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LibreTexts Español

2.5: Documentación

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    Uso de la tecnología para acceder a la información

    La mayor parte de la información de los pacientes en cuidados agudos, cuidados a largo plazo y otros entornos clínicos ahora es electrónica y utiliza la tecnología de intranet para el acceso seguro de proveedores, enfermeras y otros miembros del equipo de atención médica para mantener la confidencialidad del paciente. Intranet se refiere a una red informática privada dentro de una institución. Un registro médico electrónico (EHR) es un registro centrado en el paciente en tiempo real que hace que la información esté disponible de forma instantánea y segura para los usuarios autorizados. [1] Las computadoras utilizadas para acceder a un EHR se pueden encontrar en las habitaciones de los pacientes, en carros con ruedas, en estaciones de trabajo o incluso en dispositivos portátiles. Ver Figura 2.11 [2] para una imagen de una enfermera documentando en una EHR.

    Imagen que muestra a dos enfermeras en una farmacia, ingresando información en la historia clínica electrónica en una computadora portátil
    Figura 2.11 Documentación de enfermeras en EHR

    El HCE para cada paciente contiene una gran cantidad de información. Los datos más frecuentes a los que acceden las enfermeras incluyen los siguientes:

    • Historia y Física (H&P): Una historia y física (H&P) es un tipo específico de documentación creada por el proveedor de atención médica cuando el paciente es ingresado en el centro. Un H&P incluye información importante sobre el estado actual del paciente, la historia clínica y el plan de tratamiento en un formato conciso que es útil para que la enfermera la revise. La información generalmente incluye el motivo del ingreso, historial de salud, historial quirúrgico, alergias, medicamentos actuales, hallazgos de exámenes físicos, diagnósticos médicos y el plan de tratamiento.
    • Órdenes de proveedores: Esta sección incluye las prescripciones, u órdenes médicas, que la enfermera debe implementar legalmente o comunicarse adecuadamente de acuerdo con la política de la agencia si no se implementan.
    • Registros de administración de medicamentos (MARs): Los medicamentos se trazan a través de registros electrónicos de administración de medicamentos (MARs) Estos registros interconectan los pedidos de medicamentos de los proveedores con los farmacéuticos y también son el lugar donde las enfermeras documentan los medicamentos administrados.
    • Registros de administración del tratamiento (TAR): En muchas instalaciones, los tratamientos están documentados en un registro de administración del tratamiento.
    • Resultados de laboratorio: Esta sección incluye resultados de análisis de sangre y otras pruebas realizadas en el laboratorio.
    • Resultados de pruebas diagnósticas: Esta sección incluye resultados de pruebas diagnósticas ordenadas por el proveedor como radiografías, ecografías, etc.
    • Notas de progreso: Esta sección contiene notas creadas por enfermeras y otros proveedores de atención médica con respecto a la atención al paciente. Es útil que la enfermera revise las notas diarias de progreso de todos los miembros del equipo para garantizar la continuidad de la atención.
    Nota

    Ver un video de cómo leer la gráfica de un paciente. [3]

    Documentación Legal

    Las enfermeras y los miembros del equipo de salud están legalmente obligados a documentar la atención brindada a los pacientes. En un tribunal de justicia, la regla general utilizada es: “Si no estaba documentada, no se hizo”. La documentación debe ser objetiva, fáctica, profesional y utilizar la terminología médica, la gramática y la ortografía adecuadas. Todo tipo de documentación debe incluir la fecha, hora y firma de la persona que documenta. Cualquier tipo de documentación en la EHR se considera un documento legal y debe cumplimentarse de manera precisa y oportuna. Las abreviaturas deben evitarse en la documentación legal.

    La documentación se utiliza para muchos propósitos. Se utiliza para garantizar la continuidad de la atención entre los miembros del equipo de atención médica y en todos los turnos; monitorear los estándares de atención para las actividades de aseguramiento de la calidad; y proporcionar información para fines de reembolso por las compañías de seguros, Medicare y Medicaid. La documentación también puede ser utilizada con fines de investigación o, en algunos casos, para preocupaciones legales en un tribunal de justicia.

    La documentación de las enfermeras incluye registrar las evaluaciones de los pacientes, escribir notas de progreso y crear o abordar la información incluida en los planes de atención de enfermería. Los planes de atención de enfermería se discuten más en la sección “Planeación” del capítulo “Proceso de enfermería”.

    Tipos comunes de documentación

    Los formatos comunes utilizados para documentar la atención al paciente incluyen gráficos por excepción, notas DAR enfocadas, notas narrativas, notas de progreso de SOAPIE, resúmenes de alta del paciente y gráficos de conjunto mínimo de datos (MDS).

    Gráficas por Excepción

    La documentación de gráficos por excepción (CBE) fue diseñada para disminuir la cantidad de tiempo requerido para documentar el cuidado. CBE contiene una lista de hallazgos normales. Después de realizar una evaluación, las enfermeras confirman los hallazgos normales en la lista que se encuentra en la evaluación y escriben solo breves notas de progreso para hallazgos anormales o para documentar la comunicación con otros miembros del equipo.

    Notas DAR Enfocadas

    Las notas DAR enfocadas son un tipo de nota de progreso que se usan comúnmente en combinación con la documentación de gráficos por excepción. DAR significa D ata, A ción y R esponse. Las notas DAR enfocadas son breves. Cada nota se centra en un problema del paciente para la eficiencia en la documentación y la lectura.

    • Datos: Esta sección contiene información recopilada durante la evaluación del paciente, incluyendo signos vitales y hallazgos de exploración física encontrados durante la fase de “Evaluación” del proceso de enfermería. La fase de Evaluación se discute más a fondo en el capítulo “Proceso de Enfermería”.
    • Acción: Esta sección contiene las acciones de enfermería que se planean e implementan para el problema enfocado al paciente. Esta sección se correlaciona con las fases de “Planeación” e “Implementación” del proceso de enfermería y se discuten más a fondo en el capítulo “Proceso de Enfermería”.
    • Respuesta: Esta sección contiene información sobre la respuesta del paciente a las acciones de enfermería y evalúa si la atención planificada fue efectiva. Esta sección se correlaciona con la fase de “Evaluación” del proceso de enfermería que se discute más a fondo en el capítulo “Proceso de Enfermería”.
    Nota

    Ver gráficos de muestra por documentación en papel de excepción con notas DAR asociadas para hallazgos anormales.

    Para obtener más información sobre cómo escribir notas DAR, visita ¿Qué es F-DAR Charting?

    Vea un video explicando las gráficas F-DAR. [4]

    Notas Narrativas

    Las notas narrativas son un tipo de nota de progreso que narra los hallazgos de evaluación y las actividades de enfermería para el paciente que ocurrieron a lo largo de todo el turno o visita. Ver muestra de documentación de nota narrativa de acuerdo al sistema corporal en cada capítulo de evaluación del libro de texto Open RN Nursing Skills.

    Notas SOAPIE

    SOAPIE es un mnemotécnico para un tipo de nota de progreso que está organizado por seis categorías: S ubyectiva, O bjetivo, A ssessment, P lan, I nterventions, y valoración E. Las notas de progreso de SOAPIE son redactadas por enfermeras, así como otros miembros del equipo de atención médica.

    • Subjetivo: En esta sección se incluye lo que dijo el paciente, como “tengo dolor de cabeza”. También puede contener información relacionada con la historia clínica pertinente y por qué el paciente necesita atención.
    • Objetivo: Esta sección contiene los datos observables y medibles recopilados durante la evaluación del paciente, como los signos vitales, los hallazgos del examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio/diagnóstico.
    • Valoración: Esta sección contiene la interpretación de lo señalado en las secciones Subjetivo y Objetivo, como un diagnóstico de enfermería en una nota de progreso de enfermería o el diagnóstico médico en una nota de progreso escrita por un proveedor de atención médica.
    • Plan: En esta sección se describe el plan de atención con base en la sección Evaluación, incluyendo metas e intervenciones planificadas.
    • Intervenciones: En esta sección se describen las acciones implementadas.
    • Evaluación: En esta sección se describe la respuesta del paciente a las intervenciones y si se cumplieron los resultados planificados.

    Resumen del alta del paciente

    Cuando un paciente es dado de alta de una agencia, se documenta un resumen del alta en el registro del paciente, junto con una clara educación verbal y escrita del paciente e instrucciones proporcionadas al paciente. La información de resumen de alta se proporciona con frecuencia en un formato de lista de verificación para garantizar la precisión e incluye lo siguiente:

    • Hora de salida y método de transporte fuera del hospital (p. ej., silla de ruedas)
    • Nombre y relación de la persona que acompaña al paciente al alta
    • Estado del paciente al alta
    • Educación del paciente completada y materiales educativos asociados u otra información proporcionada al paciente
    • Instrucciones de alta sobre medicamentos, tratamientos, dieta y actividad
    • Citas de seguimiento o referencias dadas

    Ver Figura 2.12 [5] para una imagen de una enfermera que proporciona instrucciones de alta a un paciente. La enseñanza del alta generalmente comienza en el ingreso y continúa durante toda la estadía del paciente.

    Imagen de notas de alta de revisión del personal médico con un paciente simulado y cuidador
    Figura 2.12 Docencia de alta

    Gráfico de conjunto mínimo de datos (MDS)

    En los entornos de atención a largo plazo, se utiliza documentación adicional para proporcionar información para el reembolso por parte del seguro privado, Medicare y Medicaid. El Conjunto de Datos Mínimos de Instrumentos de Evaluación de Residentes (MDS) es una herramienta de evaluación de mandato federal creada por enfermeras registradas en centros de enfermería especializada para rastrear el logro de la meta de un paciente, así como para coordinar los esfuerzos del equipo de atención médica para optimizar el calidad de atención y calidad de vida. [6] Esta herramienta también orienta el desarrollo del plan de atención de enfermería.

    Nota

    Lee más detalles sobre los gráficos de MDS en el Manual del Usuario de Evaluación de Residentes de Establecimientos de Cuidado a Largo Plazo establecido por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

    1. Healthit.gov. (2019, 10 de septiembre). ¿Qué es una historia clínica electrónica (EHR)? [1]https://www.healthit.gov/faq/what-electronic-health-record-ehr
    2. “Winn_Army_Community_Hospital_Pharmacy_Stays_Online_During_Power_Outage.jpg" por el usuario de Flickr MC4 Army está licenciado bajo CC BY 2.0.
    3. RegistradoNursern. (2015, 16 de octubre). Trazado para enfermeras | Cómo entender la gráfica de un paciente como estudiante de enfermería o enfermera nueva. [Video]. YouTube. Todos los derechos reservados. Video usado con permiso. [2]https://youtu.be/lNwRvKaNsGc
    4. RegistradoNursern. (2015, 27 de octubre). FDAR para enfermeras | Cómo graficar en formato F-DAR con ejemplos. [Video]. YouTube. Todos los derechos reservados. Video usado con permiso. [3]https://youtu.be/BXf7wj9Wmfc
    5. “1934626790-huge.jpg" de TommyStockProject se utiliza bajo licencia de [4]Shutterstock.com
    6. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. (2019, octubre). Manual del usuario del instrumento 3.0 de evaluación de residentes de centros de cuidados a largo plazo [5]https://downloads.cms.gov/files/mds-3.0-rai-manual-v1.17.1_october_2019.pdf

    This page titled 2.5: Documentación is shared under a CC BY 4.0 license and was authored, remixed, and/or curated by Ernstmeyer & Christman (Eds.) (OpenRN) via source content that was edited to the style and standards of the LibreTexts platform.