15.7: Poniéndolo todo junto
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El señor Hernández es un paciente de 54 años ingresado al piso de telemetría médica con diagnóstico de exacerbación de insuficiencia cardíaca. Le dice a la enfermera: “Mi respiración ha empeorado los últimos tres días y tengo mucha hinchazón en los pies”.
Aplicando el Proceso de Enfermería
Evaluación: Los signos vitales al inicio del turno fueron presión arterial 154/94, frecuencia cardíaca 88, frecuencia respiratoria 24 y saturación de oxígeno 88%. En la evaluación, la enfermera encuentra crujidos finos en las bases pulmonares inferiores posteriores bilaterales, un sonido cardíaco S3 y edema por picaduras 2+ en las extremidades inferiores bilaterales a mitad de la rodilla. El enfermero revisa el cuadro del paciente y descubre que el señor Hernández ha ganado 10 libras desde su anterior visita al consultorio la semana pasada.
Con base en la información de evaluación que se ha recabado, la enfermera crea el siguiente plan de atención de enfermería para el señor Hernández:
Diagnóstico de Enfermería: Exceso de Volumen de Líquido relacionado con un mecanismo regulador comprometido, evidenciado por finos crujidos en bases pulmonares posteriores bilaterales, sonido cardíaco S3, aumento de peso de 10 libras en la semana pasada, y el paciente afirma: “Mi respiración ha empeorado en el pasado últimos tres días y tengo mucha hinchazón en los pies”.
Objetivo general: El paciente demostrará estabilización en el volumen de líquido.
Resultados esperados de SMART:
- Los signos vitales y el peso del señor Hernández volverán a su línea de base en las próximas 48 horas.
- El señor Hernández verbalizará tres reglas de restricción dietética y de líquidos a seguir en casa después de su sesión educativa.
Planificación e Implementación de Intervenciones de Enfermería:
La enfermera pesará al paciente diariamente y analizará las tendencias de peso y la ingesta y salida las 24 horas. La enfermera supervisará de cerca los sonidos pulmonares, la frecuencia respiratoria y el estado de oxigenación. La enfermera establecerá un horario de 24 horas para la ingesta de líquidos y educará al paciente con respecto a la restricción de líquidos. La enfermera supervisará de cerca los resultados de laboratorio, especialmente el sodio y el potasio, y monitoreará los síntomas de los cambios de líquido. La enfermera brindará educación al paciente con respecto a las restricciones de líquidos y sodio.
Documentación de muestra:
El paciente fue ingresado con exacerbación aguda de insuficiencia cardíaca y declaró: “Mi respiración ha empeorado los últimos tres días y tengo mucha hinchazón en los pies”. Al ingreso a la unidad a las 0900, los signos vitales fueron presión arterial 154/94, frecuencia cardíaca 88, frecuencia respiratoria 24 y saturación de oxígeno 88%. Se presentaron crujidos finos en las bases pulmonares inferiores posteriores bilaterales, se presentó un sonido cardíaco S3 y hubo edema por picaduras 2+ en las extremidades inferiores bilaterales a mitad de la rodilla. El gráfico indica que ha ganado 10 libras desde su anterior visita al consultorio la semana pasada. Se implementaron órdenes de proveedores y restricciones de fluidos. Los resultados de laboratorio están dentro de los rangos normales. Se brindó educación a los pacientes con respecto a las restricciones de líquidos y sodio y un documento. Al término de la sesión, el señor Hernández pudo reportar tres reglas de restricciones dietéticas y de líquidos a seguir en casa al darse de alta.
Evaluación:
Al final del turno, el segundo resultado de SMART se “cumplió” cuando el señor Hernández pudo reportar tres reglas de restricciones dietéticas y de líquidos después de la sesión de educación del paciente. El primer resultado de SMART aún no se cumplió pero se reevaluará en cada turno para las próximas 24 horas.