4.7: Implementación de Intervenciones
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La implementación es el quinto paso del proceso de enfermería (y el quinto estándar de práctica establecido por la American Nurses Association). Esta norma se define como, “La enfermera registrada implementa el plan identificado”. El RN podrá delegar intervenciones planificadas después de considerar la circunstancia, persona, tarea, comunicación, supervisión y evaluación, así como la Ley Estatal de Práctica de Enfermería, la regulación federal y la política de agencia. [1]
La implementación de intervenciones requiere que el RN utilice el pensamiento crítico y el juicio clínico. Una vez desarrollado el plan inicial de atención, es necesaria una reevaluación continua del paciente para detectar cualquier cambio en la condición del paciente que requiera modificación del plan. La necesidad de una reevaluación continua del paciente subraya la naturaleza dinámica del proceso de enfermería y es crucial para brindar una atención segura.
Durante la fase de implementación del proceso de enfermería, la enfermera prioriza las intervenciones planificadas, evalúa la seguridad del paciente mientras implementa las intervenciones, delega las intervenciones según corresponda y documenta las intervenciones realizadas.
Priorizar la implementación de las intervenciones
La priorización de la implementación de intervenciones sigue un método similar al de priorizar los diagnósticos de enfermería. La Jerarquía de Necesidades de Maslow y el ABC de la vía aérea, la respiración y la circulación se utilizan para establecer intervenciones de máxima prioridad. Cuando es posible, generalmente se prefieren las acciones menos invasivas debido al riesgo de lesiones por opciones invasivas. Lea más sobre los métodos de priorización bajo la subsección “Diagnóstico” de este capítulo.
El impacto potencial en eventos futuros, especialmente si una tarea no se completa en un momento determinado, también se incluye al priorizar las intervenciones de enfermería. Por ejemplo, si un paciente está programado para someterse a un procedimiento quirúrgico más tarde en el día, la enfermera prioriza iniciar una receta de NPO (nada por vía oral) antes de completar la educación preoperatoria del paciente sobre el procedimiento. El fundamento de esta decisión es que si el paciente comía comida o bebía agua, el tiempo de la cirugía se retrasaría. Conocer y comprender el propósito del paciente para la atención, la situación actual y los resultados esperados son necesarios para priorizar con precisión las intervenciones.
Seguridad del Paciente
Es fundamental considerar la seguridad del paciente a la hora de implementar intervenciones. A veces, los pacientes pueden experimentar un cambio en la condición que hace que una intervención de enfermería planificada o una receta de proveedor ya no sea segura de implementar. Por ejemplo, un plan de atención de enfermería establecido para un paciente afirma: “La enfermera deambulará al paciente 100 pies tres veces al día”. No obstante, durante la evaluación de esta mañana, el paciente reporta sentirse mareado hoy, y su presión arterial es de 90/60. Utilizando el pensamiento crítico y el juicio clínico, la enfermera decide no implementar la intervención planificada de deambular al paciente. Esta decisión y los hallazgos de evaluación de apoyo deben documentarse en la tabla del paciente y también comunicarse durante el reporte de traspaso del turno, junto con la notificación adecuada del proveedor del cambio de condición del paciente.
Implementar intervenciones va mucho más allá de implementar las prescripciones de proveedores y completar tareas identificadas en el plan de atención de enfermería y debe enfocarse en la seguridad del paciente. Como proveedores de primera línea, las enfermeras están en condiciones de detener los errores antes de llegar al paciente. [2]
En el año 2000 el Instituto de Medicina (OIM) emitió un informe innovador titulado Err es humano: construyendo un sistema de salud más seguro. El reporte señalaba que hasta 98 mil personas mueren en hospitales estadounidenses cada año como consecuencia de errores médicos prevenibles. To Err Is Human rompió el silencio que antes rodeaba las consecuencias de los errores médicos y fijó una agenda nacional para reducir los errores médicos y mejorar la seguridad del paciente a través del diseño de un sistema de salud más seguro. [3] En 2007 la OIM publicó un informe de seguimiento titulado Prevención de errores de medicación e informó que más de 1.5 millones de estadounidenses se lesionan cada año en hospitales estadounidenses, y el paciente hospitalizado promedio experimenta al menos un medicamento error cada día. Este reporte enfatizó las acciones que los sistemas de salud podrían tomar para mejorar la seguridad de los medicamentos. [4]
Lea información adicional sobre acciones específicas que las enfermeras pueden tomar para prevenir errores de medicación; vaya a la sección “Prevención de errores de medicación” del capítulo “Legal/Ético” del libro de texto Open RN Nursing Farmacology.
En un artículo publicado por la Fundación Robert Wood Johnson, los errores que involucran a enfermeras que ponen en peligro la seguridad del paciente cubren un amplio territorio. Este territorio abarca errores de “sitio equivocado, paciente equivocado, procedimiento incorrecto”, errores de medicación, fallas en el seguimiento de procedimientos que previenen el torrente sanguíneo de la línea central y otras infecciones, errores que permiten que los pacientes no supervisados caigan, y más. Algunos errores se pueden rastrear a turnos que son demasiado largos que dejan fatigados a las enfermeras, algunos son el resultado de sistemas defectuosos que no permiten controles de seguridad adecuados, y otros son causados por interrupciones a las enfermeras mientras intentan administrar medicamentos o brindar otra atención. [5]
El proyecto de Educación de Calidad y Seguridad para Enfermeras (QSEN) se inició en 2005 para ayudar a preparar a las futuras enfermeras para mejorar continuamente la calidad y seguridad de los sistemas de salud en los que trabajan. La visión del proyecto QSEN es “inspirar a los profesionales de la salud a poner la calidad y la seguridad como valores fundamentales para guiar su trabajo”. [6] Se espera que las enfermeras y estudiantes de enfermería participen en iniciativas de mejora de la calidad (QI) identificando brechas donde se necesita un cambio y ayudando en la implementación de iniciativas para resolver estas brechas. La mejora de la calidad se define como: “Los esfuerzos combinados e incesantes de todos —profesionales de la salud, pacientes y sus familias, investigadores, pagadores, planificadores y educadores— para hacer los cambios que conduzcan a mejores resultados de los pacientes (salud), mejor desempeño del sistema ( atención), y un mejor desarrollo profesional (aprendizaje).” [7]
Delegación de Intervenciones
Al implementar las intervenciones, los RN pueden optar por delegar tareas de enfermería. Delegación es definida por la Asociación Americana de Enfermeras como, “La asignación de la realización de actividades o tareas relacionadas con la atención al paciente a personal de asistencia sin licencia o enfermeras prácticas con licencia (LPN) mientras se conserva la responsabilidad por el resultado”. [8] Los RN son responsables de determinar la idoneidad de la tarea delegada de acuerdo con la condición del paciente y la circunstancia; la comunicación proporcionada a un LPN o UAP debidamente entrenado; el nivel de supervisión brindado; y la evaluación y documentación de la tarea concluida. El RN también debe conocer la Ley de Práctica de Enfermería estatal, las regulaciones federales y la política de agencia antes de delegar. El RN no puede delegar responsabilidades que requieran juicio clínico. [9] Consulte el siguiente recuadro para obtener información sobre los requisitos legales asociados a la delegación de acuerdo con la Ley de Práctica de Enfermeras de Wisconsin.
Durante la supervisión y dirección de los actos delegados, el Enfermero Registrado realizará todas las siguientes acciones:
a) Delegar tareas acordes con la preparación educativa y las capacidades demostradas de la persona supervisada.
b) Dar dirección y asistencia a los supervisados.
c) Observar y vigilar las actividades de los supervisados.
d) Evaluar la efectividad de los actos realizados bajo supervisión. [10]
El estándar de práctica para las enfermeras prácticas licenciadas en Wisconsin establece, “En la realización de actos en situaciones básicas de pacientes, el LPN. deberá, bajo la supervisión general de un RN o la dirección de un proveedor:
a) Aceptar únicamente asignaciones de atención al paciente que el LPN sea competente para realizar.
b) Brindar atención básica de enfermería. El cuidado básico de enfermería se define como el cuidado que se puede realizar siguiendo un procedimiento de enfermería definido con mínima modificación en el que las respuestas del paciente al cuidado de enfermería son predecibles.
c) Registrar los cuidados de enfermería brindados y reportar a la persona apropiada los cambios en el estado de un paciente.
(d) Consultar con un proveedor en los casos en que un LPN conozca o deba conocer un acto delegado que pueda perjudicar a un paciente.
e) Realizar los siguientes otros actos cuando corresponda:
- Ayudar con la recolección de datos.
- Ayudar con el desarrollo y revisión de un plan de atención de enfermería.
- Reforzar la enseñanza impartida por un proveedor de RN y brindar instrucción básica de atención médica.
- Participar con otros miembros del equipo de salud para satisfacer las necesidades básicas del paciente”. [11]
Lea detalles adicionales sobre el alcance de la práctica de enfermeras registradas (RN) y enfermeras prácticas con licencia (LPN) en la Ley de práctica de enfermeras de Wisconsin en el Capítulo N 6 Normas de práctica.
Lee más sobre los Principios de Delegación de la Asociación Americana de Enfermeras.
En el cuadro 4.7 se describen las pautas generales para delegar tareas de enfermería en el estado de Wisconsin de acuerdo con el rol del miembro del equipo de salud.
| RN | LPN | CNA | |
|---|---|---|---|
| Evaluación | Evaluación completa del paciente | Ayudar con la recolección de datos para pacientes estables | Recoger mediciones como peso, entrada/salida y signos vitales en pacientes estables |
| Diagnóstico | Analizar los datos de evaluación y crear diagnósticos de enfermería | No aplica | No aplica |
| Identificación de resultados | Identificar los resultados de SMART | No aplica | No aplica |
| Planeación | Planificar intervenciones de enfermería | Ayudar con el desarrollo de un plan de atención de enfermería | No aplica |
| Implementación de intervenciones | Implementar intervenciones de enfermería independientes, dependientes y colaborativas; delegar intervenciones según corresponda, con supervisión | Participar con otros miembros del equipo de salud para satisfacer las necesidades básicas del paciente
Reforzar la enseñanza impartida por un proveedor de RN y brindar instrucción básica de atención médica |
Implementar y documentar intervenciones delegadas asociadas a la atención básica de enfermería como brindar asistencia en la ambulación o tareas dentro de su ámbito de práctica |
| Evaluación | Evaluar el logro de resultados y revisar el plan de atención de enfermería según sea necesario | Contribuir datos sobre el logro de resultados de los pacientes; ayudar en la revisión de un plan de atención de enfermería | No aplica |
Documentación de Intervenciones
A medida que se realizan las intervenciones, deben ser documentadas en el registro del paciente de manera oportuna. Como se discutió anteriormente en la subsección “Cuestiones éticas y jurídicas” de la sección “Conceptos básicos”, la falta de documentación se considera una falta de comunicación y una base para la acción legal. Una regla básica es que si una intervención no está documentada, se considera que no se realiza en un tribunal de justicia. También es importante documentar la administración de medicamentos y otras intervenciones de manera oportuna para evitar errores que puedan ocurrir debido al retraso en el tiempo de documentación.
Coordinación de Atención y Enseñanza de la Salud/Promoción de la Salud
La Norma de Práctica Profesional para la Implementación de ANA también incluye las normas 5A Coordinación de Atención y 5B Enseñanza de la Salud y Promoción de la Salud. [12] La coordinación de la atención incluye competencias como organizar los componentes del plan, involucrar al paciente en el autocuidado para lograr metas y abogar por la entrega de una atención digna y holística por parte del equipo interprofesional. La Enseñanza de la Salud y Promoción de la Salud se define como, “Emplear estrategias para enseñar y promover la salud y el bienestar”. [13] La educación del paciente es un componente importante de la atención de enfermería y debe incluirse durante cada encuentro con el paciente. Por ejemplo, la educación del paciente puede incluir enseñar sobre los efectos secundarios mientras se administran medicamentos o se enseña a los pacientes cómo automanejar sus afecciones en el hogar.
Poniéndolo Juntos
Consulte el Escenario C en la sección “Evaluación” de este capítulo. La enfermera implementó el plan de atención de enfermería documentado en el Apéndice C. Se priorizaron las intervenciones relacionadas con la respiración. La administración de la medicación diurética se completó primero y los sonidos pulmonares se monitorearon frecuentemente durante el resto del turno. Pesar al paciente antes del desayuno se delegó en el CNA. La paciente fue educada sobre sus medicamentos y métodos a utilizar para reducir el edema periférico en el hogar. Todas las intervenciones se documentaron en la historia clínica electrónica (EMR).
- Asociación Americana de Enfermeras. (2021). Enfermería: alcances y estándares de práctica (4ª ed.). Asociación Americana de Enfermeras.
- Fundación Robert Wood Johnson. (2011, 28 de abril). Las enfermeras son clave para mejorar la seguridad del paciente. [1]https://www.rwjf.org/en/library/articles-and-news/2011/04/nurses-are-key-to-improving-patient-safety.html
- Instituto de Medicina (US) Comité de Calidad de la Atención a la Salud en América, Kohn, L. T., Corrigan, J. M., & Donaldson, M. S. (Eds.). (2000). Errar es humano: Construir un sistema de salud más seguro. Academias Nacionales Prensa. [2]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25077248/
- Instituto de Medicina. (2007). Prevenir errores de medicación. Academias Nacionales Prensa. https://doi.org/10.17226/11623.
- Fundación Robert Wood Johnson. (2011, 28 de abril). Las enfermeras son clave para mejorar la seguridad del paciente. [3]https://www.rwjf.org/en/library/articles-and-news/2011/04/nurses-are-key-to-improving-patient-safety.html
- Instituto QSEN. (n.d.). Visión general del proyecto: La evolución de la iniciativa de educación de calidad y seguridad para enfermeras (QSEN). [4]http://qsen.org/about-qsen/project-overview/
- Batalden, P. B., & Davidoff, F. (2007). ¿Qué es la “mejora de la calidad” y cómo puede transformar la atención médica?. BMJ Calidad y Seguridad, 16 (1), 2—3. [5]https://doi.org/10.1136/qshc.2006.022046
- Asociación Americana de Enfermeras. (2013). Principios de ANA para la delegación de enfermeras registradas al personal de asistencia sin licencia (UAP). Asociación Americana de Enfermeras. [6]https://www.nursingworld.org/~4af4f2/globalassets/docs/ana/ethics/principlesofdelegation.pdf
- Asociación Americana de Enfermeras. (2021). Enfermería: alcances y estándares de práctica (4ª ed.). Asociación Americana de Enfermeras.
- Código Administrativo de Wisconsin. (2018). Capítulo N 6 normas de práctica para enfermeras registradas y enfermeras prácticas licenciadas. [7]https://docs.legis.wisconsin.gov/code/admin_code/n/6.pdf
- Código Administrativo de Wisconsin. (2018). Capítulo N 6 normas de práctica para enfermeras registradas y enfermeras prácticas licenciadas. [8]https://docs.legis.wisconsin.gov/code/admin_code/n/6.pdf
- Asociación Americana de Enfermeras. (2021). Enfermería: alcances y estándares de práctica (4ª ed.). Asociación Americana de Enfermeras.
- Asociación Americana de Enfermeras. (2021). Enfermería: alcances y estándares de práctica (4ª ed.). Asociación Americana de Enfermeras.