6: Servicios Específicos de Trauma

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EN ESTE CAPÍTULO

Introducción
Modelos de Tratamiento Específico para Trauma
Modelos Integrados para Trauma
Intervenciones Emergentes
Nota final

Este capítulo abarca diversos enfoques de tratamiento diseñados específicamente para tratar síntomas relacionados con el trauma, trastornos relacionados con el trauma y trastornos específicos del estrés traumático. Los modelos presentados no comprenden una lista exhaustiva, sino que sirven como ejemplos. Estos modelos requieren capacitación y experiencia supervisada para ser conducidos de manera segura y efectiva. El capítulo comienza con una sección sobre modelos de tratamiento específico del trauma, proporcionando una breve descripción de las intervenciones que se pueden entregar inmediatamente después de un trauma, así como intervenciones específicas para el trauma para su uso más allá de la crisis inmediata. El segundo segmento se centra en la atención integrada dirigida al tratamiento específico del trauma para trastornos mentales, por consumo de sustancias y concurrentes. Aunque es poco probable que los proveedores de servicios de salud conductual de nivel inicial e informados sobre el trauma estén en condiciones de usar estas intervenciones, tener cierto conocimiento de ellas es importante. Actualmente, se necesita más investigación para desentrañar los ingredientes más importantes de las intervenciones tempranas y su papel en la prevención de síntomas de estrés traumático más generalizados. Se dispone de más evidencia basada en la ciencia para tratamientos específicos de trauma que ocurren y se extienden mucho más allá de las reacciones inmediatas al trauma. La última parte del capítulo proporciona una breve revisión de las intervenciones emergentes seleccionadas que no han sido cubiertas en otra parte de este Protocolo de Mejoramiento del Tratamiento (TIP).

Introducción

Las terapias específicas para el trauma varían en sus enfoques y objetivos. Algunos están enfocados en el presente, otros enfocados en el pasado y otros son combinaciones (Najavits, 2007a). Los enfoques centrados en el presente abordan principalmente las habilidades actuales de afrontamiento, la psicoeducación y el manejo de los síntomas para un mejor funcionamiento Los enfoques centrados en el pasado se centran principalmente en contar la historia del trauma para comprender el impacto del trauma en cómo funciona la persona hoy en día, experimentar emociones que eran demasiado abrumadoras para experimentar en el pasado y ayudar a los clientes a sobrellevar de manera más efectiva en el presente sus experiencias traumáticas. Los clientes que participan en enfoques enfocados en el presente pueden revelar algunas de sus historias; los enfoques centrados en el pasado enfatizan cómo la comprensión del pasado influye en el comportamiento, la emoción y el pensamiento actuales, ayudando así a los clientes a enfrentar de manera más efectiva las experiencias traumáticas en el presente

Marco de atención informada sobre el trauma en los servicios de salud conductual: servicios específicos para el trauma

La distinción entre estos enfoques radica en el énfasis primario del enfoque. Dependiendo de la naturaleza del trauma y las necesidades específicas del cliente, un enfoque puede ser más adecuado que el otro. Por ejemplo, en el tratamiento a corto plazo para clientes en recuperación temprana de una enfermedad mental y/o abuso de sustancias, los enfoques enfocados en el presente, cognitivo-conductual o psicoeducativos son generalmente más apropiados. Para los clientes que están estables en su recuperación y tienen antecedentes de trauma del desarrollo donde gran parte del trauma ha sido reprimido, una orientación centrada en el pasado puede ser útil. Algunos clientes pueden beneficiarse de ambos tipos, ya sea concurrente o secuencialmente.

Este capítulo discute una serie de modelos de tratamiento, enfoques generales y técnicas. Un modelo de tratamiento es un conjunto de prácticas diseñadas para aliviar los síntomas, promover el bienestar psicológico o restaurar la salud mental. Las técnicas de tratamiento son procedimientos específicos que pueden ser utilizados como parte de una variedad de modelos. Algunos modelos y técnicas descritos en este capítulo se pueden utilizar con grupos, algunos con individuos y otros con ambos. Este capítulo es selectivo y no exhaustivo; en la literatura se describen modelos adicionales. Véase, por ejemplo, la base de datos PILOTS en el sitio Web del Centro Nacional para el TEPT (NCPTSD; http://www.ptsd.va.gov) para literatura de tratamiento relacionada con el trauma y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Para una visión general de los modelos para su uso con poblaciones tanto adultas como infantiles, consulte Modelos para desarrollar sistemas de salud conductual informados sobre el trauma y servicios específicos para el trauma (Center for Mental Health Services, 2008).

Algunos tratamientos discutidos en este capítulo se describen como basados en evidencia. Debido a que la investigación sobre modelos de tratamiento integrado es tan nueva, muchos solo han sido examinados en unos pocos estudios. Dadas estas circunstancias y el hecho de que un estudio de resultados solo proporciona evidencia limitada de eficacia, el término “basado en evidencia” debe interpretarse con cautela. Se necesita un estudio científico adicional para determinar si algunos tratamientos aquí discutidos están, de hecho, basados en evidencia. Un buen recurso para evaluar modelos de tratamiento específicos para traumas basados en evidencia es Effective Treatments for TEPT (Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2009). Si bien las intervenciones basadas en evidencia deben ser una consideración primordial en la selección de modelos de tratamiento adecuados para personas con síntomas de trauma que coocurren con trastornos mentales y por consumo de sustancias (ver Allen, 2001, para una discusión en profundidad sobre trauma y enfermedad mental grave), otros factores también deben sopesarse, incluyendo las necesidades específicas de tratamiento del cliente; su historial de trauma, antecedentes psicosociales y culturales, y experiencias en el tratamiento previo del trauma; el plan general de tratamiento para el cliente; y las competencias del personal clínico del programa. Aunque los consejeros de salud conductual pueden prepararse para ayudar a sus clientes a abordar algunos de los temas discutidos en el Capítulo 5, es necesaria una capacitación especializada para brindar tratamiento para el consumo concomitante de sustancias y los trastornos mentales relacionados con el trauma.

La Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) ha creado el Registro Nacional de Programas y Prácticas Basadas en la Evidencia (NREPP) como un recurso para revisar e identificar programas de tratamiento efectivos. Los programas pueden ser nominados para su consideración como programas de trastornos concurrentes o programas de prevención o tratamiento del abuso de sustancias, y luego se revisan su calidad de evidencia, preparación para la difusión y consideraciones de capacitación. Para obtener información más detallada, incluyendo detalles sobre varios programas de tratamiento de trauma concurrente basados en evidencia, visite el sitio web de NREPP (http://www.nrepp.samhsa.gov). Los modelos de programas para grupos especializados, como adolescentes, también se pueden encontrar en el sitio web del NREPP. Para obtener información específica orientada a la investigación sobre tratamientos específicos de trauma, consulte la Parte 3 de este TIP, que proporciona una revisión de la literatura y enlaces para seleccionar resúmenes (disponibles en línea).

Agencias Federales

Tanto la Cruz Roja Americana como la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias (FEMA) responden ante desastres. Los proveedores de servicios de salud conductual deben comprender los conceptos básicos sobre estas principales agencias de respuesta a emergencias. Por ejemplo, la Cruz Roja puede responder rápidamente con financiamiento para alimentos, refugio y necesidades inmediatas, mientras que la asistencia de FEMA requiere un período de preparación pero proporciona necesidades a largo plazo. SAMHSA, junto con otras agencias federales, asiste a FEMA en una serie de áreas de actividades de planeación de respuesta a emergencias. Consulte también el sitio Web del Centro de Asistencia Técnica para Desastres de SAMHSA (http://www.samhsa.gov/dtac) y la Publicación de Asistencia Técnica 34, Manual de Planificación de Desastres para Programas de Tratamiento de Salud Conductual (SAMHSA, 2013).

Modelos de Tratamiento Específico para Trauma

Intervenciones inmediatas

Intervención en las primeras 48 horas

El periodo de intervención aguda comprende las primeras 48 horas después de un evento traumático. En un desastre, las operaciones de rescate suelen comenzar con agencias locales antes de que otras organizaciones lleguen al lugar de los hechos. Es probable que la aplicación de la ley asuma un papel principal en el sitio. Ya sea un desastre, un trauma grupal o un trauma individual (incluido un trauma que afecte a toda una familia, como un incendio en una casa), se debe establecer una jerarquía de necesidades: supervivencia, seguridad, alimentación, refugio, salud (física y mental), orientación de los sobrevivientes a servicios locales inmediatos, y comunicación con familiares, amigos y comunidad (Instituto Nacional de Salud Mental, 2002). En este momento crucial, las intervenciones apropiadas incluyen educar a los sobrevivientes sobre los recursos; educar a otros proveedores, como organizaciones religiosas y grupos de servicios sociales, para detectar mayores efectos psicológicos, incluido el uso de sustancias; y el uso de un equipo de respuesta al trauma que asiste a los clientes con sus necesidades inmediatas. No se deben intentar intervenciones formales en este momento, pero un oyente empático capacitado profesionalmente puede ofrecer consuelo y apoyo (Litz & Gray, 2002).

“Un día me llamaron fuera de la cama a las 5:00 de la mañana para ir a un pueblo aproximadamente a 30 millas de distancia porque se había roto un dique... A las 6:00 a.m., mis compañeros y yo estábamos ahí con muchos de los habitantes del pueblo, con helicópteros volando por encima, con camiones entrando y saliendo por la carretera principal tratando de vaciar las fábricas. Cuando llegamos ahí, por lo que se podía ver eran tierras de cultivo. A las 11 de la mañana, se podía ver un 'lago' a lo lejos. Para las 2 de la tarde, el agua estaba a la orilla del pueblo. Estar ahí, en ese pueblo, antes, durante y después de que llegara el agua fue probablemente la función más valiosa que realizamos. Pudimos compartir el dolor de los cientos de personas mientras nos quedamos con ellos mientras sus campos, casas y lugares de trabajo se inundaban. Fuimos testigos de la muerte de un pueblo, y la gente reaccionó con incredulidad, ira, tristeza y entumecimiento. Cada persona tenía una historia diferente, pero todos afligidos, y nosotros brindamos a muchos la oportunidad de expresarla. La gente lloraba cuando el agua comenzaba a subir a sus casas. Algunos tuvieron que mirar. Algunos tuvieron que irse. A veces era absolutamente silencioso mientras todos esperábamos. Había una mujer cuyos padres la enviaron lejos durante las inundaciones del 43 y llevaba 50 años enojada al respecto. Estaba decidida a que sus hijos y nietos lo verían todo. Ese día pasé 12 horas solo dando apoyo, escuchando, dando información y, a veces, derramando una o dos lágrimas yo mismo”.

—Rosemary Schwartzbard, Ph.D., respondedora a inundaciones a lo largo del río Mississippi en 1993

Fuente: Schwartzbard, 1997.

Necesidades básicas

Las necesidades básicas, como refugio, comida y agua, son clave para la supervivencia y una sensación de seguridad. Es importante enfocarse en satisfacer estas necesidades básicas y brindar un ambiente de apoyo. El acceso de los clientes a los medicamentos recetados puede ser interrumpido después de un trauma, particularmente un desastre, por lo que los proveedores deben identificar las necesidades de medicamentos de los clientes para trastornos físicos y mentales preexistentes, incluida la metadona u otro tratamiento farmacológico para el uso de sustancias. Por ejemplo, después del 11 de septiembre de 2001, los administradores del programa de tratamiento por abuso de sustancias en Nueva York tuvieron que buscar opciones alternativas de administración de metadona (Frank, Dewart, Schmeidler, & Demirjian, 2006).

Primeros auxilios psicológicos

Los primeros auxilios psicológicos proporcionados en las primeras 48 horas después de un desastre están diseñados para garantizar la seguridad, proporcionar un ambiente y actividades de apoyo emocional, identificar a aquellos con reacciones de alto riesgo y facilitar la comunicación, incluyendo un liderazgo fuerte y tranquilizador inmediatamente después del evento. La principal respuesta de ayuda de los primeros auxilios psicológicos es proporcionar un ambiente tranquilo, afectuoso y de apoyo para preparar el escenario para la recuperación psicológica. También es esencial que todos los que primero responden a un trauma —trabajadores de rescate, profesionales médicos, trabajadores de salud conductual (incluidos los consejeros de abuso de sustancias), periodistas y voluntarios— estén familiarizados con aspectos relevantes del estrés traumático. Acercarse a los sobrevivientes con respeto, preocupación y conocimiento genuinos aumenta la probabilidad de que el cuidador pueda hacerlo (NCPTSD, 2002):

Responde preguntas sobre lo que pueden estar experimentando los sobrevivientes.
Normalizan su angustia afirmando que lo que están experimentando es normal.
Ayudarles a aprender a usar estrategias de afrontamiento efectivas.
Ayúdeles a estar al tanto de los posibles síntomas que pueden requerir asistencia adicional.
Brindar una experiencia positiva que incremente sus posibilidades de buscar ayuda si la necesitan en el futuro.

Asesoría a Consejeros: Acciones Básicas en la Preparación para Entregar Primeros Auxilios Psicológicos

Contacto y compromiso
Seguridad y comodidad
Estabilización
Recopilación de información: Necesidades e inquietudes actuales
Asistencia práctica
Conexión con apoyos sociales
Información sobre afrontamiento
Vinculación con servicios colaborativos

Fuente: Red Nacional de Estrés Traumático Infantil y NCPTSD, 2012.

La experiencia clínica sugiere que se tenga cuidado de respetar el método individual de afrontamiento de un sobreviviente; algunos pueden querer información, por ejemplo, mientras que otros no. De igual manera, algunos pueden querer hablar sobre el evento, pero otros no lo harán.Una excelente guía para brindar primeros auxilios psicológicos está disponible en línea en la Subdivisión de Terrorismo y Desastres de la Red Nacional de Estrés Traumático Infantil.

Debriefing de estrés por incidentes críticos

Inicialmente desarrollado para trabajar con socorristas y personal de emergencia, el debriefing de estrés por incidentes críticos (CISD; Mitchell & Everly, 2001) ahora se usa ampliamente y abarca varios protocolos grupales utilizados en una variedad de entornos. Esta intervención grupal dirigida por facilitadores es para su uso poco después de un evento traumático con personas expuestas. El objetivo es brindar un cierre psicológico alentando a los participantes a hablar sobre sus experiencias y luego dar una presentación didáctica sobre reacciones de estrés comunes y manejo. El uso generalizado de la CISD se ha dado a pesar de la publicación de resultados contradictorios en cuanto a su eficacia. Las afirmaciones de que el interrogatorio psicológico de sesión única puede prevenir el desarrollo de secuelas psicológicas negativas crónicas no están respaldadas empíricamente (van Emmerik, Kamphuis, Hulsbosch, & Emmelkamp, 2002). Algunos estudios controlados sugieren que puede impedir la recuperación natural del trauma (McNally, Bryant, & Ehlers, 2003). Otras investigaciones sugieren enfatizar el tamizaje para determinar la necesidad de intervenciones tempranas. Mitchell y Everly (2001) señalan que muchos de los estudios que muestran resultados negativos no se realizaron con socorristas; es decir, CISD puede ser apropiado para algunos, pero no todos, grupos. Un estudio reciente de 952 efectivos de paz estadounidenses y CISD realizado por la Unidad de Investigación del Ejército de Estados Unidos — Europa (Adler et al., 2008) encontró resultados mixtos.

Asesoría a Consejeros: Evidencia Relacionada con Intervenciones Inmediatas

La evidencia relacionada con intervenciones inmediatas sugiere que:

La intervención psicoterapéutica temprana, breve y enfocada proporcionada en un formato individual o grupal puede reducir la angustia en cónyuges, padres e hijos en duelo.
Los enfoques cognitivo-conductuales seleccionados pueden ayudar a reducir la incidencia, duración y gravedad del trastorno de estrés agudo (TEA), TEPT y depresión en sobrevivientes de trauma.
Un recital individual de una sesión de eventos y expresión de emociones evocadas por un evento traumático no reduce de manera consistente el riesgo de desarrollar TEPT posteriormente. De hecho, puede aumentar el riesgo de resultados adversos. Quizás la CISD entorpece los mecanismos naturales de recuperación que restauran el funcionamiento del pretrauma (Bonanno, 2004).
El foco inicialmente debe estar en el tamizaje con seguimiento como se indica.

Intervenciones más allá de la respuesta inicial al trauma

Con el fin de aumentar su familiaridad general con los enfoques relevantes, las siguientes secciones revisan varios enfoques de tratamiento del estrés traumático que los consejeros probablemente encontrarán cuando colaboran con médicos o agencias que se especializan en servicios específicos para el trauma y tratan traumáticos estrés.

Terapias cognitivo-conductuales

La mayoría de los modelos de TEPT involucran terapia cognitivo-conductual (TCC) que integra teorías cognitivas y conductuales incorporando dos ideas: primero, que las cogniciones (o pensamientos) median entre las demandas situacionales y los intentos de uno de responder a ellas de manera efectiva, y segundo, que el cambio conductual influye aceptación de cogniciones alteradas sobre uno mismo o una situación y establecimiento de patrones de interacción cognitivo-conductual recién aprendidos. En la práctica, la TCC utiliza una amplia gama de estrategias de afrontamiento.

Hay muchas variedades diferentes de TCC. La TCC se originó en la década de 1970 (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979; Ellis & Harper, 1975) y se ha expandido desde entonces para atender a diversas poblaciones, entre ellas personas que consumen sustancias, personas que experimentan ansiedad, personas con TEPT o trastornos de la personalidad, niños y adolescentes , personas involucradas en el sistema de justicia penal, y muchos otros. La TCC también se ha ampliado para incluir diversas técnicas, habilidades de afrontamiento y enfoques, como la terapia conductual dialéctica (DBT; Linehan, 1993), Seeking Safety (Najavits, 2002a) y mindfulness (Segal, Williams, & Teasdale, 2002). La TCC tradicional enfatiza la reducción o resolución de síntomas, pero los enfoques recientes de TCC también han enfatizado la relación terapéutica, una dinámica particularmente importante en el tratamiento del trauma (Jackson, Nissenson, & Cloitre, 2009).

Un marco ampliamente aceptado en el tratamiento de traumas, trastornos por uso de sustancias y enfermedades mentales categoriza las terapias como únicas (tratamiento de un solo trastorno), secuenciales (tratamiento de un trastorno primero, luego del otro) o paralelas (tratamiento concurrente de múltiples trastornos administrados por médicos separados o en programas separados que no necesariamente abordan las interacciones entre síntomas y trastornos).

La TCC se ha aplicado al tratamiento del trauma y también se ha utilizado amplia y eficazmente en el tratamiento del uso de sustancias. Una revisión de la investigación de eficacia sobre TCC para el TEPT es proporcionada por Rothbaum, Meadows, Rerick y Foy (2000). Najavits y colegas (2009) y O'Donnell y Cook (2006) ofrecen una visión general de las terapias de TCC para tratar el TEPT y el abuso de sustancias. Además, un recurso de capacitación en línea gratuito que incorpora TCC para niños traumatizados dentro de la comunidad, TCC Enfocado en Trauma, está disponible en la Universidad Médica de Carolina del Sur (http://tfcbt.musc.edu/).

Terapia de procesamiento cognitivo

La terapia de procesamiento cognitivo (CPT) es un enfoque de tratamiento manual de 12 sesiones que se puede administrar en un entorno grupal o individual (Resick & Schnicke, 1992, 1993). El CPT fue desarrollado para sobrevivientes de violación y combina elementos de los tratamientos existentes para el TEPT, específicamente la terapia de exposición (ver la sección “Terapia de exposición” más adelante en este capítulo) y la terapia cognitiva. El componente de terapia de exposición del tratamiento consiste en que los clientes escriban un relato detallado de su trauma, incluyendo pensamientos, sensaciones y emociones que se vivieron durante el evento. Luego, el cliente lee la narrativa en voz alta durante una sesión y en casa. El aspecto de terapia cognitiva del CPT utiliza seis temas clave de TEPT identificados por McCann y Pearlman (1990): seguridad, confianza, poder, control, estima e intimidad. Se guía al cliente para identificar distorsiones cognitivas en estas áreas, como creencias desadaptativas.

Asesoría a Consejeros: Entrenamiento de Relajación, Biorretroalimentación y Estrategias de Reentrenamiento Respiratorio

El entrenamiento de relajación, la biorretroalimentación y las estrategias de reentrenamiento respiratorio pueden ayudar a algunos clientes a sobrellevar la ansiedad, un síntoma central del estrés traumático. Sin embargo, ninguna evidencia respalda el uso de la relajación y la biorretroalimentación como técnicas de tratamiento de TEPT independientes efectivas (Cahill, Rothbaum, Resick, & Follete, 2009). Ambos se utilizan a veces como estrategias complementarias para manejar los síntomas de ansiedad provocados por estímulos relacionados con el trauma. El reentrenamiento respiratorio utiliza la respiración enfocada o controlada para reducir la excitación. El reentrenamiento respiratorio y la relajación, junto con otras intervenciones cuando sea necesario, pueden ayudar a los clientes con TEA. Una precaución importante en el uso del trabajo de respiración con pacientes traumatizados es que a veces puede actuar como un desencadenante, por ejemplo, dado su enfoque en el cuerpo y su potencial para recordarles la respiración pesada que ocurrió durante el asalto. La biorretroalimentación, que requiere equipo especializado, combina estrategias de reducción del estrés (p. ej., relajación muscular progresiva, imágenes guiadas) con retroalimentación de medidas del sistema biológico (p. ej., frecuencia cardíaca, temperatura de la mano) que miden los niveles de reducción de estrés o ansiedad. El entrenamiento de relajación, que no requiere equipo especializado, alienta a los clientes a reducir las respuestas de ansiedad (incluidas las respuestas fisiológicas) a los estímulos relacionados con el trauma; a menudo es parte de tratamientos más integrales de TEPT (por ejemplo, exposición prolongada y entrenamiento de inoculación de estrés [SIT]).

Los resultados de ensayos aleatorizados controlados con placebo para el tratamiento del TEPT relacionado con la violencia interpersonal (Resick, 2001; Resick, Nishith, Weaver, Astin, & Feuer, 2002) apoyan el uso de CPT. Los modelos de CPT y terapia de exposición prolongada son igualmente y altamente positivos en el tratamiento del TEPT y la depresión en sobrevivientes de violación; la CPT es superior en la reducción de la culpa (Nishith, Resick, & Griffin, 2002; Resick et al., 2002; Resick, Nishith, & Griffin, 2003). El CPT ha mostrado resultados positivos con los refugiados cuando se administra en la lengua materna de los refugiados (Schulz, Marovic-Johnson, & Huber, 2006) y con veteranos (Monson et al., 2006). Sin embargo, la CPT no se ha estudiado con poblaciones de alta complejidad como individuos con dependencia de sustancias, personas sin hogar, violencia doméstica actual, enfermedad mental grave y persistente, o suicidio. El CPT requiere un entrenamiento de 3 días más consulta (Karlin et al., 2010). Rerick y Schicke (1996) publicaron un manual de tratamiento CPT, Terapia de procesamiento cognitivo para víctimas de violación: un manual de tratamiento.

Terapia de exposición

La terapia de exposición para el TEPT pide a los clientes que describan y exploren directamente recuerdos, objetos, emociones o lugares relacionados con el trauma. Se evocan emociones intensas (por ejemplo, tristeza, ansiedad) pero eventualmente disminuyen, desensibilizando a los clientes a través de encuentros repetidos con material traumático. Es necesario un monitoreo cuidadoso del ritmo y la idoneidad de las intervenciones basadas en la exposición para prevenir la retraumatización (los clientes pueden condicionarse a temer aún más el material relacionado con el trauma). Los clientes deben tener tiempo suficiente para procesar sus recuerdos e integrar la cognición y el afecto, por lo que algunas sesiones pueden durar 1.5 horas o más. Para casos simples, la exposición puede funcionar en tan solo 9 sesiones; los casos más complejos pueden requerir 20 o más sesiones (Foa, Hembree, & Rothbaum, 2007). Diversas técnicas pueden exponer al cliente a material traumático. Dos de los métodos más comunes son la exposición a través de imágenes y la exposición in vivo (“vida real”).

Asesoramiento a consejeros: pasos para introducir un ejercicio de respiración

Use las siguientes declaraciones para guiar a los clientes a través de un ejercicio de respiración:

Coloca tus manos sobre tu estómago. Al inhalar, respira profunda pero lentamente para que tus manos se levanten con el estómago. Al exhalar lentamente, practica la respiración para que tus manos caigan con el estómago.
Inhale lentamente por la nariz con la boca cerrada; no se apresure ni fuerce en el aire.
Exhala lentamente por la boca con los labios en la posición silbante.
Exhale el doble de tiempo que respira.

La efectividad de la terapia de exposición se ha establecido firmemente (Rothbaum et al., 2000); sin embargo, también se han observado reacciones adversas a la terapia de exposición. Algunos individuos que han experimentado un trauma exhiben una exacerbación de los síntomas durante o después de los tratamientos de exposición. Aun así, la exacerbación puede depender de variables del consejero durante la administración. Los practicantes de la terapia de exposición necesitan una formación integral para dominar sus técnicas (Karlin et al., 2010); un consejero no calificado en los métodos de este modelo de tratamiento no solo puede dejar de ayudar a sus clientes, sino que también puede hacer que los síntomas empeoren.

La terapia de exposición se recomienda como una opción de tratamiento de primera línea cuando los síntomas destacados del trauma son pensamientos intrusivos, flashbacks o miedos relacionados con el trauma, pánico y evitación. Sin embargo, los consejeros deben tener precaución al usar la exposición con clientes que no han mantenido la estabilidad en el manejo de los síntomas de enfermedad mental o la abstinencia de trastornos por consumo de sustancias. Los estudios y el uso rutinario de la exposición han excluido consistentemente a clientes de alta complejidad como aquellos con dependencia de sustancias, falta de vivienda, violencia doméstica actual, enfermedad mental grave y persistente, o suicidio. El único ensayo de terapia de exposición con una muestra de dependencia de sustancias encontró que no superó al tratamiento estándar por abuso de sustancias en la mayoría de las variables (Mills et al., 2012).

La terapia de exposición prolongada para el TEPT aparece en la NREPP de SAMHSA. Para las revisiones de la terapia de exposición, véase también Najavits (2007a) e Instituto de Medicina (2008). Además de la terapia de exposición prolongada, otras terapias incorporan técnicas de exposición y desensibilización, incluyendo la desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR; Shapiro, 2001), procesamiento cognitivo y terapias de desensibilización sistemática (Wolpe, 1958).

Desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular

EMDR (Shapiro, 2001) es una de las terapias más utilizadas para el trauma y el TEPT. Los protocolos de tratamiento de EMDR han evolucionado hasta convertirse en paradigmas sofisticados que requieren entrenamiento y, preferiblemente, supervisión clínica. EMDR se basa en una variedad de marcos teóricos, incluyendo psiconeurología, TCC, procesamiento de información y representación no verbal de recuerdos traumáticos. El objetivo de esta terapia es procesar las experiencias que están causando problemas y angustia. Es un tratamiento efectivo para el TEPT (Seidler & Wagner, 2006) y es aceptado como una práctica basada en evidencia por el Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos (VA), el Royal College of Psychiatrists y la International Society for Traumático Stress Studies (Najavits, 2007a); numerosos las revisiones apoyan su efectividad (e.g., Mills et al., 2012). EMDR valora el desarrollo de la “instalación de recursos” (procedimientos calmantes) y se involucra en trabajos de exposición para desensibilizar a los clientes a material traumático, utilizando técnicas de seguimiento externo en todo el campo visual para ayudar en el procesamiento de material angustiante. Se requiere capacitación en EMDR, disponible a través del Instituto EMDR, antes de que los consejeros utilicen este tratamiento. Está listado en la NREPP de SAMHSA (Red EMDR, 2012). Hasta el momento, no existe ningún estudio que examine el uso de EMDR con clientes en el tratamiento por abuso de sustancias. Consulte la Parte 3 de este TIP, disponible en línea, para revisar el trabajo empírico sobre EMDR.

Una breve descripción de la terapia EMDR

El tratamiento implica tres concentraciones principales (recuerdos pasados, perturbaciones presentes, acciones futuras) y ocho fases. Los consejeros pueden trabajar con varias fases en una sola sesión. Cada fase está destinada a ser revisitada ya sea en cada sesión o cuando sea apropiado (por ejemplo, el proceso de cierre está destinado a realizarse al final de cada sesión, en preparación para la siguiente).

Fase 1: Historia y Planeación del Tratamiento (1—2 sesiones)
Fase 2: Preparación
Fase 3: Evaluación y Reprocesamiento
Fase 4: Desensibilización
Fase 5: Instalación
Fase 6: Escaneo Corporal
Fase 7: Cierre
Fase 8: Reevaluación

Fuente: Red EMDR, 2012.

Terapia narrativa

La terapia narrativa es un enfoque emergente para comprender el crecimiento y el cambio humano; se basa en la premisa de que los individuos son los expertos en sus propias vidas y pueden acceder a sus recursos intrapsíquicos e interpersonales existentes para reducir el impacto de los problemas en sus vidas. Desarrollada para el tratamiento del TEPT resultante de la violencia política o comunitaria, la terapia narrativa se basa en los principios de la TCC, particularmente la terapia de exposición (Neuner, Schauer, Elbert, & Roth, 2002; Neuner, Schauer, Klaschik, Karunakara, & Elbert, 2004). Este enfoque ve la psicoterapia no como una práctica científica, sino como una extensión natural de las prácticas curativas que han estado presentes a lo largo de la historia humana. Para un sobreviviente de trauma, la narrativa, tal como se cuenta y se vuelve a contar, expresa la experiencia traumática, coloca el trauma en el contexto de la vida del sobreviviente y define las opciones que tiene para el cambio. La estructura narrativa ayuda a los clientes a conectar eventos en sus vidas, revela cadenas de eventos, explora expresiones alternativas de trauma, evoca explicaciones para los comportamientos de los clientes e identifica sus conocimientos y habilidades. El uso de historias en terapia, con el cliente como narrador, generalmente ayuda a disminuir el sufrimiento (McLeod, 1997; White, 2004).

En el campo del tratamiento por abuso de sustancias, muchos clientes verán una conexión entre la terapia narrativa y el proceso de contar sus historias en programas de 12 pasos, en los que replantear historias de vida de sentirse atrapado, desesperado y desesperado conduce a historias de fuerza, alegría y esperanza. Los puntos clave para contar historias en una reunión de oradores de 12 pasos incluyen describir cómo fue una experiencia, qué sucedió y cómo es ahora.

Entrenamiento de habilidades en regulación afectiva e interpersonal

El entrenamiento de habilidades en regulación afectiva e interpersonal (STAIR) es un modelo cognitivo-conductual de dos fases que adapta las terapias desarrolladas por otros en un nuevo paquete (Cloitre, Koenen, Cohen, & Han, 2002). La Fase 1 consta de ocho sesiones semanales de capacitación en habilidades en afectación y regulación interpersonal derivadas de la TCC general y DBT (Linehan, 1993) y adaptadas para abordar el trauma que involucra abuso infantil. Los temas de la sesión son etiquetar e identificar sentimientos, manejo de emociones, tolerancia a la angustia, aceptación de sentimientos, identificación de esquemas interpersonales basados en el trauma, identificación de conflictos entre sentimientos generados por el trauma y metas interpersonales actuales, juegos de roles sobre temas de poder y control, y juegos de roles en desarrollar flexibilidad en situaciones interpersonales. La fase 2 presenta ocho sesiones de exposición prolongada modificada utilizando un enfoque narrativo.

Escaleras

La Fase 1, adaptada a clientes individuales, se llama Entrenamiento de Habilidades en Regulación Afectada y consta de los siguientes componentes:

Psicoeducación: Describir los síntomas del TEPT y explicar la justificación del tratamiento.
Entrenamiento en experimentar e identificar sentimientos, desencadenantes y pensamientos, así como entrenamiento en estrategias de regulación del estado de ánimo.
Historial de aprendizaje: Haga al cliente las siguientes preguntas: ¿cómo manejó el cliente los traumas pasados y presentes? ¿Cómo manejó la familia del cliente los sentimientos? ¿Cómo afectó la vida familiar del cliente a su dificultad actual para experimentar e identificar el sentimiento?
Habilidades de regulación emocional: Identificar las modalidades de apoyo cognitivo, conductual y social para el afrontamiento. Utilizar datos recopilados con formas de automonitoreo para identificar fortalezas y debilidades en cada modalidad de afrontamiento. Enseñar habilidades como el reentrenamiento respiratorio, las autodeclaraciones para reducir el miedo y el entrenamiento de habilidades sociales para mejorar el apoyo social.
Aceptación y tolerancia al afecto negativo: Motivar a los clientes a enfrentar situaciones angustiantes relacionadas con el trauma que son importantes para ellos. Revisar las repercusiones negativas de la evitación. Discutir tolerar el afecto negativo como un paso hacia el logro de metas específicas.
Terapia de esquema para mejorar las relaciones: Identificar esquemas relevantes aprendidos en la infancia. Sugerir formas alternativas de ver el yo y los demás en las relaciones actuales. Usa el juego de rol para enseñar asertividad, enfatizando la flexibilidad de respuesta basada en el poder relativo en cada relación.

Una vez que la Fase 1 de la ESCALERA está bien aprendida, los clientes pasan a la Fase 2, que implica terapia de exposición.

Fuente: Mollick & Spett, 2002.

Cloitre y colegas (2002) asignaron aleatoriamente a mujeres con TEPT relacionado con abuso infantil a STAIR o una lista de espera de atención mínima, excluyendo clientes con dependencia actual de sustancias así como otras complejidades. Los participantes de STAIR mostraron ganancias significativamente mayores en la regulación del afecto, las habilidades interpersonales y los síntomas de TEPT que los participantes control. Estas ganancias se mantuvieron a través del seguimiento a los 3 y 9 meses. Sin embargo, no queda claro a partir de este estudio si se necesitaban tanto DBT como exposición. La alianza terapéutica de fase 1 y las habilidades de regulación negativa del estado de ánimo predijeron el éxito de la exposición de la Fase 2 en la reducción del TEPT, sugiriendo la importancia de establecer una relación terapéutica sólida y habilidades de regulación emocional antes de realizar trabajos de exposición con personas que tienen TEPT crónico

Entrenamiento de inoculación de estrés

El SIT fue desarrollado originalmente para manejar la ansiedad (Meichenbaum, 1994; Meichenbaum & Deffenbacher, 1988). Kilpatrick, Veronen y Resick (1982) modificaron el SIT para tratar a las sobrevivientes de violación basándose en la idea de que la ansiedad y el miedo que experimentan las sobrevivientes de violación durante su trauma se generaliza a otras situaciones objetivamente seguras. Los componentes del tratamiento SIT incluyen educación, entrenamiento de habilidades (entrenamiento de relajación muscular, reentrenamiento de respiración, juego de roles, autoconversación guiada, entrenamiento de asertividad y parada del pensamiento [es decir, terminar activa y enérgicamente los pensamientos negativos pensando en “PARAR” y luego redirigir los pensamientos de una manera más positiva dirección]), y aplicación de habilidades. El objetivo es ayudar a los clientes a aprender a manejar su ansiedad y a disminuir el comportamiento de evitación mediante el uso de estrategias de afrontamiento efectivas. Los ensayos clínicos controlados aleatorios han indicado que la SIT reduce la gravedad del TEPT en comparación con los controles de lista de espera y muestra una eficacia comparable a la terapia de exposición. En el seguimiento (hasta 12 meses después del tratamiento), se mantuvieron las ganancias (Foa et al., 1999; Foa, Rothbaum, Riggs, & Murdock, 1991).

El SIT se ha utilizado para ayudar a las personas a sobrellevar las secuelas de la exposición a eventos estresantes y de manera preventiva para “inocular” a los individuos a factores estresantes futuros y continuos (Meichenbaum, 1996). Esta práctica como estrategia preventiva es similar a promover la resistencia a enfermedades a través de inmunizaciones.

Asesoría a Consejeros: Fases SIT

El SIT es un enfoque de prevención y tratamiento que tiene tres fases superpuestas. A menudo se ve como un enfoque complementario a otras intervenciones para el estrés traumático.

Fase 1: Conceptualización y educación. Esta fase tiene dos objetivos principales. El objetivo inicial es desarrollar una relación de colaboración que apoye y aliente al cliente a enfrentar factores estresantes y aprender nuevas estrategias de afrontamiento. El siguiente objetivo es aumentar la comprensión del cliente sobre la naturaleza y el impacto de su estrés y la conciencia de habilidades alternativas de afrontamiento. Muchas estrategias cognitivas se utilizan para cumplir con estos objetivos, incluyendo actividades de automonitoreo, cuestionamiento socrático, identificación de fortalezas y evidencia de resiliencia, y modelado de estrategias de afrontamiento.

Fase 2: Adquisición de habilidades y ensayo. Esta fase se enfoca en desarrollar habilidades de afrontamiento y usar habilidades de afrontamiento que el individuo ya posee. Este proceso incluye la práctica en todos los escenarios, de manera que el individuo comienza a generalizar el uso de sus habilidades a través de situaciones a través de ensayos, ensayos y más ensayos.

Fase 3: Implementación y seguimiento a través. El objetivo principal es crear circunstancias más desafiantes que provoquen mayores niveles de estrés para el cliente. Al aumentar gradualmente el desafío, el cliente puede practicar estrategias de afrontamiento que imiten circunstancias más realistas. A través de una negociación exitosa, el cliente construye un mayor sentido de autoeficacia. Las estrategias comunes en esta fase incluyen imágenes y ensayo conductual, modelado, juego de rol y exposición graduada in vivo.

Fuente: Meichenbaum, 2007.

Otras terapias

Numerosas intervenciones introducidas en los últimos 20 años se centran en el estrés traumático. Para algunas intervenciones, la evidencia es limitada, y para otras, está evolucionando. Un ejemplo es el enfoque de reducción de incidentes traumáticos (TIR). Esta breve intervención orientada a la memoria está diseñada para niños, adolescentes y adultos que han experimentado estrés traumático (Valentine & Smith, 2001). Enumerada en el NREPP de SAMHSA, la intervención está diseñada para procesar incidentes traumáticos específicos o temas problemáticos relacionados con el trauma, incluyendo sentimientos específicos, emociones, sensaciones, actitudes o dolor. Implica que los clientes hablen repetidamente sobre el incidente traumático con la anticipación de que se producirán cambios en el afecto a lo largo de las repeticiones. TIR es un enfoque centrado en el cliente.

Modelos Integrados para Trauma

Esta sección cubre modelos específicamente diseñados para tratar síntomas relacionados con traumas junto con trastornos mentales o por consumo de sustancias al mismo tiempo. Los tratamientos integrados ayudan a los clientes a trabajar en varios problemas que presentan simultáneamente a lo largo del tratamiento, una estrategia prometedora y recomendada (Dass-Brailsford & Myrick, 2010; Najavits, 2002b; Nixon & Nearmy, 2011). Hasta ahora, la investigación es limitada, pero lo que está disponible sugiere que los modelos de tratamiento integrados reducen efectivamente el abuso de sustancias, los síntomas de TEPT y otros síntomas de trastornos mentales. TIP 42, Tratamiento por abuso de sustancias para personas con trastornos concurrentes (Centro para el Tratamiento por Abuso de Sustancias, 2005c), ofrece una descripción detallada del tratamiento integrado. A diferencia de los modelos integrados, otros tipos de modelos incluyen solo (tratamiento de un solo trastorno), secuencial (tratamiento de un trastorno primero, luego el otro) o paralelo (tratamiento simultáneo de múltiples trastornos administrados por médicos separados o en programas separados que no necesariamente abordan el interacciones entre síntomas y trastornos).

Similar a los modelos individuales, los modelos de tratamiento integrado están diseñados para su uso en una variedad de entornos (por ejemplo, ambulatorio, tratamiento diurno y/o abuso de sustancias residenciales y clínicas/programas de salud mental). La mayoría de los modelos enumerados son tratamientos manuales que abordan los síntomas relacionados con el trauma, los trastornos mentales y los trastornos por consumo de sustancias al mismo tiempo. Se pueden encontrar enfoques adicionales y más detalles sobre los enfoques seleccionados en NREPP.

Modelo de integración de recuperación de adicciones y trauma

El modelo integrado de recuperación de adicciones y traumas (ATRIUM; Miller & Guidry, 2001) integra la TCC y el tratamiento relacional a través de un énfasis en la salud mental, física y espiritual. Este modelo de 12 semanas para individuos y grupos combina actividades psicoeducativas, de proceso y expresivas, así como información sobre las respuestas del cuerpo a la adicción y el estrés traumático y el impacto del trauma y la adicción en la mente y el espíritu. Ayuda a los clientes a explorar la ansiedad, la sexualidad, las autolesiones, la depresión, la ira, las quejas y dolencias físicas, las dificultades para dormir, los desafíos de las relaciones y la desconexión espiritual. Fue diseñado principalmente para mujeres y se enfoca en el trauma del desarrollo (infantil) y la violencia interpersonal, pero reconoce que ocurren otros tipos de eventos traumáticos.

El modelo ATRIUM consta de tres fases de tratamiento. La primera etapa, o “círculo exterior”, consiste en que el consejero recoja datos del cliente sobre su historial de trauma, ofreciendo psicoeducación sobre la naturaleza del trauma y ayudando al cliente a evaluar las fortalezas personales. ATRIUM desalienta activamente la evocación de recuerdos de abuso u otros eventos traumáticos en esta fase. La segunda etapa, o “círculo medio”, permite a los clientes y consejeros abordar los síntomas del trauma de manera más directa y específicamente alienta a los clientes a comunicarse y comprometerse con los recursos de apoyo en la comunidad. El círculo central también enfatiza el aprendizaje de nueva información sobre el trauma y el desarrollo de habilidades adicionales de afrontamiento La tercera etapa del programa, el “círculo íntimo”, se centra en desafiar viejas creencias que surgieron como resultado del trauma. Por ejemplo, el concepto de “espectador no protector” se utiliza para representar la falta de apoyo que experimentó la persona traumatizada en el momento del trauma. Esta representación es reemplazada por la “presencia protectora” de otros solidarios en la actualidad.

Se utilizó ATRIUM en uno de los nueve sitios de estudio del Estudio de Mujeres, Trastornos Coocurentes y Violencia de SAMHSA. En todos los sitios, los modelos específicos de trauma lograron resultados más favorables que los sitios de control que no utilizaron modelos específicos de trauma (Morrissey et al., 2005). Sin embargo, aún no se ha realizado un estudio de ATRIUM per se. Bajo el título Adictions and Trauma Recovery: Healing the Body, Mind, and Spirit (Miller & Guidry, 2001) se publica un manual que describe con mayor profundidad la teoría detrás de este modelo, así como cómo implementarlo.

Más allá del trauma: un viaje de curación para las mujeres

Beyond Trauma (Covington, 2003) es un plan de estudios para servicios para mujeres basado en la teoría, la investigación y la experiencia clínica. Fue desarrollado para su uso en entornos residenciales, ambulatorios y correccionales; programas de violencia doméstica; y clínicas de salud mental. Utiliza técnicas conductuales y artes expresivas y se basa en la terapia relacional. Aunque los materiales están diseñados para el tratamiento del trauma, la conexión entre el trauma y el abuso de sustancias en la vida de las mujeres es un tema en todo momento. Beyond Trauma tiene un componente psicoeducativo que define el trauma a través de su proceso así como su impacto en el yo interior (pensamientos, sentimientos, creencias, valores) y el yo externo (comportamiento y relaciones, incluyendo la crianza de los hijos). Se enfatizan las habilidades de afrontamiento; ejercicios específicos desarrollan bienestar emocional.

Tratamiento concurrente de TEPT y dependencia de cocaína

El tratamiento concurrente del TEPT y la dependencia de la cocaína (CTPCD) es un modelo de psicoterapia individual ambulatoria de 16 sesiones, dos veces por semana, diseñado para tratar a mujeres y hombres con TEPT concurrente y dependencia a la cocaína (Coffey, Schumacher, Brimo, & Brady, 2005). CTPCD combina imágenes y terapia de exposición in vivo (en la que el cliente se vuelve desensibilizado a estímulos productores de ansiedad a través de la exposición repetida a ellos) para el tratamiento del TEPT con elementos de TCC para la dependencia de sustancias. Para equilibrar las necesidades duales de desarrollo de habilidades de abstinencia y tratamiento rápido del trauma, las primeras cinco sesiones se enfocan en habilidades de afrontamiento para la dependencia de cocaína. La sesión seis transita a la terapia de exposición, que comienza en serio en la sesión siete y se combina con TCC para el tratamiento del abuso de sustancias.

La CTPCD ayuda a reducir el consumo de sustancias y los síntomas del TEPT. El uso de cualquier droga ilícita, medido por análisis de orina, fue bastante bajo durante el ensayo de tratamiento de 16 semanas y no aumentó durante la segunda mitad del tratamiento, cuando ocurrieron la mayoría de las sesiones de exposición. Los síntomas de TEPT disminuyeron significativamente a lo largo del tratamiento, al igual que los síntomas depresivos autoreportados; sin embargo, la tasa de deserción fue alta (Coffey, Dansky, & Brady, 2003). La CTPCD se reformuló en Exposición Prolongada Concurrente (COPE; Mills et al., 2012), la cual se comparó con el tratamiento habitual en una muestra clínica de alta complejidad de individuos con TEPT y dependencia de sustancias. Ambas condiciones de tratamiento resultaron en mejoras en el TEPT sin diferencia a los 3 meses (aunque COPE mostró una mejoría significativamente mayor a los 9 meses); además, las dos afecciones no difirieron en el impacto en los resultados del consumo de sustancias, depresión o ansiedad.

CBT integrado

La TCC integrada es un modelo de terapia individual de 14 sesiones diseñado para el TEPT y el uso de sustancias. Incorpora elementos como psicoeducación, reestructuración cognitiva y reentrenamiento respiratorio (McGovern, Lamber-Harris, Alterman, Xie, & Meier, 2011). Un ensayo controlado aleatorizado mostró que tanto la TCC integrada como el tratamiento individual de la adicción lograron mejoras en el consumo de sustancias y otras medidas de gravedad de los síntomas psiquiátricos sin diferencia entre los tratamientos.

Buscando Seguridad

Seeking Safety es un modelo de tratamiento empíricamente validado y centrado en el presente que ayuda a los clientes a lograr la seguridad del trauma y el abuso de sustancias (Najavits, 2002a). El manual Seeking Safety (Najavits, 2002b) ofrece pautas para médicos y folletos para clientes y está disponible en varios idiomas. Los videos de capacitación y otros materiales de implementación están disponibles en línea (http://www.seekingsafety.org). Seeking Safety es flexible; puede ser utilizado para grupos e individuos, con mujeres y hombres, en todos los entornos y niveles de atención, por todos los médicos, para todo tipo de trauma y abuso de sustancias.

Seeking Safety abarca 25 temas que abordan los dominios cognitivo, conductual, interpersonal y de manejo de casos. Los temas pueden ser conducidos en cualquier orden, utilizando tan pocos o tantos como sea posible dentro del curso de tratamiento de un cliente. Cada tema representa una habilidad de afrontamiento relevante tanto para el trauma como para el abuso de sustancias, como la compasión, cuidarse bien, curarse de la ira, hacer frente a los desencadenantes y pedir ayuda. Este modelo de tratamiento construye esperanza a través de un énfasis en ideales y lenguaje y citas simples, emocionalmente evocadores. Atiende procesos clínicos y ofrece estrategias concretas que se consideran esenciales para los clientes que se ocupan de trastornos concurrentes por consumo de sustancias e historias de trauma.

Más de 20 estudios publicados (que incluyen estudios piloto, ensayos controlados aleatorios y ensayos multisitio que representan a varios investigadores y poblaciones) proporcionan la base de evidencia para este modelo de tratamiento. Para obtener más información, consulte el sitio web NREPP de SAMHSA (http://www.nrepp.samhsa.gov) así como la sección “Resultados” del sitio Web Seeking Safety (http://www.seekingsafety.org/3-03-06/studies.html). Las muestras del estudio incluyeron personas con síntomas crónicos de trauma severo y dependencia de sustancias que eran diversas en etnia y fueron atendidas en una variedad de entornos (por ejemplo, justicia penal, centros de VA, tratamiento para adolescentes, servicios para personas sin hogar, sector público). Seeking Safety ha mostrado resultados positivos en los síntomas de trauma, abuso de sustancias y otros dominios (por ejemplo, suicidio, riesgo de VIH, funcionamiento social, resolución de problemas, sentido de significado); superó constantemente el tratamiento como de costumbre; y logró altas calificaciones de satisfacción tanto de los clientes como de los médicos. Se ha traducido a siete idiomas, y se dispone de una versión para ciegos y/o disléxicos.

Los cinco elementos clave de Seeking Safety son:

La seguridad como objetivo general (ayudar a los clientes a alcanzar la seguridad en sus relaciones, pensamiento, comportamiento y emociones).
Tratamiento integrado (trabajando en trauma y abuso de sustancias al mismo tiempo).
Un enfoque en los ideales para contrarrestar la pérdida de ideales tanto en el trauma como en el abuso de sustancias.
Cuatro áreas de contenido: cognitivo, conductual, interpersonal y manejo de casos.
Atención a los procesos clínicos (abordando contra-transferencia, autocuidado y otros temas).

Terapia de TEPT con dependencia de sustancias

La terapia de TEPT con dependencia de sustancias (Triffleman, 2000) fue diseñada para ayudar a clientes de ambos sexos a sobrellevar una amplia gama de traumas. Combina los tratamientos existentes para el TEPT y el abuso de sustancias en una terapia individual estructurada de 40 sesiones (5 meses, dos veces por semana) que ocurre en dos fases. La Fase I es “Tratamiento Informado por Trauma, Enfocado en las Adicciones” y se enfoca en habilidades de afrontamiento e intervenciones cognitivas, así como en crear un ambiente seguro. La Fase I se basa en modelos de TCC, manejo de la ira, entrenamiento de relajación, reducción del riesgo de VIH y técnicas de mejora motivacional. La Fase II, “Tratamiento Centrado en Trauma, Adicciones-Informado”, comienza con la psicoeducación sobre el TEPT seguida de “Anti-Evitación I”, en la que se imparte una versión modificada del entrenamiento de inoculación de estrés en dos a cuatro sesiones. A continuación se encuentra “Anti-Evitación II”, con una duración de 6 a 10 sesiones, en las que se utiliza la exposición in vivo.

Regulación del Afecto Trauma: Guía para la Educación y Terapia

Regulación del Afecto Trauma: Guide for Education and Therapy (TARGET; Ford & Russo, 2006; Frisman, Ford, Lin, Mallon y Chang, 2008) utiliza el procesamiento de la emoción y la información en un enfoque actual, basado en fortalezas, para la educación y capacitación de habilidades para sobrevivientes de trauma con trastornos mentales graves, de consumo de sustancias y concurrentes en diversas poblaciones. TARGET ayuda a los sobrevivientes de trauma a comprender cómo el trauma cambia la respuesta normal al estrés del cerebro en una respuesta de alarma extrema basada en la supervivencia que puede conducir al TEPT, y les enseña un enfoque de siete pasos para hacer que la respuesta de alarma de TEPT sea menos angustiante y más adaptativa (resumido por el acrónimo FREEDOM: Enfoque, Reconocer desencadenantes, Autocomprobación de emociones, Evaluar pensamientos, Definir metas, Opciones y Hacer una contribución).

OBJETIVO: El enfoque LIBERTAD de siete pasos

Enfoque: Estar enfocado ayuda a una persona a prestar atención y pensar en lo que está sucediendo en este momento en lugar de simplemente reaccionar basándose en señales de alarma vinculadas a traumas pasados. Este paso enseña a los participantes a usar la habilidad SOS (Slow down, Orient, Self-check) para prestar atención a las señales corporales y al entorno inmediato y a usar una escala simple para medir el estrés y controlar los niveles.

Reconocer los desencadenantes: Reconocer los desencadenantes de trauma permite a una persona anticipar y restablecer las señales de alarma a medida que aprende a distinguir entre una amenaza real y un recordatorio. Este paso ayuda a los participantes a identificar disparadores personales, tomar el control y cortocircuitar sus reacciones de alarma.

Autocomprobación de emociones: El objetivo de esta habilidad es identificar dos tipos de emociones. Los primeros son “alarma” o emociones reactivas como el terror, la rabia, la vergüenza, la desesperanza y la culpa. Debido a que estas emociones son las más notorias después del trauma, son la forma del sistema de alarma de mantener a una persona preparada y lista para defenderse de un mayor peligro. El segundo tipo de emoción, las emociones “principales”, incluyen sentimientos positivos (por ejemplo, felicidad, amor, consuelo, compasión) y sentimientos que representan esfuerzos positivos (por ejemplo, esperanza, interés, confianza). Al equilibrar ambos tipos de emociones, una persona puede reflexionar y dibujar en sus propios valores y esperanzas incluso cuando se activa la alarma.

Evaluar pensamientos: Cuando el cerebro está en modo alarma, el pensamiento tiende a ser rígido, global y catastrófico. Evaluar los pensamientos, como con la identificación de emociones, se trata de lograr un equilibrio más saludable de pensamiento positivo y negativo. A través de un proceso de dos partes, los participantes aprenden a evaluar la situación y sus opciones con un enfoque en cómo eligen actuar, pasando de pensamientos reactivos a pensamientos “principales”. Este es un cambio fundamental desde el patrón de TEPT, que causa problemas al llevar a una persona directamente de las señales de alarma a las reacciones de supervivencia automáticas.

Definir metas: Las metas reactivas tienden a limitarse a simplemente atravesar la situación inmediata o alejarse de la fuente del peligro. Estas metas reactivas son necesarias en verdaderas emergencias pero no reflejan las metas “principales” de una persona de hacer cosas que valen la pena y, en última instancia, lograr una vida buena y significativa. Este paso le enseña a uno cómo crear metas “principales” que reflejen sus esperanzas y valores más profundos.

Opciones: Las únicas opciones que están disponibles cuando se enciende la alarma del cerebro y no se apaga son comportamientos reactivos automáticos de “vuelo/pelea” o “congelar/enviar” que son necesarios en emergencias pero a menudo poco útiles en la vida ordinaria. Este paso ayuda a identificar intenciones positivas a menudo ocultas por las opciones reactivas más extremas generadas por el sistema de alarma. Esto abre la posibilidad de una mayor gama de opciones que toman en consideración las propias necesidades y metas así como las de los demás.

Hacer una contribución: Cuando se enciende la alarma del cerebro y reacciona a los estresores ordinarios como si fueran emergencias, es muy difícil que una persona salga de experiencias con la sensación de que ha marcado una diferencia positiva. Esto puede llevar a sentimientos de alienación, inutilidad o angustia espiritual. El objetivo final de TARGET es capacitar a adultos y jóvenes para que piensen con la suficiente claridad como para sentir el control de sus reacciones de alarma y, como resultado, poder reconocer la contribución que están haciendo no solo a sus propias vidas, sino también a la vida de los demás.

Fuente: Advanced Trauma Solutions, 2012.

TARGET se puede presentar en terapia individual o grupos psicoeducativos específicos de género, y ha sido adaptado para personas sordas; también se ha traducido al español y al holandés. TARGET es un programa de construcción de resiliencia y recuperación que no se limita a la psicoterapia individual o grupal; también está diseñado para proporcionar un plan de estudios educativo y medio de intervención que afecte a todas las áreas de práctica en programas escolares, terapéuticos o correccionales. TARGET aparece en la NREPP de SAMHSA (http://www.nrepp.samhsa.gov).

Modelo de Recuperación y Empoderamiento Trauma

El modelo de recuperación y empoderamiento del trauma (TREM) de terapia (Fallot & Harris, 2002; Harris & Community Connections Trauma Work Group, 1998) es una intervención grupal manualizada diseñada para mujeres sobrevivientes de trauma con trastornos mentales graves. TREM aborda la complejidad de la adaptación a largo plazo al trauma y atiende una serie de dificultades comunes entre las sobrevivientes de abuso sexual y físico. TREM se enfoca principalmente en desarrollar habilidades específicas de recuperación y funcionamiento actual y utiliza técnicas que son efectivas en los servicios de recuperación de traumas. El contenido y la estructura del modelo, que abarcan 33 temas, se fundamentan en el papel del género en la experiencia y el afrontamiento del trauma por parte de las mujeres.

TREM se puede adaptar para entornos residenciales a corto plazo y entornos de tratamiento ambulatorio por abuso de sustancias, entre otros. Se dispone de adaptaciones del modelo para hombres y adolescentes. El modelo se utilizó en el estudio de mujeres, trastornos concurrentes y violencia de SAMHSA para tres de los nueve sitios de estudio y en el programa de familias sin hogar de SAMHSA, y figura en la NREPP de SAMHSA. Este modelo se ha utilizado con clientes en el tratamiento por abuso de sustancias; la investigación de Toussaint, VandeMark, Bornemann y Graeber (2007) muestra que las mujeres en un programa residencial de tratamiento por abuso de sustancias mostraron resultados de tratamiento de trauma significativamente mejores usando TREM que en el tratamiento como de costumbre , pero ninguna diferencia en el consumo de sustancias.

Formato del Programa TREM

Cada sesión incluye un ejercicio experiencial para promover la cohesión grupal. Las 33 sesiones se dividen en las siguientes áreas temáticas generales:

Parte I: Empoderamiento introduce conceptos de identidad de género, límites interpersonales y autoestima.
Parte II—La recuperación del trauma se concentra en el abuso sexual, físico y emocional y su relación con los síntomas psiquiátricos, el abuso de sustancias y los patrones y problemas relacionales.
Parte III—Los problemas avanzados de recuperación de traumas abordan cuestiones adicionales de trauma, como la culpa y el papel del perdón.
Parte IV: Los rituales de cierre permiten a los participantes evaluar su progreso y los alienta a planificar su curación continua, ya sea por su cuenta o como parte de una comunidad de otros sobrevivientes.
Parte V — Las modificaciones o suplementos para poblaciones especiales prevén modificaciones para subgrupos como mujeres con enfermedades mentales graves, mujeres encarceladas, mujeres que son padres, mujeres que abusan de sustancias y hombres sobrevivientes.

Fuente: Mental Health America Centers for Technical Assistance, 2012.

Proyecto Tríada de Mujeres

El Proyecto Tríada se desarrolló como parte del Estudio de Mujeres, Trastornos Coocurentes y Violencia de SAMHSA. Se trata de un modelo integrado integral, informado sobre el trauma y sensible al consumidor diseñado para mujeres sobrevivientes de trauma con consumo de sustancias concurrentes y trastornos mentales que viven en áreas semirurales. La tríada integra la mejora motivacional para los trastornos por consumo de sustancias, DBT y técnicas intensivas de manejo de casos para trastornos mentales concurrentes. Este programa es una intervención grupal de 16 semanas para mujeres que utiliza servicios integrados de manejo de casos, un grupo de tratamiento basado en el currículo y un grupo de apoyo entre pares (Clark & Fearday, 2003).

Intervenciones Emergentes

Están surgiendo nuevas intervenciones para abordar los síntomas y trastornos del estrés traumático. En las siguientes secciones se resumen algunas intervenciones no resaltadas en capítulos anteriores; esta no es una lista exhaustiva. Además de intervenciones específicas, la tecnología está comenzando a dar forma a la prestación de atención y a aumentar la accesibilidad a herramientas que complementen los tratamientos específicos del trauma. Numerosas aplicaciones están disponibles y evolucionan. Para más información sobre el papel de la tecnología en la prestación de atención, consulte el TIP planificado, Uso de Herramientas Terapéuticas de Base Tecnológica en Servicios de Salud Conductual (SAMHSA, planeada g).

Terapia de pareja y familia

El trauma y el estrés traumático afectan las relaciones significativas, incluida la familia del sobreviviente. Aunque la investigación mínima ha apuntado a la efectividad de la terapia familiar con sobrevivientes de trauma, es importante considerar las necesidades del individuo en el contexto de sus relaciones. La terapia familiar y de pareja puede ser clave para la recuperación. Los miembros de la familia pueden experimentar traumatización secundaria en silencio, no comprender los síntomas o el tratamiento del estrés traumático, y/o tener sus propios antecedentes de trauma que influyen en su disposición para apoyar al cliente en la familia o para hablar sobre cualquier cosa relacionada con el trauma y sus efectos. Los miembros de la familia pueden participar en patrones similares de evitación y tener sus propios desencadenantes relacionados con el trauma que se está abordando en ese momento. Una gama de terapias de pareja y familia han abordado el estrés traumático y el TEPT, pero existen pocos estudios que respalden o refuten su valor. Las terapias actuales de pareja o familia que tienen alguna evidencia basada en la ciencia incluyen terapia familiar conductual, terapia conyugal conductual, tratamiento cognitivo-conductual para parejas y cursos de manejo del estilo de vida (Riggs, Monson, Glynn y Canterino, 2009).

Intervenciones Mindfulness

La atención plena es un proceso de aprender a estar presente en el momento y observar la experiencia interna (por ejemplo, pensamientos, sensaciones corporales) y la experiencia externa (por ejemplo, interacciones con los demás) de una manera sin prejuicios. La atención plena desafía las creencias limitantes que surgen del trauma, sofoca la ansiedad sobre eventos futuros y simplemente ayuda a uno a mantenerse anclado en el presente. Desempeña un papel importante en ayudar a las personas que han sido traumatizadas a observar sus experiencias, aumentar la conciencia y tolerar emociones y cogniciones incómodas.

Hasta la fecha, las intervenciones basadas en la atención plena parecen ser valiosas como complemento de las intervenciones específicas de trauma y en la disminución de la excitación (Baer, 2003). También puede ayudar a las personas a tolerar molestias durante intervenciones orientadas a la exposición y procesamiento de traumas. En general, las prácticas de atención plena pueden ayudar a los clientes a manejar el estrés traumático, el afrontamiento y la resiliencia En un estudio de bomberos, la atención plena se asoció con menos síntomas de TEPT, síntomas depresivos, síntomas físicos y problemas de alcohol al controlar otras variables (Smith et al., 2011).

Convertirse en observador y aprender a tolerar las molestias: la metáfora de la hoja y del arroyo

El siguiente ejercicio, “hojas flotando en un arroyo”, es un clásico. Muchos médicos y autores ofrecen versiones de esta práctica de mindfulness. Los objetivos principales son retroceder y observar los pensamientos en lugar de quedar atrapados en ellos. En pocas palabras, los pensamientos son solo pensamientos. Los pensamientos van y vienen como el agua que fluye por un arroyo. No necesitamos reaccionar a los pensamientos; en cambio, podemos simplemente notarlos. Realizar el ejercicio de atención plena durante unos 10 minutos, luego procesar después. Tómese el tiempo para permitir que los participantes visualicen cada sentido mientras se imaginan sentados junto al arroyo. Por ejemplo, ¿qué aspecto tiene? ¿Qué escuchan mientras se sientan junto al arroyo? No apresures el ejercicio. A medida que lentamente realiza las declaraciones detalladas en los dos párrafos siguientes, tómese un tiempo entre cada declaración para que los participantes estén en el ejercicio sin interrupción; simplemente ofrezca una orientación gentil.

Comienza a sentarte tranquilamente, llamando tu atención a tu respiración. Si te sientes cómodo, cierra los ojos. A medida que te enfocas en inhalar y exhalar, imagina que estás sentado junto a un arroyo. En tu imaginación, es posible que veas y oigas claramente la corriente, o puedes tener dificultades para visualizarla. Siga junto con el ejercicio guiado; de cualquier manera, funcionará igual de bien.

Ahora empieza a notar los pensamientos que te vienen a la mente. Algunos pensamientos se apresuran, mientras que otros permanecen. Solo permítete notar tus pensamientos. Al comenzar a notar cada pensamiento, imagínese poner esas palabras en una hoja mientras flota en el arroyo. Solo deja que lleguen los pensamientos, viéndolos pasar por las hojas. Si sus pensamientos se detienen brevemente, continúe viendo el flujo de agua por el arroyo. Eventualmente, tus pensamientos volverán a venir. Simplemente déjalos venir, y como lo hacen, colóquelos sobre una hoja. Su atención puede vagar. Pueden surgir sentimientos dolorosos. Es posible que te sientas incómodo o empieces a pensar que el ejercicio es “estúpido”. Puedes engancharte a un pensamiento, repitiéndolo repetidamente. Eso está bien; es lo que hacen nuestras mentes. Tan pronto como note que su mente deambular o se atasca, simplemente devuelva suavemente su enfoque a sus pensamientos y colóquelos en las hojas. Ahora, devuelva su atención a su respiración por un momento, luego abra los ojos y tome más conciencia de su entorno.

Preguntas facilitadas:

¿Cómo fue para ti observar tus pensamientos?
¿Te distraes? ¿Atascado?
¿Pudiste volver al ejercicio después de distraerte?
¿De qué manera fue incómodo el ejercicio?
¿De qué manera fue reconfortante el ejercicio?

Para clientes y practicantes que quieran desarrollar una mayor capacidad de atención plena, consulte los libros de Kabat-Zinn Wherefore You Go, There You Are: Mindfulness Meditation In Everyday Life (1994) y Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of Your Body and Mind to Enfrentar el estrés, el dolor y la enfermedad ( 1990). Para las aplicaciones clínicas de la atención plena, ver Terapia cognitiva basada en la atención plena para la depresión: un nuevo enfoque para prevenir la recaída (Segal et al., 2002) y Prevención de recaídas: estrategias de mantenimiento en el tratamiento de comportamientos adictivos (Marlatt & Donovan, 2005).

Terapia Farmacológica

La farmacoterapia para personas con trastornos mentales, por consumo de sustancias y estrés traumático debe ser manejada cuidadosamente por médicos que estén bien versados en el tratamiento de cada afección. Los medicamentos pueden ayudar a manejar y controlar los síntomas; sin embargo, son solo una parte de un plan de tratamiento integral. No existen medicamentos “antitraumáticos” específicos; más bien, ciertos medicamentos se dirigen a síntomas específicos del trauma. Los clientes que reciben farmacoterapia necesitan una evaluación cuidadosa. Algunos clientes con trastornos mentales preexistentes pueden necesitar un mayor ajuste en los medicamentos debido a los efectos fisiológicos del estrés traumático. Además, la retirada repentina de un patrón de sustancias autoadministradas no solo puede conducir a niveles peligrosos de angustia física, sino que también exacerba la aparición de síntomas de TEPT más severos. La angustia después del trauma a menudo disminuye con el tiempo, lo que a veces puede hacer que el uso de medicamentos sea innecesario para algunas personas. Algunos sobrevivientes de trauma no desarrollan problemas psicológicos a largo plazo a partir de sus experiencias que requieren medicación; otros simplemente pueden rechazar el inicio de la farmacoterapia o el uso de medicamentos adicionales.

Nota final

Los consejeros de salud conductual pueden servir mejor a los clientes que han experimentado un trauma al brindar un tratamiento integrado que combina modelos terapéuticos para apuntar a los síntomas y trastornos de presentación. Al hacerlo, se reconoce que los trastornos interactúan entre sí. Algunos modelos tienen planes de estudio integrados; otros que abordan el trauma solo se pueden combinar con técnicas de salud conductual con las que el consejero ya está familiarizado.

En parte, la elección de un modelo de tratamiento o enfoque general dependerá del nivel de evidencia para el modelo, la capacitación del consejero, los problemas identificados, el potencial de prevención, y las metas del cliente y la preparación para el tratamiento. ¿Es un objetivo mejorar las relaciones con los miembros de la familia? ¿El cliente estará satisfecho si disminuyen los problemas de sueño, o es la resolución de objetivos de problemas más amplios? ¿Existen trastornos por consumo de sustancias o relacionados con sustancias? ¿El objetivo es la abstinencia? Colaborar con los clientes para decidir los objetivos, obtener lo que les gustaría del tratamiento y determinar lo que esperan que suceda puede proporcionar algunas pistas sobre qué modelos o técnicas de tratamiento podrían tener éxito para mantener a los clientes comprometidos en la recuperación.