7.4: Sala de Emergencias

Día: 0

Tiempo: 18h00

Lugar: Sala de Emergencias

“Hola James y Zac”, saluda a la enfermera de triaje, Jackie. “¿Es este el paciente al que llamó?”

“Hola, Jackie. Sí, lo es”, dice James. “BP es un poco baja. HR y RR están elevados. A nosotros nos parece séptico. Le hemos dado la mayor parte de un litro de solución salina. Aquí está su gráfico de Sleepy Hollow. Necesito terminar mi trazado antes de entregarlo”.

“Suena bien. Por favor llévenlo a la trastienda. Ahí están establecidos para ti. Las salas de trauma están ocupadas con dos víctimas de una MVC”.

Zac y James dirigen la camilla a través de las puertas dobles y bajan por el largo pasillo hasta uno de los cuartos traseros, para encontrar al Dr. Pierce parado y hablando con otra enfermera.

“Dr. Pierce, ¿cómo está?”

“Estoy bien, James. ¿Es este el paciente del hogar de cuidados?”

“Sí, este es George Thomas, varón de 82 años con lo que Zac y yo creo que es sepsis por ITU”.

James luego entrega su reporte al Dr. Pierce junto con la información del centro de atención y la información que él y Zac recopilaron.

“Informe impresionante. Gracias, James. Bueno, vamos a ponerlo en nuestra cama y a nuestro monitor”.

Trabajando juntos, los cuatro profesionales de la salud trasladan a George de la camilla de ambulancia a la camilla de emergencia.

“Voy a esperar hasta que esté en tu monitor antes de que Zac y yo nos vayamos, si está bien”.

“Seguro cosa. Mi nombre es Jim y soy una de las nuevas enfermeras de Urgencias. Solo dame un minuto para tener todo listo y asegurar que George esté a salvo”.

Jim rápidamente pone a George en el monitor y presiona el manguito NIBP. Los dos paramédicos y Jim vigilan de cerca el monitor para ver los signos vitales mostrados.

CRI: taquitis sinusal a 110; RR 28; SpO2:93%; PA: 98/64

Día: 0	Frecuencia de Pulso	Presión Arterial	Frecuencia Respiratoria	Temperatura	O 2 Saturación
Tiempo: 18h15	110	98/64	28	—	93%

“Gracias, Jim. Eso se parece a lo que tenemos en el campo. Solo necesito grabar estos y firmar la hoja y el gráfico es todo tuyo”. James completa el formulario de ambulancia y se lo entrega a Jim y al Dr. Pierce.

Jim se acerca a George y completa su evaluación primaria. El Dr. Pierce mira el monitor un poco, y luego se acerca al otro lado de la cama y escucha los sonidos del corazón y la respiración de George. “Muy bien, Jim. ¿Qué opinas?” pregunta el doctor.

“Del reporte de ambulancia, el señor Thomas estaba siendo atendido por UTI. Se volvió cada vez más desafiado neurológicamente en los últimos días, hasta hoy encontrado insensible. Al observar los signos vitales, cumple con todos los criterios para SIRS. Entonces creo que tiene sepsis. La pregunta más grande, dados sus cambios en el SNC, ¿tiene sepsis grave?”

“Completamente de acuerdo sobre la sepsis. Esperemos la sepsis severa hasta que le hayamos dado más líquido, ya que creo que aún está seco. Si no responde al líquido, entonces creo que puede ser una sepsis grave. Iniciaré el protocolo de sepsis. ¿Tenemos un peso sobre el señor Thomas?”

Jim mira a través de la gráfica fotocopiada de Sleepy Hollow. “Ok, hace dos meses se documentó que pesaba 91.2 kg”.

“Los lineamientos indican lactato y otro litro de líquido. Iniciar otra IV, extraer un lactato, hemocultivos y dar un litro de NS. Al señor Thomas también le deberían enviar una especificación de foley y orina. Voy a completar el resto de los pedidos y hacer arreglos para que se haga una radiografía de tórax también ya que tiene algunos crujidos basilares. Y necesito saber si esto es neumonía ya que eso va a cambiar mis opciones de antibióticos. Creo que voy a ver si hay alguien cerca de enfermedades infecciosas o el farmacéutico clínico me puede ayudar con las elecciones de antibióticos. Cultivos primero, luego antibióticos”.

“Suena bien”, dice Jim. “Voy a hacer eso ahora mismo”. Jim rápidamente reúne el equipo para iniciar la IV y dibujar el trabajo de laboratorio que el Dr. Pierce ha ordenado. Después de dibujar y etiquetar el trabajo de laboratorio, Jim inicia la IV y coloca una bolsa de presión alrededor de ella para infundirla rápidamente en menos de 15 minutos. Al llamar a la recepción, hace que el portero recoja las muestras de sangre para entregarlas al laboratorio. A continuación, Jim inserta un catéter foley #16 y recoge una pequeña cantidad de orina concentrada, de olor no normal. Coloca esto en un contenedor de recolección y lo coloca en la nevera para que lo recoja el laboratorio.

Jim piensa para sí mismo, Liter está casi adentro. Comprobemos para ver cómo le va.

“Señor Thomas. George. Abre los ojos”.

Los ojos de George se abren y cierran. Un gemido bajo emerge de sus labios y mueve espontáneamente todas sus extremidades.

Un poco mejor de lo que estaba al llegar, pero todavía no realmente despierto. Quizá necesite un poco más de fluido, piensa Jim.

Jim documenta los nuevos hallazgos del CNS, verifica el monitor y registra los últimos signos vitales, que en realidad no han cambiado mucho. Él escucha el pecho de George y no escucha ningún aumento de crujidos u otros sonidos. Señala que la producción de orina no ha aumentado.

Hora: 19h30

El Dr. Pierce se acerca a Jim, quien está terminando su trazado gráfico y preparándose para salir del turno.

“Jim, ¿has visto el último lactato?”

“Sí, es 4.1 y me pregunto si le gustaría darle otro litro ya que su producción de orina no ha aumentado. Se animó después de ese primer litro que le dimos. Otros análisis de sangre están de vuelta. WBC son 22, HGB 110, y otras cosas son bastante normales”.

“Ok, vamos a dar otro litro”, instruye el Dr. Pierce. “¿Cuándo se debe el próximo lactato?”

“21:00. Jason está tomando el relevo por mí y me aseguraré de recordarle”.

Unos minutos después, Jason entra y se sienta junto a Jim. Las dos enfermeras se acurrucan y Jim entrega su informe sobre George Thomas.

“Gracias, Jim. ¿Regresas mañana?” pregunta Jason.

“Sí. He pedido estar de vuelta aquí. Si es así, eso hará que reportar sea un poco más fácil para usted”.

“Suena bien. Nos vemos en la mañana”. Jason escucha un zumbido de maquinaria pesada acercándose y mira por encima de su hombro. Apuesto que eso es para el señor Thomas, piensa.

Gurpreet empuja la máquina de rayos X portátil justo al lado de Jason. “Hola, soy Gurpreet y tengo una exigencia para el señor George Thomas. Radiografía de tórax portátil con diagnóstico diferencial de neumonía.”

“Hola, Gurpreet. Soy Jason y George es uno de mis pacientes esta noche. No está muy despierto y probablemente no va a sentarse por ti. ¿Es posible hacer esto en decúbito supino?”

“Sí, pero no una gran imagen de esa manera y el radiólogo prefiere erguida. Hacemos lo que podemos”.

Gurpreet se muda a la cama y revisa a George. “Mi nombre es Gurpreet. Solo necesito verificar quién eres y luego voy a colocar una tabla muy dura a tus espaldas y tomarte una foto del pecho”.

No hubo respuesta de George.

Gurpreet mira la requisa y la compara con la información de la banda de identificación en la muñeca izquierda de George. “Jason, ¿puedes confirmar la identidad de George por mí?”

“Sí, este es George Thomas”. Jason continúa leyendo la fecha de nacimiento y el número del plan médico.

“Ok, estamos bien para irnos”.

Gurpreet regresa a la radiografía portátil y retira una tabla grande del compartimento oculto trasero. Al meter la tabla en una bolsa de plástico especial, regresa a la cama. Con la ayuda de Jason, ambos inclinan a George hacia adelante y colocan el tablero de rayos X detrás de su espalda.

Gurpreet maniobra la máquina de rayos X en posición al final de la camilla. Enciende una luz en la cabeza de la cámara y ajusta la abertura para el tamaño del pecho de George. Usando la cinta métrica incorporada, Gurpreet verifica para asegurarse de que la radiografía esté a la distancia adecuada. Satisfecho de que todo es correcto, Gurpreet asiente y agarra un delantal de plomo del puntal de la máquina de rayos X. Ella anuncia, “Rayos X listo en Back Room 1”.

“Párese claro, exponiendo a rayos X.” Gurpreet luego presiona un botón que inicia un zumbido que termina con un clic sordo.

“Ok, todo hecho”. Gurpreet cuelga el delantal de plomo en el puntal y se mueve hacia la cama para ayudar a Jason a quitar la tabla y reposicionar a George.

Gurpreet luego respalda la máquina de rayos X portátil.

En el escritorio de rayos X en la parte trasera de la estación de enfermería, Gurpreet coloca el casete expuesto en el escáner e ingresa la información de la solicitud. Unos segundos después, la imagen de George aparece en la pantalla. Gurpreet mira la imagen para asegurarse de que no esté sobreexpuesta y que todos los campos torácicos estén en la pantalla. No es una gran película, estar en decúbito supino, piensa. Probablemente tendrá que repetir cuando pueda sentarse. Gurpreet presiona una secuencia de botones y libera la radiografía para ver con anotaciones de que es una película supina.

Una vez hecho esto, verifica dos veces que la máquina portátil esté lista para el siguiente paciente. “Está bien, entonces, de vuelta al departamento para ver qué sigue”, se dice a sí misma.

Tiempo: 21h00

Alexa empuja su carrito fuera del área del laboratorio y se dirige al elevador que va a Emergencias. Ella presiona el botón para el piso de Emergencias y observa cómo los botones se arrastran lentamente hacia ese piso. Al salir, empuja su carrito hasta las puertas del personal de Emergencias. Respirando hondo, ella presiona el botón. Tan pronto como se abren las puertas, ella retrocede del ruido y los olores y la abrumadora sensación de caos.

Navegando su carrito por el Departamento de Urgencias, rápidamente se encuentra en la estación de enfermería y se mueve hacia el área de escritorio donde están esperando todas las requisiciones. Señala que alguien se ha llevado todas las estadísticas ya que no hay ninguna en la pila. Al mirar a través de las requisiciones, señala que todas son bastante similares y todas las recomendaciones tienen casi al mismo tiempo sobre ellas.

Empecemos con éste, piensa ella. Un ceño fruncido le arruga la frente, y murmura: “Trastienda 1. ¿Dónde carajo es eso?”

Jason, al pasar, escucha a Alexa murmurar y se detiene. “Hola, soy Jason y Back Room 1 es mi tarea. ¿A quién buscas?”

Alexa, luciendo algo tímida, dice: “No pensé que nadie me escucharía murmurar en este ruido”.

“No es tan ruidoso y te acostumbras a ello”.

“Estoy buscando a George Thomas”.

“Él es mi paciente. Caminemos por aquí y bajemos por este corredor”.

Jason se mueve con confianza hasta George y le toca ligeramente en el brazo. Alexa señala que George abre los ojos brevemente y luego los cierra.

“George, esta es Alexa, una de nuestras técnicas de laboratorio. Ella está aquí para quitarte algo de sangre. ¿Eso está bien?”

No hubo respuesta de George.

“No creo que le vaya a importar. A veces se despierta vigorosamente, así que me quedaré y sostendré su brazo en caso de que lo haga”.

Alexa acerca su carrito. Ella mira el req y luego la etiqueta de identificación de George.

“Jason, ¿puedes confirmar que se trata de George Thomas?”

“Sí, puedo confirmarlo”.

“Excelente, gracias”. Satisfecha, recoge los tubos, los revisa dos veces y recoge el equipo de venopunción y el torniquete.

“Ok, esto pellizcará un poco”.

Deslizando cuidadosamente la aguja debajo de la piel, Alexa encuentra rápidamente la vena y empuja el primero de los tres tubos dentro del soporte del recipiente al vacío.

Una vez que todos los tubos están llenos, Alexa los sacude lenta y cuidadosamente para mezclar la sangre y el anticoagulante. Después de eso, coloca cuidadosamente los tubos en el soporte en la parte delantera de su carrito.

“Gracias por tu ayuda, Jason”.

“No hay problema. Probablemente te veré en un par de horas para el próximo lactato”.

“Yo creo que sí. Estoy cubriendo aquí abajo toda esta semana”.

Alexa se aleja y se dirige hacia la estación de enfermería. Ella mira hacia abajo en el siguiente requisito de su lista y señala que no es un pasillo sino un número. Mirando a su alrededor, rápidamente encuentra el número 12 y se dirige hacia el siguiente paciente.

Tiempo: 22h00

Jason mira sus gráficos y los resultados intermedios del trabajo de laboratorio y los rayos X.

Él piensa, Ok, el lactato no ha cambiado, otros trabajos de laboratorio están realmente bien. El análisis de orina muestra bacterias presentes, pero no del tipo. Se está despertando, pero no rápidamente por ningún tramo. Mejor salida de orina, aún no en oxígeno, por lo que probablemente no hay neumonía. Me pregunto acerca de otros 500 cc o incluso un litro de líquido.

Como Jason está considerando todos los datos, viene el Dr. Smythe. “Entonces, Jason, ¿cómo se llevan George Thomas y tú?”

“Buenas noches, doctor Smythe. Yo solo estaba reflexionando sobre esa pregunta”.

El Dr. Smythe levanta una silla y Jason le muestra el trabajo de laboratorio. Ambos miran el CXR y los últimos signos vitales en el diagrama de flujo de emergencia. Jason luego comparte su preocupación por que el señor Thomas todavía esté vascularmente seco.

“Estoy de acuerdo, Jason. El señor Thomas probablemente todavía esté un poco corto de líquido. También estoy de acuerdo en que tal vez queramos frenar a un paciente de 82 años de edad. No quiero que el tratamiento sea más un problema que la enfermedad. Qué tal esto: antes de su próximo lactato, dale otros 500 cc NS”.

Jason asiente con la asiente de acuerdo.

“Entonces si el lactato sigue arriba y la producción de orina no llega hasta 75 por hora, dale un segundo 500 cc. Voy a llamar al equipo de admisión de Medicina y ver si pueden llevarse al señor Thomas por la mañana, ya que está en tendencia mejor, y en este punto no es realmente un paciente de Urgencias”.

“A mí me suena bien. Le voy a dar otros 500 ahora, y luego ver cómo es la producción de lactato y orina. Gracias, Dr. Smythe”.

Tiempo: 11h00

Jim está al teléfono con la enfermera de piso Medicine, quien está aceptando a George Thomas.

“Sí, no ha pasado nada esta mañana. Lo subí al baño. Es inestable y requiere asistencia, pero una gran mejora en cuanto a la CNS desde la admisión”, explica Jim. “Sí, sí, sí. Se completa la hoja de transferencia. Se ha tomado su antibiótico esta mañana y la siguiente dosis vence mañana por la mañana. La familia está al tanto del traslado y las órdenes del médico están completas. Ok, gracias. Glen se lo acercará en menos de 60 minutos. Gracias por aceptarlo”.

Glen, el portero del Departamento de Emergencias, mira hacia arriba la mención de su nombre. “¿Todo bien para que el señor Thomas vaya a med/surg?”

“Así parece. Dicen que están muy ocupados en estos momentos, pero me imagino, como todos, todos estamos muy ocupados. Déjame ayudarte a empacarlo y sacarlo del monitor, y luego puedes llevarlo al piso”.

“Suena bien”.

Jim reúne medicamentos, todos los gráficos de papel no capturados en el EHR y las pertenencias personales de George. Justo antes de sacarlo del monitor, documenta los signos vitales y los registra en la hoja de transferencia.

“Ok, Glen, es todo tuyo. Señor Thomas, cuídese y espero que pronto se sienta mejor”.

“Gracias, doctor”, murmura George.

Jim solo sonríe y ayuda a Glen a mover la camilla fuera de la alcoba y al pasillo principal.