4.19: Dolor de espalda

El dolor de espalda afecta aproximadamente a 568 millones de personas en todo el mundo y los síntomas pueden variar desde un dolor sordo hasta un dolor punzante repentino y agudo (Cieza et al., 2020). Después de una historia detallada y examen clínico, el dolor de espalda suele clasificarse en tres categorías amplias:

• Patología espinal específica (< 1% de los casos)
  • Fractura vertebral
  • Malignidad
  • Infección espinal
  • Espondiloartritis Axial
  • Síndrome de cauda equina

• Síndrome radicular (∼ 5-10% de los casos)
  • Dolor radicular
  • Radiculopatía
  • Estenosis espinal

• Dolor lumbar no específico (90-95% de los casos)
  • Presunta lumbalgia musculoesquelética lumbar. Difícil de especificar de manera confiable la fuente patoanatómica del dolor lumbar

DocMikeEvans: Lumbalgia

Fisiopatología

Cada vez más, las investigaciones muestran que atribuir la experiencia del dolor de espalda únicamente a una mala postura, discrepancias menores en la longitud de las piernas, desalineación vertebral y otras anomalías estructurales es una simplificación excesiva de un proceso complejo (Green et al., 2018; Swain et al. ., 2020). Las llamadas anomalías suelen ser variaciones o adaptaciones normales, en algunos casos incluso pueden ser ventajosas. Incluso en el caso de cambios degenerativos en la columna vertebral, estudios históricos han demostrado que los desgarros de tejido revelados en las imágenes son parte del envejecimiento normal (Brinjikji et al., 2015). Lo que es más es que en el caso de las hernias discales se ha demostrado que 60-80% se reabsorben espontáneamente (Zhong et al., 2017). Esta desconexión entre el daño tisular observado en las imágenes y la presentación clínica a menudo crea confusión tanto para los pacientes como para los médicos.

Examen

Se puede hacer una ingesta exhaustiva de antecedentes de salud para recopilar información sobre las limitaciones de los pacientes, el curso del dolor y los factores pronósticos para la recuperación tardía (por ejemplo, baja autoeficacia, miedo al movimiento, estrategias de afrontamiento ineficaces, evitación del miedo, catástrofe del dolor) y respuestas a preguntas relacionadas con la salud. Cribar a los pacientes para identificar aquellos con mayor probabilidad de padecimientos patológicos graves/bandera roja. Después realizar un examen físico: prueba de tamizaje neurológico, evaluar la movilidad y/o fuerza muscular.

Banderas rojas para patología espinal grave

Las señales de alerta son signos y síntomas que levantan la sospecha de patología subyacente grave, para los pacientes con lumbalgia hay una serie de patologías espinales graves a tener en cuenta, estas son el síndrome de la cauda equina (0.08% de los pacientes con dolor lumbar que se presentan a atención primaria), fractura espinal, malignidad, y infección espinal (Finucane et al., 2020; Hoeritzauer et al., 2020).

Mediciones de resultados

Incorpore una o más de las siguientes mediciones de resultados al evaluar y monitorear el progreso del paciente:

• Pregunta de recuperación autovalorada
• Escala Funcional Específica del Paciente
• Índice de discapacidad de Oswestry
• Cuestionario de discapacidad de Roland-Morris
• Herramienta de cribado posterior START (SBST)

Examen Físico

Incorporar una o más de las siguientes herramientas de examen físico e interpretar los resultados del examen en el contexto de todos los hallazgos del examen clínico.

• Prueba de Craig
• Prueba de Gaenslen
• Prueba de Gillet
• Prueba de Kemp (Prueba del cuadrante inferior)
• Prueba de Kernig/Brudizinski
• Ternura de rebote (McBurney's Point)
• Prueba Piriformis (Prueba FAIR)
• Clúster de Laslett (Provocación de dolor articular sacroilíaco)
• Prueba de Compresión Sacroilíaca (Prueba de Squish)
• Prueba de distracción sacroilíaca (prueba de brecha)
• Prueba de depresión
• Maniobra de Valsalva
• Levantamiento de piernas bien
• Levantamiento de Pierna Recta (Signo de Lasègue) o Prueba de Braggard
• Maniobra de cuerda de arco
• Prueba de Gap Prone (Prueba de Hibb)
• Prueba de curva de rodilla en decúbito prono/Prueba de estiramiento del nervio femoral (láser invertido)

Figura\(4.19.1\) Una vez excluidas las banderas rojas y la patología grave, las pautas de dolor lumbar recomiendan el automanejo, las terapias físicas y psicológicas y ponen menos énfasis en los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos; no se recomienda el uso rutinario de imágenes e investigaciones

Tratamiento

La mayoría de las guías de práctica clínica para el dolor lumbar están avanzando hacia un enfoque interdisciplinario con énfasis en el automanejo, las terapias físicas y psicológicas y menos énfasis en los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos (Foster et al., 2018). Las opciones de tratamientos farmacológicos como los analgésicos opioides y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tienen pequeños efectos sobre el dolor lumbar (Chou et al., 2020; Kamper et al., 2020; Tucker et al., 2020; van der Gaag et al., 2020). Adoptar una estrategia interprofesional para el manejo del dolor puede incluir el uso de educación, ejercicio, acupuntura, terapia de masaje y manipulación espinal como parte de un enfoque multidimensional para el manejo del dolor de espalda.

Mesa\(4.19.2\)

Recomendaciones	Dolor lumbar agudo (menos de seis semanas de duración)	Lumbalgia crónica (más de 12 semanas de duración)
Tratamientos de Primera Línea	Asesoramiento para mantenerse activo; educación del paciente	Asesoramiento para mantenerse activo; educación del paciente; terapia de ejercicios; terapia cognitivo-conductual
Tratamientos de segunda línea	Manipulación espinal; masaje; acupuntura	Manipulación espinal; masaje; acupuntura; yoga; reducción del estrés basada en la atención plena; rehabilitación interdisciplinaria
Si los tratamientos anteriores fallan	Antiinflamatorios no esteroideos	Antiinflamatorios no esteroideos; inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina; cirugía

*Referencia — Foster et al., (2018). Prevención y tratamiento del dolor lumbar: evidencia, desafíos y direcciones prometedoras. Lanceta.

Educación

Al consultar con alguien que vive con dolor lumbar, brinde tranquilidad y recursos educativos sobre la condición y las opciones de manejo y fomente el uso de enfoques activos (p. ej., estilo de vida, actividad física) para ayudar a controlar los síntomas. Como ejemplo de recurso educativo, una revisión reciente publicada en el British Journal of Sports Medicine proporcionó una lista de diez recomendaciones sensatas basadas en evidencia para el manejo del dolor lumbar (O'Sullivan et al., 2020).

Volver a lo básico: 10 datos que toda persona debe saber sobre el dolor de espalda

Una vez que se excluyen las banderas rojas y la patología grave, la evidencia respalda que:

1. El dolor lumbar (LBP) no es una afección médica grave que ponga en peligro la vida.
2. La mayoría de los episodios de dolor lumbar mejoran y el dolor lumbar no empeora a medida que envejecemos.
3. La mentalidad negativa, el comportamiento de evitación del miedo, las expectativas negativas de recuperación y los malos comportamientos de afrontamiento del dolor se asocian más fuertemente con el dolor persistente que con el daño tisular.
4. Las exploraciones no determinan el pronóstico del episodio actual de dolor lumbar, la probabilidad de discapacidad futura del dolor lumbar y no mejoran los resultados clínicos de la LPA.
5. El ejercicio graduado y el movimiento en todas las direcciones es seguro y saludable para la columna vertebral.
6. La postura de la columna vertebral al sentarse, estar de pie y levantar no predice el dolor lumbar ni su persistencia.
7. Un núcleo débil no causa dolor lumbar, y algunas personas con dolor lumbar tienden a tensar sus músculos 'centrales'. Si bien es bueno mantener fuertes los músculos del tronco, también es útil relajarlos cuando no son necesarios.
8. El movimiento y la carga de la columna vertebral son seguros y generan resiliencia estructural cuando se gradúan.
9. Los estallidos de dolor están más relacionados con cambios en la actividad, el estrés y el estado de ánimo que con el daño estructural.
10. El cuidado efectivo para el dolor lumbar es relativamente barato y seguro. Esto incluye una educación centrada en el paciente y que fomente una mentalidad positiva, y entrenar a las personas para optimizar su salud física y mental (como realizar actividad física y ejercicio, actividades sociales, hábitos de sueño saludables y peso corporal, y permanecer en el empleo).

Terapia Manual

Se han realizado varios estudios que buscan el uso de la terapia de masaje para pacientes con espalda baja. Un estudio publicado en Annals of Internal Medicine aleatorizó a 401 personas con dolor lumbar crónico inespecífico. El grupo control en el estudio recibió atención habitual y los otros dos grupos recibieron dos tipos diferentes de masaje, lo que encontró este estudio fue que la terapia de masaje fue beneficiosa para esta población de pacientes y no parecía haber una diferencia significativa entre los dos tipos de masaje que los pacientes recibido (Cherkin et al., 2011).

Dos ensayos controlados aleatorios adicionales demostraron que un enfoque de tratamiento centrado en la compresión en los puntos desencadenantes miofasciales (MTRP) mejoró significativamente las puntuaciones de dolor subjetivo en comparación con la compresión en no MTRP para pacientes que sufren de dolor de espalda (Takamoto et al., 2015 ; Kodama et al., 2019).

Estructuras a tener en cuenta al tratar el dolor de espalda

Se debe implementar un plan de tratamiento de terapia de masaje basado en los hallazgos de la evaluación específica del paciente y la tolerancia del paciente, el dolor de espalda puede ser causado por hernia discal, espondilolistesis o irritación de tejidos blandos. Las estructuras a tener en cuenta al evaluar y tratar a los pacientes que sufren de ciática pueden incluir estructuras neurovasculares y fascia inversora de:

• Erector Spinae (iliocostalis, longissimus, spinalis)
• Quadratus Lumborum
• Multifidus
• Fascia toracolumbar y Latissimo Dorsi
• Obliques externos, oblicuos internos y abdominales transversales
• Iliopsoas (iliaco y psoas mayor)
• Rotadores externos de La Cadera (piriformis, gemellus superior, obturadores externus e internus, gemellus inferior y quadratus femoris)
• Músculos glúteos (glúteo mayor, glúteo medio, glúteo mínimo y fascia latae tensora)
• Músculos cuádricos (recto femoral, vasto lateralis, vasto medialis, vasto intermedio)
• Músculos isquiotibiales (semimembranoso, semitendinoso y bíceps femoral)

Se debe implementar un plan de tratamiento de terapia de masaje basado en los hallazgos de la evaluación específica del paciente y la tolerancia del paciente.

Estrategias de Autogestión

Los masajistas no solo brindan tratamiento práctico, sino que también pueden desarrollar programas de autocontrol para ayudar a los pacientes a controlar los síntomas. Las recomendaciones simples de atención domiciliaria como hábitos de sueño saludables de rutina, Pilates, entrenamiento de resistencia y ejercicio aeróbico pueden ser útiles para las personas con dolor de espalda (Hutting et al., 2019; Owen et al., 2020).

Pronóstico

Las guías de práctica clínica internacional para el dolor lumbar contienen recomendaciones consistentes que incluyen la necesidad de un enfoque terapéutico multimodal, consejos para mantenerse activo, desalentar la derivación rutinaria para imágenes y prescripción limitada de opioides (Kamper et al., 2020). Un enfoque multimodal puede involucrar una serie de estrategias de manejo que incluyen pero no se limitan a educación, tranquilidad, medicamentos analgésicos y terapias no farmacológicas (Chou et al., 2018).

Las recomendaciones de The American College of Physicians y The Canadian Medical Association representan un cambio monumental en el manejo del dolor. Los médicos ahora más que nunca recomiendan opciones de tratamiento conservador que incluyen masaje, manipulación espinal, acupuntura y ejercicio como parte de un enfoque multimodal para pacientes que padecen dolor lumbar (Chou et al., 2017; Qaseem et al., 2017 ; Qaseem et al., 2017 ; Traeger et al., 2017)

Masaje Perezoso: Tutorial de masaje — Rutina de masaje de espalda completa

Claves para llevar

Los masajistas multimodales contemporáneos son especialmente adecuados para incorporar una serie de estrategias de rehabilitación para el dolor de espalda basadas en hallazgos de evaluación específicos del paciente que incluyen, pero no se limitan a:

• Terapia manual (masaje de tejidos blandos, movilización neural, movilización articular)
• Educación centrada en la persona (por ejemplo, modelo biopsicosocial de salud y enfermedad, creencias de autoeficacia, estrategias de afrontamiento activo)
• Programas de estiramiento y carga (por ejemplo, ejercicios concéntricos, excéntricos, isométricos)
• Hidroterapia (frío y calor)
• Estrategias de autogestión (por ejemplo, realizar actividad física y ejercicio, actividades sociales y hábitos de sueño saludables)

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