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10.5: Escala Braden

Última actualización

30 oct 2022
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- 10.4: Lesiones por Presión
- 10.6: Aplicando el Proceso de Enfermería

Ernstmeyer & Christman (Eds.)
Chippewa Valley Technical College via OpenRN

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Varios factores ponen al paciente en riesgo de desarrollar una lesión por presión, además de cizallamiento y fricción. Estos factores incluyen disminución de la percepción sensorial, aumento de la humedad, disminución de la actividad, movilidad alterada y nutrición inadecuada. La Escala de Braden es una herramienta estandarizada de evaluación basada en evidencia comúnmente utilizada en el cuidado de la salud para evaluar y documentar el riesgo de un paciente de desarrollar lesiones por presión. Ver Figura 10.21 ^{^[1]} para una imagen de una Escala de Braden. Los factores de riesgo se califican en una escala del 1 al 4, siendo 1 “completamente limitado” y 4 “sin deterioro”. Se suman los puntajes de las seis categorías, y el puntaje total indica el riesgo de un paciente de desarrollar una lesión por presión en base a estos rangos:

Riesgo leve: 15-18
Riesgo moderado: 13-14
Alto riesgo: 10-12
Riesgo severo: menos de 9

Imagen que muestra la Escala Braden — Figura 10.21 Escala Braden

Cómo anotar la Escala Braden

Cada factor de riesgo en la Escala de Braden se califica de 1 a 4 con base en los hallazgos de la evaluación del paciente. Al usar la Escala Braden, comience con la primera categoría y revise cada descripción listada a lo largo de la fila para cada una de las calificaciones de 1 a 4, y elija la que mejor describa el estado actual del paciente. Continuar con este proceso para todas las filas. Agregue los seis números para determinar una puntuación total y luego use la puntuación total para determinar si el paciente tiene un riesgo leve, moderado, alto o grave de desarrollar una lesión por presión. Cuanto menor sea el puntaje, mayor será el riesgo de desarrollar una lesión por presión. Adicionalmente, se implementan intervenciones de enfermería personalizadas con base en la calificación en cada categoría. Cuanto mayor sea el puntaje, más acciones agresivas se toman para prevenir o curar una lesión por presión. Las descripciones de las calificaciones de 1-4 para cada factor de riesgo, junto con las intervenciones dirigidas para cada calificación, se describen con mayor detalle en las siguientes subsecciones.

Percepción Sensorial

El factor de riesgo de percepción sensorial se define como la capacidad de responder significativamente a las molestias relacionadas con la presión. Si un paciente no puede sentir molestias relacionadas con la presión y responder a ella adecuadamente moviéndose o reportando dolor, corre un alto riesgo de desarrollar una lesión por presión. Esta categoría de riesgo describe dos temas diferentes que afectan la percepción sensorial. La primera descripción se refiere al nivel de conciencia del paciente, y la segunda se refiere a la capacidad del paciente para sentir la sensación cutánea. Consulte el Cuadro 10.5a para una descripción de cada nivel de riesgo de 1-4 con intervenciones asociadas para cada nivel. ^{^[2]}

Cuadro 10.5a Descripciones e intervenciones por nivel de riesgo de percepción sensorial
Categoría de Evaluación	Descripción de calificación	Intervenciones
Percepción Sensorial	4—Sin deterioro Responde a órdenes verbales. No tiene déficit sensorial que limitaría la capacidad de sentir o de voz dolor o malestar.	Animar al paciente a reportar dolor sobre prominencias óseas. Revisa los talones a diario.
Percepción Sensorial	3—Ligeramente limitado Responde a órdenes verbales, pero no siempre puede comunicar molestias o la necesidad de ser girado. O Tiene algún deterioro sensorial que limita la capacidad de sentir dolor o malestar en 1 o 2 extremidades.	Evaluar e inspeccionar la piel en cada turno. Presta atención a los talones. Elevar los talones y usar protectores.
Percepción Sensorial	2—Muy Limitado Responde sólo a estímulos dolorosos. No puede comunicar molestias excepto por gemidos o inquietud. O Tiene un deterioro sensorial que limita la capacidad de sentir dolor o malestar en la mitad del cuerpo.	Todas las intervenciones mencionadas en 3—Ligeramente Limitado más: Considera colchón o cama de especialidad.
Percepción Sensorial	1—Completamente limitado No responde (no gime, se inmuta ni se aganta) a estímulos dolorosos, debido a la disminución del nivel de conciencia o sedación. O Capacidad limitada para sentir dolor en la mayor parte del cuerpo.	Todas las intervenciones mencionadas en 2—Very Limited más: Use almohadas entre las rodillas y las prominencias óseas para evitar el contacto directo.

Humedad

El factor de riesgo de humedad se define como el grado en que la piel está expuesta a la humedad. La exposición prolongada a la humedad aumenta la probabilidad de descomposición de la piel. La humedad puede provenir de varias fuentes, como la transpiración, la incontinencia urinaria, la incontinencia de heces o el drenaje de heridas. La vigilancia frecuente, la eliminación de la ropa de cama mojada o sucia y el uso de barreras protectoras de la piel reducen en gran medida este factor de riesgo. Consulte el Cuadro 10.5b para las intervenciones específicas para cada nivel de riesgo. ^{^[3]}

Cuadro 10.5b Intervenciones por Nivel de Riesgo de Humedad
	Descripción de calificación	Intervenciones
Humedad	4—Rara vez húmedo La piel suele estar seca; la ropa de cama solo requiere cambiarse a intervalos de rutina.	Anime al paciente a usar loción para prevenir grietas en la piel. Anime a la paciente a reportar cualquier problema de humedad (como debajo de los senos).
Humedad	3—Ocasionalmente húmedo La piel está ocasionalmente húmeda, requiriendo un cambio extra de ropa aproximadamente una vez al día.	Todas las intervenciones mencionadas en 4—Raramente húmedo más: Use ungüentos de barrera contra la humedad (barreras protectoras de la piel). Hidrata la piel seca y intacta. Evite el agua caliente. Use jabón suave y paños suaves o toallitas limpiadoras empaquetadas. Revisar rutinariamente las almohadillas para incontinencia. Evite el uso de pañales pero si es necesario, verifique con frecuencia (cada 2-3 horas) y cambie según sea necesario. Si tiene incontinencia de heces, considere el entrenamiento intestinal y el baño después de las comidas.
Humedad	2—A menudo húmedo La piel suele estar húmeda pero no siempre. La ropa de cama debe cambiarse al menos una vez por turno.	Todas las intervenciones mencionadas en 3—Ocasionalmente húmedo más: Revise las almohadillas para incontinencia con frecuencia (cada 2-3 horas). Considera una cama de baja pérdida de aire.
Humedad	1—Constantemente húmedo La piel se mantiene húmeda casi constantemente por transpiración, orina, etc. La humedad se detecta cada vez que el paciente es movido o girado.	Todas las intervenciones mencionadas en 2—A menudo húmedo más: Evaluar e inspeccionar la piel en cada turno. Revise las almohadillas para incontinencia con frecuencia (cada 2-3 horas) y cambie según sea necesario. Aplicar catéter de condón si es apropiado. Si es incontinencia de heces, considere el entrenamiento intestinal y el baño después de las comidas o tubos rectales si es apropiado.

Actividad

El factor de riesgo de actividad se define como el grado de actividad física. Por ejemplo, caminar o moverse de una cama a una silla reduce el riesgo de que un paciente desarrolle una lesión por presión al redistribuir los puntos de presión y aumentar el flujo de sangre y oxígeno a áreas en riesgo.

El nivel de actividad se define por la frecuencia con la que el paciente puede levantarse de la cama, moverse a una silla o deambular con o sin ayuda. Consulte el Cuadro 10.5c para una descripción de cada nivel de riesgo de 1-4 con intervenciones asociadas para cada uno. ^{^[4]}

Cuadro 10.5c Descripciones e intervenciones por nivel de riesgo de actividad ^{^[5]}
Categoría de Evaluación	Descripción de calificación	Intervenciones
Actividad	4—Camina con frecuencia Camina fuera de la habitación al menos dos veces al día y dentro de la habitación al menos una vez cada dos horas durante las horas de vigilia.	Fomentar la deambulación fuera de la habitación. Revisar la piel diariamente. Controle el equilibrio y la resistencia.
Actividad	3—Paseos Ocasionalmente Camina ocasionalmente durante el día, pero por distancias muy cortas, con o sin asistencia. Pasa la mayor parte de cada turno en cama o silla.	Proporcionar un plan de movilidad estructurado. Considera un cojín para silla. Considera la consulta de fisioterapia.
Actividad	2—Silla rápida La capacidad para caminar es severamente limitada o inexistente. No pueden soportar su propio peso y/o deben ser asistidos en silla o silla de ruedas.	Considera una almohadilla para silla especial. Considere la alineación postural, la distribución del peso, el equilibrio, la estabilidad y el alivio de presión al posicionar individuos en sillas o sillas de ruedas. Instruir al paciente a reposicionar cada 15 minutos cuando esté en la silla. Párate cada hora. Rellene las prominencias óseas con cuñas de espuma, mantas enrolladas o toallas. Considera la consulta de fisioterapia para acondicionamiento y evaluación de silla de ruedas.
Actividad	1—Bedfast Confinado a la cama.	Realice la evaluación e inspección de la piel en cada turno. Colóquese boca abajo si es apropiado o eleve la cabecera de la cama no más de 30 grados. Colóquelo con almohadas para elevar los puntos de presión de la cama. Considera camas de especialidad. Eleva los talones de la cama y/o usa protectores de talón. Considera la consulta de fisioterapia para acondicionamiento y evaluación de silla de ruedas. Girar/reposicionar cada 1-2 horas. Horario de giro de postes. Enseñar o hacer frecuentes pequeños cambios de peso corporal.

Movilidad

El factor de riesgo de movilidad se define como la capacidad del paciente para cambiar o controlar su posición corporal. Por ejemplo, las personas sanas cambian frecuentemente de posición corporal al darse la vuelta en la cama, cambiar el peso en una silla después de estar demasiado tiempo sentado o moviendo sus extremidades. Sin embargo, el daño tisular ocurrirá si un paciente no puede reposicionarse por su propio poder a menos que los cuidadores cambien frecuentemente su posición. Consulte el Cuadro 10.5d para las intervenciones por cada nivel de riesgo de 1-4. ^{^[6]}

Cuadro 10.5d Intervenciones por Nivel de Riesgo de Movilidad ^{^[7]}
Categoría de Evaluación	Descripción de calificación	Intervenciones
Movilidad	4—Sin limitaciones Realiza cambios importantes y frecuentes de posición sin asistencia.	Revisar la piel diariamente. Fomentar la deambulación fuera de la habitación al menos dos veces al día. No se requieren intervenciones.
Movilidad	3—Ligeramente limitado Hace frecuentes aunque leves cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades de forma independiente.	Revisar la piel diariamente. Volteo/reposicionamiento con frecuencia. Enseñar frecuentes pequeños cambios de peso corporal. Consultar fisioterapia para fortalecería/acondicionamiento. Use un cinturón para la marcha para obtener asistencia.
Movilidad	2—Muy Limitado Realiza cambios leves ocasionales en la posición corporal o de las extremidades pero incapaz de realizar cambios frecuentes o significativos de forma independiente.	Realice la evaluación e inspección de la piel en cada turno. Volteo/reposicionamiento 1-2 horas. Horario de giro de postes. Enseñar o hacer frecuentes pequeños cambios de peso corporal. Elevar los talones. Considera una cama de especialidad.
Movilidad	1-Completamente inmóvil No realiza ni siquiera ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades sin ayuda.	Mismas intervenciones que para 2—Very Limited

Nutrición

Una nutrición adecuada y la ingesta de líquidos son vitales para mantener una piel sana. La ingesta de proteínas, en particular, es muy importante para la piel sana y la cicatrización de heridas. El factor de riesgo nutricional se define por dos categorías de descripciones. La primera categoría mide la cantidad y tipo de ingesta oral. La segunda categoría se utiliza para pacientes que reciben alimentación por sonda, nutrición parenteral total (TPN), o se les prescriben dietas líquidas claras o nada por vía oral (NPO). Consulte el Cuadro 10.5e para las intervenciones por cada nivel de riesgo de 1-4. ^{^[8]}

Cuadro 10.5e Intervenciones por Nivel de Riesgo para la Nutrición ^{^[9]}
Categoría de Evaluación	Descripción de calificación	Intervenciones
Nutrición	4—Excelente Come la mayor parte de cada comida. Nunca rechaza una comida. Generalmente come un total de 4 o más porciones de carne y productos lácteos. Ocasionalmente come entre comidas. No requiere suplementación.	Mueve al paciente fuera de la cama para todas las comidas. Proporcionar opciones de alimentos. Ofrecer suplementos nutricionales. Discuta un plan con el proveedor si el paciente es NPO por más de 24 horas. Registrar la ingesta dietética.
Nutrición	3—Adecuado Come más de la mitad de las comidas. Come un total de 4 porciones de proteína (carne y productos lácteos) cada día. Ocasionalmente rechaza una comida, pero tomará un suplemento si se ofrece O Está en un régimen de alimentación por sonda o TPN que probablemente satisfaga la mayoría de las necesidades nutricionales	Observar y monitorear la ingesta nutricional. Discuta un plan con el proveedor si el paciente es NPO por más de 24 horas. Registrar la ingesta dietética y I&O si procede.
Nutrición	2—Probablemente inadecuado Rara vez come una comida completa y generalmente solo come aproximadamente la mitad de cualquier comida ofrecida. La ingesta de proteínas incluye solo 3 porciones de carne o productos lácteos por día. Ocasionalmente tomará un suplemento lácteo O Recibe una cantidad inferior a la óptima de dieta líquida o alimentación por sonda.	Todas las intervenciones mencionadas en 3—Adecuada más: Fomentar la ingesta de líquidos según corresponda. Obtener consulta nutricional/dietética. Ofrecer suplementos nutricionales y agua. Anime a la familia a traer alimentos favoritos. Proporcionar comidas pequeñas y frecuentes.
Nutrición	1—Muy pobre Nunca come una comida completa. Rara vez come más de un tercio de los alimentos ofrecidos. Come dos porciones de proteína (carne o productos lácteos) por día. Toma mal los líquidos. No toma un suplemento dietético líquido O Se mantiene NPO y/o en líquidos transparentes o IV por más de 5 días.	Todas las intervenciones mencionadas en 2—Probablemente Inadecuado más: Realice la evaluación e inspección de la piel en cada turno.

Fricción/Cizalla

La fricción y el cizallamiento son factores de riesgo significativos para producir lesiones por presión. Esta categoría sólo tiene tres calificaciones, a diferencia de las otras categorías que tienen cuatro calificaciones, y se califica por si el paciente tiene un problema, problema potencial, o ningún problema aparente en esta área. Consulte el Cuadro 10.5f para las intervenciones por cada nivel de riesgo. ^{^[10]}

Cuadro 10.5f Descripciones e Intervenciones por Nivel de Riesgo de Fricción/Cizalla ^{^[11]}
Categoría de Evaluación	Descripción de calificación	Intervenciones
Fricción/Cizalla	3—No hay problema aparente Se mueve en cama y silla de forma independiente y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente durante el movimiento. Mantiene una buena posición en la cama o silla en todo momento.	Mantenga la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Fricción/Cizalla	2—Problema potencial Se mueve débilmente o requiere una asistencia mínima. Durante una mudanza, la piel probablemente se desliza hasta cierto punto contra sábanas, sillas, restricciones u otros dispositivos. Mantiene una posición relativamente buena en una silla o cama la mayor parte del tiempo pero ocasionalmente se desliza hacia abajo.	Todas las intervenciones mencionadas en 3—Sin problema aparente más: Evite masajear los puntos de presión. Aplica apósitos transparentes o protectores codos/talones sobre la piel intacta sobre codos y talones.
Fricción/Cizalla	1—Problema Requiere asistencia moderada a máxima en la mudanza. El levantamiento completo sin deslizarse contra las hojas es imposible. Con frecuencia se desliza hacia abajo en la cama o silla, requiriendo reposicionamiento frecuente con la máxima asistencia. La espasticidad, las contracturas o la agitación conducen a una fricción casi constante.	Todas las intervenciones mencionadas en 2—Problema potencial más: Realice la evaluación e inspección de la piel en cada turno. Use un mínimo de dos personas asistiendo más una sábana para sacar al paciente en la cama. Mantenga la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. Aplica protectores de codo/talón sobre la piel intacta sobre codos y talones. Elevar la cabeza de la cama 30 grados o menos para reducir el cizallamiento cuando sea factible.

Funciones de los miembros del equipo para prevenir lesiones por presión

Cada miembro del equipo de salud tiene un papel importante en la prevención del desarrollo de lesiones por presión en pacientes en riesgo. Una enfermera registrada puede delegar muchas intervenciones para prevenir y tratar una lesión por presión a una enfermera práctica licenciada (LPN) o a personal de asistencia sin licencia, como un asistente de enfermería certificado (CNA). Consulte el Cuadro 10.5g para una explicación del papel de la RN en la prevención de lesiones por presión, así como las tareas que pueden delegarse en los LPN y CNAs.

Tabla 10.5g Funciones de los miembros del equipo en la prevención de lesiones por presión ^{^[12]}
Rol	Tareas
RN	Realiza o supervisa una evaluación y documentación precisas de la evaluación de la piel de la cabeza a los pies y el riesgo de lesiones por presión (Escala Braden o Evaluación de Riesgos Braden) al ingreso, diariamente y si la condición se deteriora (o de acuerdo con la política de la instalación) Documentos plan de atención vinculado al riesgo identificado: Percepción sensorial Humedad Actividad Movilidad Nutrición Fricción/Cizalla Realiza o supervisa la realización de procedimientos o tratamientos del plan de atención Colabora con otro personal para garantizar informes oportunos y precisos de cualquier problema de la piel Notifica a la enfermera de heridas de cualquier afección de la piel o pacientes de alto riesgo Notifica al médico de cualquier problema de la piel Educa al paciente/familia sobre los factores de riesgo
LPN	Realiza una evaluación y documentación precisas de la evaluación de la piel de pies a cabeza y riesgo de lesiones por presión (Escala Braden) al ingreso, diariamente y si la condición se deteriora (o de acuerdo con la política de la instalación) Documentos plan de atención vinculado al riesgo identificado: Percepción sensorial Humedad Actividad Movilidad Nutrición Fricción/Cizalla Realiza el cuidado del riesgo según sea necesario Informa a RN de cualquier problema de piel
CNA	Revisa la piel cada vez que se gira o limpia a la persona o se cambia la cama Reporta cualquier problema de piel a la enfermera Gira/reposiciona al paciente según lo ordenado Ofrece líquidos cada vez en la habitación Mantiene la piel limpia y reaplica la barrera protectora de la piel Aplica productos (loción, crema, sellador para la piel, etc.) según sea necesario

Este trabajo es derivado de la “Escala Braden” de Prevention Plus. Usado bajo Uso Justo. Accede de forma gratuita en [1]https://www.in.gov/core/results.html?collection=global-collection&profile=_default&query=braden+scale
Agencia para la Investigación y la Calidad en Salud. (2014). Prevención de úlceras por presión en hospitales. [2]https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.htm
Agencia para la Investigación y la Calidad en Salud. (2014). Prevención de úlceras por presión en hospitales. [3]https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.htm
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Agencia para la Investigación y la Calidad en Salud. (2014). Prevención de úlceras por presión en hospitales. [11]https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.htm
Agencia para la Investigación y la Calidad en Salud. (2014). Prevención de úlceras por presión en hospitales. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.htm