C: Lista de verificación de evaluación de pies a cabeza

Esta lista de verificación está pensada como una guía para una evaluación rutinaria, general y diaria realizada por una enfermera de nivel básico durante la atención hospitalaria. Los estudiantes deben utilizar un enfoque sistemático e incluir estos componentes en su evaluación y documentación. Las técnicas de evaluación deben modificarse de acuerdo con consideraciones de vida útil. Se deben realizar evaluaciones enfocadas para hallazgos anormales y de acuerdo con las pautas de la unidad de especialidad. Los hallazgos imprevistos deben ser reportados por protocolo de agencia con la asistencia de emergencia obtenida como se indica.

1. Reúna suministros: estetoscopio, penlight, reloj con segundero, guantes, desinfectante de manos y herramienta de medición de heridas.
2. Realice la higiene de las manos antes de brindar cuidados y limpiar el estetoscopio. Revise la habitación para ver las precauciones basadas en la transmisión.
3. Salude al paciente, preséntese, explique la tarea y brinde privacidad.
   1. Toca antes de entrar a la habitación.
   2. Saludar al paciente y a los demás en la habitación. Pregunte la forma preferida de ser atendida por el paciente. Pregunte si el paciente se siente cómodo si otros están presentes en la habitación durante la evaluación.
   3. Introduce tu nombre y rol.
   4. Explique la tarea planeada y estime la duración del tiempo para completarla.
   5. Proporcionar privacidad.
   6. Durante la evaluación, escuche y atienda las señales del paciente. Utilizar las habilidades adecuadas de escucha y cuestionamiento.
4. Identificar al paciente con dos identificadores apropiados.
5. Realizar una encuesta primaria para asegurar la estabilidad médica. Obtenga asistencia de emergencia si es necesario.
   1. Vía aérea: ¿Está abierta la vía aérea? ¿Es necesario succionar?
   2. Respiración: ¿El paciente respira normalmente?
   3. Circulación: ¿Hay algún hallazgo anormal en el color general y la humedad de la piel del paciente (cianosis, diaforesis)
   4. Estado Mental: ¿El paciente responde y alerta?
6. Realice una encuesta general mientras completa la evaluación de pies a cabeza. Incluir apariencia general, comportamiento, estado de ánimo, movilidad (es decir, equilibrio y coordinación), comunicación, estado nutricional general y estado fluido general.
7. Atender las necesidades de los pacientes antes de comenzar la evaluación (ir al baño, gafas, audífonos, etc.).
8. Evaluar la preocupación principal usando PQRSTU (es decir, preguntar al paciente su razón para buscar/recibir atención). Pregunte: “¿Tienes alguna inquietud o pregunta de la que te gustaría hablar antes de comenzar?”
9. Obtener y/o analizar los signos vitales. (Iniciar la asistencia de emergencia según sea necesario.)
10. Evaluar la presencia de dolor u otro tipo de molestias. Si hay dolor o malestar, realice una evaluación integral del dolor usando PQRSTU.
11. Realizar una evaluación neuromuscular:
    1. Realizar una valoración subjetiva. Pregunte si hay dolor de cabeza, mareos, debilidad, entumecimiento, hormigueo o temblores. Pregunte si el paciente ha experimentado pérdida de equilibrio, disminución de la coordinación, caídas previas o dificultad para tragar. Tenga en cuenta las afecciones neuromusculares previamente diagnosticadas y los medicamentos recetados actualmente y cómo estos impactan en los hallazgos de su evaluación.
    2. Evaluar el nivel de conciencia y orientación a la persona, lugar y tiempo.
    3. Evaluar PERRLA usando penlight.
    4. Evaluar la fuerza motora y la sensación:
       1. Atrapos de mano bilaterales
       2. Resistencia y resistencia superiores
       3. Menor resistencia y resistencia
       4. Sensación en extremidades
    5. Anote hallazgos neurológicos imprevistos en las expresiones faciales simétricas, el movimiento de las extremidades y el habla y obtenga asistencia de emergencia según sea necesario.
    6. Evaluar el riesgo de evaluación de caídas por política de agencia.
    7. Realizar una evaluación enfocada si se presenta una afección neurológica o musculoesquelética.
12. Realice una evaluación básica de cabeza, cuello, ojos y oídos:
    1. Realizar una valoración subjetiva. Tenga en cuenta las afecciones previamente diagnosticadas en la cabeza, el cuello, los ojos o los oídos y los medicamentos asociados y cómo estos afectan los hallazgos de su evaluación.
       1. Pregunte si están teniendo algún problema con sus dientes o encías, y si es así, esto ha impactado su capacidad para comer.
       2. Pregunte si usan anteojos, audífonos o dentaduras postizas.
       3. Pregunte si tienen alguna dificultad para ver o visión borrosa.
       4. Pregunte si tienen problemas para escuchar o si experimentan zumbidos en sus oídos.
    2. Inspeccione el ojo externo y el oído externo. Inspeccione la cavidad oral para detectar lesiones, posición de la lengua, humedad y salud bucal. Pídale al paciente que se trague la saliva y note cualquier dificultad para tragar.
    3. Palpar los ganglios linfáticos (por póliza de agencia).
13. Realizar una evaluación del sistema cardiovascular:
    1. Realizar una valoración subjetiva. Pregunte si están teniendo dolor en el pecho, dificultad para respirar, edema, palpitaciones, dolor en la pantorrilla o dolor en los pies o la parte inferior de las piernas al hacer ejercicio. Tenga en cuenta las afecciones cardiovasculares previamente diagnosticadas y los medicamentos recetados actualmente y cómo estos impactan en los hallazgos de su evaluación.
    2. Inspeccionar:
       1. La cara, los labios y las extremidades para palidez o cianosis.
       2. El cuello para JVD en posición vertical o con cabecera de cama en ángulo de 30-45 grados.
       3. Las extremidades superiores e inferiores bilaterales para el color, el calor y la sensación.
       4. Las extremidades inferiores para la distribución del cabello, edema y signos de trombosis venosa profunda (TVP)
    3. Palpar:
       1. Palpar y comparar bilateralmente los pulsos radial, braquial, dorsalis pedis y tibial posterior. Anote la presencia y amplitud de pulsos.
       2. Paladar los lechos ungueales para recarga capilar.
    4. Auscultar:
       1. Ausculta tanto con la campana como con el diafragma del estetoscopio sobre las cinco áreas de auscultación del corazón. Tenga en cuenta la velocidad y el ritmo. Identificar S1 y S2 y cualquier hallazgo inesperado (es decir, sonidos extra o ritmo irregular).
       2. Mida el pulso apical por un minuto.
14. Realizar una evaluación respiratoria:
    1. Realizar una valoración subjetiva. Pregunte si tienen dificultad para respirar o tos. Pregunta si la tos es seca o productiva. Pregunte si fuman, y de ser así, qué productos, cuántos al día, y si están interesados en dejar de fumar. Tenga en cuenta las afecciones respiratorias previamente diagnosticadas y los medicamentos o tratamientos actualmente recetados y cómo estos impactan en los hallazgos de su evaluación.
    2. Inspeccionar:
       1. Nivel de conciencia y signos de irritabilidad, inquietud, ansiedad o confusión
       2. Patrón de respiración, incluyendo frecuencia, ritmo, esfuerzo y profundidad de la respiración. Tenga en cuenta signos de dificultad para respirar, como el ensanchamiento nasal, el uso de músculos accesorios o la respiración con los labios fruncidos.
       3. Color de piel de labios, cara, manos y pies para cianosis y palidez
       4. Tráquea (línea media)
       5. Movimiento simétrico del pecho
    3. Ausculta sonidos pulmonares usando estetoscopio directamente sobre la piel sobre las áreas de auscultación anterior y posterior. Compara sonidos de lado a lado y nota cualquier sonido adventicio como ronchi, crujidos, sibilancias, estridor o frote pleural.
    4. Si se prescribe equipo de oxígeno:
       1. Anote si el paciente está usando dispositivos de oxigenación durante el examen o en el aire de la habitación.
       2. Si el paciente está utilizando un dispositivo de oxigenación, documente el nombre del dispositivo y el caudal de corriente y/o fracción de oxígeno inspirado (FiO2).
       3. Inspeccionar en busca de signos de descomposición de la piel debido al uso de dispositivos de oxigenación.
    5. Si se presenta una traqueostomía, documentar el estado del sitio de traqueostomía y las características del esputo presente.
15. Realizar una evaluación abdominal:
    1. Realizar una valoración subjetiva:
       1. Pregunte si el paciente tiene algún dolor abdominal, calambres, náuseas, vómitos, estreñimiento, pérdida de apetito o dificultad para tragar. Pregunte sobre la fecha de la última evacuación intestinal, si ha habido algún cambio en el patrón o consistencia de las heces, y si hay sangre presente o heces oscuras. Tenga en cuenta las afecciones gastrointestinales o genitourinarias previamente diagnosticadas y los medicamentos recetados actualmente y cómo estos impactan en los hallazgos de su evaluación.
       2. Pregunte si el paciente tiene dolor o problemas para orinar o fugas de orina.
    2. Inspeccionar el contorno general y la simetría del abdomen y la distensión.
    3. Ausculta para los sonidos intestinales sobre cuatro cuadrantes durante un minuto, anota cualquier sonido hipoactivo, agudo.
    4. Palpar ligeramente para la ternura y las masas.
    5. Analizar la tendencia de peso y entrada y salida de 24 horas, según corresponda para el estado del paciente.
    6. Si la sonda enteral está presente, evalúe el lugar de inserción del tubo, la colocación de la sonda y la cantidad de alimentación/fluidos enterales administrados durante su turno por póliza de agencia.
    7. Si está presente un catéter urinario permanente, evalúe la producción de orina y las características de la orina. Documentar la necesidad continua de catéter permanente por política de agencia.
    8. Si se presenta una ostomía, documentar el estado del estoma y la piel periestomal. Documente la cantidad y características de la salida durante su turno.
16. Realizar una evaluación integumentaria:
    1. Realizar una valoración subjetiva. Pregunte si el paciente tiene algún problema en la piel, como picazón, erupciones cutáneas o un lunar o bulto inusual. Tenga en cuenta las afecciones tegumentarias previamente diagnosticadas y los medicamentos o tratamientos actualmente recetados y cómo estos impactan en los hallazgos de su evaluación.
    2. Inspeccionar:
       1. Evaluar el color general de la piel y notar palidez, cianosis, ictericia, eritema, hematomas, motura y turgencia.
       2. Si hay un sitio intravenoso, evalúe el sitio de inserción para detectar enrojecimiento, calor, sensibilidad o induración. Si se están infundiendo líquidos y/o medicamentos intravenosos, documente el tipo y la cantidad de líquidos durante su turno por póliza de agencia.
       3. Evaluar la descomposición de la piel en los puntos de presión (detrás de las orejas, área occipital, codos, sacro y talones).
       4. Si se presenta una lesión por presión, etapa de 1 a 4.
       5. Si hay una herida, realice una evaluación de la herida.
    3. Palpe la temperatura, la humedad y la textura. Si hay eritema o erupciones cutáneas, evaluar para blanquear. Si hay edema, documente la profundidad de la sangría y el tiempo que lleva rebotar a la posición original y calificar en una escala de 1 a 4.
17. Cuando se complete la evaluación, asista al paciente a regresar a una posición cómoda. Agradéceles y pregunta si se necesita algo antes de salir de la habitación.
18. Garantizar las medidas de seguridad antes de salir del espacio
    1. La luz de llamada está al alcance.
    2. La cama es baja y cerrada.
    3. Los rieles laterales están asegurados.
    4. Mesa y artículos personales están al alcance.
    5. La habitación es libre de riesgos para caídas.
19. Retire cualquier EPP antes de salir de la habitación. Realizar higiene de manos y limpiar el estetoscopio.
20. Documentar los resultados de la evaluación y reportar los hallazgos imprevistos de acuerdo con la política