5.4: Cultura de Seguridad
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- Cultura justa: Una cultura donde las personas se sienten seguras planteando preguntas e inquietudes y reportando eventos de seguridad en un ambiente que enfatiza una respuesta no punitiva a errores y casi fallas. Se trazan líneas claras entre el error humano, los comportamientos en riesgo y los comportamientos imprudentes.
- Cultura de reporte: Las personas se dan cuenta de que los errores son inevitables y se les anima a hablar a favor de la seguridad del paciente reportando errores y casi fallas
- Cultura de aprendizaje: Las personas recopilan regularmente información y aprenden de errores y éxitos mientras comparten abiertamente datos e información y aplican la mejor evidencia para mejorar los procesos de trabajo y los resultados de los pacientes.
La Asociación Americana de Enfermeras describe además una cultura de seguridad como aquella que incluye apertura y respeto mutuo cuando se discuten preocupaciones y soluciones de seguridad sin cambiar a la culpa individual, un ambiente de aprendizaje con transparencia y responsabilidad, y equipos confiables. En contraste, la complejidad, la falta de medidas claras, la autoridad jerárquica, el “juego de culpar” y la falta de liderazgo son ejemplos de barreras que no promueven una cultura de seguridad. Consulte el siguiente cuadro para ver un ejemplo de temas de seguridad establecidos durante la implementación de una cultura de seguridad por parte de una institución de salud.
Kaiser Permantente implementó una cultura de seguridad en 2001 que se centró en instituir los siguientes seis temas estratégicos:
- Cultura segura: Crear y mantener una sólida cultura de seguridad del paciente, con la seguridad del paciente y la reducción de errores abrazados como valores organizacionales compartidos.
- Atención segura: Asegurar que los peligros reales y potenciales asociados con los procedimientos, procesos y poblaciones de atención al paciente de alto riesgo se identifiquen, evalúen y manejen de una manera que demuestre una mejora continua y, en última instancia, garantice que los pacientes estén libres de lesiones accidentales o enfermedad.
- Personal seguro: Asegurar que el personal posea los conocimientos y competencias para realizar las tareas requeridas de manera segura y contribuir a mejorar el desempeño de la seguridad del sistema.
- Sistemas de soporte seguros: Identificar, implementar y mantener sistemas de soporte, incluidas redes de intercambio de conocimientos y sistemas de informes responsables, que proporcionen la información adecuada a las personas adecuadas en el momento adecuado.
- Lugar seguro: Diseñar, construir, operar y mantener el ambiente de atención de salud para mejorar su eficiencia y efectividad.
- Pacientes seguros: Involucrar a los pacientes y sus familias para reducir los errores médicos, mejorar el rendimiento general de seguridad del sistema y mantener la confianza y el respeto
Una sólida cultura de seguridad alienta a todos los miembros del equipo de atención médica a identificar y reducir los riesgos para la seguridad del paciente al informar errores y casi fallas para que se pueda realizar un análisis de causa raíz y eliminar los riesgos identificados del sistema. Sin embargo, en una cultura de seguridad poco definida e implementada, el personal suele ocultar errores por miedo o vergüenza. Las enfermeras han sido tradicionalmente capacitadas para creer que la perfección clínica es alcanzable y que las enfermeras “buenas” no cometen errores. Los errores se perciben como causados por descuido, falta de atención, indiferencia o decisiones desinformadas. Si bien esperar altos estándares de desempeño es apropiado y deseable, puede volverse contraproducente si crea una expectativa de perfección que impacta en el reporte de errores y casi fallas. Si los empleados sienten vergüenza cuando cometen un error, pueden sentir presión para ocultar o encubrir errores. La evidencia indica que aproximadamente tres de cada cuatro errores son detectados por quienes los cometen, a diferencia de ser detectados por una señal ambiental u otra persona. Por lo tanto, los empleados necesitan poder confiar en que pueden reportar completamente los errores sin temor a ser culpados injustamente. Esto le brinda a la agencia la oportunidad de aprender a mejorar aún más los procesos y evitar que ocurran errores futuros. Para muchas organizaciones, la mayor barrera para establecer una cultura de seguridad es el establecimiento de la confianza. Un modelo llamado “Cultura Justa” se ha implementado con éxito en muchas agencias para disminuir el “juego de culpar”, promover la confianza y mejorar la denuncia de errores.
Cultura Justa
La Asociación Americana de Enfermeras (ANA) respalda oficialmente el modelo Just Culture. En 2019 la ANA publicó una declaración de posición sobre Just Culture, afirmando: “Tradicionalmente, la cultura de la atención médica ha responsabilizado a las personas de todos los errores o percances que ocurren a los pacientes bajo su cuidado. Por el contrario, una Cultura Justa reconoce que los practicantes individuales no deben rendir cuentas por fallas del sistema sobre las que no tienen control. A Just Culture también reconoce que muchos errores individuales o 'activos' representan interacciones predecibles entre los operadores humanos y los sistemas en los que trabajan. Sin embargo, a diferencia de una cultura que promociona 'no culpa' como su principio rector, una Cultura Justa no tolera el desprecio consciente de riesgos claros para los pacientes o mala conducta grave (por ejemplo, falsificar un registro o realizar tareas profesionales en estado de ebriedad)”.
El modelo de Cultura Justa categoriza el comportamiento humano en tres causas de errores. Las consecuencias de los errores se basan en si el error es un simple error humano o causado por un comportamiento en riesgo o imprudente.
- Error humano simple: Un simple error humano ocurre cuando un individuo inadvertidamente hace algo distinto de lo que debería haberse hecho. La mayoría de los errores médicos son el resultado de errores humanos debido a procesos, programas, educación, problemas ambientales o situaciones deficientes. Estos errores se manejan corrigiendo la causa, mirando el proceso y fijando la desviación. Por ejemplo, una enfermera verifica adecuadamente los derechos de administración de medicamentos tres veces, pero debido a la apariencia y nombres similares de dos medicamentos diferentes almacenados uno al lado del otro en el sistema de dispensación de medicamentos, administra el medicamento incorrecto a un paciente. En este ejemplo, un análisis de causa raíz revela un problema del sistema que debe modificarse para evitar futuros errores del paciente (por ejemplo, cambiar el etiquetado y el almacenamiento de la medicación de aspecto similar al sonido).
- Comportamiento en riesgo: Un error debido a la conducta en riesgo ocurre cuando se hace una elección de comportamiento que aumenta el riesgo donde el riesgo no se reconoce o se cree erróneamente que está justificado. Por ejemplo, una enfermera escanea el medicamento de un paciente con un escáner de código de barras antes de la administración, pero aparece un mensaje de error en el escáner. La enfermera interpreta erróneamente que el error es un problema tecnológico y procede a administrar el medicamento en lugar de detener el proceso e investigar más a fondo el mensaje de error, lo que resulta en la dosificación incorrecta de un medicamento que se administra al paciente. En este caso, ignorar el mensaje de error en el escáner puede considerarse “comportamiento de riesgo” porque la elección de comportamiento fue considerada justificada por la enfermera en ese momento.
- Comportamiento imprudente: El comportamiento imprudente es un error que ocurre cuando se realiza una acción con desprecio consciente por un riesgo sustancial e injustificable. [2] Por ejemplo, una enfermera llega al trabajo intoxicada y le administra el medicamento equivocado al paciente equivocado. Este error se considera debido a un comportamiento imprudente porque la decisión de llegar intoxicado se tomó con desprecio consciente por el riesgo sustancial.
Estos ejemplos muestran tres causas diferentes de errores de medicación que resultarían en diferentes consecuencias para el empleado basado en el modelo Just Culture. Bajo el modelo Just Culture, una vez completado el análisis de la causa raíz, se realizan cambios en todo el sistema para disminuir los factores que contribuyeron al error. Los gerentes responsabilizan adecuadamente a las personas por los errores si se deben a un simple error humano, comportamiento en riesgo o comportamientos imprudentes.
Si un individuo comete un simple error humano, los gerentes consolar al individuo y consideran cambios en la capacitación, los procedimientos y los procesos. En el “error humano simple” anterior, se harían cambios en todo el sistema para cambiar la etiqueta y ubicación del medicamento para evitar que se produzcan errores futuros con el mismo medicamento.
Las personas que cometen comportamientos de riesgo son responsables de su elección de comportamiento y, a menudo, requieren entrenamiento con incentivos para comportamientos menos riesgosos y conciencia situacional. En el ejemplo de “comportamiento en riesgo” anterior donde la enfermera ignoró un mensaje de error en el escáner de código de barras, se implementaría una capacitación obligatoria sobre el uso de un escáner de código de barras y la respuesta a errores, y el gerente rastrearía el uso correcto del escáner de código de barras por parte del empleado durante varios meses siguientes capacitación.
Si un individuo demuestra un comportamiento imprudente, se toman medidas correctivas y/o punitivas. [3] En el ejemplo de “conducta imprudente” anterior, el gerente reportaría el comportamiento de la enfermera a la Junta de Enfermería del estado con asesoría obligatoria sobre abuso de sustancias para mantener su licencia de enfermería. El empleo podrá ser terminado teniendo en cuenta los patrones de conducta.
Una cultura justa en la que los empleados no tienen miedo de reportar errores es una forma muy exitosa de mejorar la seguridad del paciente, aumentar la satisfacción del personal y del paciente, y mejorar los resultados. El éxito se logra a través de una buena comunicación, una gestión efectiva de los recursos y una apertura a procesos cambiantes para garantizar la seguridad de pacientes y empleados. La infografía de la Figura 5.4 [4] ilustra los componentes de una cultura de seguridad y Cultura Justa.
Los principios de cultura de seguridad, incluyendo Cultura Justa, Cultura de Reportaje y Cultura de Aprendizaje también se están adoptando en la educación de enfermería. Se entiende que los errores son parte del aprendizaje y que un modelo de responsabilidad compartida promueve el aprendizaje a nivel individual y de sistema para mejorar la seguridad del paciente. Bajo un modelo de rendición de cuentas compartida, los estudiantes son responsables de lo siguiente:
- estar completamente preparado para experiencias clínicas, incluyendo tareas de laboratorio y simulación
- estar descansado y mentalmente preparado para un entorno de aprendizaje desafiante
- aceptar la rendición de cuentas por su parte en contribuir a un entorno de aprendizaje seguro
- comportarse profesionalmente
- reportar sus propios errores y errores cercanos
- mantenerse actualizado con la práctica actual basada en evidencia
- apegarse a las normas éticas y legales [5]
Los estudiantes saben que serán responsables de sus acciones, pero no serán culpados por fallas del sistema que están más allá de su control. Pueden confiar en que se utilizará un proceso justo para determinar qué salió mal si ocurre un error de atención al paciente o cerca de la falta. Los errores de los estudiantes y las fallas cercanas se abordan con base en una investigación que determina si se trató de un simple error humano, una conducta de riesgo o una conducta imprudente. Por ejemplo, un simple error humano por parte de un estudiante puede ser abordado con coaching y oportunidades adicionales de aprendizaje para remediar el déficit de conocimientos. Sin embargo, si un estudiante actúa con imprudencia (por ejemplo, llega repetidamente a la clínica sin estar preparado a pesar de los comentarios previos de la facultad o documenta falsamente una evaluación o procedimiento), es disciplinado de manera apropiada y justa, lo que puede incluir el despido del programa. [6]
- Instituto de Medicina (US) Comité de Ambiente de Trabajo para Enfermeras y Seguridad del Paciente. (2004). Crear y sostener una cultura de seguridad. En Mantener a los pacientes seguros: Transformando el ambiente de trabajo de las enfermeras. Academias Nacionales Prensa. [1]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK216181
- Asociación Americana de Enfermería. (2010). Declaración de posición: Cultura justa. [2]https://www.nursingworld.org/~4afe07/globalassets/practiceandpolicy/health-and-safety/just_culture.pdf
- Asociación Americana de Enfermería. (2010). Declaración de posición: Cultura justa. [3]https://www.nursingworld.org/~4afe07/globalassets/practiceandpolicy/health-and-safety/just_culture.pdf
- “Just Culture Infographic.png" por Valeria Palarski 2020. Usado con permiso.
- Barnsteiner, J., & Disch, J. (2017). Crear una cultura justa y justa en las escuelas de enfermería. Revista Americana de Enfermería, 117 (11). [4]https://www.ncsbn.org/Barnsteiner_Creating_a_fair_and_just_culture_in_schools_of_nursing.pdf
- Barnsteiner, J., & Disch, J. (2017). Crear una cultura justa y justa en las escuelas de enfermería. Revista Americana de Enfermería, 117 (11). [5]https://www.ncsbn.org/Barnsteiner_Creating_a_fair_and_just_culture_in_schools_of_nursing.pdf