5.4: Aproximación a las radiografías óseas y articulares

Adquisición de imágenes:

La exposición óptima de la imagen debería permitirle ver claramente la corteza del hueso y diferenciar entre corteza y médula sin dificultad.

Las vistas estándar son AP (anterior-posterior) y lateral. Estas dos vistas se toman en ángulo recto (ortogonales) entre sí. Si estas imágenes no son útiles, pueden requerirse vistas auxiliares como vistas oblicuas, o vistas especiales como, una vista de túnel axilar o carpiano, según el escenario clínico.

Vistas de estrés, es decir, se aplica una fuerza a un hueso o articulación para determinar si hay una lesión, como, una avulsión sutil o un presunto desgarro de tendón o ligamento que causa inestabilidad articular. Éstas se adquieren como peticiones especiales y deben realizarse de manera que minimice el dolor y las molestias del paciente.

Al menos un espacio articular debe ser visible en relación con la sospecha de lesión ósea. En algunas circunstancias, es posible que se requieran vistas adicionales de rayos X y vistas de otro espacio articular adyacente.

Es posible que se requieran vistas de comparación con el contralateral, hueso normal o articulación, esto es especialmente cierto si se sospecha una lesión sutil en la placa de crecimiento en un niño. Las vistas de comparación no deben ordenarse de manera rutinaria, sino que deben usarse si es clínicamente necesario.

Es importante recordar que algunas lesiones óseas y ligamentos ocurren como un patrón común de lesiones múltiples, es decir, la fractura de Colle del radio distal a menudo se asocia con una fractura por avulsión del estiloide cubital. Las lesiones y fracturas del ligamento del tobillo a menudo ocurren en una secuencia, es decir, fractura de avulsión malleolar medial (o desgarro del ligamento medial), desgarro del ligamento interóseo entre la tibia y el peroné, y una posterior fractura oblicua del peroné proximal (complejo de fractura Maisonneuve). Tenga esto en cuenta a medida que se encuentre con diversos pacientes y desarrollará conocimientos y experiencia de estas lesiones óseas y tejidos blandos asociadas.

Las fracturas generalmente se presentan como una línea lúcida en los rayos X que involucran la corteza y la médula del hueso que se puede seguir de una corteza a la corteza opuesta con diversos grados de desplazamiento y desalineación del hueso involucrado.

Hay algunas fracturas que pueden estar asociadas con isquemia ósea y necrosis avascular, es decir, fracturas femorales capitales y fracturas de escafoides. Sea consciente de esto y aprenda la importancia del manejo agresivo y preventivo para estos pacientes.

Ubicaciones anatómicas en el hueso

Figura 5.15 Ubicaciones anatómicas en el hueso.

Diafisis	Medio del hueso
Metafisis	Región acampanada del hueso, entre la epífisis y la diáfisis
Epífisis	El extremo del hueso, generalmente esta área se asocia con el crecimiento activo del hueso en la placa epifisaria en niños
Intraarticular	El espacio conjunto

Fractura completa:

La línea de fractura atraviesa completamente el hueso que afecta la corteza y la médula.

Transversal	A través del eje largo del hueso es decir, 90 grados al eje largo del hueso
Oblicua	Pasa a través del hueso con un ángulo de menos de 90 grados
Espiral	Pasa alrededor del hueso en una trayectoria de tornillo de corcho
longitudinal	La fractura se orienta paralela al eje largo del hueso
En forma de T	Hay dos fracturas, una porción longitudinal y una porción transversal u oblicua
Conminuta	Más de dos fragmentos óseos

Cuadro 5.2 Tipos de fracturas óseas completas

Fractura incompleta:

La fractura no atraviesa completamente el hueso.

Inflexión	El hueso está doblado pero no fracturado
Hebilla	Una corteza está doblada hacia afuera, la hebilla es como un pliegue La corteza opuesta puede estar fracturada o puede estar intacta
Greenstick	Una corteza se comprime en hueso más denso mientras que la corteza contralateral se fractura
Salter-Harris	Esta clasificación describe los diversos hallazgos epifisarios y metafisarios para describir el grado de daño a la placa de crecimiento en desarrollo activo

Cuadro 5.3 Tipos de fracturas óseas incompletas

Salter-Harris

Algunas fracturas en niños involucran la placa de crecimiento y la metáfisis adyacente del hueso. Estas fracturas han sido categorizadas utilizando la clasificación de Salter-Harris.

Tipo	Descripción	Imagen
I	El plano de fractura se extiende completamente a través de la placa de crecimiento. Este tipo de fractura puede desplazarse mínimamente, lo que hace que la detección sea un desafío. Las radiografías repetidas en 7 días demostrarán hueso nuevo perióstico si se sospecha una fractura sutil. 5 — 7% de frecuencia. Buen pronóstico.
II	El plano de fractura deja una porción pequeña, triangular o cuadrangular de la metáfisis en contacto con la placa de crecimiento. Este es el tipo más común de lesión de Salter-Harris. 75% de frecuencia. Buen pronóstico.
III	Un fragmento cuadrangular de la epífisis se aísla del hueso adyacente. Frecuencia del 7 al 10%. Un peor pronóstico.
IV	Un fragmento triangular de epífisis, placa de crecimiento y metáfisis se separa del hueso adyacente. 10% de frecuencia. Un peor pronóstico.
V	Esta lesión es focal y da como resultado un retraso en el crecimiento óseo anormal en una región focal del hueso debido al tipo de aplastamiento de daño al hueso en crecimiento. 1% de frecuencia. Peor pronóstico

Cuadro 5.4 Clasificación de las Fracturas de Salter-Harris

Desplazamiento

Describir con base en la ubicación y orientación del fragmento óseo distal.

Distraído	Los extremos de los huesos están bastante desplazados uno del otro
Impactado	Los extremos óseos se colapsan entre sí
Angulado	Hay un ángulo que se puede describir. El ángulo se puede medir y describir con base en el vértice del ángulo visto. Algunos también describen el ángulo con base en la angulación normal del hueso en la región y si éste ha sido alterado es decir, el hueso es varo o valgo en comparación con el normal
Traslacional	El fragmento distal se aleja de lo normal
Rotacional	El fragmento distal se hace girar fuera de la alineación normal
Patológica	El hueso en el sitio de la fractura es anormal debido a una infección, anomalía ósea congénita, una anomalía ósea metabólica o malignidad. Las fracturas que son el resultado de estas afecciones son patológicas
Avulsión	Un pequeño fragmento de hueso (triangular, cuadrangular) es arrancado del hueso parental por un ligamento o tendón. El ligamento suele estar intacto ya que el hueso fue el mayor punto de debilidad que dio paso
Fracturas por estrés	La lesión repetitiva de bajo grado en un hueso puede provocar una fractura por estrés. Los sitios frecuentes son la corteza tibial ventral y los metatarsianos, pero pueden ocurrir en otros lugares. Estos se observan con mayor frecuencia en pacientes jóvenes activos que se quejan de dolor crónico, focal, óseo

Cuadro 5.5 Tipos de desplazamientos óseos

Descriptores de Desplazamiento

Figura 5.16 Ilustraciones de Desplazamiento.

Descriptores adicionales

Subluxación	La alineación articular se interrumpe pero los extremos cartilaginosos de los huesos en el espacio articular todavía están en contacto entre sí
Luxación	Los huesos han sido desplazados y los extremos cartilaginosos de los huesos ya no están próximos entre sí
Fractura Abierta	Existe una discontinuidad de la piel y los tejidos blandos subyacentes que permite que el aire esté en contacto con el hueso y/o el espacio articular. Este tipo de lesiones aumenta el riesgo de infecciones como, artritis séptica y osteomielitis. Puede haber una fractura o luxación subyacente, pero no siempre es así

Las fracturas intraarticulares, Salter-Harris y abiertas requieren un tratamiento mejorado y un seguimiento clínico cercano para minimizar la posibilidad de curación anormal no detectada, o infección, que puede conducir a una mayor morbilidad o mortalidad.

Articulaciones, afecciones artríticas

Las dos afecciones artríticas más comunes que se encuentran son la artritis degenerativa (osteoartritis) y la inflamatoria (reumatoide). La apariencia radiográfica de estas artriditas variará en función de la severidad y distribución. Cuanto más tiempo haya estado presente el padecimiento, peores serán los cambios de imagen generalmente a menos que se haya instituido el tratamiento. Hay una variedad de afecciones artríticas que se pueden encontrar. El uso de la evaluación de laboratorio, los parámetros clínicos y las características de imagen a menudo se pueden acortar las posibilidades de diagnóstico diferencial. La osteoartritis suele ser bastante distinta de las artrítidas erosivas, es decir, reumatoide, gota, pirofosfato de calcio, psoriásica, etc. Está fuera del alcance de este trabajo discutir las características de imagen de todas las diversas artritis posibles. Las dos artritidas más comunes encontradas se compararán utilizando el método ABCDS que se detalla a continuación.

El método ABCDS es una forma de abordar la artritis ósea y articular.

A- Alineación de huesos

B- Huesos — mineralización ósea, formación de hueso nuevo, erosiones, osteofitos, fracturas

C- Cartílago — alineación y estrechamiento del espacio articular, calcificaciones articulares, derrames

D- Distribución de la enfermedad — Alguna distribución del compromiso óseo es característica de ciertas enfermedades es decir, artrosis de cadera y rodilla, gota del primer metatarso-falángico, artritis reumatoide de la articulación interfalángica, etc.

S- Tejidos blandos: hinchazón y calcificaciones

Artrosis

La alineación ósea suele ser normal hasta que los cambios degenerativos se vuelven severos. La densidad ósea suele estar dentro de los límites normales a menos que el paciente se vuelva sedentario debido a un dolor articular intenso. Las erosiones del hueso son poco frecuentes en la osteoartritis en su mayor parte, pero los quistes subcondrales se pueden ver en el espacio articular. No son verdaderas erosiones. Las características de la osteoartritis son el estrechamiento del espacio articular, la esclerosis ósea subcondral y la formación de osteofitos. Los cambios artríticos son asimétricos en la articulación y con la parte contralateral del cuerpo. Los tejidos blandos no suelen efectuarse a menos que el paciente desarrolle un derrame articular. Las crepitaciones articulares se pueden sentir con rango de movimiento pero las articulaciones no suelen ser rojas o cálidas.

Artritis erosiva (Reumatoide)

La desalineación ósea puede ser mínima a grave en función de la gravedad de la artritis. Algunas deformidades de las articulaciones, es decir, las deformidades del cuello de cisne y del pulgar del hiker son características de la artritis reumatoide. A menudo, la deformidad articular visible es bastante notable con la artritis reumatoide a medida que avanza la enfermedad. La densidad ósea suele disminuir con la artritis reumatoide, esto es más notable en el hueso periarticular que preferentemente se reduce en densidad. La artritis reumatoide es característicamente muy simétrica en su distribución. Hay estrechamiento del espacio articular y erosiones periarticulares con la artritis. A menudo, las erosiones son sutiles y pequeñas. Las manos suelen estar involucradas temprano y se pueden ver erosiones en las articulaciones PIP y MCP. La artritis reumatoide a menudo afecta a una amplia variedad de articulaciones que no soportan peso y puede involucrar a casi cualquier articulación del cuerpo, incluyendo las articulaciones acromio-clavicular, gleno-humeral, codo y columna cervical superior. Los tejidos blandos suelen estar hinchados, rojos y pueden sentirse cálidos al tacto. Los derrames también pueden ser palpables.

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Atribuciones

Figura 5.15 Ubicaciones anatómicas en hueso del Dr. Brent Burbridge MD, FRCPC, University Medical Imaging Consultants, College of Medicine, University of Saskatchewan se utiliza bajo licencia CC-BY-NC-SA 4.0.

Figura 5.16 Ilustraciones de desplazamiento del Dr. Brent Burbridge MD, FRCPC, University Medical Imaging Consultants, College of Medicine, University of Saskatchewan se utiliza bajo licencia CC-BY-NC-SA 4.0.