8.3: Financiamiento para la atención de salud

Los costos de atención médica impactan tanto en la macroeconomía (afectando a todo el país y a la sociedad en su conjunto) como a la microeconomía (afectando las decisiones financieras de empresas y particulares). Los servicios de atención médica están financiados por varios modelos de pago, incluidos programas del gobierno federal (por ejemplo, Medicare y Medicaid), seguros de salud privados (generalmente proporcionados por empleadores) y autopago. Los modelos de pago también impactan los servicios prestados por las agencias de salud, así como los servicios y medicamentos disponibles para los consumidores. Las enfermeras deben estar al tanto de estos modelos de pago por el impacto en la asignación de recursos que necesitan para brindar atención al paciente.

Financiamiento Gubernamental

Medicare y Medicaid se promulgaron en 1965. Estos programas brindan a los estadounidenses elegibles apoyo para sus necesidades de atención médica con fondos de los contribuyentes.

Medicare

Medicare es un programa federal de seguro médico utilizado por personas mayores de 65 años, personas más jóvenes con discapacidades permanentes y personas con enfermedad renal terminal que requieren diálisis o trasplante renal. La cobertura de Medicare tiene cuatro componentes posibles: Parte A, Parte B, Parte C y Parte D. ^[1] Consulte la Figura 8.5 ^[2] para obtener una infografía que ilustra las Partes A, B, C y D.

• Parte A (Seguro hospitalario): La Parte A cubre las estancias hospitalarias de los pacientes, la atención en centros de enfermería especializada, los cuidados paliativos y algunos cuidados de salud en el hogar. La Parte A es gratuita para los clientes si ellos o su cónyuge pagaron impuestos de Medicare por una cantidad específica de tiempo mientras trabajaban. Si los clientes no son elegibles para la cobertura gratuita, pueden comprarla con primas en función del número de meses que pagaron impuestos de Medicare.
• Parte B (Seguro Médico): La Parte B cubre los servicios médicos, la atención ambulatoria, los suministros médicos y los servicios de atención preventiva. La mayoría de las personas pagan una prima estándar por la Parte B.
• Parte C (Plan Medicare Advantage): Un plan Medicare Advantage es una opción de plan de salud que ofrecen compañías privadas aprobadas por Medicare, también conocida como “Parte C.” Estos planes ofrecen cobertura de la Parte A y la Parte B, y la mayoría también incluyen cobertura de la Parte D. Los planes Medicare Advantage pueden ofrecer cobertura adicional, como programas de visión, audición, odontología y/o salud y bienestar.
• Parte D (Cobertura de Medicamentos Recetados): La Parte D ayuda a cubrir el costo de los medicamentos recetados y las vacunas. Para obtener cobertura de medicamentos de Medicare, los clientes deben inscribirse en un plan aprobado por Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos. Los diferentes planes varían en costo y qué medicamentos recetados cubren, también conocido como formulario.

Figura 8.5 Medicare

Lee más sobre Medicare en medicare.gov.

Medicaid

Medicaid es la mayor fuente de cobertura de salud en Estados Unidos. Se trata de un programa conjunto federal y estatal que cubre a personas elegibles con financiamiento del contribuyente. Para participar en Medicaid, la ley federal requiere que los estados cubran a ciertos grupos de individuos, como familias de bajos ingresos, mujeres embarazadas y niños calificados, e individuos que reciben Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI). Los estados pueden optar por cubrir grupos adicionales, como las personas que reciben servicios en el hogar y en la comunidad y los niños en hogares de guarda que de otra manera no son elegibles. ^[3]

En 2014 la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio amplió Medicaid para cubrir a todos los estadounidenses de bajos ingresos menores de 65 años y también amplió la cobertura para niños Debido a la participación individual de los estados en Medicaid, la cobertura de los servicios varía de un estado a otro. ^[4] Ver Figura 8.6 ^[5] para una ilustración de las poblaciones elegibles para Medicaid.

Figura 8.6 Poblaciones elegibles para Medicaid

Las personas con planes de Medicaid tienen apoyo para pagar una variedad de servicios de salud, que incluyen atención hospitalaria, pruebas de laboratorio y diagnóstico, atención de enfermería especializada, servicios de salud en el hogar, atención preventiva y visitas regulares a proveedores ambulatorios.

Lee más sobre Medicaid en medicaid.gov.

Otros fondos gubernamentales para la salud

Existen varios otros tipos de cobertura de salud que brindan los programas federales y estatales. Lea más sobre estos programas en el siguiente cuadro.

Otros Programas Federales y Estatales de Financiamiento a la Salud ^[6]

• Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (CHIP): Un programa diseñado para ayudar a brindar cobertura a niños sin seguro cuyos ingresos familiares están por debajo del promedio pero demasiado altos para calificar para Medicaid. El gobierno federal proporciona fondos de contrapartida a los estados para el seguro de salud para estas familias.
  Lee más detalles en InsuredKidsNow.gov.

• Niños y Jóvenes con Necesidades Especiales de Salud: Este programa coordina financiamiento y recursos para brindar atención a personas con necesidades especiales de salud.
  Lee más detalles en Niños con Necesidades Especiales de Atención a la Salud.

• Tricare: Este programa abarca alrededor de 9 millones de militares en servicio activo y jubilados y sus familias.
  Lee más detalles en TRICARE.

• Administración de Salud para Veteranos (VHA): Este sistema de atención médica operado por el gobierno brinda servicios integrales de salud a veteranos militares elegibles. Alrededor de 9 millones de veteranos están inscritos.
  Lee más detalles en Administración de Salud para Veteranos.

• Indian Health Service: Este sistema de hospitales y clínicas gubernamentales brinda servicios de salud a alrededor de 2 millones de nativos americanos que viven en o cerca de una reservación.
  Lee más detalles en Indian Health Service.

• Programa Federal de Beneficios de Salud para Empleados (FEHB): Este programa permite a las aseguradoras privadas ofrecer planes de seguro dentro de los lineamientos establecidos por el gobierno para beneficio de empleados federales activos y jubilados y sus sobrevivientes.
  Lee más detalles en El Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHB).

• Programa de Promoción de la Salud de Refugiados: Este programa brinda seguro médico a corto plazo a refugiados recién llegados.
  Lee más detalles en Programa de Promoción de la Salud de Refugiados (RHP).

Seguros Privados

Las personas que no son elegibles para programas de salud financiados por el gobierno como Medicare o Medicaid pueden comprar un seguro médico privado. Muchas personas con seguro privado obtienen cobertura a través de los paquetes de beneficios de sus empleadores, donde los costos de cobertura son compartidos entre el empleador y el empleado. Si un individuo no recibe seguro médico a través de su empleador, puede comprarlo en el Mercado establecido por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.

Lea más sobre cómo obtener un seguro médico a través del Mercado ACA en healthcare.gov.

Autopago

Algunas personas no tienen cobertura de atención médica proporcionada por su empleador, no califican para Medicare o Medicaid, y no eligen comprar cobertura de seguro médico. En cambio, estos individuos van sin cobertura y pagan los costos de atención médica a medida que surgen. Consulte la Figura 8.7 ^[7] para una gráfica que ilustra el número decreciente de consumidores sin seguro en Estados Unidos en las últimas décadas. Desafortunadamente, debido al costo vertiente de los servicios de atención médica, pueden acumularse facturas significativas de una sola enfermedad grave o lesión traumática que puede poner en peligro de quiebra a los consumidores sin cobertura de atención médica. Las enfermeras pueden ayudar a las personas sin seguro a comprender mejor las opciones de cobertura al remitirlas a un administrador de casos o a un trabajador social.

Figura 8.7 Personas sin seguro

Tipos de Cobertura de Seguros

Los planes de seguro de salud tienen diferentes tipos de cobertura. Los tipos comunes de planes de seguro de salud son HMO, PPO, POS, HDHP o HSA.

• Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO): Los planes HMO generalmente tienen el costo mensual más bajo para la cobertura (es decir, prima) pero también tienen una red más pequeña de proveedores y hospitales donde el consumidor puede recibir atención asegurada. Esto significa que el consumidor está restringido a recibir atención solo de proveedores e instalaciones de salud específicos. Muchas HMO también requieren que el consumidor vea a su proveedor de atención primaria para solicitar una derivación para ver a un especialista, que puede o no ser aprobado por la HMO. Adicionalmente, muchas pruebas, procedimientos, cirugías y medicamentos requieren “autorización previa” por parte de la HMO, que puede o no ser aprobada. Debido a estas restricciones, los consumidores pueden encontrar que sacrifican la flexibilidad y las opciones para reducir el costo de la cobertura. ^[8]
• Organización de proveedores preferidos (PPO): Los planes PPO suelen ser menos restrictivos que los HMO. Los PPO generalmente incluyen proveedores “dentro de la red” y hospitales donde los costos son más bajos si la atención se recibe dentro de la red, pero los consumidores también tienen la opción de recibir atención “fuera de la red” a un costo mayor. Las derivaciones de un proveedor de atención primaria generalmente no se requieren en una PPO. La prima mensual de un plan PPO suele ser más alta que la de un plan HMO, pero los PPO permiten una mayor flexibilidad al consumidor para elegir a sus proveedores de atención médica. ^[9]
• Punto de Servicio (POS): Los planes POS son una combinación de planes HMO y PPO, donde el consumidor asegurado tiene una red de proveedores preferidos para recibir servicios de atención médica a un costo menor, pero también tiene la flexibilidad para recibir atención fuera de su red. Cuando los consumidores se aventuran fuera de la red, a menudo tienen que pagar una parte significativa del costo. ^[10]
• Plan de salud con deducible alto (HDHP): Los planes HDHP suelen ser populares para personas más jóvenes sin necesidades crónicas de atención médica que gastan poco en atención médica pero requieren cobertura en caso de que ocurra una lesión o enfermedad de alto costo. Los HDHP suelen tener primas mensuales más bajas, pero requieren que el individuo pague más por adelantado por los servicios de atención médica antes de que comience la cobertura (denominado “deducible”). Las personas con un HDHP a menudo tienen una Cuenta de Ahorro para la Salud (HSA) asociada. Los HDHP han crecido en popularidad a medida que más empleadores ofrecen estos planes en un intento de contener los costos de atención médica al trasladar más costos compartidos al consumidor.
• Cuenta de ahorros para la salud (HSA): Una HSA es una cuenta especial reservada para gastos médicos elegibles con reglas de uso estrictas. El dinero colocado en una HSA a menudo se puede deducir del pago pregravado de un consumidor, lo que resulta en ahorros fiscales. Además de comprar artículos como anteojos, lentes de contacto y medicamentos de venta libre, las HSA a menudo se pueden usar para pagar los deducibles. Algunos empleadores depositan una cantidad específica de dinero en la HSA de un empleado cada año para ayudar a reembolsar deducibles altos.

Deducible y copagos

Los costos pagados por una persona asegurada se conocen comúnmente como “gastos de bolsillo”. Los gastos de bolsillo incluyen deducibles y copagos. Un deducible es la cantidad de dinero que paga un consumidor antes de que el plan de atención médica pague algo. Los deducibles generalmente aplican por persona por año calendario. Por lo general, una PPO tiene primas más altas pero deducibles menores que una HDHP.

Un copago es una tarifa fija que el consumidor paga al momento del servicio de atención médica. Por ejemplo, al visitar un proveedor principal, el consumidor puede pagar $20 al proveedor en cada visita como copago. Algunos planes de atención médica requieren copagos además de deducibles.

Consideraciones de Enfermería

Comprender la cobertura del seguro médico de un cliente es importante porque puede afectar su elección de servicios de salud y su capacidad para comprar medicamentos y otros suministros. Adicionalmente, si un cliente se paga por cuenta propia, es útil remitirlo a recursos como administradores de casos, trabajadores sociales o el departamento financiero de la agencia. Estos recursos pueden ayudarlos a obtener una cobertura de atención médica asequible a través del Mercado ACA u otros programas gubernamentales.

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1. Medicare.gov. ¿Qué es Medicare? [1]https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/your-medicare-coverage-choices/whats-medicare
2. “Understanding_of_medicare.png” de Samreen Al está licenciado bajo CC BY-SA 4.0
3. Medicaid.gov. Elegibilidad. [2]https://www.medicaid.gov/medicaid/eligibility/index.html
4. CuidadoDeSalud.gov. Ley de Atención Asequible [3]https://www.healthcare.gov/glossary/affordable-care-act/
5. “Medicaid.expansion-1200x846.png” de KFF está licenciado bajo CC BY-NC-ND 4.0
6. Schreck, R. I. (2020, marzo). Panorama del financiamiento de la atención médica. Merck Manual Versión Consumidor. [4]https://www.merckmanuals.com/home/fundamentals/financial-issues-in-health-care/overview-of-health-care-financing
7. “Percentage_of_persons_without_health_insurance_in_the_us, _OWID.svg” de Our World In Data está licenciado bajo CC BY 3.0.
8. Mayoría de Pequeñas Empresas. Tipos de cobertura. [5]https://healthcoverageguide.org/reference-guide/coverage-types/
9. Mayoría de Pequeñas Empresas. Tipos de cobertura. [6]https://healthcoverageguide.org/reference-guide/coverage-types/
10. Mayoría de Pequeñas Empresas. Tipos de cobertura. [7]https://healthcoverageguide.org/reference-guide/coverage-types/