1.9: Investigación de incidentes

Objetivos de aprendizaje

Después de leer este capítulo, podrás:

• Identificar los motivos para realizar una investigación de incidentes.
• Explicar los pasos en una investigación.
• Describir las herramientas y técnicas empleadas en una investigación de incidentes.
• Distinguir entre causa proximal y raíz.
• Esbozar el propósito de las recomendaciones y el seguimiento.

El 20 de enero de 2012, una explosión masiva en el aserradero Babine en Burns Lake, en el norte de Columbia Británica, mató a dos trabajadores e hirió a otros 20. La explosión, lo suficientemente poderosa como para volar el techo del molino y enviar una bola de fuego gigante al cielo, fue causada por una acumulación de polvo de madera en la atmósfera del molino. Ryan Clay, un trabajador del molino, dijo que el polvo se había acumulado hasta niveles peligrosos. “No se podía ver al otro lado del molino, así de malos eran los niveles de polvo. Incluso con la afición a toda velocidad, el polvo fue simplemente horrendo”. ¹ Fue la mayor explosión de aserradero en la historia de BC hasta que —como vimos en el Capítulo 1—el aserradero Lakeland en Prince George explotó tres meses después.

En incidentes tan graves, la investigación pasa a ser responsabilidad del gobierno provincial, en este caso WorkSafeBC. Los investigadores de WorkSafe tardaron 19 días en acceder al sitio, primero por las investigaciones de la RCMP sobre hechos delictivos y luego por condiciones inseguras. La investigación finalmente concluyó el 29 de noviembre de 2012, con la recomendación de presentar cargos contra el patrón bajo la legislación de salud y seguridad de BC. No obstante, la Subdivisión de Justicia Penal (que toma todas las decisiones definitivas sobre procesamientos) decidió que no podía proceder con los cargos debido a fallas significativas en el procedimiento de investigación. Una revisión de la investigación encontró que no había recabado toda la información pertinente, entrevistó a ciertos testigos clave y siguió el debido proceso en entrevistas con directivos. También salió a la luz que los inspectores de WorkSafe habían estado en el molino un mes antes del incidente y, si bien emitieron citaciones por violación a las normas de seguridad, no destacaron un riesgo de explosión por el polvo de madera. ²

Las investigaciones gubernamentales tienen un propósito diferente al de las investigaciones de incidentes realizadas por empleadores, ya que los investigadores gubernamentales tienen el mandato legal de determinar si se justifican las sanciones previstas en la Ley. Sin embargo, los fracasos de la investigación de Babine muestran lo que puede salir mal si una investigación no se realiza adecuadamente. Las investigaciones de incidentes tienen como objetivo descubrir todos los datos clave sobre cómo y por qué ocurrió un incidente para que se puedan tomar medidas para evitar que vuelva a ocurrir. No llevar a cabo la investigación de manera cuidadosa y exhaustiva puede socavar los resultados y crear el riesgo de que se repita un incidente. Cualquier incidente en el que ocurra una lesión significativa debe investigarse a fondo, pero también es valioso investigar lesiones menores y eventos cercanos a fallas, ya que pueden revelar ideas importantes que podrían prevenir una lesión futura.

En ocasiones, las investigaciones de incidentes se utilizan para culpar (generalmente al trabajador) de los hechos que ocurrieron en el lugar de trabajo. Este mal uso de una investigación a menudo ocurre cuando los investigadores se enfocan demasiado en la causa próxima (es decir, inmediata) del incidente y no buscan causas raíz. En este capítulo se explicará cómo llevar a cabo una investigación de incidentes y redactar un reporte de incidente. También se discutirá cómo las investigaciones pueden identificar tanto las causas próximas como las causas raíz de un evento.

PASOS DE INVESTIGACIÓN

Una investigación exitosa de incidentes comienza con un proceso consistente diseñado para descubrir lo que sucedió para evitar incidentes futuros. Las investigaciones deben realizarse lo antes posible después del incidente y completarse lo más rápido posible. El recuerdo de testigos puede deteriorarse con el tiempo y pruebas importantes pueden desaparecer si hay un retraso. Cuanto antes se complete una investigación, antes se podrán realizar cambios para que el lugar de trabajo sea más seguro. También se puede exigir a los empleadores que reporten incidentes y resultados de investigación dentro de un período de tiempo específico.

El primer paso en una investigación es el desarrollo de un proceso de investigación. Este paso se lleva a cabo antes de que haya ocurrido cualquier evento y comienza con responder preguntas clave sobre la investigación:

• ¿Qué tipos de incidentes desencadenarán una investigación (por ejemplo, lesiones, casi accidentes)?
• ¿Quién dirigirá la investigación y quién participará en ella?
• ¿Cómo se registrará la información que se recoja?
• ¿Qué herramientas y capacitación se necesitan para la investigación?
• ¿Qué procedimientos se seguirán durante la investigación?

Quién investiga un incidente es una cuestión particularmente importante. El investigador principal debe ser alguien con experiencia investigativa, conocimiento del trabajo y procesos de trabajo, y una comprensión de cómo se producen los incidentes de OHS. Muchos lugares de trabajo encargarán a un funcionario senior de salud y seguridad o a un gerente senior la gestión de las investigaciones de incidentes. Nadie debe investigar un incidente solo, y se debe seleccionar a otras personas para que asistan, brinden diferentes perspectivas y dividan la carga de trabajo. Otros posibles participantes deben incluir miembros del comité conjunto de OHS o algún otro representante del trabajador, personas vinculadas al trabajo que se había realizado y, en la mayoría de los casos, el supervisor directo de la obra (aunque hay casos en que la inclusión del supervisor puede no ser apropiada). Los acuerdos sindicales a menudo estipulan que un administrador o representante sindical participe en investigaciones de incidentes, una de las formas en que la presencia de un sindicato altera la OHS en un lugar de trabajo. Cualquier persona que sea identificada como investigador debe estar debidamente capacitada de antemano.

La creación de un kit de investigación también es una tarea útil previa al incidente. Un kit de investigación de incidentes es una caja preensamblada que contiene las herramientas, formularios y material necesarios en una investigación. Podría incluir bolígrafos, papel, cámara, linterna, cintas métricas y dispositivos de grabación de audio/video. Si los recursos lo permiten, incluso podría incluir una computadora portátil con software para ayudar a realizar un seguimiento de las pruebas (por ejemplo, hoja de cálculo o base de datos). Luego, los investigadores pueden actuar rápidamente agarrando el kit y comenzando su trabajo.

Una vez que ocurre un incidente, el primer paso de la investigación del incidente es atender a cualquier trabajador lesionado, evacuar a cualquier trabajador en peligro y asegurar la escena. Este paso debe corresponder estrechamente con el plan de respuesta a emergencias y ser realizado por los respondedores de emergencia. Asegurar la escena conlleva dos acciones. Primero, cualquier peligro incontrolado (por ejemplo, fugas de gas) necesita ser eliminado para garantizar la seguridad de los investigadores y otros. Segundo, es necesario proteger la escena para que ninguna evidencia pueda ser destruida o alterada (intencional o involuntariamente) hasta que concluya la investigación. La protección normalmente incluye restringir el acceso a la escena. En algunas circunstancias, también puede requerir proteger la escena de las inclemencias del tiempo.

El segundo paso en una investigación es reunir pruebas. Existen una serie de técnicas para recopilar la información relevante. Serán utilizados en diversas combinaciones dependiendo de la naturaleza del incidente y del lugar de trabajo. La reunión podría comenzar con un recorrido, que es una inspección de la escena del incidente para obtener una imagen general del entorno. Un recorrido también puede aclarar qué técnicas adicionales de recopilación de evidencia son apropiadas. Estas técnicas adicionales deben incluir la grabación de la escena a través de fotos o videos o dibujos (si las fotos o el video no son prácticos) para crear un registro visual de la escena.

Los investigadores normalmente dan prioridad a entrevistar a testigos, incluidos los trabajadores lesionados. Los testigos deben ser entrevistados lo antes posible después del incidente mientras sus recuerdos estén frescos e incontaminados discutiendo el evento con otros. Se deben seguir algunos principios en las entrevistas para garantizar una información precisa y el bienestar del testigo:

• Asegurar que el testigo esté bien física y emocionalmente. Ser testigo de un incidente puede traumatizar a las personas y la asistencia, como el asesoramiento, puede ser necesaria antes de que se lleve a cabo una entrevista.
• Sea claro sobre el propósito de la entrevista y la investigación, destacando que no se trata de culpar.
• Entrevistar a testigos por separado y en un lugar neutral. Se deberá proporcionar un representante obrero si el testigo lo solicita o si el acuerdo sindical lo requiere.
• Permitir que los testigos describan lo ocurrido con sus propias palabras. No conduzcan ni se pongan palabras en la boca.
• Haz solo preguntas que obtengan más información o aclaren respuestas. No le preguntes al testigo “por qué” piensan que pasó algo.
• Ser un oyente activo. Asegúrate de haberlos escuchado correctamente repitiendo o resumiendo lo que dijeron.
• Grabe la entrevista de alguna manera, ya sea con notas detalladas o (si procede) con grabación de audio.
• Estar al tanto de las relaciones de poder. Las entrevistas pueden ser distorsionadas por desequilibrios de poder no reconocidos, como el entrevistador siendo el supervisor del trabajador, o el trabajador que resultó lesionado estar bajo la supervisión del testigo. Estas dinámicas pueden ser una barrera para informar con precisión del incidente.

Otra técnica de investigación es una recreación del incidente, que es una simulación diseñada para recrear las circunstancias que llevaron al incidente. Una recreación podría conllevar pedir a testigos que actúen los hechos ocurridos antes del incidente, o restablecer un conjunto de condiciones pertinentes a lo ocurrido. El valor de la recreación es que puede identificar cómo las circunstancias, eventos o comportamientos interactuaron para causar el incidente. Estas interacciones pueden ser difíciles de identificar únicamente a través del testimonio de testigos debido a la perspectiva limitada que cualquier testigo tendrá sobre un incidente. Otras técnicas de investigación podrían incluir la inspección de maquinaria y herramientas, la verificación de registros y registros, la recolección de escombros, materiales y otros artículos relevantes, o la realización de muestras de aire o pruebas de ruido. Los investigadores también deben recopilar cualquier política relevante de la compañía, regulaciones gubernamentales o manuales y guías del operador.

Una vez recopilada toda la información, el siguiente paso es analizar los datos para determinar las causas. Este es un paso crucial, y es a menudo donde las investigaciones salen mal. Los motivos inmediatos de (o “causa próxima” de) el incidente serán los primeros en aparecer. Estas causas suelen ser error del trabajador o algún factor que pueda parecer incontrolable. Detener la investigación en este momento conducirá a un análisis incompleto y es probable que la investigación fracase en uno de sus objetivos clave: prevenir futuros incidentes. El análisis adicional de los datos revelará las razones subyacentes para (la “causa raíz” de) el incidente. Una forma sencilla de pensar acerca de sondear datos para causas raíz es seguir preguntando “¿por qué?” Preguntar por qué sucedió algo permite a los investigadores superar su comprensión inicial del incidente. La cuestión de encontrar la causa raíz es importante y se discutirá con mayor detalle a continuación.

El proceso de investigación de incidentes suele ser complicado y altamente técnico. Gran parte de los procedimientos actuales de investigación de incidentes están diseñados para grandes lugares de trabajo industriales. Es muy poco probable que una tienda minorista, una pequeña organización benéfica o un punto de venta de comida rápida tengan la infraestructura, los recursos o la inversión del empleador para crear un equipo de investigación capacitado equipado con un kit abastecido. Hay pocos recursos disponibles para los pequeños empleadores para desarrollar las habilidades en la investigación de accidentes. El resultado es que los accidentes en las pequeñas empresas tienen menos probabilidades de conducir a medidas preventivas efectivas (véase el recuadro 9.1).

Recuadro 9.1 Aprendizaje negativo en pequeñas empresas

La falta de recursos efectivos de investigación de incidentes en las pequeñas empresas tiene consecuencias muy reales para la seguridad en esos lugares de trabajo. Las investigaciones posteriores al incidente tienen como objetivo provocar cambios en el lugar de trabajo para evitar eventos futuros. En las empresas más grandes, los estudios han encontrado que investigaciones cuidadosas conducen a la prevención de futuros incidentes. Lo contrario puede ocurrir en las pequeñas empresas, y los incidentes pueden conducir a una forma perversa de aprendizaje negativo en los pequeños lugares de trabajo:

Circunstancias únicas de las pequeñas.. empresas (como las estrechas relaciones sociales) contribuyen a que sus dueños atribuyan predominantemente las causas de los accidentes a circunstancias imprevisibles, y los propietarios rechazan que las circunstancias bajo su control hayan causado el accidente. Posteriormente, hay poco aprendizaje organizativo del accidente, y los trabajadores lesionados suelen regresar al trabajo en las mismas condiciones inseguras que antes del accidente. ³

En resumen, la ocurrencia de un accidente, en lugar de impactar a un pequeño empleador para que mejore la seguridad, tiende a empujarlos a una mayor inacción. El mecanismo detrás de esta dinámica es la falta de un proceso de investigación objetivo. El dueño de la pequeña empresa se deja conocer la causa del incidente sin el beneficio de un análisis cuidadoso de las pruebas.

Debido a la falta de una investigación creíble, es más probable que los propietarios acepten que los factores más obvios —normalmente error del trabajador o un evento incontrolable— causaron el incidente. Esto luego los lleva a ver el incidente como un “accidente” imprevenible y no tomar ninguna medida para mejorar la seguridad.

RAÍZ VS. CAUSA CERCANA

En el capítulo 1 se introdujeron los conceptos de causa próxima y raíz, que distinguen entre los factores inmediatos que conducen a un incidente y los factores bajo la superficie que crearon la posibilidad del incidente. Es crucial en la investigación de incidentes diferenciar entre causa raíz y causa próxima. Es el objetivo de las investigaciones establecer la causa raíz. Desafortunadamente, con demasiada frecuencia las investigaciones solo identifican causas próximas. El principio central del análisis de causa raíz es que ningún incidente es causado nunca por una sola acción o factor sino que, en cambio, ocurre como resultado de una combinación de factores, muchos de los cuales pueden haber aparecido mucho antes del incidente en sí. Además, como han demostrado capítulos anteriores, las lesiones y la mala salud son causadas por un espectro más amplio de factores de lo que generalmente se acepta, incluyendo la relación laboral, el género y la raza. La fase de análisis de datos de la investigación del incidente debe incluir técnicas que revelen todos los factores causales y su interconexión con el incidente.

En un intento de ayudar a los investigadores a llegar a la causa raíz, se han desarrollado una variedad de modelos de análisis. Un par de modelos se destacan comúnmente en los libros de texto de OHS. La teoría dominó data de 1936 y sigue siendo popular debido a su facilidad de ilustración. Visualiza causa como una serie de cinco dominós alineados juntos. ⁴ Cada dominó representa factores que se remontan a un incidente. El primer dominó (más cercano) está etiquetado como Lesión, seguido de Incidente, Actos y Condiciones Inseguros, Defectos Personales (por ejemplo, falla del equipo, factores personales), y finalmente Antecedentes (por ejemplo, falta de control de gestión). La teoría sostiene que la lesión es el resultado del fracaso en los cinco niveles. Si alguna de las fallas no ocurre (es decir, se quita una de las fichas de dominó de la cadena), no se producirá una lesión. Por ejemplo, si a un trabajador se le enseña a trabajar de manera segura, se podría prevenir una lesión a pesar de que aún ocurrieron fallas en las decisiones de fondo.

Una revisión más reciente de la teoría dominó es el modelo de queso suizo. ⁵ Este modelo conserva los cinco factores que dan lugar a lesiones que se describen en la teoría dominó. A cada uno de estos dominó se le dan entonces “agujeros” que representan diversos subfactores que influyen en si ocurre un incidente o no, como influencias organizacionales, condiciones de trabajo locales, actos inseguros y defensas, barreras y salvaguardas. En el modelo de queso suizo, un incidente requiere que los agujeros en el dominó se alineen, es decir, debe ocurrir una falla en cada dominó. Este modelo enfatiza que las lesiones son el resultado de múltiples fallas. Si uno de los subfactores está funcionando correctamente, entonces la debilidad en los otros cuatro aún puede no llevar a un incidente. Por ejemplo, una mala cultura organizacional (una influencia organizacional) en torno a la seguridad puede no provocar lesiones si hay guardias apropiados (una defensa, barrera o salvaguardia) para prevenir lesiones.

La teoría dominó y los modelos de queso suizo son populares debido a su simplicidad al articular un principio central de que un investigador debe mirar más allá de las acciones inmediatas y explorar los factores subyacentes que contribuyeron al incidente. Dicho esto, estos modelos tienen dos carencias significativas. En primer lugar, ambos modelos siguen centrados en el trabajador inseguro. La acción insegura del trabajador se contextualiza examinando los factores subyacentes, pero el incidente y la lesión siempre van precedidos de una acción insegura. Los modelos presumen que el objetivo de la prevención es implementar condiciones de fondo adecuadas y salvaguardas para evitar que acciones inseguras conduzcan a lesiones. Si bien pueden ayudar a los investigadores a analizar las causas subyacentes, aún así lo harán a través de una lente del comportamiento de los trabajadores.

Segundo, la trayectoria de causa en estos modelos es lineal, asumiendo que una falla conduce secuencialmente a otra. En realidad, los incidentes resultan de una matriz mucho más compleja e interconectada de causas que actúan simultáneamente y pueden interactuar entre sí para conducir a un evento. Por ejemplo, considere el caso de un camionero para una empresa de paquetería que se apresura en un día de invierno para mantenerse al día con el horario. Al entregar un paquete, el conductor se resbala en una acera helada, hiriéndole la espalda. Una variedad de factores podrían haber contribuido a la caída: falta de atención, ritmo de trabajo, calzado inadecuado, forma incómoda de la parcela, respuesta insuficiente por parte del gerente a las condiciones climáticas, una cultura de empujar el ritmo a pesar de los riesgos, falta de capacitación en torno a levantar y manejar cargas, trabajar solo, fatiga o ser un trabajador sin experiencia debido a la alta rotación. ¿Cuál de estos factores ocurrió primero? Si bien la causa raíz puede apuntar a que la compañía le da una baja prioridad a la seguridad, esa actitud interactúa con los otros factores de diversas maneras que llevaron a la lesión. Una explicación simple y lineal podría pasar por alto algunas de esas interacciones.

Los expertos de OHS han desarrollado modelos más sofisticados de rastreo de causalidad, muchos de los cuales intentan incorporar los aspectos no lineales de los incidentes. ⁶ La desventaja de estos modelos más nuevos es que su complejidad los hace utilizables solo por los expertos en OHS más altamente capacitados, lo que los hace poco prácticos para lugares de trabajo promedio. La mayoría de los lugares de trabajo aún deben intentar resolver la causa caso por caso.

Una preocupación más amplia sobre los modelos de investigación es que tienden a estar a la altura de la máxima de que tiendes a encontrar lo que buscabas. ⁷ Más específicamente, la mayoría de los modelos identifican varias categorías de factores causales potenciales (por ejemplo, humanos, tecnología, organización e información) que un investigador debe explorar al investigar un incidente. No es sorprendente que las causas que el investigador finalmente identifica tienden a caer dentro de esas categorías. Esto, a su vez, da forma a las recomendaciones de prevención de incidentes porque, como dice el refrán, arreglas los problemas que encuentre. Este enfoque en las categorías de causas significa que los investigadores tienden a estar preocupados por los eventos y factores que conducen a los eventos (es decir, las partes) al tiempo que ignoran la dinámica más amplia que dio origen al incidente (es decir, el conjunto).

Por último, no podemos perder de vista que la investigación de incidentes, como todas las áreas de OHS, está conformada por los intereses en competencia en el lugar de trabajo. En la práctica, existe una tensión continua en las investigaciones entre encontrar problemas fácilmente identificables que puedan solucionarse e identificar factores estructurales que contribuyen a los incidentes. Es de interés financiero patronal mantener corta la cadena causal y la investigación estrechamente enfocada en temas específicos. Examinar cómo las decisiones patronales sobre el diseño y la gestión del trabajo contribuyen a los incidentes amenaza el control gerencial del proceso de trabajo y conlleva cambios más costosos. Más concretamente, es más fácil para los empleadores resolver un problema colocando una nueva guardia en una hoja de sierra que reconocer que el imperativo de contención de ganancias o costos impulsa a los empleadores a organizar el trabajo de manera que comprometan la seguridad de los trabajadores, como procesar la madera matada por escarabajos de pino, lo que crea excesivos (y explosivos) en el lugar de trabajo (como ocurrió en Lakeland).

REPORTES DE INCIDENTES

El último paso en el proceso de investigación es redactar un informe formal en el que se esbocen los hallazgos y se formulen recomendaciones. En algunos aspectos esta puede considerarse la fase más crucial, ya que una investigación cuidadosa carece de valor si las recomendaciones no logran mejorar la situación. El reporte del incidente será el registro permanente del incidente y sus causas y así deberá delinear claramente qué ocurrió y por qué ocurrió. Incluso puede tener futuras ramificaciones legales, ya que sus recomendaciones pueden ser utilizadas por los inspectores gubernamentales para determinar si un empleador cumplió con el estándar de diligencia debida en el control de peligros después del incidente.

Los informes de incidentes pueden tomar diferentes formas según el contexto, la organización y la situación. Todos los reportes de incidentes deben incluir los siguientes elementos:

• Quién realizó la investigación
• Detalles del incidente, incluyendo fecha, hora, personas involucradas, resultados
• Detalles de la investigación y cómo se realizó, cronogramas, etc.
• Un bosquejo de los factores que llevaron al incidente
• Identificación clara de las causas fundamentales del incidente
• Recomendaciones específicas diseñadas para prevenir futuros incidentes

Al diseñar una plantilla de informe, es preferible un informe que requiera que los investigadores respondan preguntas abiertas a un informe que proporcione una lista de opciones. También es recomendable evitar distinciones como “causa primaria” y “factores contribuyentes”, ya que eso crea una suposición de que algunas causas son más importantes que otras. ⁸

Las recomendaciones pueden ser complicadas. Para obtener acciones, las recomendaciones deben ser específicas y estar dirigidas a las causas identificadas. Sin embargo, si son demasiado específicos, corren el riesgo de no abordar adecuadamente los problemas sistémicos. La acción recomendada también tiene que estar bajo el control del patrón. Esto puede ser difícil cuando las condiciones ambientales jugaron un papel importante en el incidente. Por ejemplo, el mal tiempo puede haber sido un factor en un incidente. Si bien el patrón no puede controlar el clima, el patrón puede implementar controles que neutralicen el efecto del clima en los trabajadores. También está el tema de cómo informar sobre el papel del error humano en el incidente (ver Recuadro 9.2).

Casilla 9.2 Informar sobre errores humanos

El objetivo de una investigación de incidentes es prevenir futuros incidentes en lugar de atribuir culpa. Pero, ¿qué sucede cuando el error humano, ya sea por parte de un trabajador o de la dirección, se identifica como un factor clave en el incidente? Si el error humano es relevante, es necesario incluirlo en el reporte. Dejarlo fuera sería distorsionar lo ocurrido y socavar la efectividad del informe. La clave es cómo reportar el papel del error humano.

En primer lugar, el informe nunca debe recomendar disciplina o amonestación. Ese no es el propósito de la investigación. Una vez concluida la investigación, un empleador puede considerar por separado si la disciplina está justificada. En segundo lugar, el informe debe esbozar de la manera más objetiva y neutra posible el curso de los acontecimientos para evitar la culpa implícita. El reporte deberá indicar el contexto para el fracaso. Puede hacer esto informando sobre por qué se cometió el error (por ejemplo, falta de capacitación, presiones de tiempo, procedimientos poco claros) o refiriéndose a dinámicas más amplias en el lugar de trabajo (por ejemplo, falta de prioridad dada a la seguridad).

Las recomendaciones no deben señalar a una persona o personas para la acción correctiva. Por ejemplo, decir “Joe necesita más capacitación” será menos efectivo para hacer que el lugar de trabajo sea más seguro que recomendar “se debe proporcionar capacitación de actualización sobre los procedimientos de seguridad de las freidoras a todo el personal de la cocina”. Este último fraseo reconoce que un solo error es indicativo de cuestiones sistémicas más amplias y, por lo tanto, aborda esas cuestiones sistémicas de manera más directa.

Todos los incidentes tendrán un componente humano hasta cierto punto. El reto es asegurar que el reporte no pierda de vista factores más amplios y, probablemente, más importantes en lo que causó el incidente.

El investigador o investigadores deben asegurarse de que todas las partes afectadas reciban una copia, incluidos los trabajadores involucrados, el comité conjunto de OHS (si corresponde) y los gerentes responsables. Es responsabilidad del patrón implementar las recomendaciones. A menudo los empleadores retrasan la implementación, buscan otras soluciones, o responden que la recomendación es demasiado cara o no es factible. La falta de seguimiento de las recomendaciones es una realidad de la OHS en la práctica (un tema que se discute más a fondo en el Capítulo 11), y puede socavar tanto la seguridad en el lugar de trabajo como el cuidado con el que los investigadores examinan futuros incidentes.

RESUMEN

A raíz de la investigación de explosión del molino Babine, el gobierno de BC revisó los procedimientos de WorkSafeBC y se ha comprometido a implementar reformas para garantizar investigaciones más cuidadosas. En 2016, los trabajadores del molino Babine y el molino Lakeland (la explosión del molino discutida en el Capítulo 1) lanzaron una demanda colectiva sin precedentes contra WorkSafeBC por negligencia en sus investigaciones de los incidentes y por incumplir su deber de atención a los trabajadores. ⁹ Las investigaciones de incidentes en un lugar de trabajo promedio no tendrán los altos riesgos de la investigación de WorkSafeBC sobre la explosión del molino Babine. Todas las investigaciones, sin embargo, tienen la tarea de prevenir lesiones y enfermedades, lo que significa que deben realizarse con cuidado y precisión.

En este capítulo se examinaron los pasos clave involucrados en una investigación de incidentes y la elaboración del reporte de incidentes. El tema de la causa raíz es más complejo de lo que primero se imaginaba, ya que es fácil caer en la trampa de predefinir qué causas busca la investigación. Es importante adoptar una perspectiva sistémica al analizar la información recabada, a fin de garantizar que no se pase por alto ninguna causa relevante. Por último, debido a presiones conflictivas siempre habrá un reto para asegurar que las recomendaciones de reporte sean implementadas plenamente por el empleador.

PREGUNTAS DE DISCUSIÓN

• ¿Qué cosas deben entrar en un kit de investigación y cómo su montaje ayuda a la investigación?
• ¿Por qué es importante recopilar toda la información antes de comenzar el paso de análisis?
• ¿Por qué las investigaciones deberían centrarse en la causa raíz y cuáles son algunas de las formas en que los investigadores pueden perderla de vista?
• ¿Cómo podría reportar con precisión la causa de un incidente resultar en culpar a los trabajadores por su propia lesión?

Ejercicio\(\PageIndex{1}\)

Lea el siguiente escenario que describe un incidente en el lugar de trabajo:

Amy trabajó para Chris's Catering, una pequeña empresa de catering que se especializa en eventos especiales. ¹⁰ El 12 de junio, Amy fue despachada para trabajar una pequeña boda al aire libre que se lleva a cabo en un parque con vista al río. El tamaño del trabajo requirió dos chefs en la cocina (los copropietarios de marido y mujer), un camarero responsable de limpiar los platos después de que los invitados estuvieran terminados, y dos porteadores que instalarían las mesas para servir y llevarían platos de roce (sartenes de metal caliente para servir estilo buffet) y otras bandejas para servir de la cocina a las mesas para servir. Amy fue asignada como portera y se le requirió que vistiera un uniforme negro de manga corta con el logotipo de la compañía.

La boda se ubicó afuera de un salón comunitario. La cocina estaba dentro del pasillo. La mesa del buffet estaba en el extremo opuesto del pequeño parque, a unos 100 metros de distancia. Era una tarde calurosa y soleada. El otro portero designado, Andy, llamó enfermo en el último minuto, dejando a Amy para hacer el trabajo sola con la ayuda ocasional del personal de espera. A medida que se acercaba la hora de la recepción, los chefs corrían atrasados. Amy comenzó a llevar platos rozantes a la mesa del buffet. Los platillos pesaban aproximadamente 12 kg cada uno cuando estaban llenos de comida. Amy usó paños de cocina para proteger sus manos del calor de los platos. Entregó ocho platillos a la mesa.

Cuando Amy estaba a punto de colocar la novena y última bandeja, que contenía una sopa minestrone caliente, dio un paso atrás repentino, chocando con un invitado detrás de ella. El choque provocó que Amy perdiera el control del platillo, que se derramó sobre ella y el invitado. También provocó que Amy cayera a la mesa del buffet. Amy sufrió un esguince grave de tobillo, quemaduras en los brazos y algunos moretones en la cara y los brazos. El invitado también experimentó algunas quemaduras menores.

Ejercicio\(\PageIndex{2}\)

Escribe respuestas de 200 palabras a cada una de las siguientes preguntas:

1. ¿Cómo conduciría la investigación? ¿Qué herramientas y técnicas utilizarías y a quién entrevistarías?
2. ¿Cómo analizaría y reportaría la información que recopiló?
3. Identificar las causas potenciales del incidente, distinguiendo entre causas próximas y causas raíz.

NOTAS

1 Citado en Adams, C., & Rowney, M. (2014). ¿Qué había detrás de las explosiones mortales de los aserraderos B.C.? Noticias Globales. http://globalnews.ca/news/1604346/16x9-investigation-what-was-behind-the-deadly-b-c-sawmills-explosions/

2 Dyble, J. (2014). Investigación de explosión de Babine: patrón de hechos y recomendaciones. Victoria: Gobierno de Columbia Británica.

3 Hasle, P., Kines, P., & Andersen, L. (2009). Atribución y prevención de causales de accidentes de pequeños empresarios. Ciencias de la Seguridad, 47 (1), 9—19, p. 17.

4 Heinrich, H. (1936). Prevención de accidentes industriales. Nueva York: McGraw-Hill.

5 Razón, J. (1990). Error humano. Cambridge: Prensa de la Universidad de Cambridge.

6 Sklet, S. (2004). Comparación de algunos métodos seleccionados para la investigación de accidentes. Diario de Materiales Peligrosos, 111, 29—37.

7 Lundberg, J., Rollenhagen, C., & Hollnagel, E. (2009). Lo que busca es lo que encuentra: las consecuencias de los modelos de accidentes subyacentes en ocho manuales de investigación de accidentes. Ciencia de Seguridad, 47, 1297—1311.

8 Centro Canadiense de Salud y Seguridad Ocupacional. (2006). OHS Respuestas Hoja Informativa: Investigación de Accidentes. http://www.ccohs.ca/oshanswers/hsprograms/investig.html. Consultado el 30 de septiembre de 2015.

9 Noticias CBC. (2016, 12 de enero). B.C. víctimas de explosión de aserradero demandando a WorkSafeBC. http://www.cbc.ca/news/canada/british-columbia/b-c-sawmill-explosion-victims-suing-worksafebc-1.3400506

10 Esta historia es ficticia. Cualquier parecido con personas o empresas reales es pura coincidencia.