8: Construyendo una fuerza laboral informada sobre el trauma

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EN ESTE CAPÍTULO

Introducción
Reclutamiento, contratación y retención de la fuerza laboral
Capacitación en TIC
Competencias de Consejero Informado por Trauma
Responsabilidades del Consejero y Ética
Supervisión y Consulta Clínica
Traumatización secundaria
Consejero de Autocuidado

Introducción

Para que una organización adopte plenamente un modelo de atención informada sobre el trauma (TIC), debe adoptar una misión organizacional informada sobre el trauma y comprometer recursos para apoyarla. Esto implica implementar una estrategia para el desarrollo de la fuerza laboral en toda la agencia que esté alineada con los valores y principios de las TIC y la declaración de misión de la organización. Sin un personal completamente capacitado, una organización no podrá implementar el modelo TIC. Sin embargo, simplemente formar profesionales de la salud conductual en TIC no es suficiente. Los consejeros no podrán mantener el tipo de enfoque requerido para adoptar e implementar una filosofía y servicios informados sobre el trauma sin el apoyo continuo de administradores y supervisores clínicos.

Un entorno organizacional de atención para la salud, el bienestar y la seguridad de su personal, así como el respeto por su personal, mejorará la capacidad de los consejeros para brindar los mejores servicios de salud conductual informados sobre el trauma posible a los clientes. Esta cultura de cuidado debe permear la organización de arriba a abajo. Los administradores de programas de salud conductual deben apuntar a fortalecer su fuerza laboral; hacerlo “requiere crear ambientes que apoyen la salud y el bienestar, no solo de las personas con condiciones mentales y de consumo de sustancias, sino también de la fuerza laboral” (Hoge, 2007, p. 58). Una cultura organizacional de cuidado, seguridad y respeto exige actividades que fomenten el desarrollo de consejeros informados sobre el trauma. Este capítulo se centra en actividades clave de desarrollo de la fuerza laboral, tales como:

Reclutar, contratar y retener personal informado sobre el trauma.
Capacitar a los proveedores de servicios de salud conductual sobre los principios y las mejores prácticas emergentes y basadas en evidencia relevantes para las TIC.
Desarrollar y promover un conjunto de competencias de consejero específicas de TIC.
Delinear las responsabilidades de los consejeros y abordar consideraciones éticas específicamente relevantes para promover las TIC.
Proporcionar supervisión clínica informada sobre el trauma.
Comprometerse con la prevención y tratamiento del trauma secundario de profesionales de la salud conductual dentro de la organización.

Abordar cada una de estas áreas es esencial para construir una fuerza laboral informada sobre el trauma y una cultura organizacional que apoye a las TIC.

Marco TIC en servicios de salud conductual: construcción de una fuerza laboral informada sobre el trauma

Reclutamiento, contratación y reclutamiento de fuerza laboral

Un Plan de Acción para el Desarrollo de la Fuerza Laboral de Salud Conductual (Hoge et al., 2007) enfatiza la importancia del apoyo de toda la organización y la participación activa en el reclutamiento, contratación y retención de la fuerza laboral en los sistemas de salud conductual Uno de los hallazgos clave de este informe es que el ambiente de trabajo en sí mismo en muchos entornos de salud conductual puede ser tóxico para la fuerza laboral y puede obstaculizar la entrega de atención individualizada, respetuosa, colaborativa y centrada en el cliente a los destinatarios del servicio. Factores como la presión a la baja sobre las organizaciones para una mayor productividad de los consejeros aumentan el número de casos y disminuyen los salarios de los miembros del personal de salud conductual y pueden crear un ambiente de alto estrés que contribuye a la baja moral y la insatisfacción de los trabajadores. Otros factores que a menudo contribuyen a la baja retención de consejeros calificados en entornos de salud conductual incluyen la falta de escaleras profesionales, la frágil seguridad laboral, la falta de supervisión clínica y la incapacidad de influir en la organización en la que trabajan (Hoge et al., 2007 ).

A esta mezcla se suma la intensidad de trabajar con personas con las afecciones concurrentes de trastornos mentales y de consumo de sustancias relacionados con el trauma y el riesgo de traumatización secundaria de los consejeros. Al crear y mantener una fuerza laboral informada sobre el trauma, las organizaciones necesitan fomentar un ambiente de trabajo paralelo a la filosofía de tratamiento de un sistema de atención informado sobre el trauma. Hacerlo permite a los consejeros contar con un ambiente de trabajo que valore la seguridad, avale la colaboración en la toma de decisiones en todos los niveles y promueva el bienestar de los consejeros.

Reclutamiento y Contratación en un Sistema de Atención Informado por Trauma

En un informe técnico de 2007 (Jennings, 2007b), el Centro Nacional de Atención Informada por Trauma identificó varias prioridades para las organizaciones en lo que respecta a la contratación y contratación de personal informado sobre el trauma, entre ellas:

Reclutamiento activo y divulgación de posibles empleados que estén informados sobre el trauma o tengan educación formal para brindar servicios informados sobre el trauma o específicos del trauma en entornos como universidades, organizaciones profesionales, sitios de capacitación y conferencias profesionales, grupos de apoyo entre pares y defensa del consumidor grupos.
Contratar consejeros y miembros del personal de apoyo entre pares con antecedentes educativos y capacitación en servicios informados sobre el trauma y/o específicos del trauma y/o experiencia vivida de trauma y recuperación.
Proporcionar incentivos, bonificaciones y promociones para los miembros del personal durante la contratación y contratación que tengan en cuenta la educación, capacitación y responsabilidades laborales relacionadas con el trauma de los posibles empleados.

Además de contratar profesionales de la salud conductual con educación y formación profesional formal, las organizaciones también deben “encuestar rutinariamente la demografía y otras características de la población atendida y reclutar una fuerza laboral de composición similar” (Hoge et al., 2007, p. 297). Esencialmente, esto significa participar activamente en la divulgación a grupos de defensa del consumidor, programas orientados a la recuperación, organizaciones comunitarias y religiosas y ex clientes/consumidores con la intención de reclutar empleados potenciales cuyo conocimiento y experiencia provienen de su experiencia vivida de trauma, resiliencia y recuperación. Los miembros del personal de apoyo, los trabajadores de apoyo entre pares, los consejeros en capacitación y los aprendices pueden ser reclutados de esta población y ofrecerles incentivos, como reembolso de matrícula, estipendios de capacitación y tutoría profesional con el objetivo de desarrollar una fuerza laboral informada sobre el trauma desde dentro del grupo demográfico atendido . Jennings (2007b) llama a estos miembros del personal “campeones del trauma” que pueden proporcionar la experiencia necesaria en una organización informada sobre el trauma para promover políticas informadas sobre el trauma, el desarrollo del personal y los servicios basados en el trauma consistentes con la misión de la organización (p. 135).

¿Quién es un Campeón de Trauma?

“Un campeón entiende el impacto de la violencia y la victimización en la vida de las personas que buscan servicios de salud mental o adicciones y es un trabajador de primera línea que piensa 'el trauma primero'. Al tratar de entender el comportamiento de una persona, el campeón preguntará: '¿está esto relacionado con el abuso y la violencia?' Un campeón también pensará si su propio comportamiento es hiriente o insensible a las necesidades de un sobreviviente de trauma. El campeón está ahí para hacer un trabajo identificado —es un administrador de casos o un consejero o un especialista residencial— pero además de su trabajo, un campeón está ahí para hacer brillar la atención sobre temas de trauma”.

Fuente: Harris & Fallot, 2001a, p. 8.

Al igual que con la contratación de profesionales de la salud conductual que se encuentran en recuperación de trastornos por consumo de sustancias, la organización debe ser transparente y explícita en sus prácticas de reclutamiento y contratación de sobrevivientes de trauma en recuperación. La organización puede ser transparente anunciando la declaración de misión de la organización como parte del proceso de reclutamiento e invitando a postulantes que se encuentren en recuperación de un trauma. Las necesidades de los miembros del personal de salud conductual que se encuentran en recuperación del consumo de sustancias y afecciones relacionadas con el trauma y que trabajan en un sistema de atención informado sobre el trauma deben ser atendidas en la capacitación continua de la organización, la supervisión clínica y las políticas y prácticas de desarrollo del personal.

Retención de fuerza laboral

La rotación de personal es desenfrenada en entornos de salud conductual. Es costoso para la organización, y como resultado, es costoso para los clientes. Una fuerte relación terapéutica con un consejero es uno de los factores más importantes en la capacidad de un individuo para recuperarse de los efectos abrumadores del trauma. Cuando los profesionales de la salud conductual abandonan una organización prematuramente o en crisis como resultado de niveles crónicos de alto estrés o traumatización secundaria, los clientes deben lidiar con interrupciones en sus relaciones con los consejeros. Algunos de los factores organizacionales que contribuyen a los niveles crónicos de alto estrés y a menudo conducen a una alta rotación de personal incluyen esperar que los consejeros mantengan un alto número de casos de clientes que han experimentado un trauma; no proporcionar supervisión clínica informada sobre el trauma y capacitación a los consejeros; y no proporcionar vacaciones adecuadas, seguro médico y otros beneficios razonables que apoyen el bienestar de los consejeros. Otros factores que pueden tener un impacto más profundo en la retención del personal incluyen no reconocer la realidad de la traumatización secundaria, promover la opinión de que las reacciones de estrés de los consejeros son un fracaso personal en lugar de una respuesta normal al involucrarse con el material traumático de los clientes, y no apoyar psicoterapia personal para consejeros (Saakvitne, Pearlman, & Traumático Stress Institute/Centro de Psicoterapia de Adultos y Adolescentes, 1996).

La investigación sobre la promoción de la retención de consejeros en entornos de salud conductual demuestra que los miembros del personal de salud conductual están interesados en el mismo tipo de ambiente de trabajo y beneficios que los empleados en muchos otros campos. Incluyen un “salario digno con beneficios de salud; oportunidades de crecer y avanzar; claridad en un rol laboral; cierta autonomía e insumos en las decisiones; cargas de trabajo manejables; apoyo administrativo sin aplastar la carga administrativa; orientación básica y capacitación para las responsabilidades asignadas; una digna y ambiente de trabajo físico seguro; un equipo competente y cohesivo de compañeros de trabajo; el apoyo de un supervisor; y recompensas por desempeño excepcional” (Hoge et al., 2007, p. 18).

Asesoría a Administradores: Prevención de Rotación y Aumento de Retención

Para prevenir la rotación del personal de salud conductual y aumentar la retención de consejeros calificados, satisfechos y altamente comprometidos con el trauma, considere:

Ofrecer salarios competitivos, beneficios e incentivos de desempeño que tengan en cuenta la educación, la capacitación y los niveles de responsabilidad en la prestación de servicios informados sobre el trauma o específicos para el trauma.
Crear un ambiente de trabajo seguro que incluya tanto la planta física como las políticas y procedimientos para prevenir el acoso, el acecho y/o la violencia en el lugar de trabajo y promover interacciones respetuosas entre el personal en todos los niveles de la organización.
Establecer una política organizacional que normalice el trauma secundario como parte aceptada del trabajo en entornos de salud conductual y considere el problema como sistémico, no como resultado de una patología individual o un déficit por parte del consejero.
Instituir casos razonables y manejables que mezclen a los clientes con y sin preocupaciones relacionadas con el trauma.
Permitir que el personal aporte aportes a las políticas clínicas y administrativas que afectan directamente su experiencia laboral.
Proporcionar vacaciones, seguro de salud (que incluye cobertura para psicoterapia/asesoramiento personal) y otros beneficios que promuevan el bienestar del personal.
Implementar una supervisión clínica regular y consistente para todos los miembros del personal clínico.
Brindar capacitación continua en los servicios informados sobre el trauma que ofrece la organización.

Cuando la administración de una organización valora a su personal al proporcionar salarios y beneficios competitivos, un ambiente de trabajo seguro, una carga de trabajo razonable y manejable, aportes a la toma de decisiones de políticas clínicas y administrativas e incentivos de desempeño, ayuda a los trabajadores de salud conductual a sentirse conectado a la misión de la organización y dedicarse a su sustentabilidad y crecimiento. Este tipo de ambiente laboral demuestra tanto un nivel de respeto hacia los consejeros (similar al nivel de respeto que una organización informada sobre el trauma muestra hacia los clientes) como una apreciación por la complejidad de sus responsabilidades laborales y el estrés que enfrentan al trabajar con personas que han experimentado trauma en sus vidas. Para retener a los profesionales de la salud conductual que trabajan en un entorno informado sobre el trauma, los salarios y los incentivos de desempeño deben estar vinculados no solo a la educación, la capacitación y la experiencia laboral, sino también a los niveles de responsabilidad en el trabajo con clientes que han experimentado un trauma.

Capacitación en TIC

La capacitación de todos los miembros del personal es esencial para crear una organización informada sobre el trauma. Puede parecer que la capacitación debe centrarse simplemente en nuevos consejeros o en mejorar el nivel de habilidad de aquellos que no tienen experiencia previa en el trabajo con traumas, pero la capacitación debe, de hecho, ser más sistemática en toda la organización para desarrollar servicios totalmente sustentables informados sobre el trauma. Todos los empleados, incluido el personal administrativo, deben recibir una orientación y educación básica sobre la prevalencia del trauma y su impacto en los clientes de la organización. Para garantizar la seguridad y la reducción del daño, el entrenamiento debe cubrir la dinámica de retraumatización y cómo la práctica puede imitar experiencias originales de abuso sexual y físico, desencadenar respuestas traumáticas y causar más daño a la persona. La capacitación de todos los empleados también debe educarlos “sobre los impactos de la cultura, la raza, la etnia, el género, la edad, la orientación sexual, la discapacidad y el nivel socioeconómico en las experiencias de trauma de las personas” (Jennings, 2007 a, p. 5).

Todos los miembros del personal de servicio clínico y directo, independientemente de su nivel de experiencia, deben recibir una capacitación más profunda en tamizaje y evaluación del uso de sustancias y trastornos relacionados con el trauma; las relaciones entre traumas, trastornos por consumo de sustancias y trastornos mentales; cómo entender al cliente difícil comportamientos a través de una lente informada sobre el trauma; cómo evitar retraumatizar a los clientes en un entorno clínico; el desarrollo de límites personales y profesionales exclusivos del trabajo clínico con clientes traumatizados; cómo identificar los signos de traumatización secundaria en sí mismos; y cómo desarrollar una plan de autocuidado personal y profesional para prevenir y/o mejorar los efectos de la traumatización secundaria en el lugar de trabajo. Todo el personal clínico que trabaje con clientes traumatizados debe recibir capacitación adicional en prácticas basadas en evidencia y prometedoras para el tratamiento del trauma (para obtener información sobre la localización de la capacitación, ver Apéndice B.) Esto podría incluir capacitación realizada dentro de la agencia por expertos en la materia o capacitación recibida al asistir a capacitaciones avanzadas de trauma. Los administradores deben proporcionar el tiempo y los recursos financieros a los miembros del personal clínico para esta actividad de desarrollo profesional. Jennings (2007a) sugiere que, siempre que sea posible, “las capacitaciones deben ser multisistémicas, incluyentes al personal en salud mental y abuso de sustancias, atención a la salud, educación, justicia penal, sistemas y agencias de servicios sociales, y promoviendo la integración y coordinación de sistemas” (p. 5).

Además, los entornos de justicia penal, las escuelas, los programas militares/veteranos y otros lugares en los que se brindan servicios de salud conductual pueden beneficiarse de enfoques sensibles a las circunstancias y culturas especiales de estos entornos. Por ejemplo, al explorar la atención correccional informada sobre el trauma, Miller y Najavits (2012, p. 1) observan:

Las cárceles son entornos desafiantes para la atención informada sobre el trauma. Las cárceles están diseñadas para albergar a los autores, no a las víctimas. Los internos llegan encadenados y son abarrotados en unidades habitacionales superpobladas; las luces están encendidas toda la noche, los altavoces sonan sin previo aviso y la privacidad está severamente limitada. El personal de seguridad está enfocado en mantener el orden y debe asumir que cada interno es potencialmente violento. El ambiente correccional está lleno de desencadenantes inevitables, como palmaditas y registros de desnudamientos, disciplina frecuente de figuras de autoridad y movimientos restringidos... Es probable que esto aumente los comportamientos y síntomas relacionados con el trauma que pueden ser difíciles de manejar para el personal penitenciario... Sin embargo, si se informa sobre el trauma se introducen principios, todo el personal puede desempeñar un papel importante en la minimización de los desencadenantes, la estabilización de los delincuentes, la reducción de incidentes críticos, la desescalada de situaciones y evitar la moderación, el aislamiento u otras medidas que puedan repetir aspectos de abusos pasados.

La necesidad de capacitación

Los proveedores de servicios de salud conductual que trabajan con clientes que tienen trastornos mentales, de consumo de sustancias y relacionados con el trauma necesitan tener los mejores conocimientos, habilidades y habilidades. Los consejeros de abuso de sustancias, en particular, requieren capacitación adicional y desarrollo de habilidades para poder extender los servicios informados sobre el trauma (dentro de los límites de su licencia profesional y alcance de práctica) a clientes que tienen un uso simultáneo de sustancias, relacionados con el trauma o trastornos mentales. Muchos problemas de práctica clínica en el tratamiento tradicional por abuso de sustancias son inconsistentes con la práctica informada sobre el trauma, que debe abordarse con capacitación adicional. De manera similar, los médicos de salud mental a menudo necesitan capacitación en el tratamiento por abuso de sustancias, ya que generalmente no tienen antecedentes ni experiencia en ese dominio. Además, varias encuestas indican que los médicos perciben consistentemente la combinación de trauma y abuso de sustancias como más difícil de tratar que cualquiera de los dos solos (Najavits, Norman, Kivlahan, & Kosten, 2010). Por lo tanto, es clave enfatizar el entrenamiento cruzado como parte de las TIC. La prueba 2.2-1 aborda estos temas y ofrece sugerencias para capacitación adicional.

Ilustración del caso: Larry

Larry es un trabajador social clínico de 28 años que acaba de terminar su programa de maestría en trabajo social y trabaja en un programa ambulatorio informado sobre el trauma para personas con trastornos por consumo de sustancias. Se está recuperando del trastorno por consumo de alcohol y anteriormente trabajó en un programa de rehabilitación residencial como consejero de apoyo a la recuperación. Allí, sus principales responsabilidades eran llevar a los residentes a las reuniones de Alcohólicos Anónimos (AA), monitorear su participación y confrontarlos sobre sus problemas de consumo de sustancias y el incumplimiento del requisito del programa de asistencia a las reuniones de 12 pasos.

En el nuevo puesto de Larry como consejero, se enfrenta a un cliente de su grupo con respecto a su incomodidad al asistir a reuniones de AA. El cliente informa que se siente incómoda con la idea de que tiene que admitir que es impotente sobre el alcohol para ser aceptada por el grupo de hombres en su mayoría. Fue abusada sexualmente por su padrastro cuando era niña y comenzó a beber mucho y a fumar marihuana cuando tenía 11 años. El cliente reacciona con enojo ante la intervención de Larry.

En supervisión, Larry discute sus preocupaciones con respecto a la resistencia del cliente a AA y los comentarios que le brindó en grupo. Más allá de enfocar la supervisión en el nuevo papel de Larry como consejero en un programa informado sobre el trauma, el supervisor clínico recomienda que Larry tome una capacitación interactiva, multisesión y asistida por computadora sobre el modelo de facilitación de 12 pasos (TSF). El modelo TSF presenta a los clientes y los ayuda a participar en grupos de apoyo de recuperación de 12 pasos. La agencia tiene la capacitación basada en computadora disponible en la oficina, y Larry acepta usar sesiones de coaching de seguimiento con su supervisor para trabajar en la implementación del enfoque. El supervisor reconoce que Larry está recurriendo a su propia experiencia de recuperación y a las estrategias en las que confió en su función previa de consejería. Se beneficiará de una mayor capacitación y coaching en una práctica basada en evidencia que brinda una forma no agresiva, enfocada y estructurada para facilitar la participación en grupos de apoyo a la recuperación con clientes que tienen antecedentes de trauma.

Además de las necesidades de capacitación de los consejeros de abuso de sustancias, todos los trabajadores de atención directa en entornos de salud mental, programas comunitarios, entornos de intervención en crisis y entornos de justicia penal deben recibir capacitación en TIC. Los lineamientos para la capacitación en la asistencia a poblaciones expuestas al trauma se presentan en la Prueba 2.2-2.

Expositor 2.2-2
Lineamientos para la capacitación en intervenciones de salud mental para poblaciones expuestas al trauma

Después de un año de colaboración en 2002, el Task Force on International Trauma Training de la International Society for Traumatic Stress Studies publicó un conjunto consensuado de recomendaciones para la capacitación. Los elementos curriculares básicos de la capacitación recomendada incluyen:

Competencia en la escucha.
Reconocimiento de problemas psicosociales y mentales para promover una evaluación adecuada.
Familiaridad con intervenciones establecidas en la población cliente.
Comprensión completa del contexto local, incluyendo expectativas de búsqueda de ayuda, duración del tratamiento, actitudes hacia la intervención, costo-efectividad de la intervención y actitudes e implicación familiares.
Estrategias para resolver problemas a nivel individual, familiar y comunitario.
Abordajes de tratamiento para el dolor somático médicamente inexplicable.
Colaboración con recursos locales existentes y agentes de cambio (por ejemplo, clérigos, curanderos tradicionales, líderes informales).
Componentes de autocuidado.

Fuente: Weine et al., 2002.

Educación Continua

La investigación sobre la efectividad de los talleres didácticos y/o de desarrollo de habilidades de una sola sesión demuestra que las ganancias inmediatas en los conocimientos y habilidades de los consejeros disminuyen rápidamente después del evento de capacitación (Martino, Canning-Ball, Carroll, & Rounsaville, 2011). En consecuencia, las organizaciones pueden estar gastando sus escasos recursos financieros en el envío de consejeros a este tipo de capacitación, pero tal vez no estén cosechando rendimientos adecuados con respecto a los cambios duraderos en las habilidades de los consejeros y el desarrollo de competencias informadas sobre el trauma y específicas para el trauma. Hoge et al. (2007) sugieren la implementación de estrategias de capacitación para profesionales de la salud conductual que han demostrado ser efectivas para mejorar las habilidades, actitudes y enfoques de práctica de los consejeros. Estas estrategias incluyen: “enfoques interactivos; experiencias de aprendizaje secuenciadas y longitudinales; visitas de divulgación, conocidas como detalles académicos; auditoría de la práctica con retroalimentación al alumno; recordatorios; el uso de líderes de opinión para influir en la práctica; e intervenciones mediadas por pacientes, como brindar información sobre opciones de tratamiento a personas en recuperación, lo que a su vez influye en los patrones de práctica de sus proveedores” (p. 124).

Asesoría a Administradores: Capacitación del Personal Informado por Trauma

Establezca estándares de capacitación para los modelos de práctica basados en evidencia y prometedores basados en el trauma (como Seeking Safety) adoptados por su organización.
Traiga a su organización capacitadores expertos con planes de estudio bien desarrollados en TIC y prácticas específicas para el trauma.
Seleccione un grupo central de supervisores clínicos y consejeros senior para asistir a programas de capacitación o certificación multisesión. Estos médicos pueden entonces capacitar al resto del personal.
Utilice experiencias de capacitación secuenciadas y longitudinales en lugar de seminarios o talleres de sesión única.
Enfatizar las actividades de aprendizaje interactivo y experiencial sobre la formación puramente didáctica.
Proporcionar tutoría/coaching continuo a los profesionales de la salud conductual además de la supervisión clínica regular para mejorar el cumplimiento de los principios y prácticas de las TIC y fomentar el dominio de los modelos de práctica específicos de trauma por parte de los consejeros.
Construir apoyo en toda la organización para la integración continua de nuevas actitudes y habilidades de consejero para mantener cambios constructivos y consistentes en TIC en los patrones de práctica.
Proporcionar una formación adecuada y continua a los supervisores clínicos en la teoría y práctica de la supervisión clínica y los principios y prácticas de las TIC.
Incluir información y ejercicios interactivos sobre cómo los consejeros pueden identificar, prevenir y mejorar las reacciones de estrés traumático secundario (STS) en las capacitaciones del personal.
Ofrecer oportunidades de capacitación cruzada para mejorar el conocimiento de los procesos informados sobre el trauma en todo el sistema.

Competencias de Consejero Informado por Trauma

Hoge et al. (2007) identificaron una serie de competencias de consejeros en prácticas de salud conductual que son consistentes con las habilidades necesarias para ser efectivos en un sistema de atención informado sobre el trauma. Incluyen planificación centrada en la persona, atención culturalmente competente, desarrollo de alianzas terapéuticas, responsabilidad compartida por las decisiones, planes de recuperación desarrollados en colaboración, prácticas basadas en evidencia, atención orientada a la recuperación y resiliencia, práctica interdisciplinaria y basada en equipo, y consumidor/cliente Abogacía. Además, las competencias de los consejeros críticas para la prestación efectiva de servicios a clientes con trastornos relacionados con el trauma incluyen:

Cribado y evaluación de antecedentes traumáticos y trastornos relacionados con el trauma, como trastornos del estado de ánimo y ansiedad.
Conciencia de las diferencias entre los servicios informados sobre el trauma y los servicios específicos de trauma.
Comprender las relaciones bidireccionales entre el consumo de sustancias y los trastornos mentales y traumas.
Participación en la consejería centrada en la persona.
Competencia en la entrega de intervenciones informadas sobre el trauma y basadas en evidencia específicas para el trauma que disminuyan los síntomas asociados al trauma y mejoren la calidad de vida de los clientes.
Conciencia y compromiso con las prácticas de autocuidado de los consejeros que previenen o disminuyen el impacto de la traumatización secundaria en los trabajadores de salud conductual.

La prueba 2.2-3 proporciona una lista de verificación de competencias para los consejeros que trabajan en entornos de salud conductual informados sobre el trauma. Los administradores y supervisores clínicos pueden usar esta lista de verificación para evaluar la comprensión de los profesionales de la salud conductual sobre el conocimiento del trauma y las habilidades de asesoramiento y determinar la necesidad de capacitación adicional y supervisión clínica.

Prueba 2.2-3 Lista de verificación de competencias de consejeros informados sobre el trauma

Conciencia sobre el trauma

___ Entiende la diferencia entre los servicios informados sobre el trauma y los servicios específicos para el trauma
___ Entiende las diferencias entre diversos tipos de abuso y trauma, incluyendo: abuso físico, emocional y sexual; violencia doméstica; experiencias de guerra tanto para veteranos de combate como para sobrevivientes de guerra; desastres naturales; y violencia comunitaria
___ Entiende los diferentes efectos que los diversos tipos de trauma tienen sobre el desarrollo humano y el desarrollo de temas psicológicos y de consumo de sustancias
___ Entiende cómo los factores protectores, como las fuertes conexiones emocionales con personas seguras y sin prejuicios y la resiliencia individual, pueden prevenir y mejorar el impacto negativo que tiene el trauma tanto en el desarrollo humano como en el desarrollo de problemas psicológicos y de consumo de sustancias
___ Entiende la importancia de garantizar la seguridad física y emocional de los clientes
___ Entiende la importancia de no participar en comportamientos, como la confrontación del consumo de sustancias u otros comportamientos aparentemente insalubres del cliente, que puedan activar síntomas traumáticos o reacciones agudas de estrés
___ Demuestra conocimiento de cómo el trauma afecta a diversas personas a lo largo de su vida y con diferentes problemas de salud mental, discapacidades cognitivas y físicas, y problemas de consumo de sustancias
___ Demuestra conocimiento del impacto del trauma en diversas culturas con respecto a los significados que diversas culturas atribuyen al trauma y las actitudes que tienen con respecto al tratamiento de la salud conductual
___ Demuestra conocimiento de la variedad de formas en que los clientes expresan reacciones de estrés tanto conductuales (por ejemplo, evitación, agresión, pasividad) como psicológicamente/emocionalmente (por ejemplo, hiperexcitación, evasión, recuerdos intrusivos)

Habilidades de Consejería

___ Acelera la elección dirigida al cliente y demuestra la voluntad de trabajar dentro de una estructura de poder mutuamente empoderadora (a diferencia de una jerárquica) en la relación terapéutica
___ Mantiene claridad de roles y límites en la relación terapéutica
___ Demuestra competencia en el cribado y evaluación de la historia del trauma (dentro de los límites de su licencia y alcance de práctica), incluyendo el conocimiento y la práctica con herramientas de detección específicas
___ Muestra competencia en el tamizaje y evaluación de trastornos por consumo de sustancias (dentro de los límites de su licencia y alcance de práctica), incluyendo conocimiento y práctica con herramientas de tamizaje específicas
___ Demuestra una habilidad para identificar las fortalezas, los recursos de afrontamiento y la resiliencia de los clientes
___ Facilita el tratamiento colaborativo y la planificación de la recuperación con énfasis en la elección personal y un enfoque en las metas de los clientes y el conocimiento de lo que anteriormente les ha funcionado
___ Respeta las formas de los clientes de manejar las reacciones de estrés al tiempo que apoya y facilita tomar riesgos para adquirir diferentes habilidades de afrontamiento que sean consistentes con los valores de los clientes y la identidad preferida y la forma de ser en el mundo
___ Demuestra conocimiento y habilidad en estrategias generales de consejería informadas sobre el trauma, incluyendo, entre otras, técnicas de base que manejan experiencias disociativas, herramientas cognitivo-conductuales que se enfocan tanto en la reducción de la ansiedad como en la tolerancia a la angustia, y herramientas de manejo del estrés y relajación que reducir la hiperexcitación
___ Identifica signos de reacciones STS y toma medidas para participar en actividades de autocuidado adecuadas que disminuyan el impacto de estas reacciones en el trabajo clínico con los clientes
___ Reconoce cuando las necesidades de los clientes están más allá de su alcance de práctica y/o cuando el material traumático del cliente activa un trauma secundario persistente o reacciones de contratransferencia que no pueden resolverse en la supervisión clínica; hace derivaciones apropiadas a otros profesionales de la salud conductual

Fuente: Abrahams et al., 2010.

Responsabilidades del Consejero y Ética

Tratar a todos los clientes de manera ética es una expectativa de todos los proveedores de atención médica. Es de especial importancia cuando se trabaja con clientes que tienen trastornos relacionados con el trauma, ya que su confianza en los demás puede haber sido severamente sacudida. Los consejeros que trabajan regularmente con personas traumatizadas tienen responsabilidades especiales con sus clientes debido a la naturaleza de este trabajo. Los administradores y supervisores clínicos en las organizaciones informadas sobre el trauma deben desarrollar políticas que definan claramente el trabajo de los consejeros y deben brindar educación sobre el papel de los consejeros en la organización y sus responsabilidades con los clientes.

Principios generales sobre las responsabilidades de los consejeros

Los siguientes son algunos principios generales que rigen las responsabilidades de los consejeros que brindan servicios de salud conductual a clientes con antecedentes de trauma:

Los consejeros son responsables de evaluar rutinariamente a los clientes para detectar experiencias traumáticas y síntomas relacionados con el trauma (Ouimette & Brown, 2003; véase también Protocolo de mejora del tratamiento [TIP] 42, Tratamiento por abuso de sustancias para personas con trastornos concurrentes, Center for Tratamiento por Abuso de Sustancias [CSAT], 2005c).
Los consejeros deben ofrecer a los clientes con uso de sustancias y trastornos relacionados con el trauma servicios continuos de salud mental si está dentro de su licencia profesional y alcance de práctica para hacerlo.
Los consejeros son responsables de referir a los clientes con trastornos por consumo de sustancias y trastornos relacionados con el trauma concurrente a un tratamiento que aborde ambos trastornos cuando el tratamiento queda fuera de la licencia profesional y el alcance de la práctica del consejero (Ouimette & Brown, 2003).
Los consejeros deben remitir a los clientes con trastornos por consumo de sustancias y trastornos relacionados con el trauma concurrente a la participación concurrente en grupos de ayuda mutua si es apropiado (Ouimette & Brown, 2003).
Los consejeros tienen la responsabilidad de practicar los principios de confidencialidad en todas las interacciones con los clientes y respetar los deseos de los clientes de no renunciar a su derecho a la comunicación privilegiada.
Los consejeros son responsables de educar a los clientes sobre los límites de confidencialidad y lo que sucede con la información de salud protegida, junto con el privilegio del cliente, cuando el cliente firma una divulgación de información o acepta asignar beneficios de seguro al proveedor.
Los consejeros deben informar a los clientes que el tratamiento de los trastornos relacionados con el trauma es siempre voluntario.
Los consejeros son responsables de ser conscientes de sus propias reacciones secundarias de trauma y contratransferencia y buscar la ayuda adecuada para responder a estas reacciones para que no interfieran con el mejor tratamiento posible para los clientes.

Las organizaciones TIC tienen responsabilidades con los clientes bajo su cuidado, incluyendo:

Proteger la confidencialidad del cliente, particularmente en relación con los antecedentes de trauma de los clientes. Las organizaciones deben cumplir con las leyes estatales y federales que protegen la confidencialidad de los clientes que reciben tratamiento por trastornos mentales y por consumo de sustancias.
Proporcionar a los clientes una declaración fácil de leer sobre sus derechos como consumidores de servicios de salud mental y abuso de sustancias, incluido el derecho a la confidencialidad (Figura 2.2-4).
Brindar supervisión clínica de calidad a todos los consejeros y trabajadores de servicio directo, con énfasis en TIC. Las organizaciones deben, como mínimo, cumplir con los requisitos de licencia del Estado para la provisión de supervisión clínica a los trabajadores de salud conductual.
Establecer y mantener pautas y límites apropiados para el comportamiento de los clientes y consejeros en el entorno del programa.
Crear y mantener un ambiente de tratamiento informado sobre el trauma que respete el derecho de los clientes a la autodeterminación y que necesite ser tratado con dignidad y respeto.
Mantener un ambiente de trabajo que refuerce y apoye el autocuidado del consejero.

Todos los profesionales de la salud conductual son responsables de cumplir con los estándares profesionales de atención que protegen al cliente. Las violaciones de confidencialidad, conducta inapropiada y otras violaciones de confianza pueden hacer más daño a los clientes que ya tienen antecedentes de trauma. Muchas instalaciones de tratamiento tienen una Declaración de Derechos del Cliente (o un documento similar) que describe los derechos y responsabilidades tanto de los consejeros como de los participantes; a menudo es parte del proceso de orientación y consentimiento informado cuando un cliente ingresa al tratamiento. Sin embargo, el simple hecho de leer y reconocer la recepción de una hoja de papel no es un sustituto del diálogo que debe suceder en una asociación terapéutica colaborativa. Los administradores son responsables de proporcionar a los clientes información fácil de leer que describa las responsabilidades del consejero y los derechos del cliente. Los supervisores clínicos son responsables de ayudar a los consejeros a entablar un diálogo respetuoso con los clientes sobre esos derechos y responsabilidades como parte de un proceso integral de consentimiento informado.

La prueba 2.2-4 es un extracto de una Declaración de Derechos del Cliente que describe el derecho de los clientes a la confidencialidad en un lenguaje sencillo que es legible y fácil de entender.

Prueba 2.2-4
Muestra de Declaración del Derecho del Cliente a la Confidencialidad de una Carta de Derechos del Cliente

Tri-County Mental Health Services es una agencia de tratamiento de salud mental y abuso de sustancias con información sobre traumas en Maine. A continuación se muestra una declaración sobre el derecho de los clientes a la confidencialidad y la responsabilidad del personal para proteger ese privilegio; esta declaración se proporciona en un folleto que describe los derechos del consumidor que es fácilmente accesible para los destinatarios del servicio en la agencia y en línea.

Confidencialidad

No daremos información sobre usted a nadie sin su conocimiento y permiso. Esto incluye información escrita de su registro e información verbal de sus proveedores. Adicionalmente, no solicitaremos ninguna información sobre usted sin su conocimiento y permiso. Un formulario de divulgación de información le permite decir qué información se puede compartir y con quién. Determinas el tiempo que este es válido, hasta un año.

Las políticas de Tri-County impiden que cualquier empleado de la agencia que no tenga una necesidad directa de saber tenga acceso a cualquier información sobre usted. La sanción por violación puede incluir la destitución inmediata.

Las excepciones a esta regla de confidencialidad incluyen los momentos en que un cliente está en riesgo inmediato de dañarse a sí mismo o a otros, o cuando lo ordene el tribunal. Haremos todo lo posible para notificarle en estas instancias.

Fuente: Tri-County Mental Health Services, 2008, pp. 6—7.

Ética en el tratamiento de clientes traumatizados

Todos los profesionales de la salud conductual deben cumplir con los lineamientos éticos establecidos por las juntas estatales de licencias y/o las organizaciones certificadoras de su profesión. Las juntas estatales de licencias para asesoramiento sobre abuso de sustancias, psiquiatría, trabajo social, psicología, asesoramiento profesional y otras profesiones de salud conductual proporcionan estándares regulatorios para la práctica ética en estas profesiones. Estas juntas también cuentan con procedimientos específicos para dar respuesta a las quejas respecto a las acciones de los cuidadores profesionales. Adicionalmente, las sociedades profesionales nacionales tienen estándares para las prácticas éticas. Se espera que los miembros de estas organizaciones practiquen dentro de los límites y alcances de estas normas. Algunos de estos estándares son bastante explícitos, mientras que otros son más generales; la mayoría aborda la ética profesional no como un conjunto rígido de reglas, sino más bien, como un proceso de toma de decisiones éticas.

Los supervisores clínicos son responsables de informar a los consejeros de sus responsabilidades éticas con respecto a las políticas y procedimientos de su propia organización, monitorear la lectura y comprensión de los códigos de ética de las organizaciones profesionales y las juntas estatales de licencias, y promover al consejero comprensión de la ética y cómo tomar decisiones éticamente como parte regular de la supervisión clínica, las reuniones de equipo y la capacitación de consejeros. Los administradores pueden apoyar altos estándares éticos al crear un grupo de tareas de ética en toda la organización compuesto por consejeros, supervisores y administradores que se reúnen regularmente para revisar y revisar las políticas clínicas de acuerdo con las leyes estatales y federales y los códigos éticos profesionales. Los administradores también pueden actuar como un mecanismo de apoyo para los consejeros que necesitan consultas adicionales sobre posibles dilemas éticos con los clientes. La Academia de Traumatología de la Cruz Verde brinda pautas éticas para el tratamiento de los clientes que han experimentado un trauma; estos lineamientos se adaptan en la Prueba 2.2-5.

Expositor 2.2-5 Guías éticas de la Academia de Traumatología de la Cruz
Verde para el Tratamiento de Clientes Traumatizados

Respeto a la dignidad de los clientes

Reconocer y valorar la diversidad personal, social, espiritual y cultural presente en la sociedad, sin juzgar. Como compromiso ético primario, hacer todo lo posible para brindar intervenciones con respeto a la dignidad de los atendidos.

Cuidados responsables

Tenga el máximo cuidado para que las intervenciones no hagan daño.
Tener un compromiso con la atención de los atendidos hasta que termine la necesidad de atención o la responsabilidad de la atención sea aceptada por otro proveedor de servicios calificado.
Apoyar a los compañeros en su trabajo y responder puntualmente a sus solicitudes de ayuda.
Reconocer que el servicio a sobrevivientes de trauma puede afectar el estrés a los proveedores. Mantener la vigilancia de señales en uno mismo y compañeros de tales efectos de estrés, y aceptar que la dedicación al servicio de los demás impone una obligación de autocuidado suficiente para evitar el deterioro del funcionamiento.
Participar en la educación continua en las áreas adecuadas de respuesta al trauma. Mantenerse al día en el campo y garantizar que las intervenciones cumplan con los estándares actuales de atención.

Integridad en las relaciones

Represente de manera clara y precisa su formación, competencia y credenciales. Limite su práctica a métodos y problemas para los que esté debidamente capacitado y calificado. Consulte fácilmente o consulte con colegas que tengan la experiencia adecuada; apoye las solicitudes de tales referencias o consultas de los clientes.
Mantener un compromiso con la confidencialidad, asegurando que se mantengan los derechos de confidencialidad y privacidad para todos los clientes.
No brindes servicios profesionales a personas con las que ya tengas vínculos emocionales o relaciones ajenas de responsabilidad. La única excepción es en caso de emergencia en la que no se disponga de otra persona calificada.
Abstenerse de entablar otras relaciones con clientes actuales o anteriores, especialmente relaciones sexuales o relaciones que normalmente conllevan responsabilidad.
Dentro de las agencias, asegurar que la confidencialidad sea congruente con las políticas organizacionales; informar explícitamente a las personas de los límites legales de confidencialidad.

Responsabilidad con la sociedad

Comprometerse a responder a las necesidades generadas por eventos traumáticos, no solo a nivel individual, sino también a nivel de organizaciones comunitarias y comunitarias de manera consistente con sus calificaciones, capacitación y competencia.
Reconocer que las profesiones existen en virtud de las cartas sociales en espera de su funcionamiento como recursos socialmente valiosos. Busque educar a las agencias gubernamentales y grupos de consumidores sobre su experiencia, servicios y estándares; apoye los esfuerzos de estas agencias y grupos para garantizar el beneficio social y la protección del consumidor.
Si te das cuenta de actividades de compañeros que puedan indicar violaciones éticas o deterioro del funcionamiento, busca primero resolver el asunto a través de la expresión directa de preocupación y ofertas de ayuda a esos compañeros. A falta de una resolución satisfactoria de esta manera, señalar el asunto a la atención de los funcionarios de las sociedades profesionales y de los gobiernos con jurisdicción sobre faltas profesionales.

Derechos universales de los clientes

Todos los clientes tienen derecho a:

No ser juzgados por ninguna conducta que solían sobrellevar, ya sea en el momento del trauma o después del trauma.
Ser tratados en todo momento con respeto, dignidad y preocupación por su bienestar.
Rechazar el tratamiento, a menos que la falta de tratamiento los ponga en riesgo de dañarse a sí mismo o a otros.
Ser considerados como colaboradores en sus propios planes de tratamiento.
Brindar su consentimiento informado antes de recibir cualquier tratamiento.
No ser discriminado por motivos de raza, cultura, sexo, religión, orientación sexual, nivel socioeconómico, discapacidad o edad.
Tener promesas cumplidas, particularmente con respecto a temas relacionados con el contrato de tratamiento, rol de consejero y reglas y expectativas del programa.

Procedimientos para introducir a los clientes al tratamiento

Obtener consentimiento informado, brindando a los clientes información sobre lo que pueden esperar mientras reciben servicios profesionales. Además de la información general proporcionada a todos los nuevos clientes, los clientes que se presenten para tratamiento que tengan antecedentes de trauma también deben recibir información sobre:

Los posibles efectos a corto y largo plazo del tratamiento del trauma en el cliente y las relaciones del cliente con los demás.
La cantidad de angustia que normalmente se experimenta con cualquier tratamiento de trauma en particular.
Posibles efectos negativos de un tratamiento traumático particular.
La posibilidad de lapsos y recaídas al realizar trabajos de trauma, y el hecho de que éstas sean una parte normal y esperada de la curación.

Alcanzar metas de asesoramiento a través del consenso

Colaborar con los clientes en el diseño de un contrato claramente definido que articule un objetivo específico en un período de tiempo específico o un contrato que permita un proceso más abierto con evaluaciones periódicas de progreso y metas.

Informar a los clientes sobre el proceso de curación

Explicar claramente a los clientes la naturaleza del proceso de curación, asegurándose de que los clientes comprendan.
Animar a los clientes a hacer preguntas sobre todos y cada uno de los aspectos del tratamiento y la relación terapéutica. Brindar respuestas a los clientes de una manera que puedan entender.
Anime a los clientes a informarle si el material discutido se vuelve abrumador o intolerable.
Informar a los clientes de la necesidad de ponerse en contacto con usted o con los servicios de emergencia si se sienten suicidas u homicidas, están en riesgo de autolesionarse o tienen la sensación de estar fuera de contacto con la realidad.
Dar a los clientes información de contacto por escrito sobre los servicios de crisis o emergencias disponibles.
Informar a los clientes sobre lo que constituye crecimiento y recuperación y sobre el hecho de que algunos síntomas traumáticos pueden no ser completamente tratables.
Abordar expectativas poco realistas que los clientes puedan tener sobre el asesoramiento y/o el proceso de recuperación.

Nivel de funcionamiento

Informar a los clientes que es posible que no puedan funcionar al más alto nivel de su capacidad —o incluso en su nivel habitual— cuando trabajan con material traumático.
Preparar a los clientes para experimentar síntomas relacionados con el trauma, como recuerdos intrusivos, reacciones disociativas, reexperiencias, comportamientos de evitación, hipervigilancia o reactividad emocional inusual.

Fuente: Academia de Traumatología de la Cruz Verde, 2007. Adaptado con permiso.

Límites en las relaciones terapéuticas

Mantener límites terapéuticos adecuados es una preocupación ética primaria para los profesionales de la salud conductual. Los consejeros que trabajan con clientes que tienen uso de sustancias, trastornos relacionados con el trauma y otros trastornos mentales pueden sentirse desafiados a veces para mantener límites que creen un contenedor terapéutico seguro. Algunos clientes, especialmente aquellos con trastornos de larga data, aportan un historial de relaciones cliente/consejero a la consejería. Los clientes que han sido traumatizados pueden necesitar ayuda para comprender los roles y responsabilidades tanto del consejero como del cliente. Los clientes con afecciones relacionadas con el trauma también pueden tener necesidades especiales para establecer límites apropiados en el entorno de asesoramiento; pueden ser particularmente vulnerables y no comprender o apreciar la necesidad de límites profesionales, incluyendo no entablar relaciones duales. Por ejemplo, algunos clientes pueden experimentar el límite de un consejero en torno a no darle al cliente su número de teléfono personal para llamadas de emergencia como rechazo o abandono. Las consideraciones culturales también influyen en los límites terapéuticos.

Asesoramiento a Supervisores Clínicos: Reconocer Confusión de Límites

Los supervisores clínicos deben estar al tanto de los siguientes comportamientos de los consejeros que pueden indicar confusión de límites con los clientes:

El consejero se siente reacio o avergonzado a discutir interacciones específicas con un cliente o detalles del tratamiento del cliente en supervisión o reuniones de equipo.
El consejero se siente posesivo con el cliente, aboga con vehemencia inusual y excesiva hacia el cliente, o expresa un sentido irrazonable de responsabilidad excesiva hacia el cliente.
El consejero se pone a la defensiva y está cerrado a escuchar ideas del supervisor o de los miembros del equipo de tratamiento sobre los enfoques para trabajar con un cliente y/o explorar sus propias reacciones emocionales hacia un cliente.
El clínico inicia o aumenta la autorrevelación personal al cliente y no es capaz de identificar razones clínicas legítimas para la autorrevelación.

Los administradores, en colaboración con los supervisores clínicos, son responsables de crear políticas con respecto a los límites de los consejeros y clientes para diversos temas (por ejemplo, dar y recibir regalos, divulgación personal del consejero y roles y responsabilidades de consejero al asistir a las mismas reuniones de 12 pasos que clientes); las políticas deben ser específicas de su organización y ajustarse a las leyes estatales y federales y a los códigos de ética de los profesionales de la salud conductual. Los supervisores clínicos son responsables de capacitar a los consejeros en el proceso de consentimiento informado y formas efectivas de discutir los límites con los clientes cuando ingresan al tratamiento.

Las pautas para establecer y mantener límites en las relaciones terapéuticas, adaptadas de la Academia de Traumatología de la Cruz Verde, se dan en la Prueba 2.2-6.

Exhibición 2.2-6
Límites en las Relaciones Terapéuticas

Procedimientos para establecer la seguridad

Roles y límites

Los roles y límites de consejero deben establecerse al inicio de la relación de consejería y reforzarse periódicamente, particularmente en momentos en que el cliente está experimentando un alto estrés.

Las relaciones continuas y el tema de las fronteras

Relaciones duales

Deben evitarse las relaciones duales y las interacciones inapropiadas con los clientes. Es importante decirle a los clientes al inicio de la asesoría que el contacto entre el consejero y el cliente solo puede ocurrir dentro de los límites de la relación profesional. Esta información forma parte del proceso de consentimiento informado. Las relaciones fuera de estos límites incluyen relaciones sexuales o románticas, un consejero que también sirve como patrocinador de un cliente en programas de 12 pasos, y cualquier tipo de relación en la que el consejero explote al cliente para obtener ganancias económicas.

Contacto sexual

Nunca se involucre en ningún tipo de contacto sexual con clientes.
No premiar los comportamientos sexualizados con atención o reactividad.
Aclarar directamente los límites de la relación terapéutica, y abordar las motivaciones subyacentes de la persistencia del comportamiento sexualizado.
Establecer límites a los comportamientos inapropiados de un cliente manteniendo un espíritu de atención. Mantener el respeto a la dignidad y el valor del cliente en todo momento.
Entender que el intento de un cliente de sexualizar una relación terapéutica puede reflejar una historia temprana de abuso, dificultad para entender las normas sociales o una variedad de problemas psicológicos.
Rediseñar la absoluta inadecuación de la conducta sexual y/o romántica de manera no lectora, no punitiva.
Si el comportamiento sexual entre clientes ocurre en un programa de tratamiento, los consejeros deben consultar con un supervisor clínico. Documentar la naturaleza del contacto y cómo se aborda el tema.
Si un consejero tiene contacto sexual con un cliente, debe asumir la responsabilidad cesando la práctica de consejería, remitiendo a los clientes a otros proveedores de tratamiento y notificando a las autoridades legales y profesionales. Si un consejero está en riesgo de relacionarse sexualmente con un cliente pero no ha actuado en consecuencia, el consejero debe consultar inmediatamente con un supervisor, colega o psicoterapeuta.

Límites

Los consejeros deben tener cuidado con la autorrevelación o cualquier comportamiento que pueda ser experimentado como intrusivo por el cliente, incluyendo:

Divulgaciones personales hechas para la propia gratificación del consejero.
Comportamiento sexualizado con el cliente.
Preguntas o declaraciones excesivamente intrusivas.
Interrumpir al cliente frecuentemente.
Violar el espacio personal del cliente.
Toque interpersonal, que podría activar recuerdos intrusivos o reacciones disociativas o ser experimentado como una violación de límites por parte del cliente.
Llegar tarde constantemente a las citas o permitir que influencias externas (como llamadas telefónicas) interrumpan el tiempo del cliente en una sesión de asesoramiento.

Fuente: Academia de Traumatología de la Cruz Verde, 2007. Adaptado con permiso.

[1]Los clientes con antecedentes de trauma pueden ser especialmente vulnerables a los comportamientos de los consejeros que son inconsistentes o que el cliente experimenta como violaciones de límites. Ejemplos de tal comportamiento incluyen: llegar tarde a las citas, terminar las sesiones de asesoramiento temprano, extender repetidamente y excesivamente el tiempo de la sesión, cancelar u “olvidar” citas varias veces, pasar tiempo en la sesión hablando sobre sus propias necesidades y experiencias de vida, explorar oportunidades para el contacto fuera de la relación terapéutica (incluyendo hacer arreglos para reunirse en AA u otras reuniones grupales de recuperación de 12 pasos), y hacer cumplir las reglas de manera diferente para un cliente que para otro.

Debido a la compleja dinámica que puede surgir en el tratamiento de clientes con antecedentes de trauma, se recomienda a los consejeros la supervisión clínica regularmente programada, donde se pueden discutir temas de ética y límites. Para obtener más información sobre cómo se puede utilizar eficazmente la supervisión clínica, consulte TIP 52, Supervisión clínica y desarrollo profesional del consejero de abuso de sustancias (CSAT, 2009b).

Cruce de fronteras y violación de fronteras

Aunque las guías y los códigos de ética son herramientas útiles para ayudar a los supervisores y consejeros clínicos a comprender los límites entre consejeros y clientes, están abiertos a la interpretación y están vinculados al contexto. Dadas estas limitaciones, es crucial educar a los consejeros en entornos TIC sobre los problemas de límites que pueden surgir para los clientes que han sido traumatizados y dar a los consejeros un marco conceptual para comprender la naturaleza contextual de los límites. Por ejemplo, sería útil que los supervisores clínicos discutieran con los consejeros la distinción entre cruces fronterizos y violaciones de límites en la práctica clínica. Gutheil y Brodsky (2008) definen el cruce de fronteras como una desviación de las normas habituales de la práctica del asesoramiento en relación con el espacio psicológico, físico o social “que son inofensivos, no explotadores, e incluso pueden apoyar o avanzar en la terapia” (p. 20). Ejemplos de cruces fronterizos incluyen tomar llamadas telefónicas de un cliente entre sesiones si el cliente está en crisis o contarle a un cliente una historia sobre la recuperación del consejero del trauma (sin ofrecer información personal específica o descripción gráfica/detallada del trauma) con la intención de ofrecer espero que sea posible recuperarse.

Gutheil y Brodsky (2008) definen las violaciones de fronteras como cruces fronterizos que no son deseados y peligrosos y que explotan al cliente, afirmando que “algunos cruces fronterizos son desaconsejables por su intención (es decir, no se hacen al servicio del bienestar y crecimiento del paciente, implican gratificación extra terapéutica para el terapeuta) y/o su efecto (es decir, no es probable que beneficien al paciente y conllevan un riesgo significativo de dañar al paciente)” (pp. 20—21). Un ejemplo de una violación de límites sería cuando un consejero invita a un cliente a asistir a las mismas reuniones de AA a las que asiste el consejero o comparte “historias de guerra” de beber y drogar para su propia gratificación. Dos elementos clave para entender cuando un cruce fronterizo se convierte en una violación fronteriza son la intención del consejero y el efecto dañino en el cliente. Mantener un estándar de práctica de no explotación del cliente es el enfoque principal de los supervisores clínicos y consejeros para determinar cuándo los cruces fronterizos se convierten en violaciones de límites.

El contexto también es una consideración importante para determinar la aceptabilidad de los cruces fronterizos. Por ejemplo, puede ser aceptable que un consejero en un programa de hospitalización parcial por enfermedad mental grave tome una taza de café en la mesa de la cocina con un residente, mientras que para un consejero en un programa ambulatorio de salud mental, tomar una taza de café con un cliente en la cafetería local sería un cruce fronterizo mucho más cuestionable.

Ilustración de Caso: Denise

Denise es una consejera profesional con licencia de 40 años que trabaja en un programa de trastornos alimentarios para pacientes hospitalizados. Ha tenido una amplia formación en enfoques de consejería de trauma y trastorno alimentario y ha estado trabajando como clínica en entornos de salud mental durante 15 años. Denise generalmente está abierta a sugerencias de su supervisor y otros miembros del equipo de tratamiento sobre estrategias específicas para usar con clientes que tienen antecedentes de trauma y trastornos alimentarios. No obstante, en la semana pasada, su supervisora ha notado que se ha puesto a la defensiva en reuniones de equipo y supervisión individual al hablar de una joven adulta recién ingresada que fue golpeada y violada por su novio; posteriormente, la clienta fue diagnosticada con TEPT y anorexia. Cuando el supervisor clínico toma nota del cambio en la actitud y comportamiento de Denise en las reuniones de equipo desde que esta joven fue ingresada, inicialmente Denise se pone a la defensiva, diciendo que el equipo simplemente no entiende a esta joven y que el cliente le ha dicho repetidamente a Denise: “Eres la única consejera Confío”.

El supervisor clínico reconoce que Denise puede estar experimentando traumatización secundaria y confusión de límites debido al trabajo con esta joven y al reciente aumento en el número de clientes con trastornos relacionados con el trauma concurrente en su carga de casos. Después de una mayor exploración, Denise revela que su propia hija fue violada a la misma edad que la joven y que escuchar su historia ha activado una reacción del STS en Denise. Su forma de afrontamiento ha sido llegar a ser excesivamente responsable y sobreprotectora de la joven. Con el apoyo sin prejuicios de su supervisora, Denise es capaz de ganar perspectiva, reconocer que esta joven no es su hija y restablecer los límites con ella que sean apropiados para el entorno de tratamiento hospitalario.

Supervisión y Consulta Clínica

El cambio organizacional hacia un modelo TIC no ocurre de manera aislada. El apoyo continuo, la supervisión y la consulta son ingredientes clave que refuerzan la capacitación de los profesionales de la salud conductual en métodos de asesoramiento basados en el trauma y específicos para el trauma y aseguran el cumplimiento de los estándares de práctica y la consistencia a lo largo A menudo, se gasta considerable energía y recursos en la transición a nuevos enfoques clínicos y programáticos, pero sin una planificación a largo plazo para apoyar esos cambios a lo largo del tiempo. El nuevo enfoque de tratamiento se desvanece rápidamente, lo que dificulta su reconocimiento y disminuye su confiabilidad.

Asesoramiento a Supervisores y Administradores Clínicos: Adopción de un Modelo Basado en la Evidencia de Supervisión y Capacitación Clínicas

Así como la adopción de prácticas clínicas basadas en evidencia en una organización informada sobre el trauma es importante para brindar servicios rentables y relevantes para los resultados a los clientes, adoptar un modelo basado en evidencia de supervisión clínica y capacitar a los supervisores clínicos en ese modelo puede mejorar la calidad y efectividad de supervisión clínica para consejeros. Esto finalmente mejorará la atención al cliente.

Uno de los modelos integradores de supervisión más utilizados e investigados es el modelo de discriminación, publicado originalmente por Janine Bernard en 1979 y actualizado desde entonces (Bernard & Goodyear, 2009). Este modelo se considera un modelo de supervisión basado en competencias y social; incluye tres áreas de enfoque en las competencias de consejero (intervención, conceptualización y personalización) y tres posibles roles de supervisor (maestro, consejero y consultor).

Competencias de los consejeros:

Intervención: El supervisor se enfoca en las habilidades de intervención del supervisor y las estrategias de asesoramiento utilizadas con un cliente en particular en una sesión determinada.
Conceptualización: El supervisor se enfoca en cómo entiende el supervisado lo que sucede en una sesión con el cliente.
Personalización: El supervisor se enfoca en el estilo personal del consejero y las respuestas de contratransferencia (es decir, reacciones personales) del consejero al cliente.

Funciones de supervisor:

Docente: El supervisor enseña al supervisor teoría y habilidades específicas de consejería y orienta al supervisor en el uso de estrategias específicas de asesoramiento en sesiones con clientes. El supervisor como maestro es generalmente orientado a tareas. Es más probable que el supervisor actúe como maestro con consejeros principiantes.
Consejero: El supervisor no actúa como terapeuta del consejero, sino que ayuda al consejero a reflexionar sobre su estilo de asesoramiento y reacciones personales a clientes específicos. El supervisor como consejero es interpersonalmente sensible y se enfoca en el proceso y aspectos relacionales de la consejería.
Consultor: El supervisor es más una guía, ofreciendo al supervisor asesoramiento sobre situaciones clínicas específicas. El supervisor como consultor invita al consejero a identificar temas y establecer la agenda para la supervisión. Es más probable que el supervisor actúe como consultor con consejeros más avanzados.

Este modelo de supervisión puede ser particularmente útil para trabajar con consejeros en entornos TIC, ya que la respuesta del supervisor al supervisor es flexible y específica a las necesidades del supervisor. En esencia, se trata de un modelo de supervisión centrado en el consejero en el que el supervisor puede satisfacer las necesidades más relevantes del supervisor en un momento dado.

Para una revisión de otras teorías y métodos de supervisión clínica, consultar TIP 52, Supervisión Clínica y Desarrollo Profesional del Consejero de Abuso de Sustancias (CSAT, 2009b).

La supervisión y consulta continua respalda el mensaje organizacional de que las TIC son el estándar de práctica. Normaliza la traumatización secundaria como un problema sistémico (no la patología individual del consejero) y refuerza la necesidad de autocuidado del consejero para prevenir y disminuir el impacto de la traumatización secundaria. La supervisión clínica de calidad para el personal de atención directa demuestra el compromiso de la organización de implementar un sistema de atención completamente integrado e informado sobre el trauma.

Supervisión y Consulta

Históricamente, existía la creencia administrativa de que los consejeros con amplia experiencia clínica y capacitación serían naturalmente los mejores supervisores clínicos. Sin embargo, la investigación no apoya esta idea (Falender & Shafranske, 2004). Si bien un supervisor clínico competente necesita tener una amplia experiencia clínica en el tratamiento del uso de sustancias, trastornos relacionados con el trauma y otros trastornos mentales, también es esencial que cualquier consejero que pase a una función supervisora tenga una amplia formación en la teoría y práctica de la supervisión clínica antes de asumir este papel. En particular, los supervisores clínicos en entornos de salud conductual informados sobre el trauma deben ser educados sobre cómo realizar la supervisión clínica (no solo la supervisión administrativa) del personal de servicio directo y en la importancia de brindar supervisión clínica continua y apoyo a los miembros del personal que trabajan con individuos afectados por traumas. La supervisión clínica en una organización TIC debe enfocarse en las siguientes prioridades:

Consulta general de casos
Consulta especializada en casos específicos e inusuales
Oportunidades para procesar material traumático de los clientes
Límites en la relación terapéutica y supervisora
Valoración de la traumatización secundaria
Consejero de autocuidado y manejo del estrés
Crecimiento personal y desarrollo profesional del consejero

Ilustración de Caso: Arlene

Arlene es una consejera de abuso de sustancias con licencia de 50 años que tiene antecedentes personales de trauma y participa activamente en su propia recuperación del trauma. Es una consejera con experiencia que cuenta con varios años de formación en prácticas de consejería informadas sobre el trauma y específicas para el trauma. Su supervisora clínica, actuando en el rol de consultora, inicia la sesión de supervisión invitándola a establecer la agenda. Arlene menciona una situación clínica en la que se siente atrapada con un cliente que está actuando en su grupo Seeking Safety (para más información sobre Seeking Safety, ver Najavits, 2002a).

Arlene informa que su cliente se levanta repentinamente y sale corriendo de la sala de grupos dos o tres veces durante la sesión. El supervisor, actuando en el papel de consejera y enfocándose en la personalización, pide a Arlene que reflexione sobre el comportamiento del cliente y qué sentimientos se activan en ella en respuesta a la ira del cliente. Arlene es capaz de identificar su propia experiencia de hiperexcitación y luego parálisis como una reacción de estrés relacionada con su experiencia previa de violencia doméstica en su primer matrimonio. El supervisor, actuando en el papel de maestra y enfocándose en la conceptualización, le recuerda a Arlene que su cliente está experimentando una respuesta de “lucha o huida” a alguna experiencia en el grupo que le recuerda su propia experiencia traumática. El supervisor le sugiere entonces a Arlene que sus propias reacciones son respuestas normales a su historial previo de trauma, y que cuando su cliente está enojada, Arlene no está reviviendo su propio trauma sino que está siendo activada por la reacción de estrés traumático del cliente al estar en grupo. De esta manera, el supervisor destaca el proceso paralelo de las reacciones de estrés del cliente-consejero ante una amenaza percibida a partir de experiencias traumáticas previas.

El supervisor, actuando de nuevo como consultora y enfocándose en la personalización esta vez, invita a Arlene a reflexionar sobre los recursos internos y externos que podría aportar a esta situación que le ayudarán a recordarle que se base para que pueda disminuir el impacto de sus reacciones de estrés en su consejería estrategia con este cliente. Arlene afirma que puede crear una lista de personas seguras en su vida y colocarla en su bolsillo antes que el grupo. Puede usar esta lista como una piedra de toque para recordarle que está a salvo y ha aprendido muchas habilidades de recuperación que pueden ayudarla a mantenerse firme, mantener sus límites y lidiar con el comportamiento de su cliente. La supervisora clínica, actuando como consultora y ahora enfocándose en la intervención, le pregunta a Arlene si tiene algunas ideas específicas sobre cómo puede abordar el comportamiento del cliente en grupo. Arlene y el supervisor clínico pasan el resto de la sesión discutiendo diferentes opciones para abordar el comportamiento del cliente y ayudarla a sentirse más segura en grupo.

La supervisión de los consejeros que trabajan con clientes traumatizados debe programarse regularmente, con metas identificadas y con un supervisor capacitado y experimentado en el trabajo con sobrevivientes de trauma. Los estilos y tipos de supervisión y consulta pueden variar según el tipo de trabajo traumático y su contexto. Por ejemplo, la consejería de trauma en un desastre natural importante requeriría un enfoque diferente para la supervisión y consulta que aconsejar a los adultos que experimentaron un trauma del desarrollo infantil o asesorar a los clientes en un programa intensivo de tratamiento de recuperación temprana utilizando un manual específico para el trauma protocolo de consejería.

Se recomienda la supervisión clínica basada en competencias para organizaciones informadas sobre el trauma. Los modelos de supervisión clínica basados en competencias identifican el conocimiento y las habilidades clínicas que cada consejero necesita dominar, y utilizan estrategias de aprendizaje específicas y procedimientos de evaluación, como la observación directa de las sesiones de consejero con los clientes, el coaching individualizado y la retroalimentación basada en el desempeño. Los estudios sobre enfoques de supervisión basados en competencias han demostrado que estos modelos mejoran las habilidades y el dominio del tratamiento de los consejeros (Martino et al., 2011).

Cualquiera que sea el modelo de supervisión clínica que adopte una organización, la clave para una supervisión clínica exitosa informada sobre el trauma es el reconocimiento de que las interacciones entre el supervisor y el consejero pueden ser paralelas a las que existen entre el consejero y el cliente. Los supervisores clínicos necesitan reconocer las reacciones traumáticas de los consejeros (ya sean primarias o secundarias al trabajo con sobrevivientes de trauma) y comprender que un enfoque de confrontación o punitivo será ineficaz y probablemente retraumatizará a los consejeros.

Los supervisores clínicos deben adoptar una relación de trabajo respetuosa y colaborativa con los consejeros en la que las expectativas de rol se definan claramente en un proceso de consentimiento informado similar al utilizado en el inicio de la relación consejo-cliente y en el que explorar la naturaleza de los límites en ambos Las relaciones cliente-consejero y consejo-supervisor son una práctica estándar. Los límites claros de los roles, las expectativas de desempeño, el diálogo abierto y la transparencia del supervisor pueden ayudar en gran medida a crear un contenedor de relaciones seguras y respetuosas para el supervisor y el supervisor y preparar el escenario para una relación de colaboración que se mejore mutuamente. Esta relación de supervisión respetuosa y colaborativa es la principal fuente de formación y crecimiento profesional para el consejero y para la prestación de atención de calidad a las personas con trastornos de salud conductual.

Traumatización secundaria

Las demandas de cuidar precisan un precio de los profesionales de la salud conductual que no puede ser ignorado; de lo contrario, pueden volverse ineficaces en sus trabajos o, peor aún, con deterioro emocional o psicológico. En un estudio de trabajadores sociales licenciados a nivel de Maestría, 15.2 por ciento de los encuestados reportaron STS como resultado de la exposición indirecta a material traumático a un nivel que cumple con los criterios diagnósticos para TEPT. Esta tasa es casi el doble de la tasa de TEPT en la población general. El autor concluyó que la experiencia de los profesionales de la salud conductual con STS es un factor que contribuye a la rotación de personal y una razón por la que muchos profesionales de servicios de salud conductual abandonan el campo (Bride, 2007) La traumatización secundaria de los trabajadores de salud conductual es un problema organizacional significativo para los supervisores clínicos y administradores en programas de abuso de sustancias y tratamiento de salud mental.

El STS es una reacción de estrés relacionada con el trauma y un conjunto de síntomas resultantes de la exposición a las experiencias traumáticas de otro individuo en lugar de la exposición directa a un evento traumático.

Para prevenir o disminuir el impacto de la traumatización secundaria en los profesionales de la salud conductual, los supervisores clínicos y administradores necesitan comprender el trauma secundario desde la perspectiva ecológica descrita en la Parte 1, Capítulo 1 de este TIP. La propia organización crea un contexto social con factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de que los consejeros experimenten reacciones STS, pero también contiene factores protectores que pueden disminuir el riesgo y el impacto de las reacciones de STS en los miembros del personal. Las organizaciones pueden disminuir el impacto de los factores de riesgo asociados con el trabajo en organizaciones informadas sobre el trauma mezclando el número de casos para contener a los clientes con y sin problemas relacionados con el trauma, apoyando la capacitación continua de consejeros, brindando supervisión clínica regular, reconociendo los esfuerzos de los consejeros y ofreciendo un ambiente de trabajo empoderador en el que los consejeros comparten la responsabilidad de tomar decisiones y pueden ofrecer aportes a las políticas clínicas y programáticas que afectan su vida laboral.

Cuando las organizaciones apoyan a sus consejeros en su trabajo con clientes traumatizados, los consejeros pueden ser más efectivos, más productivos y sentir una mayor satisfacción personal y profesional. Además, los consejeros desarrollan un sentido de lealtad hacia la organización, disminuyendo así la rotación de personal. Si las organizaciones no brindan este apoyo, los consejeros pueden desmoralizarse y tener menos recursos emocionales y psicológicos para manejar el impacto del material traumático de los clientes y las expresiones conductuales externas del trauma en su propio bienestar. Proporcionar a los consejeros los recursos para ayudarlos a construir resiliencia y evitar sentirse abrumados debe ser una alta prioridad para los administradores y supervisores clínicos en las organizaciones TIC.

Factores de Riesgo y Protectores Asociados a Traumatización Secundaria

La literatura clínica y de investigación sobre trauma describe una serie de factores relacionados con el desarrollo de reacciones secundarias de trauma y angustia psicológica en profesionales de la salud conductual en una amplia gama de entornos de práctica, así como factores individuales y organizacionales que pueden prevenir o disminuir la impacto de STS en el personal. El modelo de factores de riesgo y protección para entender el trauma secundario se basa en la perspectiva ecológica esbozada en la Parte 1, Capítulo 1 de este TIP. Los términos “fatiga por compasión”, “traumatización vicaria”, “traumatización secundaria” y “burnout” se utilizan en la literatura, a veces indistintamente y a veces como constructos distintos. Como se afirma en la parte terminológica de la sección “Cómo se organiza este TIP” que precede a la Parte 1, Capítulo 1, de este TIP, el término “traumatización secundaria” se refiere a reacciones de estrés traumático y angustia psicológica por exposición a experiencias traumáticas de otro individuo; este término se utilizará a lo largo de esta sección, aunque los estudios citados pueden utilizar otros términos.

Asesoramiento a Supervisores Clínicos: Reconocer la Traumatización Secundaria

Algunos comportamientos de los consejeros que demuestran inconsistencia con los clientes pueden ser manifestaciones externas de traumatización secundaria, y deben discutirse con los consejeros a través de una lente informada sobre el trauma. Es imperativo que los supervisores clínicos brinden un contexto seguro y sin prejuicios en el que los consejeros puedan discutir estos comportamientos sin temor a represalias o reprimendas. Los supervisores clínicos deben trabajar en colaboración con los supervisores para ayudarlos a comprender su comportamiento y participar en actividades de autocuidado que disminuyan el estrés que pueda estar contribuyendo a estos comportamientos.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo individuales que pueden contribuir al desarrollo de STS en los profesionales de la salud conductual incluyen ansiedad preexistente o trastornos del estado de ánimo; antecedentes previos de trauma personal; altos casos de pacientes con trastornos relacionados con el trauma; ser más joven en edad y nuevo en el campo con poca clínica experiencia o capacitación en el tratamiento de afecciones relacionadas con el trauma; estilos de afrontamiento poco saludables, incluyendo distanciamiento y desapego de clientes y compañeros de trabajo; y falta de tolerancia a las emociones fuertes (Newall y MacNeil, 2010). Otras estrategias negativas de afrontamiento incluyen el abuso de sustancias, otras conductas adictivas, la falta de actividades recreativas no relacionadas con el trabajo y la falta de compromiso con el apoyo social. Un estudio reciente de enfermeras de trauma encontró que el bajo uso de sistemas de apoyo, el uso de sustancias y la falta de aficiones estaban entre las estrategias de afrontamiento que diferían entre enfermeras con y sin STS (Von Rueden et al., 2010). Otros investigadores encontraron que los médicos que se dedicaban a estrategias de afrontamiento negativas, como el consumo de alcohol y drogas ilícitas, tenían más probabilidades de experimentar síntomas de trauma intrusivo (Way, Van Deusen, Martin, Applegate, & Janle, 2004).

Asesoría a Supervisores Clínicos: Reconocer STS en Consejeros Que Están En Recuperación

Para los consejeros que se encuentran en recuperación de un consumo de sustancias o trastorno mental, el desarrollo de STS puede ser una posible preocupación de recaída. Como señalan Burke, Carruth y Prichard (2006), “un retorno al consumo de alcohol o drogas ilícitas como estrategia para enfrentar las reacciones secundarias de trauma tendría un efecto profundamente perjudicial para el consejero en recuperación” (p. 292). Así también, el trauma secundario puede encender la reaparición de síntomas depresivos o de ansiedad asociados a un trastorno mental previo. Los supervisores clínicos pueden abordar estos factores de riesgo con consejeros y apoyarlos para que se involucren con su propia red de apoyo a la recuperación (que podría incluir un grupo de apoyo de pares o un consejero individual) para desarrollar un plan de prevención de recaídas.

Numerosos factores organizacionales pueden contribuir al desarrollo de STS en consejeros que trabajan con clientes con trastornos relacionados con el trauma. Estos factores de riesgo incluyen limitaciones organizacionales, como la falta de recursos para los clientes, la falta de supervisión clínica de los consejeros, la falta de apoyo de los colegas y la falta de reconocimiento por parte de la cultura organizacional de que existe una traumatización secundaria y es una reacción normal de los consejeros al cliente trauma (Newall & MacNeil, 2010). En un estudio de 259 individuos que brindaron servicios de consejería de salud mental, los consejeros que pasaron más tiempo en sesión con clientes con trastornos relacionados con el trauma reportaron niveles más altos de síntomas de estrés traumático (Bober & Regehr, 2006). Los consejeros pueden estar en mayor riesgo de desarrollar traumatización secundaria si la organización no permite equilibrar la distribución de casos de trauma y no trauma entre los miembros del personal.

Factores de protección

Gran parte de la literatura clínica y de investigación se centra en factores individuales que pueden disminuir el impacto de la STS en los profesionales de la salud conductual, incluido el género masculino, ser mayor, tener más años de experiencia profesional, contar con formación especializada en prácticas de asesoramiento informadas sobre el trauma y específicas para el trauma , carente de un historial de trauma personal, exhibir autonomía personal en el lugar de trabajo, usar estilos de afrontamiento personales positivos y poseer resiliencia o la capacidad de encontrar sentido en eventos estresantes de la vida y recuperarse de la adversidad (Sprang, Clark, & Whitt-Woosley, 2007). Algunos de estos factores, como los estilos positivos de afrontamiento personal y la capacidad de encontrar sentido en la adversidad, se pueden desarrollar y mejorar a través del trabajo de crecimiento personal, la psicoterapia, el compromiso con las prácticas espirituales y la participación en la comunidad espiritual, y estrategias de reducción del estrés como la atención plena meditación. Un estudio reciente de múltiples métodos de un grupo de capacitación en atención plena en el lugar de trabajo de 8 semanas para trabajadores sociales y otros trabajadores de servicios sociales encontró que la meditación de atención plena aumentó las estrategias de afrontamiento, redujo el estrés y mejoró el autocuidado de los participantes; los hallazgos sugirieron que los trabajadores tenían más probabilidades de practicar técnicas de manejo del estrés como la atención plena en su lugar de trabajo que en casa (McGarrigle & Walsh, 2011). Las organizaciones pueden apoyar los esfuerzos individuales de los consejeros para mejorar los estilos de afrontamiento personal positivos, encontrar significado en la adversidad y reducir el estrés al proporcionar tiempo a los trabajadores durante la jornada laboral para actividades de autocuidado personal, como la meditación de atención plena y otras prácticas de reducción del estrés.

Uno de los factores de protección organizacional identificados en la literatura que pueden disminuir el impacto negativo de la traumatización secundaria en los profesionales de la salud conductual es brindar una adecuada capacitación en estrategias de asesoramiento específico para el trauma, lo que aumenta el sentido de eficacia de los proveedores para ayudar a los clientes con trastornos relacionados con el trauma y reduce la sensación de desesperanza que a menudo forma parte de la obra (Bober & Regehr 2006). Un estudio encontró que el entrenamiento especializado en trauma mejoró la satisfacción laboral y redujo los niveles de fatiga por compasión, sugiriendo que “el conocimiento y la capacitación podrían brindar cierta protección contra los efectos nocivos de la exposición al trauma” (Sprang et al., 2007, p. 272). Otro factor protector que puede disminuir las posibilidades de desarrollar traumatización secundaria es tener un número diverso de casos de clientes. Las organizaciones “deben determinar formas de distribuir la carga de trabajo para limitar la exposición traumática de cualquier trabajador. Esto no solo puede servir para reducir el impacto de los síntomas inmediatos sino que también puede abordar los posibles efectos longitudinales” (Bober & Regehr, 2006, p. 8).

El apoyo emocional de colegas profesionales puede ser un factor protector. Un estudio de consejeros de abuso de sustancias que trabajan con clientes VIH positivos encontró que el apoyo en el lugar de trabajo de colegas y supervisores prevenía de manera más efectiva el agotamiento (Shoptaw, Stein, & Rawson, 2000). Este apoyo se asoció con menos fatiga emocional y despersonalización, junto con una sensación de mayor logro personal. En un estudio de defensores de la violencia doméstica, los trabajadores que recibieron más apoyo de pares profesionales tuvieron menos probabilidades de experimentar traumatización secundaria (Slattery & Goodman, 2009).

Además, la participación del consejero en la supervisión clínica de base relacional con un supervisor informado sobre el trauma actúa como agente protector. Slattery y Goodman (2009) señalan que “para el trabajador del trauma, una buena supervisión puede normalizar los sentimientos y experiencias, brindar apoyo e información sobre la naturaleza y el curso de la reacción traumática, ayudar en la identificación de los problemas de transferencia y contratransferencia, y revelar sentimientos o síntomas asociados al trauma” (p. 1362). Los trabajadores que reportaron “relaciones atractivas, auténticas y empoderadoras con sus supervisores” tenían menos probabilidades de experimentar STS (p. 1369). Así, no es simplemente la frecuencia y regularidad de la supervisión clínica, sino también la calidad de la supervisión y la calidad de la relación supervisor-consejero lo que puede disminuir el impacto del STS en los profesionales de la salud conductual.

El compromiso con una práctica personal de espiritualidad que proporciona un sentido de conexión con una perspectiva y significado más amplios en la vida es otro factor protector que puede disminuir el impacto de STS en los consejeros (Trippany, Kress, & Wilcoxon, 2004). Aunque los consejeros en recuperación pueden buscar grupos de apoyo para conectarse con una comunidad espiritual, otros profesionales de la salud conductual pueden encontrar apoyo para mejorar el significado espiritual y la conexión en la iglesia, un grupo de meditación, esfuerzos creativos o incluso trabajo voluntario. La clave es que los consejeros desarrollen sus propios recursos y prácticas únicas para mejorar un sentido de espiritualidad significativa en sus vidas. Los supervisores clínicos deben ser conscientes del compromiso espiritual como factor protector para prevenir y disminuir el impacto del STS y deben apoyar a los médicos a incluirlo en sus planes de autocuidado, pero deben tener cuidado de no promover o rechazar ningún sistema de creencias religiosas o práctica espiritual en particular.

Otro factor protector que puede disminuir el impacto del STS de los trabajadores es una cultura de empoderamiento en la organización que ofrece a los consejeros un sentido de autonomía, una mayor capacidad para participar en la toma de decisiones sobre políticas clínicas y organizacionales, y obtener apoyos y recursos que fomenten su desarrollo profesional. Slattery & Goodman (2009) encuestó a 148 defensores de la violencia doméstica que trabajan en una variedad de entornos. Los autores encontraron que aquellos trabajadores “que reportaron un alto nivel de poder compartido tenían menos probabilidades de reportar síntomas de estrés postraumático, a pesar de su propio historial de abuso personal o grado de exposición al trauma” (p. 1370). En la medida en que las organizaciones puedan brindar un contexto cultural dentro del cual los profesionales de la salud conductual tengan autonomía y se sientan empoderados, podrán disminuir el impacto de la STS en su vida profesional y personal. La autoeficacia y el empoderamiento son antídotos a la experiencia de impotencia que a menudo acompaña al trauma.

Estrategias para prevenir la traumatización secundaria

La clave para la prevención de traumatización secundaria para los profesionales de la salud conductual en una organización informada sobre el trauma es reducir el riesgo y potenciar los factores protectores. Las estrategias organizacionales para prevenir la traumatización secundaria incluyen:

Normalizar STS en todos los niveles de la organización como una forma de ayudar a los consejeros a sentirse seguros y respetados, mejorando la probabilidad de que hablen abiertamente sobre sus experiencias en reuniones de equipo, supervisión de pares y supervisión clínica.
Implementar políticas y prácticas de carga de trabajo clínica que mantengan estándares razonables para las horas de atención directa y enfaticen el equilibrio del número de casos de consejeros relacionados con el trauma y no relacionados con el trauma.
Aumentar la disponibilidad de oportunidades para relaciones profesionales de apoyo promoviendo actividades como reuniones de equipo, grupos de supervisión de pares, retiros del personal y capacitación de consejeros que se enfoca en comprender la traumatización secundaria y el autocuidado. Los administradores y supervisores clínicos deben proporcionar tiempo en el trabajo para que los consejeros participen en estas actividades.
Proporcionar supervisión clínica regular informada sobre el trauma que se basa en las relaciones. Los supervisores deben tener experiencia y capacitación en prácticas informadas sobre el trauma y específicas del trauma y proporcionar un modelo de supervisión clínica basado en competencias que promueva el desarrollo profesional y personal de los consejeros. La supervisión limitada a la consulta de casos o manejo de casos es insuficiente para reducir el riesgo de traumatización secundaria y promover la resiliencia de los consejeros.
Brindar oportunidades para que los profesionales de la salud conductual mejoren su sentido de autonomía y se sientan empoderados dentro de la organización. Algunas de estas actividades incluyen solicitar aportes de consejeros sobre políticas clínicas y administrativas que afectan su vida laboral, incluyendo cómo equilibrar mejor el número de casos de clientes con y sin antecedentes de trauma; invitar a representantes del personal de asesoramiento a asistir a la junta de agencias seleccionadas de directores y/o reuniones del equipo directivo para ofrecer aportes sobre el desarrollo de la fuerza laboral; e invitar a consejeros a participar en grupos de trabajo organizacionales que desarrollen servicios informados sobre el trauma, planifiquen retiros del personal o creen mecanismos para discutir el autocuidado en las reuniones de equipo. Los administradores y supervisores clínicos deben evaluar la cultura única de la organización y desarrollar vías para la participación de los consejeros en actividades que mejoren su sentido de empoderamiento y eficacia dentro de la organización.

La prueba 2.2-7 destaca algunas estrategias específicas en las que los consejeros individuales pueden participar para prevenir la traumatización secundaria.

Exhibe 2.2-7 Estrategias de
consejeros para prevenir traumatización secundaria

Las estrategias que los consejeros pueden usar (con el apoyo y estímulo de supervisores y administradores) para prevenir traumatizaciones secundarias incluyen:
Apoyo entre pares: Mantener un apoyo social adecuado, tanto personal como profesionalmente, ayuda a prevenir el aislamiento y ayuda a los consejeros a compartir la angustia emocional de trabajar con personas traumatizadas.
Supervisión y consulta: La consulta profesional ayudará a los consejeros a comprender la traumatización secundaria, sus propios riesgos personales, los factores de protección que pueden ayudarles a prevenir o disminuir su impacto, y sus reacciones de contra-transferencia a clientes específicos.
Capacitación: La formación profesional continua puede mejorar la comprensión de los consejeros sobre el trauma y mejorar el sentido de dominio y autoeficacia en su trabajo.
Psicoterapia o asesoramiento personal: Estar en consejería puede ayudar a los consejeros a ser más conscientes de sí mismos y ayudarlos a manejar la angustia psicológica y emocional que a menudo acompaña al trabajo con clientes que tienen antecedentes de trauma en una serie de entornos de salud conductual.
Mantener el equilibrio en la vida: Equilibrar la vida laboral y personal, desarrollar estilos de afrontamiento positivos y mantener un estilo de vida saludable puede mejorar la resiliencia y la capacidad de manejar el estrés.
Participar en actividades espirituales que proporcionan significado y perspectiva: La conexión con una comunidad espiritual y las prácticas espirituales (como la meditación) pueden ayudar a los consejeros a obtener una perspectiva más amplia sobre el trauma y mejorar la resiliencia.

Evaluación de Traumatización Secundaria

Los consejeros con STS no reconocidos pueden dañar a los clientes, a sí mismos y a la familia y amigos al no poder enfocarse y atender sus necesidades o las de los demás. Pueden sentirse indefensos o cínicos y retirarse de los sistemas de apoyo. La prueba 2.2-8 describe algunos signos emocionales, cognitivos y conductuales que pueden indicar que un consejero está experimentando traumatización secundaria. Los supervisores clínicos deben estar familiarizados con las manifestaciones de STS en sus consejeros y deben abordar los signos de STS de inmediato.

Exhibe 2.2-8 Signos de Traumatización
Secundaria

A continuación se presentan algunos indicadores de que los consejeros pueden estar experimentando traumatización secundaria.

Angustia psicológica

Emociones angustiantes: duelo, depresión, ansiedad, pavor, miedo, rabia, vergüenza
Imágenes intrusivas del material traumático del cliente: pesadillas, inundaciones, flashbacks de revelaciones de clientes
Entumecimiento o evitación: evitar trabajar con material traumático del cliente
Problemas somáticos: trastornos del sueño, dolores de cabeza, malestar gastrointestinal, palpitaciones cardíacas, excitación fisiológica crónica
Conductas adictivas/compulsivas: abuso de sustancias, alimentación compulsiva, trabajo compulsivo
Deterioro en el funcionamiento: citas perdidas o canceladas, disminución del uso de la supervisión, disminución de la capacidad para participar en el autocuidado, aislamiento y alienación

Turnos cognitivos

Sospecha crónica sobre otros
Mayor sensación de vulnerabilidad
Sentido extremo de impotencia o sentido exagerado de control sobre otros o situaciones
Pérdida del control personal o de la libertad
Amargura o cinismo
Culpar a la víctima o ver a todos como víctimas
Culpa de testigos o médicos si el cliente reexperimenta un trauma o recrea el trauma en la consejería
Sentirse victimizado por el cliente

Alteraciones relacionales

Disminución de la intimidad y confianza en las relaciones personales/profesionales
Distanciamiento o desapego del cliente, lo que puede incluir etiquetar a los clientes, patologizarlos, juzgarlos, cancelar citas o evitar explorar material traumático
Sobre identificación con el cliente, lo que puede incluir una sensación de paralización por las propias respuestas al material traumático del cliente o volverse excesivamente responsable de la vida del cliente

Marco de referencia

Desconexión del sentido de identidad
Cambio dramático en las creencias fundamentales sobre el mundo
Pérdida o distorsión de valores o principios
Un sentido previo de espiritualidad a medida que la comodidad o el recurso disminuye o se vuelve inexistente
Pérdida de la fe en algo mayor
Desesperación existencial y soledad

Fuentes: Figley, 1995; Newall & MacNeil, 2010; Saakvitne et al., 1996.

Stamm (2009—2012) ha desarrollado y revisado una herramienta de autoevaluación, la Escala de Calidad de Vida Profesional (ProQoL), que mide indicadores de fatiga por compasión del consejero y satisfacción por compasión. La fatiga por compasión “se define mejor como un síndrome que consiste en una combinación de los síntomas de estrés traumático secundario y agotamiento profesional” (Newall & MacNeil, 2010, p. 61). Aunque la traumatización secundaria como reacción a la exposición al material traumático de los clientes es similar al TEPT, el burnout es un tipo más general de angustia psicológica relacionada con las presiones de trabajar en ambientes de alto estrés a lo largo del tiempo. El burnout puede ser resultado de una traumatización secundaria y/o un factor contribuyente en el desarrollo de la traumatización secundaria. El ProQoL incluye escalas STS y burnout que han sido validadas en estudios de investigación (Adams, Figley, & Boscarino, 2008; Newall & MacNeil, 2010).

Esta herramienta puede ser utilizada en supervisión clínica individual y grupal, capacitaciones sobre autocuidado y reuniones de equipo como una forma de que los consejeros verifiquen con ellos mismos sus niveles de estrés y posibles signos de traumatización secundaria.

Ilustración del caso: Gui

Gui es una consejera licenciada en abuso de sustancias de 48 años que ha trabajado en una clínica de mantenimiento de metadona durante 12 años. Originalmente decidió obtener su título y convertirse en consejero porque quería ayudar a la gente y marcar la diferencia en el mundo. En los últimos 6 meses, se ha sentido muy fatigado, se molesta fácilmente tanto con los clientes como con los compañeros de trabajo, y ha desarrollado una actitud cínica sobre el mundo y las personas que acuden a la clínica en busca de ayuda. Durante este tiempo, la clínica se ha visto obligada a despedir a varios consejeros debido a recortes de financiamiento. Como resultado, Gui y los consejeros restantes han tenido un incremento del 20 por ciento en el número de horas semanales de contacto con los clientes requeridas como parte de sus tareas laborales. Además, el nivel y severidad de los pacientes relacionados con el trauma y otros trastornos concurrentes, la pobreza, el paro y la falta de vivienda de los clientes han aumentado.

Gui es un empleado valioso, y cuando Gui discute sus pensamientos de que podría querer salir de la clínica con su supervisor clínico, el supervisor escucha las preocupaciones de Gui y explora la posibilidad de que llene el ProQoL para obtener pulso en su nivel de estrés. Gui está de acuerdo y está dispuesto a discutir los resultados con su supervisor. No le sorprende ver que puntúa por encima de la media en la escala de burnout del instrumento pero se sorprende mucho al ver que puntúa por debajo del promedio en la escala de estrés traumático secundario y por encima del promedio en la escala de satisfacción por compasión. Comienza a sentirse más esperanzado de que todavía encuentra satisfacción en su trabajo y ve que es resistente de muchas maneras que antes no reconocía.

Gui y el supervisor clínico discuten formas en que el supervisor y la organización pueden disminuir el impacto del estrés del ambiente de trabajo en Gui y apoyar el desarrollo de un plan de autocuidado que enfatice su propia capacidad para recuperarse de la adversidad y hacerse cargo de su autocuidado.

La escala de satisfacción por compasión permite a los consejeros reflexionar sobre su resiliencia y les recuerda por qué eligen trabajar con personas con consumo de sustancias y trastornos relacionados con el trauma, a pesar de que este trabajo puede llevar a una traumatización secundaria. La subescala de satisfacción por compasión recuerda a los consejeros que son compasivos, que una de las razones por las que están en una profesión de ayuda es que valoran el servicio a los demás, y que ayudar aporta sentido y plenitud a sus vidas. Las exhibiciones 2.2-9 a 2.2-11 presentan la versión más reciente del ProQoL.

Exhibir escala
ProQoL 2.2-9

SATISFACCIÓN POR COMPASIÓN Y FATIGA DE COMPASIÓN (ProQoL)

Cuando [ayudas] a las personas tienes contacto directo con sus vidas. Como habrás encontrado, tu compasión por aquellos a quienes [ayudas] te puede afectar de manera positiva y negativa. A continuación algunas preguntas sobre tus experiencias, tanto positivas como negativas, como [ayudante]. Considera cada una de las siguientes preguntas sobre ti y tu situación laboral actual. Seleccione el número que refleje honestamente la frecuencia con la que experimentó estas cosas en los últimos 30 días.

1=Nunca 2=Rara vez 3=A veces 4=A menudo 5=Muy a menudo

___ 1. Yo soy feliz.
___ 2. Estoy preocupado con más de una persona a la que [ayudo].
___ 3. Obtengo satisfacción al poder [ayudar] a la gente.
___ 4. Me siento conectado con los demás.
___ 5. Salto o me sobresaltan los sonidos inesperados.
___ 6. Me siento vigorizado después de trabajar con aquellos a quienes [ayudo].
___ 7. Me resulta difícil separar mi vida personal de mi vida como [ayudante].
___ 8. No soy tan productivo en el trabajo porque estoy perdiendo el sueño por experiencias traumáticas de una persona a la que [ayudo].
___ 9. Creo que podría haber sido afectado por el estrés traumático de quienes [ayudo].
___ 10. Me siento atrapada por mi trabajo como [ayudante].
___ 11. Debido a mi [ayuda], me he sentido “al borde” por varias cosas.
___ 12. Me gusta mi trabajo como [ayudante].
___ 13. Me siento deprimido por las experiencias traumáticas de las personas a las que [ayudo].
___ 14. Siento como si estuviera experimentando el trauma de alguien a quien he [ayudado].
___ 15. Tengo creencias que me sostienen.
___ 16. Estoy satisfecho con cómo puedo mantenerme al día con las técnicas y protocolos [de ayuda].
___ 17. Yo soy la persona que siempre quise ser.
___ 18. Mi trabajo me hace sentir satisfecho.
___ 19. Me siento desgastado por mi trabajo como [ayudante].
___ 20. Tengo pensamientos y sentimientos felices sobre aquellos a quienes [ayudo] y cómo podría ayudarlos.
___ 21. Me siento abrumado porque mi carga de casos [trabajo] parece interminable.
___ 22. Creo que puedo marcar la diferencia a través de mi trabajo.
___ 23. Evito ciertas actividades o situaciones porque me recuerdan experiencias aterradoras de las personas a las que [ayudo].
___ 24. Estoy orgulloso de lo que puedo hacer para [ayudar].
___ 25. Como resultado de mi [ayuda], tengo pensamientos intrusivos y aterradores.
___ 26. Me siento “empantanado” por el sistema.
___ 27. Tengo pensamientos de que soy un “éxito” como [ayudante].
___ 28. No puedo recordar partes importantes de mi trabajo con víctimas de traumas.
___ 29. Soy una persona muy cariñosa.
___ 30. Estoy feliz de haber optado por hacer este trabajo.

© B. Hudnall Stamm, 2009—2012. Calidad de Vida Profesional: Compasión Satisfacción y Fatiga Versión 5 (ProQoL). http://www.proqol.org. Esta prueba podrá ser copiada libremente siempre y cuando (a) se acredite al autor, (b) no se realicen cambios y (c) no se venda. Los interesados en utilizar la prueba deberán visitar http://www.proqol.org para verificar que la copia que están utilizando es la versión más actualizada de la prueba.

Fuente: Stamm, 2012. Usado con permiso.

Exhibe 2.2-10
Tus puntuaciones en el ProQoL: Cribado de Calidad de Vida Profesional

Con base en sus respuestas, coloque sus puntuaciones personales a continuación. Si tiene alguna inquietud, debe discutirlas con un profesional de la salud física o mental.

Satisfacción por Compasión _____________

La satisfacción por compasión se trata del placer que se obtiene de poder hacer bien su trabajo. Por ejemplo, puede sentir que es un placer ayudar a otros a través de su trabajo. Es posible que se sienta positivamente sobre sus compañeros o su capacidad para contribuir al entorno laboral o incluso al bien mayor de la sociedad. Los puntajes más altos en esta escala representan una mayor satisfacción relacionada con su capacidad de ser un cuidador efectivo en su trabajo.

El puntaje promedio es de 50 (DE 10; confiabilidad de escala alfa .88). Alrededor del 25% de las personas obtienen puntajes superiores a 57 y alrededor del 25% de las personas obtienen puntajes Si estás en el rango superior, probablemente derives una buena satisfacción profesional de tu posición. Si tus puntuaciones están por debajo de 40, puedes encontrar problemas con tu trabajo, o puede haber alguna otra razón, por ejemplo, podrías derivar tu satisfacción de actividades distintas a tu trabajo.

Agosto_____________

La mayoría de la gente tiene una idea intuitiva de lo que es el burnout. Desde la perspectiva de la investigación, el burnout es uno de los elementos de la fatiga por compasión (CF). Se asocia con sentimientos de desesperanza y dificultades para lidiar con el trabajo o en hacer su trabajo de manera efectiva. Estos sentimientos negativos suelen tener un inicio gradual. Pueden reflejar la sensación de que tus esfuerzos no hacen ninguna diferencia, o pueden estar asociados con una carga de trabajo muy alta o un ambiente de trabajo no solidario. Los puntajes más altos en esta escala significan que estás en mayor riesgo de burnout.

El puntaje promedio en la escala de burnout es 50 (SD 10; confiabilidad de escala alfa .75). Alrededor del 25% de las personas puntúan por encima de 57 y alrededor del 25% de las personas obtienen una puntuación Si tu puntaje está por debajo de 43, esto probablemente refleje sentimientos positivos sobre tu capacidad para ser efectivo en tu trabajo. Si obtiene una puntuación superior a 57 tal vez desee pensar en lo que en el trabajo le hace sentir que no es efectivo en su posición. Tu puntuación puede reflejar tu estado de ánimo; tal vez estabas teniendo un “mal día” o necesitas algún tiempo libre. Si el puntaje alto persiste o si refleja otras preocupaciones, puede ser motivo de preocupación.

Estrés Traumático Secundario_____________

El segundo componente de la fatiga por compasión (CF) es el estrés traumático secundario (STS). Se trata de su trabajo relacionado, exposición secundaria a eventos extremadamente o traumáticamente estresantes. Desarrollar problemas debido a la exposición al trauma de otros es algo raro, pero le sucede a muchas personas que cuidan a aquellos que han experimentado eventos extremadamente o traumáticamente estresantes. Por ejemplo, es posible que en repetidas ocasiones escuches historias sobre las cosas traumáticas que le suceden a otras personas, comúnmente llamadas Traumatización Vicaria. Si tu trabajo te pone directamente en el camino del peligro, por ejemplo, el trabajo de campo en una guerra o área de violencia civil, esto no es una exposición secundaria; tu exposición es primaria. Sin embargo, si estás expuesto a eventos traumáticos de otros como resultado de tu trabajo, por ejemplo, como terapeuta o trabajador de emergencias, esta es una exposición secundaria. Los síntomas del STS suelen ser de inicio rápido y se asocian a un evento particular. Pueden incluir tener miedo, tener dificultades para dormir, tener imágenes del evento perturbador que te aparezcan en la mente o evitar cosas que te recuerden al evento.

El puntaje promedio en esta escala es 50 (SD 10; confiabilidad de escala alfa .81). Alrededor del 25% de las personas puntúan por debajo de 43 y alrededor del 25% de las personas puntúan Si tu puntaje está por encima de 57, es posible que quieras tomarte un tiempo para pensar en lo que en el trabajo puede ser aterrador para ti o si hay alguna otra razón para la puntuación elevada. Si bien las puntuaciones más altas no significan que tengas un problema, son un indicio de que tal vez quieras examinar cómo te sientes acerca de tu trabajo y tu entorno laboral. Es posible que desee discutir esto con su supervisor, un colega o un profesional de la salud.

Fuente: Stamm, 2012. Usado con permiso.

Prueba 2.2-11

Abordar la Traumatización Secundaria

Si un consejero está experimentando STS, la organización debe abordarlo de inmediato. Los supervisores clínicos pueden colaborar con los consejeros para diseñar un plan individualizado que sea accesible, aceptable y apropiado para cada consejero y que aborde las reacciones secundarias de estrés que experimenta el consejero, brindando estrategias específicas de autocuidado para contrarrestar el estrés. Las decisiones sobre estrategias para abordar la traumatización secundaria deben basarse en las preferencias personales del consejero, la oportunidad de una intervención inmediata después de un incidente crítico y el nivel de conciencia del consejero con respecto a su experiencia de STS. Los consejeros pueden necesitar hablar sobre lo que están experimentando, sintiendo y pensando. Estas experiencias se pueden procesar en equipos, en consultas con colegas y en reuniones informativas para integrarlas de manera efectiva (Myers & Wee, 2002).

Si un incidente crítico evoca traumatización secundaria entre el personal, como el suicidio de un cliente, una agresión violenta en el programa de tratamiento u otro evento grave, la intervención de crisis debería estar disponible para los trabajadores que deseen participar. Cualquier intervención debe ser voluntaria y adaptada a las necesidades individuales de cada trabajador (por ejemplo, sesiones de pares, grupales o individuales); si es posible, estos servicios deben ofrecerse continuamente en lugar de una sola vez.

El objetivo de informar sobre un incidente crítico que evoca reacciones de STS en los consejeros es ayudarles a disipar la hiperexcitación asociada con el estrés traumático y prevenir secuelas a largo plazo que eventualmente podrían conducir al deterioro del consejero. Debido a que los supervisores clínicos también pueden estar experimentando traumatización secundaria, es aconsejable que los administradores inviten a un consultor externo de trauma a la organización para proporcionar un espacio seguro para que todos los miembros del personal (incluidos los supervisores clínicos) aborden y procesen el incidente de estrés crítico. Para situaciones que no sean de crisis, la traumatización secundaria debe abordarse en supervisión clínica. Los supervisores clínicos y consejeros deben trabajar en colaboración para incorporar el tamizaje regular y la autoevaluación de STS en las sesiones de supervisión.

Asesoramiento a Supervisores Clínicos: Ventajas y Desventajas del Uso de Medidas Psicométricas

El uso de una medida psicométrica como la ProQoL tiene ventajas y desventajas. Es importante entender que todas las pruebas miden promedios y rangos pero no tienen en cuenta las circunstancias individuales.

Si utiliza el ProQoL en supervisión clínica, preséntelo como una herramienta de autoevaluación. Deje que los consejeros opten por no compartir sus resultados específicos con usted y/o su equipo si se administra en grupo. Si los consejeros optan por compartir puntajes en ítems o escalas específicos contigo, trabaja de manera colaborativa y respetuosa con ellos para explorar su propia comprensión y significados asociados a sus puntajes. Si esta herramienta no se presenta a los supervisores de una manera consciente y sin prejuicios, los consejeros pueden sentir que han fallado si sus puntajes en la escala de traumatización secundaria están por encima del promedio o si sus puntuaciones en la escala de satisfacción por compasión están por debajo del promedio. Los puntajes altos en las escalas de fatiga por compasión y agotamiento no significan que los consejeros no se preocupen por sus clientes o que no sean médicos competentes. Los puntajes son simplemente una forma de que usted y sus supervisores tengan una idea de si podrían estar en riesgo de sufrir traumatización secundaria, qué pueden hacer para prevenirlo, cómo abordarlo y cómo puede apoyarlos.

Los beneficios potenciales de usar una herramienta de autoevaluación como el ProQoL en la supervisión clínica son que puede ayudar a los consejeros a:

Reflexionar sobre sus reacciones emocionales y comportamientos e identificar posibles desencadenantes de traumatización secundaria.
Evaluar sus niveles de riesgo.
Examinar estrategias alternativas de afrontamiento que puedan prevenir la traumatización secundaria.
Comprender sus propias percepciones de sí mismos y su satisfacción laboral, afirmando lo que ya saben sobre su riesgo de traumatización secundaria y su satisfacción compasiva.
Reflexionar sobre diferentes factores que podrían contribuir a puntuaciones bajas o altas inesperadas, como el día de la semana, la intensidad de la carga de trabajo, si acaban de regresar del fin de semana o de unas vacaciones, y así sucesivamente.
Aumentar la autoconciencia y el autoconocimiento, porque las puntuaciones en ítems o escalas específicas traen a la conciencia lo que a menudo está fuera de la conciencia.
Darse cuenta de lo resilientes que son emocional, mental, física y espiritualmente.
Toma conciencia y abre conversaciones sobre actividades y recursos de autocuidado y autocuidado, como compañeros de trabajo solidarios, miembros del equipo y redes sociales fuera del trabajo.

Si se usan regularmente, las herramientas de autoevaluación pueden ayudar a los consejeros y supervisores clínicos a monitorear los niveles de STS, indicar cambios positivos y negativos significativos y sugerir acciones hacia el autocuidado en áreas específicas. Los supervisores clínicos deben completar el ProQoL y revisar los resultados con sus propios supervisores, un supervisor de pares o un colega antes de administrarlo a los supervisores. Hacerlo permite a los supervisores medir sus propias reacciones a la autoevaluación y anticipar posibles reacciones de los supervisores.

Asesoría a Supervisores Clínicos: ¿Es Supervisión o Psicoterapia?

Si bien existen algunos aspectos de la supervisión clínica que pueden ser terapéuticos y paralelos al apoyo terapéutico y emocional que se da entre el consejero y el cliente, la supervisión clínica no es terapia. Como resultado, es importante que los supervisores clínicos mantengan límites adecuados con los supervisores al abordar sus reacciones de STS en el trabajo.

¿Cuándo el proceso de supervisión pasa al ámbito de la práctica de la terapia con un supervisor? Un indicador claro es si el supervisor comienza a explorar la historia personal del consejero y reflexiona directamente sobre ese historial en lugar de devolverlo a cómo la historia del consejero influye en su trabajo con un cliente en particular o con clientes con antecedentes de trauma en general. Los supervisores clínicos deben enfocarse únicamente en temas de consejeros que puedan estar afectando directamente su funcionamiento clínico con los clientes. Si surgen problemas personales en la supervisión clínica, se debe alentar a los consejeros a abordarlos en su propia consejería o psicoterapia.

Cuando surjan problemas de STS, el supervisor clínico debe trabajar con consejeros para revisar y revisar sus planes de autocuidado para determinar qué estrategias están funcionando y si se puede justificar apoyo adicional, como psicoterapia individual o asesoramiento.

Consejero de Autocuidado

A la luz de la intensidad del trabajo terapéutico con clientes con consumo concomitante de sustancias, trastornos mentales y traumáticos y la vulnerabilidad de los consejeros a la traumatización secundaria, se recomienda un plan de autocuidado integral e individualizado. El equilibrio es la clave para el desarrollo de un plan de autocuidado: un equilibrio entre el hogar y el trabajo, un equilibrio entre enfocarse en uno mismo y en los demás, y un equilibrio entre el descanso y la actividad (Saakvitne, Perlman, & Traumatical Stress Institute/Center for Adult & Adolescent Psychotherapy 1996). El autocuidado de los consejeros también se trata de equilibrar la vulnerabilidad, lo que permite que los consejeros estén presentes y disponibles cuando los clientes abordan contenido intensamente doloroso, con esfuerzos razonables para preservar su sentido de integridad en situaciones que puedan amenazar la fe o cosmovisión de los consejeros (Burke et al., 2006). Un plan integral de autocuidado debe incluir actividades que nutren los aspectos físicos, psicológicos/mentales, emocionales/relacionales y espirituales de la vida de los consejeros.

La literatura sobre el autocuidado de los consejeros aboga por estrategias individuales, de equipo y organizacionales que apoyan a los profesionales de la salud conductual que trabajan con clientes que tienen abuso de sustancias y trastornos relacionados con el trauma. Los consejeros son responsables de desarrollar planes integrales de autocuidado y comprometerse con sus planes, pero los supervisores clínicos y administradores son responsables de promover el autocuidado de los consejeros, apoyar la implementación de planes de autocuidado de los consejeros y modelar el autocuidado. El autocuidado del consejero es un imperativo ético; así como toda la organización informada sobre el trauma debe comprometerse con otras cuestiones éticas con respecto a la prestación de servicios a clientes con abuso de sustancias, trastornos mentales y relacionados con el trauma, también debe comprometerse con el autocuidado de los miembros del personal que están en riesgo de padecer la traumatización secundaria como preocupación ética. Saakvitne y sus colegas (1996) sugieren que cuando los administradores apoyan el autocuidado del consejero, no solo es rentable ya que reduce los efectos negativos de la traumatización secundaria en los consejeros (y sus clientes), sino que también promueve “comportamientos que sostienen la esperanza” en los consejeros, haciéndolos más motivados y abiertos al aprendizaje, mejorando así el desempeño laboral y la atención al cliente.

Ilustración del caso: Carla

Carla es una administradora de casos de 38 años que trabaja en una agencia integrada de salud mental y abuso de sustancias. Brinda servicios de manejo de casos en el hogar a clientes confinados en casa con problemas de salud crónica y/o salud mental grave y abuso de sustancias. Muchos de sus clientes tienen TEPT y dolor crónico y debilitante.

Ambos padres tenían trastornos por consumo de alcohol, y como resultado, Carla se convirtió en la cuidadora de su familia. A ella le encanta su trabajo; sin embargo, a menudo trabaja de 50 a 60 horas semanales y tiene dificultades para dejar su trabajo en el trabajo. A menudo sueña con sus clientes y se despierta temprano, sintiéndose ansiosa. A veces tiene pesadillas traumáticas, a pesar de que nunca fue abusada física o sexualmente, y nunca ha experimentado el trauma de la violencia o un desastre natural. Ella bebe cinco tazas de café y de tres a cuatro refrescos dietéticos todos los días y agarra hamburguesas y dulces para los refrigerios mientras conduce de un cliente a otro. Ha ganado 20 libras en el último año y tiene pocos amigos fuera de sus compañeros de trabajo. No se ha tomado vacaciones en más de 2 años. Ella pertenece a la iglesia católica calle abajo, pero ha dejado de ir porque dice que está demasiado ocupada y agotada para cuando llegue el domingo.

La agencia trae un capacitador que se reúne con el departamento de manejo de casos y guía al personal a través de una autoevaluación de sus prácticas actuales de autocuidado y el desarrollo de un plan integral de autocuidado. Durante el entrenamiento, Carla reconoce que ha dejado que su trabajo se haga cargo del resto de su vida y necesita hacer algunos cambios para que vuelva a equilibrarla. Ella escribe su plan de autocuidado, que incluye reducir la cafeína, llamar a una amiga que conoce de la iglesia para ir al cine, ir a misa el domingo, quitar el polvo de su cinta de correr y planear unas cortas vacaciones en la playa. También decide que discutirá su plan con su supervisor y comenzará a preguntar por ahí por un consejero para que hable sobre su ansiedad y sus pesadillas. En la siguiente sesión de supervisión, la supervisora de Carla revisa su plan de autocuidado con ella y ayuda a Carla a evaluar la efectividad de sus estrategias de autocuidado. Su supervisora también comienza a hacer planes sobre cómo cubrir los casos de Carla cuando se toma sus vacaciones.

Un Plan Integral de Autocuidado

Un plan de autocuidado debe incluir una autoevaluación de las habilidades y estrategias actuales de afrontamiento y el desarrollo de un plan integral de autocuidado integral que aborde los siguientes cuatro dominios:

Autocuidado físico
Autocuidado psicológico (incluye aspectos cognitivos/mentales)
Autocuidado emocional (incluye aspectos relacionales)
Autocuidado espiritual

Las actividades que pueden ayudar a los trabajadores de salud conductual a encontrar el equilibrio y hacer frente al estrés de trabajar con clientes con trastornos relacionados con el trauma incluyen hablar con colegas sobre situaciones clínicas difíciles, asistir a talleres, participar en actividades sociales con familiares y amigos, hacer ejercicio, limitar sesiones de clientes, balanceando el número de casos para incluir clientes con y sin historias de trauma, asegurándose de tomar vacaciones, tomar descansos durante la jornada laboral, escuchar música, caminar en la naturaleza y buscar apoyo emocional tanto en su vida personal como profesional (Saakvitne et al., 1996). Además, la supervisión clínica regular y la psicoterapia o asesoramiento personal pueden ser estrategias de afrontamiento positivas para disminuir el impacto de la STS en los consejeros. Aún así, cada consejero es único, y un enfoque de autocuidado que sea útil para un consejero puede no ser útil para otro. Las exhibiciones 2.2-13 y 2.2-14 ofrecen herramientas de autorreflexión para ayudar a los consejeros a descubrir qué actividades específicas de autocuidado podrían adaptarse mejor a ellos. La hoja de trabajo puede ser utilizada de forma privada por consejeros o supervisores clínicos como un ejercicio de supervisión individual, supervisión grupal, reuniones de equipo o capacitaciones sobre el autocuidado de los consejeros.

Asesoramiento a Supervisores Clínicos: Espiritualidad

La palabra “espiritual” en este contexto se usa ampliamente para denotar encontrar un sentido de sentido y propósito en la vida y/o una conexión con algo más grande que el yo. Los significados espirituales y las experiencias de fe son altamente individuales y se pueden encontrar dentro y fuera de contextos religiosos específicos.

Participar en prácticas espirituales, esfuerzos creativos y actividades grupales/comunitarias puede fomentar un sentido de significado y conexión que puede contrarrestar los efectos nocivos de la pérdida de significado, la pérdida de fe en la vida y los cambios cognitivos en la cosmovisión que pueden ser parte de la traumatización secundaria. Los consejeros cuyos clientes tienen trastornos relacionados con el trauma experimentan menos alteraciones en los esquemas cognitivos con respecto a la cosmovisión y menos desesperanza cuando participan en actividades de orientación espiritual, como meditación, prácticas de atención plena, estar en la naturaleza, escribir un diario, trabajo voluntario, asistir a la iglesia y encontrar una comunidad espiritual (Burke et al., 2006). Los supervisores clínicos pueden alentar a los consejeros a explorar su propia espiritualidad y recursos espirituales manteniéndose abiertos y en sintonía con la naturaleza multidimensional del significado espiritual de los supervisores y absteniéndose de imponerles cualquier conjunto particular de creencias religiosas o espirituales. Un fuerte sentido de conexión espiritual puede mejorar la resiliencia y la capacidad de los consejeros para hacer frente a los efectos a veces abrumadores del material de trauma de los clientes y el comportamiento relacionado con el trauma (incluida la suicida) en la fe de los consejeros en la vida y el sentido de significado y propósito.

Modelado de Autocuidado

“Implementar intervenciones no siempre fue fácil, y una de las estrategias de afrontamiento más difíciles de aplicar tuvo que ver con el personal que trabajaba largas horas. Gran parte del personal que trabajaba en el centro de apoyo también tenía empleos de tiempo completo trabajando para el Ejército. Además, muchos miembros del personal optaron por ser voluntarios en el Centro de Asistencia Familiar y trabajaron días de 16 a 18 horas. Cuando hablamos con ellos sobre la importancia de su propio autocuidado, surgieron muchas barreras: culpa por no trabajar, preocupaciones de que otros se sientan decepcionados con ellos, miedo al fracaso con respecto a no poder proporcionar lo que las familias puedan necesitar, y una 'fuerte necesidad de estar allí'. Hablar con la gente sobre tomar un descanso o tiempo libre resultó problemático ya que muchos de ellos insistieron en que no se necesitaba tiempo libre, a pesar de los signos de fatiga, dificultad para concentrarse y disminución de la productividad. Adicionalmente, no se modeló el tiempo libre. La dirección, no queriendo fallar a las familias, siguió trabajando largas horas, a pesar de nuestras peticiones de hacer lo contrario. Generalmente, los individuos podían ver y comprender el razonamiento detrás de tales esfuerzos. En realidad hacer el compromiso de hacerlo, sin embargo, parecía ser un asunto completamente diferente. De hecho, nuestro propio equipo, aunque mantuvimos horas razonables (8 a 10 por día), no se tomó un día libre en 27 días. Requerir tiempo libre como parte de la membresía de un Equipo de Respuesta a Desastres podría ser una forma de resolver este problema”.

—Miembro de un Equipo de Respuesta a Desastres en el Pentágono después del 11 de septiembre

Fuente: Walser, 2004, pp. 4—5.

Revise las preguntas de la prueba 2.2-14 y luego escriba estrategias específicas de autocuidado en la forma (dada en la prueba 2.2-13) que esté seguro de que practicará tanto en el ámbito personal como en el profesional.

La Hoja de Trabajo Integral de Autocuidado es una herramienta para ayudar a los consejeros (y supervisores clínicos) a desarrollar conciencia sobre sus estrategias actuales de afrontamiento y dónde en los cuatro dominios necesitan aumentar su participación en las actividades de autocuidado. Una vez completado, los supervisores clínicos deben revisar periódicamente el plan con sus supervisores para determinar la efectividad en la prevención y/o mejora de la traumatización secundaria y luego hacer los ajustes necesarios.

Exhibe 2.2-13 Hoja de Trabajo del Plan
Integral de Auto

Nombre: Fecha:	Personal	Profesional/Espacio de trabajo
Físico
Psicológico/Mental
Emocional/Relacional
Espiritual

: © P. Burke, 2006. Esta hoja de trabajo podrá copiarse libremente siempre y cuando (a) se acredite al autor, (b) no se realicen cambios y (c) no se venda. El permiso para reimprimir ha sido otorgado por la autora, Patricia A. Burke.
: Fuente: Burke, 2006. Usado con permiso.

Exhibe 2.2-14 Instrucciones de la Hoja de Trabajo del Plan
Integral

Utilice las siguientes preguntas para ayudarle a participar en un proceso de autorreflexión y desarrollar su plan integral de autocuidado. Sea específico e incluya estrategias que sean accesibles, aceptables y apropiadas a sus circunstancias únicas. Recuerda evaluar y revisar tu plan regularmente.

Físico

¿Qué son las cosas no químicas que ayudan a que mi cuerpo se relaje?
¿Qué apoya mi cuerpo para estar sano?

Psicológico/Mental

¿Qué ayuda a mi mente a relajarse?
¿Qué me ayuda a ver una perspectiva más grande?
¿Qué me ayuda a desglosar las tareas grandes en pasos más pequeños?
¿Qué me ayuda a contrarrestar el diálogo interior negativo?
¿Qué me ayuda a desafiar las creencias negativas?
¿Qué me ayuda a construir mi comprensión teórica del trauma y las adicciones?
¿Qué me ayuda a mejorar mis habilidades de asesoramiento/ayuda para trabajar con clientes traumatizados?
¿Qué me ayuda a ser más autorreflexivo?

Emocional/Relacional

¿Qué me ayuda a sentirme castigada y capaz de tolerar sentimientos fuertes?
¿Qué me ayuda a expresar mis sentimientos de una manera saludable?
¿Quién me ayuda a sobrellevar de manera positiva y cómo ayudan?
¿Qué me ayuda a sentirme conectado con los demás?
¿Quiénes son al menos tres personas con las que me siento segura hablando de mis reacciones/sentimientos hacia los clientes?
¿Cómo puedo conectarme con esas personas de forma regular?

Espiritual

¿Qué me ayuda a encontrar sentido en la vida?
¿Qué me ayuda a sentirme esperanzado?
¿Qué me sostiene en tiempos difíciles?
¿Qué me conecta con algo mayor?

© P. Burke, 2006. Esta hoja de trabajo podrá copiarse libremente siempre y cuando (a) se acredite al autor, (b) no se realicen cambios y (c) no se venda. El permiso para reimprimir ha sido otorgado por la autora, Patricia A. Burke.

Fuente: Burke, 2006. Usado con permiso.

Componentes esenciales del autocuidado

Saakvitne y sus colegas (1996) describen tres componentes esenciales, el “ABC”, del autocuidado que abordan de manera efectiva el impacto negativo de la traumatización secundaria en los consejeros:

Conciencia de las necesidades, límites, sentimientos y recursos internos/externos. La conciencia implica atención mental/sin prejuicios a las necesidades físicas, psicológicas, emocionales y espirituales de uno. Dicha atención requiere un tiempo y un espacio tranquilos que apoyen la autorreflexión.
Equilibrio de actividades en el trabajo, entre el trabajo y el juego, entre la actividad y el descanso, y entre enfocarse en uno mismo y enfocarse en los demás. El equilibrio proporciona estabilidad y ayuda a los consejeros a estar más fundamentados cuando los niveles de estrés son altos.
Conexión consigo mismo, con los demás, y con algo mayor que el yo. La conexión disminuye el aislamiento, aumenta la esperanza, difunde el estrés y ayuda a los consejeros a compartir la carga de responsabilidad por la atención al cliente. Proporciona un ancla que mejora la capacidad de los consejeros para presenciar un tremendo sufrimiento sin quedar atrapados en él.

Los supervisores clínicos pueden ayudar a los consejeros a revisar sus planes de autocuidado a través del ABC reflexionando sobre estas preguntas:

¿El consejero ha identificado con precisión sus necesidades, límites, sentimientos y recursos internos y externos en los cuatro dominios (físico, psicológico/mental, emocional/relacional, espiritual)?
¿El consejero ha descrito actividades de autocuidado que proporcionan un equilibrio entre el trabajo y el ocio, la actividad y el descanso, y un enfoque en uno mismo y en los demás?
¿El consejero ha identificado actividades de autocuidado que mejoran la conexión con uno mismo, con los demás y algo más grande que uno mismo (o una perspectiva más grande de la vida)?

Los supervisores deben hacer sus propios planes de autocuidado y revisarlos periódicamente con sus supervisores clínicos, un supervisor de pares o un colega.

Compromiso con el Autocuidado

Uno de los principales obstáculos para el autocuidado es ceder ante las interminables demandas de los demás, tanto en el trabajo como en el hogar. Por lo tanto, es esencial que los consejeros con el apoyo de supervisores clínicos se conviertan en “guardianes de [sus] límites y límites” (Saakvitne et al., 1996, p 136). Crear un horario diario que incluya descansos para descansar, hacer ejercicio, conexión con compañeros de trabajo y otras actividades de autocuidado puede ayudar a los consejeros a reconocer que son individuos valiosos que son dignos de tomarse el tiempo para nutrirse y nutrirse, aumentando así el compromiso con el autocuidado. Otra forma de apoyar a los consejeros para que se comprometan con el autocuidado es que los supervisores y administradores modelen el autocuidado en su propia vida profesional y personal.

Entender que el autocuidado de los consejeros no es simplemente un lujo o una actividad egoísta, sino más bien, un imperativo ético (Gráfico 2.2-15) puede fomentar el sentido de conexión de los consejeros con sus propios valores y responsabilidad ante las personas a las que sirven como cuidadores competentes y compasivos. Los supervisores y administradores clínicos pueden reforzar este sentido de responsabilidad al tiempo que apoyan a los consejeros al brindar un ambiente de trabajo atento e informado sobre el trauma que reconozca y normalice la traumatización secundaria y al ofrecer recursos razonables que permitan que los consejeros hagan sus trabajar y cuidarse a la vez. Prevenir la traumatización secundaria y disminuir su impacto en los consejeros una vez que ocurre no solo es rentable en lo que respecta a la disminución de la rotación de personal y la posible discontinuidad de los servicios a los clientes; también es responsabilidad ética de una organización informada sobre el trauma.

Expositor 2.2-15 La ética del autocuidado

La Academia de Traumatología de la Cruz Verde se estableció originalmente para atender una necesidad en Oklahoma City tras el bombardeo del edificio federal Alfred P. Murrah el 19 de abril de 1995. A continuación se presentan ejemplos adaptados del código de ética de la Academia con respecto al autocuidado de los trabajadores.

Principios éticos del autocuidado en la práctica

Estos principios declaran que es poco ético no atender tu autocuidado como practicante, porque un autocuidado suficiente evita dañar a quienes servimos.

Normas de pautas de autocuidado:

Respeto a la dignidad y el valor de uno mismo: Una violación disminuye su integridad y confianza.
Responsabilidad del autocuidado: En última instancia, es tu responsabilidad cuidarte a ti mismo y ninguna situación o persona puede justificar el descuido de este deber.
Autocuidado y deber de desempeñarse: Debe haber un reconocimiento de que el deber de desempeñarse como ayudante no puede cumplirse si no existe, al mismo tiempo, un deber de autocuidado.

Estándares de práctica humana del autocuidado:

Derecho universal al bienestar: Todo ayudante, independientemente de su función o empleador, tiene derecho al bienestar asociado con el autocuidado.
Descanso físico y nutrición: Todo ayudante merece un sueño reparador y una separación física del trabajo que los sustenta en su papel laboral.
Descanso emocional y nutrición: Todo ayudante merece renovación emocional y espiritual tanto dentro como fuera del contexto laboral.
Modulación del sustento: Todo ayudante debe utilizar el autocontrol con respecto a qué y cuánto consume (por ejemplo, comida, bebida, drogas, estimulación) ya que el consumo inadecuado puede comprometer su competencia como ayudante.

Compromiso con el autocuidado:

Hacer un compromiso formal, tangible: Promesas escritas, públicas, específicas, medibles de autocuidado.
Establecer plazos y metas: El plan de autocuidado debe establecer plazos y metas relacionadas con actividades específicas de autocuidado.
Generar estrategias que funcionen y seguirlas: Dicho plan debe ser alcanzable y seguido con gran compromiso y monitoreado por defensores de su autocuidado.

Fuente: Academia de Traumatología de la Cruz Verde, 2010. Adaptado con permiso.