10.7: Poniéndolo todo junto
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Escenario Paciente
Betty Pruitt es una mujer de 92 años ingresada en un centro de enfermería especializada tras una caída en el domicilio de su hija mientras trasladaba a la paciente de su cama a una silla de ruedas. Ver Figura 10.24 para una imagen de Betty Pruitt. [1] Aunque no se sufrió ninguna lesión, se hizo evidente para la familia que ya no podían brindar una atención adecuada en el hogar.
La historia clínica pasada de la Sra. Pruitt incluye insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, hipercolesterolemia y enfermedad de Alzheimer en estadio moderado. Su capacidad cognitiva ha disminuido significativamente en los últimos seis meses. El habla de la paciente sigue siendo mayormente claro y a veces coherente pero tiende a estar callada y no expresa sus necesidades de manera adecuada, incluso con las indicaciones. Ella ya no tiene la capacidad de deambular sino que puede permanecer de pie por cortos periodos de tiempo, requiriendo que dos personas se trasladen. Rara vez cambia de posición corporal sin ánimo y asistencia, pasando la mayor parte de sus días en un sillón reclinable o cama. Betty mide 69 pulgadas y actualmente pesa 122 libras, habiendo perdido 22 libras en los últimos 3 meses. El IMC es de 18. La familia informa que su apetito es pobre, y solo come en pequeñas cantidades a las horas de las comidas con ayuda de alimentación. Ella toma bien los líquidos y no muestra dificultades para tragar en este momento. Betty es incontinente de orina y heces la mayor parte del tiempo, pero usará el inodoro si se ofrece y se le da ayuda de transferencia. Desconocido para la familia, una evaluación cutánea reveló una lesión por presión Etapa III en el área del cóccix. La herida mide 4 cm de largo, 4 cm de ancho, 3 cm de profundidad, con tejido adiposo visible. Sin socavar, hacer túneles, huesos, músculos o tendones visibles. Se observó escasa cantidad de drenaje purulento amarillento. Olor leve, con enrojecimiento y aumento de calor alrededor de la herida presente.
Se realizó una Evaluación de Riesgos de la Escala Braden y reveló una puntuación total de 12 (Alto Riesgo) con las siguientes puntuaciones de categoría: Percepción Sensorial-3, Humedad 2, Actividad-2, Movilidad-2, Nutrición-2, Fricción y Esquilar-1.
Aplicando el Proceso de Enfermería
Con base en esta información, se implementó el siguiente plan de atención de enfermería para la Sra. Pruitt.
Diagnóstico de Enfermería: Deterioro de la Integridad del Tejido relacionado con estado nutricional desequilibrado y asociado con movilidad alterada como evidenciado por tejido dañado, enrojecimiento, área caliente al tacto
Objetivo general: El paciente experimentará una cicatrización demostrada por la disminución del tamaño de la herida y el aumento del tejido de granulación.
Resultado esperado SMART: La Sra. Pruitt tendrá una reducción del 50% en las dimensiones de la herida (de 4 cm de diámetro a 2 cm) dentro de dos semanas.
Intervenciones de Enfermería Planeadas con Fundamentos: Consulte la Tabla 10.7 para obtener una lista de intervenciones de enfermería planificadas con justificación.
| Intervenciones | Justificación |
|---|---|
| 1. Evaluar y documentar las características de la herida en cada cambio, incluyendo tamaño (largo x ancho x profundidad), estadio (I-IV), ubicación, exudado, presencia de tejido de granulación y epitelización. | La documentación consistente y precisa de las heridas es importante para determinar la progresión de la cicatrización de heridas y la efectividad de los tratamientos. |
| 2. Monitoree los signos de infección (color, temperatura, edema, humedad, dolor y apariencia de la piel circundante). | El monitoreo frecuente de una posible infección de la herida brinda la capacidad de intervenir rápidamente si se notan cambios en la herida. Adicionalmente, se deben ofrecer analgésicos antes de los cambios de vendaje si el dolor está presente. |
| 3. Limpie la herida por protocolo de instalación o según lo ordenado. | La eliminación del exudado, la suciedad y la mugre promueve la cicatrización de heridas. |
| 4. Limpie el área periherida (piel alrededor de la herida) con agua y jabón suave. | Disminuir el número de microorganismos alrededor de la herida puede disminuir la probabilidad de infección de la herida. |
| 5. Aplicar y cambiar apósitos para heridas, por protocolo de instalación o órdenes de herida. | Los apósitos que mantienen la humedad en la herida mantienen la piel perienrollada seca, absorben el drenaje y cubren la herida para protegerla de lesiones adicionales y ayudan a la curación. |
| 6. Voltear/reposicionar al paciente cada 2 horas y colocar con almohadas según sea necesario. | El reposicionamiento frecuente alivia las áreas de los puntos de presión del daño. Evite posicionar al paciente directamente sobre una zona lesionada si es posible. |
| 7. Considera el uso de un colchón especial, cama o almohadilla para silla. | Los colchones, camas o almohadillas especiales ofrecen acolchado y apoyo adicionales, al tiempo que disminuyen las áreas de presión. |
| 8. Use ungüentos de barrera contra la humedad (barreras protectoras de la piel). | Los ungüentos de barrera de humedad pueden disminuir significativamente la descomposición de la piel y la formación de lesiones |
| 9. Revise las almohadillas para incontinencia con frecuencia (cada 2-3 horas) y cambie según sea necesario para mantenerlas secas. | El cambio frecuente de almohadillas sucias evitará la exposición a productos químicos en la orina y las heces que erosionan la piel. |
| 10. Monitorear el estado nutricional y obtener orden de consulta dietética si es necesario. | Optimizar la ingesta nutricional, incluyendo calorías, proteínas y vitaminas, es esencial para promover la cicatrización de heridas. |
| 11. Ofrecer suplementos nutricionales y agua. | Los suplementos nutricionales, como los batidos de proteínas, pueden aportar calorías y proteínas adicionales sin necesidad de un gran volumen de ingesta. La ingesta de agua es esencial para una correcta hidratación de los tejidos. |
| 12. Mantenga la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. | Las sábanas sucias, húmedas o arrugadas pueden contribuir a la descomposición de la piel. |
| 13. Use un mínimo de asistencia para dos personas y una sábana para sacar al paciente en la cama. | El traslado cuidadoso de los pacientes evita que los efectos adversos de las fuerzas mecánicas externas (presión, fricción y cizalladura) causen daños en la piel o los tejidos. |
Intervenciones Implementadas:
Una vez concluida la evaluación de admisión, la señora Pruitt se instaló en su nueva habitación. La herida fue evaluada, documentada y limpiada. Se obtuvo un espécimen para cultivo de heridas y se aplicó un apósito para heridas por protocolo. El proveedor de atención médica fue notificado de la herida. Se realizaron solicitudes de cultivo de heridas, derivaciones a una enfermera especialista en atención de heridas y a un dietista, y un colchón de alivio de presión para la cama. Se implementó un horario de giro de dos horas y se recordó al CNA que utilizara asistencia para dos personas con una hoja de elevación al reposicionar al paciente. Se aplicó una crema barrera para proteger el peri-área cada vez que se colocó una nueva almohadilla para incontinencia. En el cuadro del paciente se ingresó la siguiente nota de documentación.
Documentación:
Al ingreso, se descubrió una lesión por presión Etapa III en el área del cóccix del paciente. La herida midió 4 cm de largo, 4 cm de ancho, 3 cm de profundidad, con tejido adiposo visible. Sin socavar, hacer túneles, huesos, músculos o tendones visibles. Se observó una pequeña cantidad de drenaje purulento amarillo. Olor leve, con enrojecimiento y aumento de calor alrededor de la herida presente. La herida se limpió con solución salina normal y se empaquetó con gasa húmeda y se cubrió con apósito de hidrogel El paciente toleró bien el procedimiento y no dio evidencia de dolor. Se colocó un colchón de alivio de presión en la cama del paciente y se implementó un horario de giro de dos horas. Paciente miculado x 1 y se cambió la almohadilla. Se aplicó crema barrera en el área perineal. Paciente animado a descansar hasta la hora del almuerzo y está descansando.
Evaluación: Después de dos semanas, las mediciones de la herida se compararon con las del ingreso y la herida disminuyó de tamaño a menos de 2 cm. El resultado esperado se “cumplió”. Se estableció un nuevo resultado esperado, “la herida de la señora Pruitt se resolverá en las próximas 2 semanas”. Se continuaron implementando las mismas intervenciones planificadas.
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