4.3: Evaluación
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Las enfermeras evalúan a los pacientes para recopilar pistas, hacer generalizaciones y diagnosticar respuestas humanas a condiciones de salud y procesos de vida. Los datos de los pacientes se consideran subjetivos u objetivos, y pueden ser recopilados de múltiples fuentes.
Datos de evaluación subjetiva
Los datos subjetivos son información obtenida del paciente y/o miembros de la familia y ofrecen claves importantes desde sus perspectivas. Al documentar datos subjetivos declarados por un paciente, debe estar entre comillas y comenzar con verborrea como, Los informes del paciente. Es vital que la enfermera establezca una relación con un paciente para obtener datos subjetivos precisos y valiosos sobre los aspectos mentales, emocionales y espirituales de su condición.
Existen dos tipos de información subjetiva, primaria y secundaria. Los datos primarios son la información proporcionada directamente por el paciente. Los pacientes son la mejor fuente de información sobre sus cuerpos y sentimientos, y la enfermera que escucha activamente a un paciente a menudo aprenderá información valiosa al tiempo que promueve una sensación de bienestar. La información recopilada de un miembro de la familia, gráfico u otras fuentes se conoce como datos secundarios. Los miembros de la familia pueden proporcionar información importante, especialmente para personas con problemas de memoria, bebés, niños o cuando los pacientes no pueden hablar por sí mismos.
Ver Figura 4.5 [2] para una ilustración de una enfermera obteniendo datos subjetivos y estableciendo una relación después de obtener permiso del paciente para sentarse en la cama.
Ejemplo. Un ejemplo de datos subjetivos documentados obtenidos de la valoración de un paciente es, “El paciente reporta, 'Mi dolor es un nivel 2 en una escala 1-10. '”
Datos de evaluación objetiva
Los datos objetivos son cualquier cosa que puedas observar a través de tu sentido del oído, la vista, el olfato y el tacto mientras evalúas al paciente. Los datos objetivos son reproducibles, lo que significa que otra persona puede obtener fácilmente los mismos datos. Ejemplos de datos objetivos son signos vitales, hallazgos de exámenes físicos y resultados de laboratorio. Ver Figura 4.6 [3] para una imagen de una enfermera realizando un examen físico.
Ejemplo. Un ejemplo de datos objetivos documentados es: “El pulso radial del paciente es 58 y regular, y su piel se siente cálida y seca”.
Fuentes de datos de evaluación
Existen tres fuentes de datos de evaluación: entrevista, examen físico y revisión de los resultados de pruebas de laboratorio o diagnóstico.
Entrevistar
Entrevistar incluye hacer preguntas al paciente, escuchar y observar la comunicación verbal y no verbal. Revisar la tabla antes de entrevistar al paciente puede eliminar la redundancia en el proceso de entrevista y permite a la enfermera afinarse en las áreas más importantes de preocupación o necesidad de aclaración. Sin embargo, si la información en la tabla no tiene sentido o está incompleta, la enfermera debe utilizar el proceso de entrevista para verificar los datos con el paciente.
Después de realizar la identificación del paciente, la mejor manera de iniciar una relación de cuidado es presentarte al paciente y explicarte tu rol. Comparte el propósito de tu entrevista y el tiempo aproximado que tomará. Al comenzar una entrevista, puede ser útil comenzar con preguntas relacionadas con los diagnósticos médicos del paciente para recopilar información sobre cómo han afectado el funcionamiento, las relaciones y el estilo de vida del paciente. Escucha con atención y pide aclaraciones cuando algo no te quede claro. Es posible que los pacientes no ofrezcan información importante porque no se dan cuenta de que es importante para su atención. Al usar el pensamiento crítico y la escucha activa, puede descubrir valiosas señales que son importantes para brindar atención de enfermería segura y de calidad. En ocasiones, los estudiantes de enfermería pueden sentirse incómodos teniendo conversaciones difíciles o haciendo preguntas personales debido a diferencias generacionales u otras diferencias culturales. No rehuya preguntar por información que es importante conocer para una atención segura al paciente. La mayoría de los pacientes estarán agradecidos de que te hayas preocupado lo suficiente como para preguntar y escuchar.
Esté alerta y atento a cómo el paciente responde preguntas, así como cuando no responde una pregunta. La comunicación no verbal y el lenguaje corporal pueden ser señales de información importante que requiere más investigación. Un agudo sentido de la observación es importante. Para evitar hacer inferencias inapropiadas, la enfermera debe validar cualquier señal. Por ejemplo, una enfermera puede hacer una inferencia de que un paciente está deprimido cuando el paciente evita hacer contacto visual durante una entrevista. Sin embargo, tras nuevas preguntas, la enfermera puede descubrir que el trasfondo cultural del paciente cree que el contacto visual directo es irrespetuoso y es por eso que están evitando el contacto visual. Para leer más información sobre la comunicación con los pacientes, revise el capítulo “Comunicación” de este libro.
Examen Físico
El examen físico es un método sistemático de recolección de datos del cuerpo que utiliza las técnicas de inspección, auscultación, palpación y percusión. La inspección es la observación de las estructuras anatómicas de un paciente. La auscultación consiste en escuchar sonidos, como sonidos cardíacos, pulmonares e intestinales, creados por órganos usando un estetoscopio. La palpación es el uso del tacto para evaluar el tamaño, la ubicación o la sensibilidad de los órganos. La percusión es una técnica avanzada de examen físico típicamente realizada por proveedores donde las partes del cuerpo se tocan con los dedos para determinar su tamaño y si hay líquido presente. Los procedimientos detallados de exploración física de diversos sistemas corporales se pueden encontrar en el libro de texto Open RN Nursing Skills con una lista de verificación de pies a cabeza en el Apéndice C. El examen físico también incluye la recolección y análisis de signos vitales.
Las enfermeras registradas (RN) completan el examen físico inicial y analizan los hallazgos como parte del proceso de enfermería. La recopilación de datos de exámenes físicos de seguimiento se puede delegar en Enfermeras Prácticas Licenciadas/Enfermeras Vocacionales Licenciadas (LPNs/LVN), o las mediciones como los signos vitales y el peso pueden delegarse en Personal de Asistencia sin Licencia (UAP) capacitado cuando apropiado para hacerlo. Sin embargo, la RN sigue siendo responsable de supervisar estas tareas, analizar los hallazgos y asegurar que estén documentadas.
Un examen físico se puede realizar como una evaluación integral, de pies a cabeza o como una evaluación enfocada relacionada con una condición o problema en particular. Los datos de evaluación se documentan en la Historia Médica Electrónica (EMR) del paciente, una versión electrónica de la historia clínica del paciente.
Revisión de resultados de pruebas de laboratorio y diagnóstico
La revisión de los resultados de pruebas de laboratorio y diagnóstico proporciona información relevante y útil relacionada con las necesidades del paciente. Comprender cómo los resultados normales y anormales afectan la atención del paciente es importante a la hora de implementar el plan de atención de enfermería y administrar las recetas del proveedor Si los resultados causan preocupación, es responsabilidad de la enfermera notificar al proveedor y verificar la idoneidad de las recetas con base en el estado actual del paciente antes de implementarlas.
Tipos de Evaluaciones
En la práctica clínica se utilizan varios tipos de evaluación de enfermería:
- Encuesta Primaria: Se utiliza durante cada encuentro con el paciente para evaluar brevemente el nivel de conciencia, las vías respiratorias, la respiración y la circulación e implementar atención de emergencia si es necesario.
- Evaluación de ingreso: Una evaluación integral que se realiza cuando un paciente es ingresado en una instalación que implica evaluar una gran cantidad de información utilizando un enfoque organizado.
- Evaluación en curso: En las agencias de cuidados agudos como los hospitales, se completa una evaluación de pies a cabeza y se documenta al menos una vez por turno. Cualquier cambio en la condición del paciente se informa al proveedor de atención médica.
- Evaluación focalizada: Las evaluaciones enfocadas se utilizan para reevaluar el estado de un problema previamente diagnosticado.
- Reevaluación de tiempo transcurrido: Las reevaluaciones de tiempo transcurrido se utilizan en centros de atención a largo plazo cuando han transcurrido tres o más meses desde la evaluación anterior para evaluar el progreso en los resultados previamente identificados. [4]
Poniéndolo Juntos
Revisar el Escenario C en el siguiente recuadro para aplicar conceptos de valoración a un escenario de paciente.
La señora J. es una mujer de 74 años que es ingresada directamente en la unidad médica luego de visitar a su médico por falta de aire, aumento de hinchazón en tobillos y pantorrillas, y fatiga. Su historia clínica incluye hipertensión arterial (30 años), enfermedad coronaria (18 años), insuficiencia cardíaca (2 años) y diabetes tipo 2 (14 años). Toma 81 mg de aspirina todos los días, metoprolol 50 mg dos veces al día, furosemida 40 mg todos los días y metformina 2,000 mg todos los días.
Los valores de signos vitales de la Sra. J. al ingreso fueron los siguientes:
- Presión Arterial: 162/96 mm Hg
- Frecuencia Cardíaca: 88 latidos/min
- Saturación de oxígeno: 91% en aire de la habitación
- Frecuencia respiratoria: 28 respiraciones/minuto
- Temperatura: 97,8 grados F por vía oral
Su peso es de hasta 10 libras desde la última visita al consultorio tres semanas antes. El paciente afirma: “Tengo tan falta de aliento” y “Mis tobillos están tan hinchados que tengo que usar mis pantuflas de casa”. La señora J. también comparte: “Estoy tan cansada y débil que no puedo salir de casa a comprar comestibles” y “A veces tengo miedo de levantarme de la cama porque me mareo tanto”. Ella confiesa: “Me gustaría aprender más sobre mi salud para poder cuidarme mejor”.
Los hallazgos de evaluación física de la Sra. J. son crujidos basilares bilaterales en los pulmones y edema bilateral 2+ pitting de tobillos y pies. Los resultados de laboratorio indican una disminución del nivel sérico de potasio de 3.4 mEq/L.
A medida que la enfermera completa la evaluación física, la hija del paciente ingresa a la habitación. Ella confiesa: “¡Estamos muy preocupados de que mamá viva sola en casa cuando está tan cansada todo el tiempo!”
Preguntas de Pensamiento Crítico
- Identificar datos subjetivos.
- Identificar datos objetivos.
- Proporcionar un ejemplo de datos secundarios.
Las respuestas se encuentran en la clave de respuestas al final del libro.
- Asociación Americana de Enfermeras. (2021). Enfermería: alcances y estándares de práctica (4ª ed.). Asociación Americana de Enfermeras.
- “361341143-huge.jpg” de Monkey Business Images se utiliza bajo licencia de [1]Shutterstock.com
- “13394660711603.jpg” de CDC/ Amanda Mills está en el Dominio Público.
- Gordon, M. (2008). Apuntes de valoración: Evaluación de enfermería y razonamiento diagnóstico. F.A. Davis Company.
- “grandmother-1546855_960_720.jpg” por vendie4u está licenciado bajo [2]CC0