprando” pastillas para el dolor e incluso hizo que un amigo le sacara una receta para el medicamento para dormir del médico de ese amigo. En los 4 años intervinientes, el consumo de drogas de Rasheed se intensificó y sus emociones embotadas y su desapego de amigos se hicieron más profundos. Se hizo experto en la obtención de pastillas para el dolor de una variedad de fuentes, la mayoría de ellas ilegales. Teme que si busca tratamiento para el problema de las drogas, tenga que admitir delitos graves y probablemente sea encarcelado. Tampoco cree que pueda manejar su vida sin las pastillas para el dolor.

En los últimos 2 años, ha tenido sueños recurrentes de conducir un automóvil en el lado equivocado de la carretera y entrar en los faros de un vehículo que se aproxima. En el sueño, no puede controlar el auto y se despierta justo antes de que los vehículos choquen. En momentos insólitos —por ejemplo, cuando apenas está despertando por la mañana, tomando una ducha o caminando solo— sentirá una profunda culpa por la muerte de su amigo en el accidente. Se pone muy ansioso al conducir en el tráfico o cuando siente que conduce más rápido de lo que debería. Su matrimonio de 18 años ha estado marcado por el aumento de la distancia emocional, y su esposa ha hablado de separarse si no hace algo sobre su problema. No ha podido trabajar de manera consistente debido al dolor de espalda y la depresión. Fue despedido de un trabajo porque no podía concentrarse y estaba cometiendo demasiados errores.

La consejera del programa de asistencia al empleado obtuvo información sobre el consumo de drogas de Rasheed, aunque sospechaba que Rasheed estaba minimizando su extensión y efectos. Conocido sobre el trauma psicológico, el consejero ayudó a Rasheed a sentirse lo suficientemente seguro como para hablar sobre el accidente y cómo le había afectado la vida. A ella le llamó la atención lo poco que Rasheed conectaba sus dificultades actuales con el accidente y sus secuelas. El consejero comentó más tarde que Rasheed habló del accidente como si le hubiera pasado a otra persona. Rasheed acordó seguir viendo al consejero por cinco visitas adicionales, tiempo durante el cual se haría un plan para que Rasheed inicie el tratamiento de la drogodependencia y el trastorno de estrés postraumático.

¿El trauma era esperado o inesperado?

Cuando se habla de un trauma, la gente a veces dice que no lo veía venir. Estar desprevenido, inconsciente y vulnerable a menudo aumenta el riesgo de lesiones psicológicas, pero estos son componentes comunes de la mayoría de los traumas, dado que la mayoría de los eventos traumáticos ocurren sin previo aviso (por ejemplo, choques automovilísticos, ataques terroristas, agresiones sexuales). Las personas con trastornos por consumo de sustancias, enfermedades mentales y/o discapacidades cognitivas pueden ser especialmente vulnerables en el sentido de que pueden asistir menos o tener preocupaciones competitivas que disminuyen la atención a lo que sucede a su alrededor, incluso en entornos de alto riesgo. Sin embargo, la mayoría de los individuos intentan obtener cierto control sobre la tragedia repitiendo los momentos previos al evento y procesando cómo podrían haberlo anticipado. Algunas personas perseveran en estos pensamientos durante meses o años después del evento.

En ocasiones, se anticipa un trauma pero tiene consecuencias inesperadas o imprevistas, como en el caso del huracán Katrina. Aprender sobre lo que es probable que suceda puede reducir la traumatización. Por ejemplo, entrenar al personal militar antes de ir al combate al extranjero los prepara para manejar traumas y puede reducir el impacto del trauma.

¿Los efectos del trauma en la vida de la persona fueron aislados o generalizados?

Cuando un trauma se aísla del contexto más amplio de la vida, es más probable que la respuesta de una persona sea contenida y limitada. Por ejemplo, el personal militar en situaciones de combate puede verse significativamente traumatizado por lo que experimenta. Al regresar a la vida civil o al servicio no combativo, algunos son capaces de aislar la experiencia traumática para que no invada la vida ordinaria, cotidiana. Esto no quiere decir que la experiencia de combate no fuera perturbadora o que no resurgirá si el individuo se encuentra con una experiencia que desencadena recuerdos del trauma; solo significa que la persona puede dejar más fácilmente el trauma en el pasado y atender al presente.

Por el contrario, las personas que permanecen en las inmediaciones del trauma pueden encontrarse con mayores desafíos en la recuperación. El evento traumático se entrelaza con diversos aspectos de las actividades e interacciones diarias de la persona, aumentando así la posibilidad de ser desencadenado por señales circundantes y experimentar angustia psicológica posterior. Sin embargo, otra forma de ver este dilema potencial para el cliente es replantearlo como una oportunidad: la exposición repetitiva a señales relacionadas con el trauma puede proporcionar orientación vital sobre cuándo y qué técnicas de tratamiento y afrontamiento usar en la entrega de salud conductual informada sobre el trauma y específica del trauma servicios.

¿Quién fue el responsable del trauma y el acto fue intencional?

Si la gravedad de un trauma se juzga únicamente por si el acto fue intencional o no, los eventos que reflejen una intención de daño serían un indicador primario para predecir las dificultades posteriores entre los individuos expuestos a esta forma de trauma. Para la mayoría de los sobrevivientes, existe una incredulidad inicial de que, concebiblemente, alguien pretendería dañar a otros, seguido de una considerable inversión emocional y, a veces, conductual para volver a hacer las cosas bien de alguna manera o en dar sentido a un acto malicioso y sin sentido. Por ejemplo, a raíz de los ataques del World Trade Center en la ciudad de Nueva York, la gente respondió a través de un patriotismo renovado, improvisadas vigilias a la luz de las velas, ataques a personas de ascendencia árabe y musulmana, y donaciones sin precedentes y disposición a esperar en largas filas para donar sangre a la Cruz Roja. Cada ejemplo es una respuesta que de alguna manera intenta corregir lo erróneo percibido o darle un nuevo significado al suceso y consecuencias posteriores.

Cuando suceden cosas terribles, es la naturaleza humana la que le asigna la culpa. Los sobrevivientes de trauma pueden invertir mucho en asignar culpas o averiguar quién tuvo la culpa, independientemente del tipo de trauma. A menudo, esto ocurre como un intento de darle sentido, darle significado y restablecer un sentido de previsibilidad, control y seguridad después de un acto irracional o aleatorio. Es mucho más fácil aceptar que alguien, incluyéndose a uno mismo, tiene la culpa o podría haber hecho algo diferente de lo que es aceptar el hecho de que uno simplemente estaba en el lugar equivocado en el momento equivocado.

Para algunos sobrevivientes de trauma, la necesidad de averiguar por qué ocurrió un trauma o quién tiene la culpa puede convertirse en un bloqueo significativo para el crecimiento cuando el individuo estaría mejor atendido preguntando: “¿Qué necesito hacer para sanar?” Los profesionales de la salud conductual pueden ayudar a los clientes a traducir lo que han aprendido sobre la responsabilidad en la recuperación a otros aspectos de sus vidas. Por ejemplo, alguien en tratamiento por trastornos concurrentes que haya interiorizado que deprimirse o adicto no fue culpa suya, sino que la recuperación es una responsabilidad personal, puede entonces aplicar el mismo principio a la experiencia del abuso infantil y con ello superar los juicios negativos de sí mismo ( ej., pensarse a sí mismo como una mala persona que merece abuso). El individuo puede entonces comenzar a reasignar responsabilidad atribuyendo la culpa al (los) perpetrador (es) mientras al mismo tiempo asume la responsabilidad de la recuperación.

¿El trauma se experimentó directa o indirectamente?

El trauma que le sucede a alguien directamente parece ser más dañino que presenciar un trauma que le ocurre a otros. Por ejemplo, suele ser más traumático ser robado a punta de pistola que presenciar el robo de otra persona o escuchar a alguien contar una historia sobre ser robado. Sin embargo, a veces, experimentar el dolor de otro puede ser igualmente traumático. Por ejemplo, los padres a menudo internalizan el dolor y el sufrimiento de sus hijos cuando los niños están pasando por circunstancias traumáticas (por ejemplo, tratamientos para el cáncer infantil).

Hay dos formas de experimentar el trauma de los demás. Un individuo puede presenciar el evento, como ver a alguien muerto o gravemente herido en un accidente automovilístico, o puede enterarse de un evento que le sucedió a alguien, como un asalto personal violento, suicidio, accidente grave, lesión o muerte repentina o inesperada.Para muchas personas, el impacto del trauma dependerá de una serie de variables, entre ellas su proximidad al hecho como testigos presenciales, la respuesta de los testigos ante la situación, su relación con las víctimas, el grado de impotencia que rodea la experiencia, su exposición a consecuencias posteriores, etc.

Los efectos de traumas como el genocidio y el internamiento en campos de concentración se pueden sentir a través de generaciones: historias, comportamientos de afrontamiento y reacciones de estrés pueden transmitirse a través de líneas generacionales muy alejadas de los eventos reales o relatos de primera mano. Conocido como trauma histórico, este tipo de trauma puede afectar el funcionamiento de familias, comunidades y culturas por múltiples generaciones.

Ilustración del caso: Frank

Frank ingresó al tratamiento por abuso de sustancias con diagnósticos de TEPT concurrente y trastorno por consumo de sustancias. Mientras estaba en un viaje en kayak de aguas bravas con su esposa, su kayak quedó clavado en una roca, y Frank solo pudo ver impotente mientras se ahogaba. Su consumo de alcohol había aumentado notablemente después del accidente. Reconoció un círculo vicioso de trastornos del sueño con pesadillas intrusivas seguidas de vívidos recuerdos y sentimientos de terror e impotencia después de despertarse. Bebía mucho por la noche para calmar las pesadillas y los recuerdos, pero el consumo excesivo de alcohol perpetuaba sus problemas para dormir. Se retiró del contacto con muchos de sus viejos “amigos de pareja” y la familia de su esposa, con quienes había sido cercano. Al ingresar al tratamiento, describió su vida como “ir a trabajar y volver a casa”. El trauma ocurrió 3 años antes de que buscara tratamiento, pero Frank siguió sintiéndose entumecido y desconectado del mundo. Su única emoción fue la ira, que trató de mantener bajo control. El tratamiento integrado para el TEPT y el abuso de sustancias lo ayudó a dormir y le enseñó habilidades de afrontamiento para usar cuando surgieron los recuerdos; fomentó su compromiso y retención en la atención a largo plazo para ambos trastornos.

¿Qué pasó desde el trauma?

Al revisar eventos traumáticos, es importante evaluar el grado de interrupción después de que haya pasado el trauma inicial, como la pérdida de empleo, bienes, eventos comunitarios, servicios de salud conductual, tiendas locales y áreas recreativas. Por lo general, hay un rally inicial de servicios y apoyo después de un trauma, particularmente si es a escala masiva. Sin embargo, la realidad de los efectos del trauma y su disrupción pueden tener un impacto más duradero. El deterioro de la normalidad, incluyendo la interrupción de las actividades del día a día y el daño de las estructuras que albergan estas rutinas, probablemente erosionará los hilos comunes que proporcionan una sensación de seguridad en la vida individual y en las comunidades. Por lo tanto, el grado de interrupción en la reanudación de las actividades diarias normales es un factor de riesgo significativo para trastornos por consumo de sustancias, síntomas psicológicos subclínicos y trastornos mentales. Por ejemplo, los adultos desplazados de sus hogares a causa de los huracanes Katrina o Rita tuvieron tasas significativamente más altas de consumo de cigarrillos, drogas ilícitas y consumo excesivo de alcohol que aquellos que no fueron desplazados (Office of Applied Studies, 2008).

Características subjetivas

Significado psicológico del trauma

Un tema clínico importante en la comprensión del impacto del trauma es el significado que el sobreviviente ha atribuido a la experiencia traumática. Las interpretaciones cognitivas únicas de los sobrevivientes de un evento, es decir, sus creencias y suposiciones, contribuyen a cómo procesan, reaccionan, afrontan y se recuperan del trauma. ¿El evento representa retribución por hechos pasados cometidos por el individuo o su familia? ¿Cómo le da sentido el individuo a su supervivencia? ¿Cree él o ella que es una señal de un propósito mayor aún no revelado? Las personas que intentan compartir su interpretación y significado del evento pueden sentirse incomprendidas y a veces alienadas (Paulson & Krippner, 2007; Schein, Spitz, Burlingame, & Muskin, 2006).

Es importante recordar que lo ocurrido no es tan importante como lo que significa el trauma para el individuo.

Las personas interpretan los eventos traumáticos de maneras muy diferentes, y muchas variables dan forma a cómo un individuo asigna significado a la experiencia (enmarcando el significado a través de la cultura, creencias familiares, experiencias y aprendizajes previos de la vida, personalidad y otras características psicológicas, etc.). Incluso en un evento que ocurre en un hogar, cada miembro de la familia puede interpretar la experiencia de manera diferente. Así mismo, el mismo tipo de evento puede ocurrir en dos momentos diferentes de la vida de una persona, pero su interpretación de los eventos puede diferir considerablemente debido a las diferencias de desarrollo adquiridas entre eventos, habilidades actuales de procesamiento cognitivo y emocional, disponibilidad y acceso al medio ambiente recursos, y así sucesivamente.

Interrupción de las suposiciones y creencias centrales

El trauma suele engendrar una crisis de fe (Frankl, 1992) que lleva a los clientes a cuestionar supuestos básicos sobre la vida. ¿Se desafiaron o interrumpieron las suposiciones centrales u organizadoras de la vida del individuo (por ejemplo, sobre la seguridad, la percepción de los demás, la equidad, el propósito de la vida, los sueños futuros) durante o después del evento traumático? (Véase la obra seminal, Supuestos destrozados, de Janoff-Bulman,1992.) Por ejemplo, algunos sobrevivientes de trauma se ven a sí mismos como irreparablemente heridos o más allá de la posibilidad de curación. La siguiente ilustración de caso (Sonja) explora no solo la importancia del significado, sino también el papel que juega el trauma en la alteración de las suposiciones centrales de un individuo, las suposiciones mismas que proporcionan significado y un medio para organizar nuestras vidas y nuestras interacciones con el mundo y los demás.

Resiliencia: Conexión y Continuidad

La investigación sugiere que restablecer los vínculos con la familia, la comunidad, la cultura y los sistemas espirituales no solo es vital para el individuo, sino que también influye en el impacto del trauma en las generaciones futuras. Por ejemplo, Baker y Gippenreiter (1998) estudiaron a los descendientes de sobrevivientes de la purga de Joseph Stalin. Encontraron que las familias que pudieron mantener un sentido de conexión y continuidad con los abuelos directamente afectados por la purga experimentaron menos efectos negativos que aquellos que estaban emocional o físicamente separados de sus abuelos. El hecho de que los abuelos sobrevivieran era menos importante que la conexión que los nietos sentían con su pasado.

Significado cultural del trauma

Los consejeros deben esforzarse por apreciar el significado cultural de un trauma. ¿Cómo afectan las interpretaciones culturales, el apoyo cultural y las respuestas culturales a la experiencia del trauma? Es crítico que los consejeros no presuman entender el significado de una experiencia traumática sin considerar el contexto cultural del cliente. La cultura influye fuertemente en las percepciones del trauma. Por ejemplo, un trauma que involucre vergüenza puede ser más profundo para una persona de una cultura asiática que para alguien de una cultura europea. Asimismo, un individuo o comunidad nativa de Alaska, dependiendo de su ascendencia tribal, puede creer que la experiencia traumática sirve como forma de retribución. De igual manera, la muerte súbita de un miembro de la familia o ser querido puede ser menos traumática en una cultura que tiene una fuerte creencia en una vida después de la muerte positiva. Es importante que los consejeros reconozcan que sus percepciones de un trauma específico podrían ser muy diferentes de las percepciones de sus clientes. Tenga cuidado de no juzgar las creencias de un cliente a la luz de su propio sistema de valores. Para obtener más información sobre la cultura y cómo lograr la competencia cultural en la prestación de servicios de salud conductual, consulte el TIP planificado de SAMHSA, Mejorando la competencia cultural (SAMHSA, planeado c).

Características Individuales y Socioculturales

Una amplia variedad de factores sociales, demográficos, ambientales y psicológicos influyen en la experiencia de trauma de una persona, la gravedad de las reacciones de estrés traumático después del evento y su capacidad de recuperación para lidiar con el medio ambiente, físico, sociocultural y emocional a corto y largo plazo Consecuencias.Esta sección aborda algunos factores conocidos que influyen en el riesgo de trauma junto con el desarrollo de síntomas de estrés traumático subclínicos y diagnósticos, como el estado de ánimo y los síntomas y trastornos de ansiedad. No pretende ser una exploración exhaustiva de estos factores, sino una breve presentación para que los consejeros y otros profesionales de la salud conductual sean conscientes de que diversos factores influyen en el riesgo y la protección contra el estrés traumático y las reacciones posteriores. (Para una perspectiva más amplia sobre tales factores, refiérase a la Parte 1, Capítulo 1.)

Factores Individuales

Varios factores influyen en la capacidad de uno para lidiar con el trauma de manera efectiva y aumentan el riesgo de reacciones de estrés traumático. Los factores individuales pertenecen a la composición e historia genética, biológica y psicológica del individuo, ya que influyen en la experiencia e interpretación de la persona, así como sus reacciones al trauma. Sin embargo, muchos factores influyen en las respuestas individuales al trauma; no son solo las características individuales. No reconocer que múltiples factores aparte de los atributos individuales y la historia influyen en las experiencias durante y después del trauma puede llevar a culpar a la víctima por tener estrés traumático.

Ilustración de Caso: Sonja

Sonja comenzó a hablar sobre cómo su vida era diferente luego de ser agredida físicamente y robada en un estacionamiento de un centro comercial de strip local hace un año. Cuenta que a pesar de que había gente en el estacionamiento, nadie acudió en su auxilio hasta que el agresor se escapó con su bolso. Ella sufrió una fractura de pómulo y desarrolló dificultades visuales debido a la inflamación de la fractura. Recientemente buscó tratamiento por síntomas depresivos e informó que había perdido interés en actividades que normalmente le daban alegría. Denunció aislarse de los demás y dijo que su percepción de los demás había cambiado drásticamente desde el ataque.

Sonja había recibido un diagnóstico de depresión mayor con características psicóticas 10 años antes y recibió terapia grupal en un centro de salud mental comunitario local durante 3 años hasta que su depresión entró en remisión. Hace poco tuvo miedo de que su depresión fuera cada vez más pronunciada, y quería evitar otro episodio depresivo severo así como el uso de medicamentos psicotrópicos, que a su juicio la hacían letárgica. Así, buscó consejería de salud conductual.

A medida que avanzaban las sesiones, y tras una evaluación psicológica, quedó claro que Sonja presentaba algunos síntomas depresivos, pero eran subclínicos. Ella negó pensamientos o intenciones suicidas, y su proceso de pensamiento se organizó sin evidencia de alucinaciones o delirios. Ella describió su aislamiento como una renuencia a comprar en las tiendas de la zona. Por un lado, Sonja era autocompasiva por sus razones de evitación, pero por otro lado, le preocupaba que el suceso traumático hubiera alterado la forma en que veía la vida y otros. “No veo a la gente como muy cariñosa o amable, como solía antes del evento. No confío en ellos, y siento que la gente está demasiado ensimismada. No me siento segura, y esto me molesta. Me preocupa que me vuelva a poner paranoico. Supongo que sé mejor, pero solo quiero tener la libertad de hacer lo que quiero e ir a donde quiera”.

Dos meses después de que Sonja iniciara la consejería, llegó a la oficina exclamando que las cosas efectivamente pueden cambiar. “No lo vas a creer. Tuve que ir a la tienda de abarrotes, así que me obligué a ir al centro comercial que tenía una tienda de abarrotes adherida a un centro comercial strip. Estaba caminando por una cafetería, hojeando rápidamente los artículos en la ventana delantera, cuando un hombre sale de la tienda hablando conmigo. Dice: 'Pareces que necesitas una taza de café'. Lo que dijo no se registró de inmediato. Lo miré sin comprender, y lo volvió a decir. 'Te parece que necesitas una taza de café. Soy el dueño de la tienda, y me di cuenta de que mirabas por la ventana, y nos queda mucho café preparado antes de cerrar la tienda. Entra, está en la casa”. ¡Así que lo hice! A partir de ese momento, comencé a ver a la gente de otra manera. Él me lo puso bien —siento como si me volviera a tener de vuelta, como si el asalto fuera una señal de que no debería confiar en la gente, y ahora veo que hay algo de bondad en el mundo. Por pequeña que fuera esta amabilidad, me dio la esperanza que había perdido”.

Para Sonja, el asalto cambió sus suposiciones sobre la seguridad y su visión de los demás. También le dio sentido al evento. Ella creía que el evento era una señal de que no debía confiar en la gente y que la gente no le importa. Sin embargo, estas creencias la molestaron y contradecían cómo se veía en el mundo, y tenía miedo de que sus síntomas depresivos estuvieran regresando.

Para una profesional sin experiencia, su presentación pudo haber encendido sospechas que comenzaba a presentar con rasgos psicóticos. Sin embargo, es común que los sobrevivientes de trauma experimenten cambios en los supuestos centrales inmediatamente después del evento y que le den sentido al trauma. A menudo, un ingrediente clave en el proceso de recuperación es primero identificar el significado del evento y las creencias que cambiaron después de la experiencia traumática. Entonces, cuando escuches a un cliente decir “nunca voy a ver la vida igual”, esta expresión debería desencadenar una mayor exploración de cómo la vida es diferente, qué significado se le ha asignado al trauma y cómo el individuo ha cambiado su percepción de sí mismo, de los demás y del futuro.

En ocasiones, la reelaboración de las creencias y suposiciones alteradas ocurre sin intervención formal, como ocurre con Sonja. En su situación, una extraña al azar brindó un momento que desafió una suposición generada a partir del trauma. Para otros, el asesoramiento puede ser útil para identificar cómo las creencias y pensamientos sobre uno mismo, los demás y el mundo han cambiado desde el evento y cómo reelaborarlos para ir más allá del trauma. Es importante entender que el significado que un individuo atribuye al evento o eventos puede socavar el proceso de curación (por ejemplo, creer que no deberías haber sobrevivido, sentir vergüenza por el trauma, continuar participando en actividades de alto riesgo) o allanar el camino hacia la recuperación (por ejemplo, ser voluntario para proteger los derechos de las víctimas tras haber sido agredidas sexualmente). Las siguientes preguntas pueden ayudar a los miembros del personal de salud conductual a introducir temas relacionados con suposiciones, creencias, interpretaciones y significados relacionados con el trauma:

¿En qué formas tu vida ha sido diferente desde el trauma?
¿Cómo entiendes tu supervivencia? (Esta es una pregunta importante para los clientes que han estado expuestos a ACE o trauma acumulativo y aquellos que sobrevivieron a una tragedia cuando otros no lo hicieron).
¿Crees que hay razones por las que te pasó este suceso? ¿Qué son?
¿Qué significado tiene para ti esta experiencia?
¿Sientes que eres la misma persona que antes del trauma? ¿De qué manera eres igual? ¿De qué maneras te sientes diferente?
¿Cómo te cambió esta experiencia como persona? ¿Te gustaría regresar con la persona que alguna vez fuiste? ¿Qué necesitarías hacer, o qué tendría que pasar, para que esto ocurra?
¿La experiencia traumática te cambió de una manera que no te gusta? ¿De qué manera?
¿Cómo ves a los demás y a tu futuro de manera diferente desde el trauma?
¿Qué te gustaría creer ahora sobre la experiencia?

Antecedentes de trauma psicológico previo

Las personas con antecedentes de trauma psicológico previo parecen ser las más susceptibles a respuestas traumáticas graves (Nishith, Mechanic, & Resick, 2000; Vogt, Bruce, Street, &Stafford, 2007), particularmente si han evitado abordar traumas pasados. Debido a que la minimización, disociación y evitación son defensas comunes para muchos sobrevivientes de trauma, los traumas previos no siempre están disponibles conscientemente, y cuando lo están, los recuerdos pueden distorsionarse para evitar los efectos dolorosos. Algunos sobrevivientes que han reprimido sus experiencias niegan un historial de trauma o son incapaces de explicar sus fuertes reacciones ante las situaciones actuales.

Recuerde que los efectos del trauma son acumulativos; por lo tanto, un trauma posterior que exteriormente parece menos grave puede tener más impacto en un individuo que un trauma ocurrido años antes. Por el contrario, las personas que han experimentado traumas anteriores pueden haber desarrollado estrategias de afrontamiento efectivas o reportar resultados positivos a medida que han aprendido a adaptarse a las consecuencias del trauma (s) .Este resultado a menudo se conoce como crecimiento postraumático o crecimiento psicológico.

Los clientes en tratamiento de salud conductual que tienen antecedentes de trauma pueden responder negativamente o parecer desinteresados en los esfuerzos de tratamiento.Pueden sentirse incómodos en grupos que enfatizan el compartir personal; así mismo, un individuo que experimenta breves episodios de disociación (una reacción de algunos sobrevivientes de trauma ) puede ser malinterpretado por otros en el tratamiento y visto como desinteresado. Los proveedores deben atender las historias, ajustar el tratamiento para evitar la retraumatización y mantenerse alejados de etiquetar el comportamiento de los clientes como patológico.

Historia de la resiliencia

La resiliencia, la capacidad de prosperar a pesar de las experiencias negativas de la vida y sanar de eventos traumáticos, está relacionada con las fortalezas internas y los apoyos ambientales de un individuo. La mayoría de los individuos son resistentes a pesar de experimentar estrés traumático La capacidad de prosperar más allá del trauma se asocia con factores individuales, así como factores situacionales y contextuales. No solo hay uno o dos factores primarios que hacen que un individuo sea resiliente; muchos factores contribuyen al desarrollo de la resiliencia.Hay pocas investigaciones que indiquen que existen rasgos específicos predictivos de resiliencia; en cambio, parece que características más generales influyen en la resiliencia, incluyendo neurobiología (Feder, Charney, & Collins, 2011), flexibilidad para adaptarse al cambio, creencias previas al trauma, sentido de autoeficacia y capacidad para experimentar emociones positivas (Bonanno & Mancini, 2011).

Antecedentes de trastornos mentales

Las correlaciones entre el estrés traumático, los trastornos por consumo de sustancias y los trastornos mentales concurrentes son bien conocidas. Según el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (American PsychiatricaSociation, 2013a), las reacciones de estrés traumático están vinculadas a mayores tasas de estado de ánimo, relacionadas con sustancias, ansiedad, trauma, estrés y otros trastornos mentales, cada uno de los cuales puede preceder, seguir, o emerger concurrentemente con el trauma mismo. Un trastorno mental concurrente es un determinante significativo de si un individuo puede abordar y resolver con éxito el trauma a medida que emerge del pasado o ocurre en el presente. Koenen, Stellman, Stellman y Sommer (2003) encontraron que el riesgo de desarrollar TEPT después de un trauma de combate fue mayor para individuos con trastorno de conducta preexistente, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada y/o depresión mayor que para aquellos sin trastornos mentales preexistentes. Para obtener información adicional sobre la comorbilidad del trauma y otros trastornos mentales, consulte TIP 42, Tratamiento por abuso de sustancias para personas con trastornos concurrentes (CSAT, 2005c).

Factores sociodemográficos

Las variables demográficas no son buenos predictores de quién experimentará trauma y posteriores reacciones de estrés traumático. El género, la edad, la raza y la etnia, la orientación sexual, el estado civil, la ocupación, los ingresos y la educación pueden tener alguna influencia, pero no lo suficiente para determinar quién debe o no debe recibir exámenes de detección de trauma y estrés traumático. Las siguientes secciones cubren algunas variables seleccionadas. (Para mayor información, consulte la Parte 3 de este TIP, la revisión de literatura en línea).

Género

En Estados Unidos, los hombres corren mayor riesgo que las mujeres por estar expuestos a eventos estresantes. A pesar de la mayor prevalencia entre los hombres, el TEPT de por vida ocurre a aproximadamente el doble de la tasa entre las mujeres que en los hombres. Se sabe menos sobre las diferencias de género con las reacciones subclínicas de estrés traumático. También hay otras diferencias de género, como los tipos de trauma que experimentan hombres y mujeres.Las mujeres son más propensas a sufrir agresiones físicas y sexuales, mientras que los hombres son más propensos a sufrir combate y victimización delictiva y presenciar asesinatos y lesiones graves (Breslau, 2002; Kimerling, Ouimette, & Weitlauf, 2007; Tolin & Foa, 2006). Las mujeres en el servicio militar están sujetas a los mismos riesgos que los hombres y también corren un mayor riesgo de sufrir traumas sexuales militares. Los traumas de los hombres suelen ocurrir en público; los de las mujeres tienen más probabilidades de tener lugar en entornos privados. Los autores de traumas contra hombres suelen ser extraños, pero es más probable que las mujeres conozcan al perpetrador.

Edad

En general, cuanto más viejo se vuelve, mayor es el riesgo de trauma—pero el incremento no es dramático. La edad no es particularmente importante para predecir la exposición al trauma, sin embargo, a ninguna edad es inmune al riesgo. Sin embargo, el trauma que ocurre en los años anteriores y de la mediana edad parece tener mayor impacto en las personas por diferentes razones. Para los individuos más jóvenes, el trauma puede afectar procesos de desarrollo, apego, regulación emocional, supuestos de vida, interpretaciones cognitivas de experiencias posteriores, etc. (para recursos adicionales, visite la Red Nacional de Estrés Traumático Infantil; http://www.nctsn.org/). Para los adultos en la mediana edad, el trauma puede tener un mayor impacto debido al mayor estrés o carga de atención que a menudo caracteriza esta etapa de la vida, el cuidado de sus hijos y sus padres al mismo tiempo. Los adultos mayores tienen la misma probabilidad que los adultos más jóvenes de recuperarse rápidamente del trauma, sin embargo, pueden tener mayores vulnerabilidades, incluida su capacidad para sobrevivir sin lesiones y su capacidad para abordar el trauma actual sin interferencia psicológica de eventos estresantes o traumáticos anteriores. Las personas mayores son naturalmente más propensas a haber tenido antecedentes de trauma porque han vivido más tiempo, creando así una mayor vulnerabilidad a los efectos del trauma acumulativo.

Raza, etnia y cultura

El potencial de trauma existe en todos los grupos mayoritarios raciales y étnicos de la sociedad estadounidense, sin embargo, pocos estudios analizan la relación de raza y etnia con la exposición al trauma y/o las reacciones de estrés traumático. Algunos estudios muestran que ciertos grupos raciales y étnicos están en mayor riesgo de traumas específicos. Por ejemplo, los afroamericanos experimentaron tasas más altas de violencia general, asalto agravado y robo que los blancos, pero tenían la misma probabilidad de ser víctimas de violación o agresión sexual (Catalano, 2004). La literatura refleja que diversos grupos étnicos, raciales y culturales tienen más probabilidades de experimentar efectos adversos de diversos traumas y cumplir con criterios de estrés postraumático (Bell, 2011).

Resiliencia: características culturales, raciales y étnicas

La siguiente lista destaca características que a menudo fomentan la resiliencia entre individuos de diversos grupos culturales, raciales y étnicos:

Fuertes lazos de parentesco
Respeto a los mayores y la importancia de la familia extendida
Espiritualidad y prácticas religiosas (por ejemplo, visitas al santuario o el uso de curanderos tradicionales)
Valor en las amistades y las cálidas relaciones personales
Expresión de humor y creatividad
Inculcar un sentido de la historia, el patrimonio y las tradiciones históricas
Orientación comunitaria, actividades y socialización
Fuerte ética de trabajo
Filosofías y creencias sobre la vida, el sufrimiento y la perseverancia

“La fortuna debe su existencia a la desgracia, y la desgracia se esconde en la fortuna”. —Enseñanza lao-tzu, taoísmo (Wong y Wong, 2006)

Orientación sexual e identidad de género

Es probable que las personas lesbianas, gays, bisexuales y transgénero experimenten diversas formas de trauma asociadas con su orientación sexual, incluidas las duras consecuencias de las familias y las tradiciones religiosas, un mayor riesgo de agresión por parte de parejas sexuales ocasionales, delitos de odio, falta de protección legal y leyes de exclusión (Brown, 2008). Los hombres homosexuales y bisexuales, así como las personas transgénero, tienen más probabilidades de sufrir victimización que las lesbianas y las mujeres bisexuales. Dillon (2001) reportó una tasa de exposición a traumas del 94 por ciento entre las personas lesbianas, gays y bisexuales; más del 40 por ciento de los encuestados experimentaron acoso debido a su orientación sexual. La orientación heterosexual también es un riesgo para las mujeres, ya que las mujeres en las relaciones con los hombres corren un mayor riesgo de ser abusadas física y sexualmente.

Personas sin hogar

La falta de vivienda se define típicamente como la falta de una vivienda adecuada o regular, o tener una vivienda nocturna que sea una institución supervisada pública o privada o un lugar no destinado a ser utilizado como vivienda (por ejemplo, una estación de autobuses). El Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de Estados Unidos (HUD, por sus siglas en inglés) estima que entre 660,000 y 730.000 personas se quedaron sin hogar en una noche determinada en 2005 (HUD, 2007). Dos tercios eran personas no acompañadas; la otra tercera eran personas en familias. Los adultos sin hogar y solteros tienen más probabilidades de ser hombres que mujeres.Alrededor del 40 por ciento de los hombres que están sin hogar son veteranos (Coalición Nacional para los Sin Hogar, 2002); este porcentaje ha crecido, incluyendo el número de veteranos con hijos dependientes (Kuhn & Nakashima, 2011).

Las tasas de síntomas traumáticos son altas entre las personas sin hogar (76 a 100 por ciento de las mujeres y 67 por ciento de los hombres; Christensen et al., 2005; Jainchill, Hawke, & Yagelka, 2000), y el diagnóstico de TEPT se encuentra entre los trastornos del Eje I sin consumo de sustancias más prevalentes (Lester et al., 2007; McNamara, Schumacher, Milby, Wallace, & Usdan, 2001). Las personas sin hogar reportan altos niveles de trauma (especialmente abuso físico y sexual en la infancia o como adultos) que preceden a su estado de indigente; las agresiones, violaciones y otros traumas ocurren frecuentemente mientras están sin hogar. Las investigaciones sugieren que muchas mujeres están sin hogar porque están huyendo de la violencia doméstica (National Coalition for the Homeless, 2002) .Otros estudios sugieren que las mujeres que están sin hogar tienen más probabilidades de tener antecedentes de abuso físico y sexual infantil y de haber sufrido agresión sexual cuando eran adultas. Un historial de abuso físico y/o sexual es aún más común entre las mujeres que se encuentran sin hogar y tienen una enfermedad mental grave.

Los jóvenes sin hogar, especialmente aquellos que viven sin padres, son propensos a haber sufrido abuso físico y/o sexual. Entre 21 y 42 por ciento de los jóvenes fugitivos reportan haber sido abusados sexualmente antes de salir de sus hogares; para las mujeres jóvenes, las tasas oscilan entre 32 y 63 por ciento (Administración sobre Niños, Jóvenes y Familias, 2002). Además, los datos reflejan tasas elevadas de abuso de sustancias para jóvenes sin hogar y con antecedentes de abuso.

Más de la mitad de las personas sin hogar tienen una prevalencia de por vida de enfermedades mentales y trastornos por consumo de sustancias. Las personas sin hogar tienen tasas más altas de abuso de sustancias (84 por ciento de los hombres y 58 por ciento de las mujeres), y los trastornos por consumo de sustancias, incluido el abuso y dependencia del alcohol y las drogas, aumentan con la mayor duración de la falta de vivienda (North, Eyrich, Pollio, & Spitznagel, 2004).

Para obtener más información sobre la prestación de servicios de salud conductual informados sobre el trauma a clientes sin hogar, y para mayor discusión sobre la incidencia de traumas en esta población, consulte TIP 55-R, Servicios de salud conductual para personas sin hogar (SAMHSA, 2013b).