10.8: Aplicación Spotlight

Estudio de caso

Mujer de 85 años ingresó con inicio repentino de disnea, dolor pleurítico torácico y edema del brazo derecho. Se le colocó un catéter central de inserción periférica (PICC) tres semanas antes para el tratamiento de la osteomielitis de la mano izquierda. Una cuidadora había estado infundiendo sus antibióticos y manejando su PICC con la supervisión de una enfermera de atención domiciliaria. Una tomografía computarizada de tórax confirmó la presencia de una embolia pulmonar. Fue ingresada en el piso de pacientes hospitalizados al cambio de turno, y se recibieron órdenes de bolo de heparina basado en peso e infusión. Se administró el bolo y se inició la infusión. Durante el reporte de traspaso al siguiente turno, sonó la alarma de la bomba. Al responder a la alarma, la enfermera que se aproximaba descubrió que toda la bolsa de heparina (25 mil unidades) se había infundido en menos de 30 minutos. Descubrió que la tasa en la bomba la fijó la enfermera anterior en 600 ml/hora en lugar de las 600 unidades/hora ajustadas al peso.

El enfermero que se aproximaba que descubrió el error de heparina desconectó inmediatamente la infusión, evaluó al cliente en busca de signos de sangrado y notificó al médico del error. Se iniciaron las precauciones correspondientes y se presentó el reporte de incidentes. Posteriormente, se realizó una investigación por parte del supervisor de la unidad y el encargado de riesgos entrevistando al personal involucrado. Encontraron que la enfermera admitida del cliente, quien administró el bolo y la infusión de heparina, era una enfermera viajera que llevaba tres semanas en la organización y había sido trasladada por primera vez a la unidad de telemetría. Si bien la enfermera viajera había sido capacitada en una unidad ortopédica, no había iniciado una infusión de heparina en esta instalación. La instalación utilizó una bomba de infusión que incluía una biblioteca de medicamentos con límites de infusión específicos de medicamentos para la seguridad del cliente. La enfermera había sido capacitada para usar la biblioteca de medicamentos con bomba de infusión en una breve orientación, pero había sido testigo de que varias enfermeras eludieran esta medida de seguridad. Además, aunque otra enfermera le revisó dos veces sus cálculos de bolo de heparina e infusión, no estaba consciente de que esta doble verificación debería incluir una revisión de la configuración de la bomba. Finalmente, debido a que el cambio de reporte de traspaso de turno fue apresurado, no incluyó un reporte de cabecera para revisar las infusiones y el estado del cliente con la enfermera que se aproximaba. Lo que parecía ser un grave error individual era, de hecho, una compleja serie de fallas en la cultura de seguridad de la instalación que colocaban a una enfermera en la muy difícil posición de cometer un error que ponía a un cliente en riesgo de sufrir daños. Afortunadamente, no se produjeron eventos de sangrado significativos como consecuencia del error. ^[1]

Preguntas Reflexivas

1. Cree una lista de fallas de seguridad en este ejemplo y categorizarlas en función de las competencias QSEN.
2. Esbozar las herramientas de comunicación y las mejores prácticas que podrían haber evitado que ocurriera este error.

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1. Sherwood, G., & Nickel, B. (2017) Integrando competencias de calidad y seguridad para mejorar los resultados: Aplicación en la práctica de terapia de infusión. Revista de Enfermería por Infusión, 40 (2), 116-122. [1]https://doi.org/10.1097/NAN.0000000000000210