12.3: Factores que influyen en la elección de las medidas de resultado

La elección de las medidas de resultado en un ensayo específico depende en gran medida del propósito del ensayo y de cuán relevantes, factibles y aceptables serán las medidas en una población de estudio particular. Además, la elección puede verse limitada por consideraciones económicas, logísticas o éticas.

3.1 Relevancia

Las intervenciones generalmente están diseñadas para reducir enfermedades y/o promover la salud. Las medidas de resultado elegidas deben reflejar estos objetivos de la manera más completa posible, pero, cuando se utilizan variables intermedias, más que las de interés principal, se debe tener cuidado para elegir variables de relevancia directa para el resultado principal. Esto no siempre es sencillo. Por ejemplo, se puede decidir evaluar el impacto de una vacuna midiendo la proporción de individuos que desarrollan anticuerpos contra la vacuna. Esto puede ser razonable si se sabe que existe una alta correlación entre el desarrollo de anticuerpos y la protección contra enfermedades clínicas. Para muchas enfermedades, sin embargo, esta relación no se ha establecido, y no se justifica basar las conclusiones sobre la protección contra la enfermedad simplemente en determinaciones de anticuerpos.

Una intervención de educación para la salud puede diseñarse para cambiar el comportamiento para reducir el riesgo de enfermedad, pero, como se discute en la Sección 2.5.1, preguntar a las personas si han cambiado su comportamiento puede dar una medida de impacto que se correlaciona mal con los verdaderos cambios en el riesgo de enfermedad. ¿Los individuos están respondiendo con veracidad? ¿Están haciendo lo que dicen que hacen? Incluso si el comportamiento cambia, ¿esto se asocia con una disminución en la incidencia de la enfermedad?

La variable resultado medida debe ser lo más cercana posible al resultado de interés principal. Si bien esto puede parecer una sugerencia obvia, puede tener un impacto importante en el diseño de un estudio. Por ejemplo, si la prevención de la muerte es de primer interés, entonces, siempre que sea posible, esto debería hacerse el punto final del juicio. Para ello podría requerir un aumento en el tamaño del juicio de cientos a miles, o incluso decenas de miles, de individuos. Un ensayo tan grande podría ser difícil de encontrar financiamiento para, y puede que nunca haya una prueba adecuada de si las variables intermedias medidas son sustitutas aceptables de los efectos sobre la mortalidad.

3.2 Factibilidad

Para tener éxito, un juicio debe diseñarse para tener objetivos alcanzables. Un ensayo que tiene la mortalidad como criterio de valoración, pero que es demasiado grande para ser completado con éxito, puede ser de menor valor que un ensayo más pequeño bien diseñado destinado a evaluar el impacto en algún punto de valoración intermedio, como la enfermedad grave. A menudo debe haber un compromiso entre relevancia y factibilidad. No tiene sentido establecer metas inalcanzables, aunque se vean atractivas en la sección de objetivos de una propuesta. Además, puede ser de poco valor medir el efecto de una intervención en una medida de resultado que sólo está relacionada de manera distante con la medida de interés principal. Las medidas de resultado seleccionadas estarán muy influenciadas por los recursos disponibles para el ensayo, la disponibilidad de personal calificado y el apoyo de laboratorio necesario para diagnosticar casos de enfermedad. En muchos ensayos grandes, es posible que cada individuo de la población de estudio tenga que someterse a pruebas de detección de enfermedades o infecciones en un tiempo relativamente corto. Con tales limitaciones de tiempo, algunos individuos pueden ser diagnosticados erróneamente. Las consecuencias de las reducciones en la sensibilidad y especificidad diagnósticas se discuten en la Sección 4.2.

3.3 Aceptabilidad

La aceptabilidad de la medición de una variable de resultado a la población de estudio es crítica para la realización exitosa de un ensayo. Por ejemplo, la grabación de pesos al nacer

puede no ser posible en una población que permita que sólo familiares cercanos tengan acceso a una madre durante unos días o semanas después del nacimiento del niño. Tomar muestras de sangre venosa o muestras repetidas de sangre es impopular en muchas sociedades. Si el método para medir el resultado implica dolor o molestias a los participantes, puede ser necesario modificarlo o abandonarlo. Un resultado, del cual la evaluación implica una larga entrevista con los participantes en un momento en que de otro modo estarían sembrando cultivos o cuidando las tareas domésticas, puede ser inaceptable; puede ser que tenga que abreviarse o llevarse a cabo en un momento más conveniente.

3.4 Oportunidad para estudios complementarios

Algunos ensayos ofrecen la oportunidad de medir resultados que no están directamente relacionados con los objetivos del estudio original en sí. Estas oportunidades pueden ser aprovechadas por los investigadores para responder preguntas con un mínimo financiamiento adicional. Por ejemplo, se podría llevar a cabo un estudio de vigilancia diarreica dentro de un ensayo clínico en el que se esté siguiendo a una cohorte de niños sanos a lo largo del tiempo. Sin embargo, es muy importante que el estudio complementario no interfiera con la medida de resultado del estudio original. Dichas adiciones deben ser consideradas al inicio del estudio y deben tener un protocolo de estudio separado. También es importante informar a los patrocinadores, participantes y todos los interesados del ensayo original de la coexistencia del estudio complementario propuesto. Dichas investigaciones generalmente requerirán la aprobación ética separada y el consentimiento informado.