5.6: Otras cuestiones jurídicas

Además de estar al tanto de los marcos legales y regulatorios en los que se practica la enfermería, también es importante que las enfermeras comprendan los conceptos legales de consentimiento informado y directivas anticipadas.

Consentimiento Informado

El consentimiento informado es el derecho fundamental de un cliente a aceptar o rechazar la atención médica. Las enfermeras tienen la responsabilidad legal de proporcionar información verbal y/o escrita y obtener el consentimiento verbal o escrito para realizar cuidados de enfermería como el baño, la administración de medicamentos y la inserción de catéteres urinarios o intravenosos. Si bien los médicos tienen la responsabilidad de proporcionar información y obtener el consentimiento informado relacionado con los procedimientos médicos, generalmente se requiere que las enfermeras verifiquen la presencia de un consentimiento informado válido y firmado antes de realizar el procedimiento. Adicionalmente, si las enfermeras no creen que el paciente tenga una comprensión adecuada de un procedimiento, sus riesgos, beneficios o alternativas al tratamiento, deben solicitar al proveedor que regrese para aclarar información poco clara con el cliente. Las enfermeras deben permanecer dentro de su ámbito de práctica relacionada con el consentimiento informado más allá de los actos de enfermería.

Dos conceptos jurídicos relacionados con el consentimiento informado son competencia y capacidad. Competencia es un término jurídico definido como la capacidad de un individuo para participar en procesos judiciales. Un juez decide si un particular es “competente” o “incompetente”. En contraste, la capacidad es “una determinación funcional de que un individuo es o no es capaz de tomar una decisión médica dentro de una situación determinada”. ^[1] Está fuera del alcance de la práctica que las enfermeras evalúen formalmente la capacidad, pero las enfermeras pueden iniciar la evaluación de la capacidad del cliente y aportar información de evaluación. Los estados generalmente requieren que dos proveedores de atención médica identifiquen a un individuo como “incapacitado” e incapaz de tomar sus propias decisiones de atención médica. La capacidad puede ser un estado temporal o permanente.

El siguiente cuadro describe situaciones en las que la enfermera puede cuestionar la capacidad de toma de decisiones de un cliente.

Desencadenantes para cuestionar la capacidad y la toma de decisiones ^[
Incapacidad para expresar una decisión Aceptación general o rechazo de la atención Ausencia de preguntas sobre el tratamiento que se ofrece o brinda Razones excesivas o inconsistentes para rechazar la atención Nueva incapacidad para realizar actividades de la vida diaria Hiperactividad, comportamiento disruptivo o agitación Emociones lábiles o afecto Alucinaciones Intoxicación

Si un individuo tiene una directiva anticipada, su poder designado para el cuidado de la salud puede intervenir y tomar decisiones médicas cuando el cliente es considerado incapacitado. A falta de directivas anticipadas, el ordenamiento jurídico podrá hacerse cargo y designar a un tutor para que tome decisiones médicas para un particular. El tutor suele ser un miembro de la familia o amigo pero puede ser completamente ajeno al individuo incapacitado. Las enfermeras son fundamentales para alentar a un cliente a completar una directiva anticipada mientras tienen capacidad para hacerlo.

Directivas anticipadas

La Ley de Autodeterminación del Paciente (PSDA) es una ley federal aprobada por el Congreso en 1990 luego de casos muy publicitados que involucran el retiro de la atención vital para individuos incompetentes. (Lee más sobre los casos Karen Quinlan, Nancy Cruzan y Terri Shaivo en las cajas al final de esta sección.) El PSDA requiere que las instituciones de salud, como hospitales y centros de atención de larga duración, ofrezcan a los adultos información escrita que les aconseje “tomar decisiones relativas a su atención médica, incluido el derecho a aceptar o rechazar el tratamiento médico o quirúrgico y el derecho a formular, en el opción, directivas anticipadas.” ^[3] Las directivas avanzadas se definen como instrucciones escritas, como un testamento vital o poder notarial duradero para la atención de la salud, reconocidos por la ley estatal, relativos a la prestación de atención médica cuando el individuo se encuentra incapacitado. El PSDA permite a los clientes registrar sus preferencias sobre las órdenes de no resucitar (DNR) y retirar el tratamiento de soporte vital. A falta de directivas anticipadas de un cliente, el tribunal podrá hacer valer un “interés incalificado en la preservación de la vida humana que se sopesará contra los intereses constitucionalmente protegidos del individuo”. ^[4] Por esta razón, las enfermeras deben educar y apoyar a las comunidades a las que atienden en cuanto a la creación de directivas avanzadas.

Las directivas avanzadas varían según el estado. Por ejemplo, algunos estados permiten firmas de testigos laicos mientras que otros requieren una firma notarial. Algunos estados imponen restricciones a los familiares, médicos o enfermeras que sirven como testigos. Es importante que las personas que crean directivas anticipadas sigan las instrucciones para los documentos específicos del estado para garantizar que sean legalmente vinculantes y honrados.

Las directivas anticipadas no requieren de un abogado para cumplimentar. En muchas organizaciones, los trabajadores sociales o capellanes ayudan a las personas a completar las directivas anticipadas luego de la derivación de médicos o enfermeras. Los clientes deben revisar y actualizar sus documentos cada 10-15 años, así como con cambios en el estado civil o si se diagnostican nuevas condiciones médicas.

Si bien los documentos de directiva avanzada varían según el estado, generalmente se encuentran en dos categorías, denominadas testamento vital o poder notarial duradero para la atención médica.

Voluntad Viviente

Un testamento vital es un tipo de directiva anticipada en la que un individuo identifica qué tratamientos le gustaría recibir o rechazar si queda incapacitado e incapaz de tomar decisiones. En la mayoría de los estados, un testamento vital solo entra en vigor si un individuo cumple con criterios médicos específicos. ^[5] El testamento vital a menudo incluye instrucciones con respecto a las medidas de mantenimiento de la vida, como la reanimación cardiopulmonar (RCP), la ventilación mecánica y la alimentación por sonda.

Poder notarial duradero para la atención médica

Es imposible que un individuo documente sus preferencias en un testamento vital por cada escenario médico concebible que pueda ocurrir. Por ello, es fundamental que los particulares completen un poder notarial duradero para la atención médica. Un poder notarial duradero para la atención médica (DPOAHC) es una persona elegida para hablar en su nombre si uno queda incapacitado. Por lo general, un poder notarial de atención primaria de salud (POA) se identifica con un individuo alternativo designado si el POA primario no puede o no está dispuesto a hacerlo. Se espera que el POA de atención médica tome decisiones de atención de salud para una persona que crea que la persona tomaría por sí misma, basándose en deseos expresados en un testamento vital o durante conversaciones previas. ^[6]

Es esencial que las enfermeras alienten a los clientes a completar las directivas anticipadas y tener conversaciones con su POA designado sobre las preferencias de atención médica, especialmente relacionadas con posibles eventos traumáticos o al final de la vida que podrían requerir decisiones de tratamiento médico. Las enfermeras también pueden disipar conceptos erróneos comunes, como estos documentos le dan al POA de atención médica el poder para administrar las finanzas de un individuo. (Un POA financiero realiza diferentes funciones que un POA de atención médica y debe discutirse con un abogado).

Una vez cumplimentadas las directivas anticipadas e incluidas en la historia clínica del cliente, la enfermera tiene la responsabilidad de asegurarse de que se incorporen adecuadamente a su atención en caso de quedar incapacitados.

Ver directivas anticipadas específicas del estado en el sitio web de la Asociación Americana de Personas Jubiladas

Caso de muestra: Karen Ann Quinlan ^{[7], [8]}
Karen Ann Quinlan es una figura importante en la historia de Estados Unidos de definir la vida y la muerte, la privacidad de un cliente y el interés del estado en preservar la vida y prevenir el asesinato. En abril de 1975, Karen Quinlan tenía 21 años y dejó de responder tras ingerir una combinación de valium y alcohol mientras celebraba el cumpleaños de un amigo. Experimentó insuficiencia respiratoria y aunque los esfuerzos de reanimación tuvieron éxito, sufrió daño cerebral irreversible. Permaneció en un estado vegetativo persistente y se volvió dependiente del ventilador. Sus padres solicitaron a sus médicos que descontinuaran el ventilador porque creían que constituía un medio extraordinario para prolongar su vida. Sus médicos negaron su solicitud por preocupación por posibles cargos de homicidio basados en la ley de Nueva Jersey. Los Quinlans presentaron la primera demanda de “derecho a morir” en septiembre de 1975 pero fueron negados por el Tribunal Superior de Nueva Jersey en noviembre. En marzo de 1976, la Corte Suprema de Nueva Jersey determinó que el derecho de los padres de familia a determinar el tratamiento médico de Karen excedía al del estado. Karen fue descontinuada del ventilador seis semanas después. Al quitarse el ventilador, Karen conmocionó a muchos al seguir respirando sola. Vivió nueve años más en coma y sucumbió a la neumonía el 11 de junio de 1985. Caso de muestra: Nancy Beth Cruzan ^{[9], [10]}
Nancy Cruzan es otra figura importante en la historia de los casos legales del “derecho a morir” de Estados Unidos. A los 25 años, Nancy Cruzan sufrió un accidente automovilístico el 11 de enero de 1983. Ella nunca recuperó la conciencia. Después de tres años en un hospital de rehabilitación, sus padres iniciaron una batalla de ocho años en los tribunales para quitarle la sonda de alimentación a Nancy. El caso de Nancy fue el primer caso de “derecho a morir “que conoció la Corte Suprema de Estados Unidos. Más allá de permitir la interrupción de la sonda de alimentación de Nancy, la Corte Suprema de Estados Unidos dictaminó que todos los adultos tienen derecho a lo siguiente:
Elegir o rechazar cualquier intervención médica o quirúrgica, incluida la nutrición e hidratación artificiales.
Hacer directivas anticipadas y nombrar a un sustituto para tomar decisiones en su nombre.
Los sustitutos pueden decidir sobre las opciones de tratamiento aun cuando todos los interesados sean conscientes de que tales medidas acelerarán la muerte, siempre y cuando causar la muerte no sea su intención.Nancy murió nueve días después de que le quitaran la sonda de alimentación en diciembre de 1990. Derivado de la decisión Cruzan, se aprobó la Ley de Autodeterminación del Paciente (PSDA) que entró en vigor el 1 de diciembre de 1991. El acto requiere facilidades para informar a los clientes sobre su derecho a rechazar el tratamiento y preguntar si les gustaría preparar una directriz anticipada. Caso de muestra: Terri Schaivo ^[11] El caso Terri Schaivo es un caso clave en la historia de las directivas anticipadas en Estados Unidos por su enfoque en la importancia de tener directivas anticipadas escritas para prevenir la animosidad familiar, el dolor y el sufrimiento. En 1990 Terri Schaivo tenía 26 años. En su casa de Florida, experimentó un paro cardíaco que se cree que es una función de un bajo nivel de potasio resultante de un trastorno alimentario. Experimentó lesión cerebral anóxica severa y entró en un estado vegetativo persistente. Se insertó un tubo de PEG para proporcionar medicamentos, nutrición e hidratación. Después de tres años, su esposo rechazó nuevas medidas de sustento vital en su nombre, con base en una declaración que Terri había hecho una vez, afirmando: “No quiero que me mantengan vivo en una máquina”. Expresó interés en obtener una orden de DNR, retener antibióticos para una infección del tracto urinario, y finalmente solicitó la extracción del tubo de PEG. Sin embargo, los padres de Terri nunca aceptaron el diagnóstico de estado vegetativo persistente y se opusieron enérgicamente a la decisión y solicitudes de su yerno. Siete años de litigio generaron 30 opiniones legales, todas respaldando el derecho de Michael Schiavo a tomar una decisión en nombre de su esposa. Terri murió el 31 de marzo de 2005, tras la extracción de su sonda de alimentación.

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1. Darby, R. R., & Dickerson, B. C. (2017). Demencia, toma de decisiones y capacidad. Harvard Review of Psychiatry, 25 (6), 270—278. [1]https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000163
2. Asociación Americana de Enfermería. (2010). Declaración de posición: Cultura justa. [2]https://www.nursingworld.org/~4afe07/globalassets/practiceandpolicy/health-and-safety/just_culture.pdf
3. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Departamento de Salud y Servicios Humanos. (2012). Parte 489-Acuerdos de proveedores y aprobación de proveedores, Subparte A Disposiciones generales. [3]https://www.govinfo.gov/content/pkg/CFR-2012-title42-vol5/pdf/CFR-2012-title42-vol5-chapIV.pdf
4. Organización de Servicios de Enfermeras y CNA Financiera. (2020, junio). Reporte de reclamo de exposición de responsabilidad profesional de enfermería (4ta ed.). [4]https://www.nso.com/Learning/Artifacts/Claim-Reports/Minimizing-Risk-Achieving-Excellence
5. AARP. (2020, 25 de febrero). Formularios de directiva anticipada. [5]https://www.aarp.org/caregiving/financial-legal/free-printable-advance-directives/#more-advancedirectives
6. AARP. (2020, 25 de febrero). Formularios de directiva anticipada. [6]https://www.aarp.org/caregiving/financial-legal/free-printable-advance-directives/#more-advancedirectives
7. Hale, S. W. (n.d.). El asunto de Karen Quinlan. [7]https://www.ou.edu/englhale/quinlan.html
8. Biblioteca de Derecho Arthur J. Morris. (n.d.). Karen Ann Quinlan y el derecho a morir. [8]https://archives.law.virginia.edu/dengrove/writeup/karen-ann-quinlan-and-right-die
9. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. (n.d.). El caso Nancy Cruzan. [Estudio de caso]. [9]https://www.cdc.gov/training/ACP/page42985.html
10. Taub, S. (2001). Arte de la medicina “Partió, 11 de enero de 1983; En paz, 26 de diciembre de 1990”. Mentor virtual, Revista de ética de la Asociación Médica Americana, 3 (7), 231-233. [10]https://journalofethics.ama-assn.org/sites/journalofethics.ama-assn.org/files/2021-05/artm1-0107.pdf
11. Weijer, C. (2005). Una muerte en la familia: Reflexiones sobre el caso Terri Schiavo. Revista de la Asociación Médica Canadiense = revista de l'Association medicale canadienne, 172 (9), 1197—1198. [11]https://doi.org/10.1503/cmaj.050348