1.1: Introducción al Estudio General
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- Realizar una evaluación de encuesta general, incluyendo signos vitales, capacidad de comunicación, adecuación de comportamientos y respuestas, movilidad general y estado nutricional básico y fluido
- Modificar las técnicas de evaluación para reflejar las variaciones a lo largo de la vida, los valores y creencias culturales y la expresión de género
- Documentar acciones y observaciones
- Reconocer y reportar desviaciones significativas de las normas
“Aprende a ver, aprender a escuchar, aprender a sentir, aprender a oler, y saber que solo con la práctica puedes convertirte en experto”. [1]
Esta cita proporciona una buena descripción del aprendizaje a realizar una evaluación de encuestas generales. Una evaluación de encuesta general es un componente de una evaluación del paciente que observa a todo el paciente en su conjunto. Las encuestas generales comienzan con el contacto inicial del paciente y continúan a lo largo de la relación de ayuda. En este caso, la observación incluye el uso de los cinco sentidos para recoger señales. Las enfermeras comienzan a evaluar a los pacientes desde el momento en que los conocen, señalando su apariencia, postura, marcha, comunicación verbal, comunicación no verbal y comportamientos. Las señales obtenidas durante una evaluación de encuesta general se utilizan para guiar evaluaciones enfocadas adicionales en áreas de preocupación.
Introducción al Proceso de Enfermería
Antes de discutir los componentes de una encuesta general, es importante comprender cómo la evaluación se ajusta bajo los estándares para la práctica profesional de enfermería establecidos por la American Nurses Association (ANA). Estos estándares son la base de la profesión de enfermería e incluyen deberes que todas las enfermeras registradas, independientemente de su rol o especialidad, se espera que desempeñen de manera competente. [2] Existen seis componentes del proceso de enfermería: Evaluación, Diagnóstico, Identificación de Resultados, Planeación, Implementación y Evaluación. Ver Figura\(\PageIndex{1}\) [3] para una ilustración del proceso de enfermería. El ADOPIE mnemotécnico es una manera fácil de recordar los Estándares ANA y el proceso de enfermería. El proceso de enfermería es un proceso continuo y cíclico que se adapta constantemente al estado de salud actual del paciente. Este libro de texto contiene varios capítulos relacionados con las técnicas utilizadas durante la fase de evaluación del proceso de enfermería. Lee más sobre el “Proceso de Enfermería” en el libro de texto Open RN Nursing Fundamentals.
Evaluación
Según la ANA, la evaluación incluye la recolección de “datos pertinentes, incluyendo pero no limitado a, demografía, determinantes sociales de la salud, disparidades en la salud, y físicos, funcionales, psicosociales, emocionales, cognitivos, sexuales, culturales, relacionados con la edad, ambientales, espirituales/transpersonales, y económicos evaluaciones en un proceso sistemático y continuo con compasión y respeto por la dignidad inherente, el valor y los atributos únicos de cada persona”. [4]
Los datos de los pacientes se consideran subjetivos u objetivos, y pueden ser recopilados de múltiples fuentes.
Datos de evaluación subjetiva
Los datos subjetivos son información obtenida del paciente y/o miembros de la familia y ofrecen claves importantes desde sus perspectivas. Al documentar datos subjetivos, debe estar entre comillas y comenzar con verborrea como, “El paciente informa...” o “La esposa del paciente afirma...” Es vital que la enfermera establezca una relación con un paciente para obtener datos subjetivos precisos y valiosos respecto a lo mental, emocional y espiritual aspectos de su condición.
Ejemplo. Un ejemplo de datos subjetivos documentados obtenidos de la valoración de un paciente es, “El paciente reporta severidad del dolor de 2 en una escala 1-10”. Adicionalmente, si creas una inferencia, entonces esos datos se consideran subjetivos. Por ejemplo, documentar una inferencia, como “El paciente parece ansioso”, son datos subjetivos.
Existen dos tipos de información subjetiva, primaria y secundaria. Los datos primarios son la información proporcionada directamente por el paciente. Los pacientes son la mejor fuente de información sobre sus cuerpos y sentimientos, y la enfermera que escucha activamente a un paciente a menudo aprenderá información valiosa al tiempo que promueve una sensación de bienestar. La información recopilada de un miembro de la familia, gráfico u otras fuentes se conoce como datos secundarios. Los miembros de la familia pueden proporcionar información importante, especialmente para bebés y niños o cuando el paciente no puede hablar por sí mismo.
Datos de evaluación objetiva
Los datos objetivos son cualquier cosa que puedas observar a través de tus sentidos del oído, la vista, el olfato y el tacto mientras evalúas al paciente. Los datos objetivos son reproducibles, lo que significa que otra persona puede obtener fácilmente los mismos datos. Ejemplos de datos objetivos son signos vitales, hallazgos de exámenes físicos y resultados de laboratorio.
Ejemplo. Un ejemplo de datos objetivos documentados es: “El pulso radial del paciente es 58 y regular, y su piel se siente cálida y seca”.
Fuentes de datos de evaluación
Los datos de evaluación se recopilan de tres maneras: durante una entrevista enfocada, durante el examen físico o mientras se revisan los resultados de pruebas de laboratorio y diagnóstico.
Entrevistar
Entrevistar incluye hacer preguntas al paciente, escuchar y observar la comunicación verbal y no verbal. Revisar la tabla antes de entrevistar al paciente elimina la redundancia en el proceso de entrevista y permite a la enfermera afinarse en las áreas más importantes de preocupación o necesidad de aclaración. Sin embargo, si la información en la tabla no tiene sentido o está incompleta, la enfermera debe utilizar el proceso de entrevista para verificar los datos con el paciente.
Al comenzar una entrevista, puede ser útil comenzar con preguntas relacionadas con los diagnósticos médicos del paciente para recopilar información sobre cómo han afectado el funcionamiento, las relaciones y el estilo de vida del paciente. Escucha con atención y pide aclaraciones cuando algo no te quede claro. Los pacientes pueden no ofrecer información importante porque no se dan cuenta de que es importante para su atención. Al usar el pensamiento crítico y la escucha activa, puede descubrir valiosas señales que son importantes para brindar atención de enfermería segura y de calidad. En ocasiones, los estudiantes de enfermería pueden sentirse incómodos al tener conversaciones difíciles o hacer preguntas personales debido a diferencias generacionales u otras. No rehuya preguntar por información que es importante conocer para una atención segura al paciente. La mayoría de los pacientes estarán agradecidos de que te hayas preocupado lo suficiente como para preguntar y escuchar.
Esté alerta y atento a cómo el paciente responde preguntas, así como cuando no responde a una pregunta. La comunicación no verbal y el lenguaje corporal pueden ser señales de información importante que requiere una mayor investigación. Un agudo sentido de la observación es importante. Para evitar hacer inferencias inapropiadas, la enfermera debe validar cualquier señal. Por ejemplo, una enfermera puede hacer una inferencia de que un paciente está deprimido cuando el paciente evita hacer contacto visual durante una entrevista. Sin embargo, tras un mayor cuestionamiento, la enfermera puede descubrir que el trasfondo cultural del paciente cree que el contacto visual directo es irrespetuoso y es por eso que están evitando el contacto visual. Lea más información sobre la comunicación con los pacientes en el capítulo “Comunicación” del libro Fundamentos de Enfermería Open RN.
Examen Físico
El examen físico es un método sistemático de recolección de datos del cuerpo que utiliza las técnicas de inspección, auscultación, palpación y percusión. La inspección es la observación de las estructuras anatómicas de un paciente. La auscultación consiste en escuchar sonidos, como sonidos cardíacos, pulmonares e intestinales, creados por órganos que utilizan un estetoscopio. La palpación es el uso del tacto para evaluar el tamaño, la ubicación o la sensibilidad de los órganos. La percusión es una técnica avanzada de exploración física donde las partes del cuerpo se golpean con los dedos para determinar su tamaño y si hay líquido presente. Ver Figura\(\PageIndex{2}\) [5] para una imagen de una enfermera realizando un examen físico.
Las enfermeras registradas (RN) completan un examen físico y analizan los hallazgos como parte del proceso de enfermería. La recolección de datos de exámenes físicos se puede delegar en Enfermeras Prácticas Licenciadas/Enfermeras Vocacionales Licenciadas (LPNs/LVN), o mediciones como signos vitales y peso pueden delegarse en Personal de Asistencia sin Licencia (UAP) cuando sea apropiado hacerlo. Sin embargo, la RN sigue siendo responsable de analizar los hallazgos.
Los datos de evaluación se documentan en la historia clínica electrónica (EMR) del paciente, una versión electrónica de la historia clínica del paciente.
Revisión de resultados de pruebas de laboratorio y diagnóstico
La revisión de los resultados de pruebas de laboratorio y diagnóstico es un componente importante de la fase de evaluación del proceso de enfermería y proporciona información relevante y útil relacionada con las necesidades del paciente. Comprender cómo los resultados normales y anormales afectan la atención del paciente es importante a la hora de implementar el plan de atención de enfermería y administrar recetas. Lee más sobre la interpretación de resultados de pruebas de laboratorio y diagnóstico con base en conceptos de enfermería en el libro de texto Open RN Nursing Fundamentals.
- Salón Dallas, W. (1990). Capítulo 209: Una visión general del examen general. En Walker, H. K., Hall, W. D., Hurst, J. W. (Eds.), Métodos clínicos: La historia, exámenes físicos y de laboratorio (3a ed.). Butterworths. www.ncbi.nlm.nih.gov/libros/nbk706/
- Asociación Americana de Enfermeras. (2015). Enfermería: alcances y estándares de práctica (3ª ed.). Asociación Americana de Enfermeras.
- “El proceso de enfermería” de Kim Ernstmeyer en Chippewa Valley Technical College está licenciado bajo CC BY 4.0.
- Asociación Americana de Enfermeras. (2015). Enfermería: alcances y estándares de práctica (3ª ed.). Asociación Americana de Enfermeras.
- “13394660711603.jpg” de CDC/ Amanda Mills está en el Dominio Público.