22.3: La realización de estudios de Fase IV

Los estudios de fase IV deben seguir las pautas generales, como se describe en otra parte de este libro, con respecto a la selección de la población de estudio y diseño del estudio, cálculos del tamaño de la muestra, aprobación ética y consideración de otras cuestiones de gobernanza, y la capacitación y supervisión del personal del estudio.

3.1 Problemas de diseño

Existen múltiples diseños observacionales y esquemas de evaluación que pueden ser utilizados en estudios de Fase IV para evaluar la efectividad, costo-efectividad y seguridad de una inter- vención en entornos del mundo real. Los detalles de estos enfoques están fuera del alcance de este libro, pero el uso de diseños de estudios no aleatorios para evaluar intervenciones se desconoce en Victora et al. (2004) y Bonell et al. (2011).

3.2 Sitios de estudio

Mientras que los ensayos de fase I a III a menudo están restringidos a conjuntos de investigación a escala relativamente pequeña con buena infraestructura, los estudios de Fase IV se llevan a cabo típicamente en áreas más amplias donde la atención de la salud y la intervención en cuestión se brindan a través de sistemas de salud alternativos. Una variedad de proveedores de servicios pueden estar involucrados, incluyendo proveedores públicos, privados con fines de lucro, privados sin fines de lucro y basados en la comunidad. Una manera de abarcar esta complejidad es utilizar el distrito como unidad de implementación y análisis dentro de los estudios de Fase IV. En muchos países, los distritos son la unidad ad- ministrativa central de salud gubernamental y otros programas, y la unidad más pequeña que incluye todas las principales características del sistema de salud, desde un hospital hasta trabajadores comunitarios de salud. Suelen ser la unidad más baja que planifica y asigna presupuestos, administra la capacitación y agrega información de salud. Son fácilmente identificables y a menudo tienen cierto nivel de homogeneidad sociocultural y económica. Siempre que sea posible, los estudios de Fase IV deben apoyar y fortalecer los sistemas de salud existentes, en lugar de establecer estructuras especiales que puedan debilitar el sistema de salud a largo plazo.

Uno de los desafíos en la realización de estudios de Fase IV en estas situaciones es equilibrar la necesidad de estudiar la intervención en un entorno real con la necesidad de poder recopilar datos confiables. Los sitios de salud y vigilancia demográfica (HDSS) monitorean y registran longitudinalmente la población total que vive dentro de un área geográficamente definida. Recopilan una amplia gama de parámetros importantes relacionados con la salud a nivel familiar e individual, incluyendo embarazos, nacimientos, defunciones, causas de muerte, estado socioeconómico, comportamiento de búsqueda de cuidados y estado de inmunización. Las HDSS algunas veces cubren distritos enteros, con poblaciones de 50 000 a más de 100 000 personas, y por lo tanto incluyen toda la gama de proveedores de servicios de salud. Los HDSS se utilizan cada vez más para estudios de Fase IV de efectividad y seguridad (ver Sección 4.1). Los estudios de efectividad que involucran HDSS pueden medir la efectividad del sistema en la entrega de la intervención a toda la comunidad, así como la efectividad de la intervención entregada para afectar el estado de salud individual. El gran número de exposiciones a la intervención que pueden ser monitoreadas longitudinalmente en HDSS las hacen útiles para estudios de farmacovigilancia. La infraestructura de investigación asociada al HDSS también permite interpretar los resultados contextualmente y estimar costo-efectividad. La historia longitudinal disponible en todos los residentes en un HDSS proporciona datos que hacen de HDSS socios altamente valiosos en ensayos de efectividad y estudios de Fase IV.

3.3 Ética y gobernanza

Los planificadores de los estudios de Fase IV se enfrentan a la necesidad de mantener una supervisión suficiente de la entrega de la intervención para garantizar que el enfoque sea el previsto, al tiempo que permite una adaptación y adaptación realistas por parte de los proveedores. La gobernanza de dichos estudios requiere un equilibrio entre los requisitos de los sistemas de salud rutinarios y los estándares científicos internacionales. Es valioso contar con un comité separado que involucre a donantes, gobiernos, reguladores, industria y actores clave que discutan los enfoques utilizados y que ofrezcan orientación en cuanto a su selección, interpretación y uso de los resultados. Ver también los Capítulos 6, 7 y 9.

Los estudios de fase IV, en los que se recogen nuevos datos sobre las personas, generalmente requieren la aprobación ética de los órganos nacionales e institucionales pertinentes. Dichos estudios plantean algunos desafíos específicos, en términos de consideraciones éticas, ya que pueden implicar la comparación de tecnología nueva vs vieja y medicamentos caros vs económicos, y puede haber preocupaciones de que algunos pacientes no estén recibiendo una atención óptima.

3.4 Participación de las partes interesadas

El mapeo y la participación de los interesados es aún más importante dentro de los estudios de Fase IV que en los ensayos de campo de Fase III, como se describe en el Capítulo 9 Deben formar parte de la planeación de actividades a gran escala que afectarán la política y la estrategia, y deben tener un papel activo en la selección de los sitios de estudio. Deben tener la posibilidad de comentar el diseño del estudio, participar en la revisión e interpretación de los resultados preliminares, y asesorar en el desarrollo de mecanismos de retroalimentación adecuados. Su participación activa será esencial para una exitosa traducción de los resultados en políticas y programas.

3.5 Recopilación, procesamiento y análisis de datos

Los estudios de efectividad de la fase IV pueden hacer un uso juicioso de la asistencia a los servicios de salud y otros datos que son recopilados rutinariamente por programas de salud u otras fuentes. Se deben explorar las posibilidades de vincular datos poblacionales con datos de centros de salud, aunque los sistemas para hacerlo son difíciles de establecer en la mayoría de los contextos de LMIC. Los estudios prospectivos brindan mayores oportunidades que los estudios retrospectivos para recopilar datos adicionales esenciales. Se deben hacer esfuerzos para simplificar la recopilación y gestión de datos y demostrar la calidad de los datos mediante la introducción de la recopilación de datos en tiempo real directamente en computadoras o dispositivos móviles. Cuando se utilizan fuentes de datos rutinarias, una cuestión a resolver desde el principio, entre todos los socios, es la cuestión de la propiedad de los datos, y es esencial tener un acuerdo claro de dónde se administrarán, almacenarán, limpiarán y analizarán los datos, y se acordarán políticas de publicación y difusión (véase también el Capítulo 20). Por lo general, se necesita una recopilación adicional de datos de estudio para llenar vacíos de datos y abordar preguntas específicas. Los métodos potenciales incluyen encuestas de centros de salud y hogares, estudios longitudinales del estado de salud e investigación cualitativa.

3.6 Factores contextuales y de confusión

Para poder ajustarse por factores de confusión, los factores contextuales deben ser monitoreados de cerca en estudios observacionales de Fase IV, factores externos al programa o intervención en consideración. Estos suelen incluir factores socioeconómicos, ambientales, demográficos y del sistema de salud, así como otros factores localmente relevantes. Los resultados de salud se ven afectados por el progreso socioeconómico, los cambios en los servicios de salud públicos y privados, y otras iniciativas en salud u otros sectores de la misma zona geográfica. Debido a que estos cambios pueden ocurrir simultáneamente con la evaluación de la efectividad de la intervención del estudio, requieren una atención especial y necesitan integrarse en la interpretación y análisis de los datos. El objetivo debe ser recopilar datos contextuales que permitan evaluar si es plausible o no que factores, aparte de la intervención en estudio, puedan explicar cualquier mejora observada (Victora et al., 2004). Nuevamente, los HDSS pueden desempeñar un papel central aquí, ya que pueden proporcionar información sobre los factores contextuales y la dinámica del sistema de salud.

3.7 Presentación de informes y difusión

En cuanto a los ensayos de Fase III, un sistema bien pensado para informar y difundir los resultados es crucial para que los resultados de los estudios de la Fase IV se incorporen a la acción política y programática. Mientras que los estándares de reporte para los ensayos de las Fases I a III han sido ampliamente consensuados (ver Capítulo 2), los de investigación observacional son más recientes. Sin embargo, la declaración STROBE (FORTALETING the Reporting of Observational studies in Epidemiology) es ampliamente aceptada y ha sido avalada por un número creciente de revistas biomédicas (< http://www.strobe-statement.org >). También se están haciendo esfuerzos para desarrollar y fortalecer métodos científicos para realizar investigaciones de efectividad comparativa para mejorar la consistencia, aplicabilidad, confiabilidad y validez de los hallazgos de la investigación de efectividad comparativa para informar las decisiones de atención médica de pacientes, proveedores y formuladores de políticas. Un ejemplo es la Red DECIDE (Developing Evidence to Inform Decisions about Effectiveness) creada en 2005 (<effectivehealthcare. ahrq.gov/index.cfm/who-is-involved-in-the-effective-health-care-program1/ about-the-decide-network>).

3.8 Financiamiento

Los estudios de fase IV, y especialmente de efectividad, suelen ser intensivos en recursos, debido a los grandes tamaños de muestra y a los largos periodos de seguimiento. Además, a menudo se requiere una expansión significativa de la infraestructura y la capacidad antes del inicio de dichos estudios, ya que muchos grupos de investigación están mejor ubicados para realizar ensayos de eficacia que para realizar investigaciones dentro del sistema de prestación de atención médica. Recaudar fondos para la investigación de la Fase IV es un desafío, pero los financiadores, incluidos los gobiernos, se han interesado cada vez más en la investigación para verificar que las intervenciones que financian brindan la mejor relación calidad-precio posible, por lo que las oportunidades están mejorando.