3.2: Revisiones sistemáticas

Revisar la literatura puede ser una tarea desalentadora. El volumen de información disponible a través de artículos publicados, o Internet, es vasto y en constante expansión. Dado el volumen de literatura disponible, una revisión 'ad hoc' de la literatura está sujeta a sesgos sustanciales si solo se incluyen algunos estudios, ya que los estudios que se encuentran de esta manera bien pueden no ser representativos de todos los estudios relevantes. La mejor manera de asegurar una revisión objetiva e imparcial de la literatura es realizar una revisión que siga pautas estrictas para minimizar el sesgo en la selección e interpretación de los estudios reportados.

Los pasos básicos en una revisión sistemática se muestran en el Recuadro 3.1.

En este capítulo, brindamos una breve descripción de cada uno de estos pasos. Se dan más detalles en las guías publicadas, como el manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones (Higgins y Green, 2008) y las guías PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Metaanalysis) (< http://www.prisma-statement.org >) ( Liberati et al., 2009), y libros sobre revisiones sistemáticas en investigación en salud (Egger et al., 2001, Glasziou, 2001, Khan, 2003).

Recuadro 3.1 Los cinco pasos básicos en una revisión sistemática

1. Definir la pregunta.
2. Identificar estudios relevantes de manera predefinida y sistemática.
3. Evaluar la calidad de cada estudio relevante.
4. Resumiendo las pruebas.
5. Interpretación de los hallazgos.

2.1 Definir la pregunta

El primer paso en una revisión sistemática es definir la cuestión de investigación. Un enfoque estructurado para enmarcar la pregunta es útil: el enfoque PICOS (Población; Intervenciones (o Exposición); Comparación; Resultados; Diseño del estudio) (Higgins y Green, 2008) es utilizado tanto por Cochrane como por PRISMA.

Por ejemplo, una revisión sistemática resumió la evidencia de la efectividad de las intervenciones conductuales para prevenir la infección por VIH en jóvenes del África subsahariana (Napierala Mavedzenge et al., 2011). La pregunta de revisión se estructuró, utilizando el enfoque PICOS, de la siguiente manera:

• Población: Entre jóvenes de 10 a 24 años en África Subsahariana.
• Intervención/exposición/comparación:.. hace exposición a una intervención centrada en reducir comportamientos de riesgo de VIH, relativos a ninguna intervención o mínima intervención,.
• Resultados:. reducir el riesgo de VIH, ITS o embarazo.
• Diseño del estudio:... ¿cuando se evalúa a través de diseños de estudio experimentales o cuasiexperimentales?

Un segundo ejemplo, utilizado en este capítulo, es una revisión sistemática de la evidencia de que el uso de sustancias masticables (como tabaco sin humo o nueces de betel) está asociado con enfermedades cardiovasculares (ECV) en Asia (Zhang et al., 2010). En este caso, la pregunta se estructuró de la siguiente manera:

• Población: Entre personas en países asiáticos.
• Intervención/exposición/comparación:.. hace exposición a sustancias masticables, relativas a no masticarlas,.
• Resultados:.. aumentar el riesgo de ECV.
• Diseño del estudio:... ¿cuando se evalúa a través de estudios epidemiológicos observacionales?

Las revisiones sistemáticas previas habían examinado esta cuestión en los Estados Unidos de América (EUA) y Suecia, pero no hubo síntesis de la evidencia de Asia. Si se encontrara evidencia fuerte de una asociación, esto podría conducir al desarrollo y evaluación de una intervención dirigida a reducir la masticación de betel en estas poblaciones.

Una vez identificada la pregunta de investigación, se debe preparar un protocolo detallado para la revisión. Esto incluirá la definición de la estrategia de búsqueda y los análisis planeados. Se tiene previsto elaborar un registro internacional de revisiones sistemáticas, liderado por el Centro de Revisiones y Difusión (< http://www.york.ac.uk/inst/crd/index.htm >), que permitirá a los investigadores registrar su protocolo de revisión. Esto ampliará el registro desarrollado por la Colaboración Cochrane (< http://www.cochrane.org >), que se estableció en 1993 para promover revisiones sistemáticas de las intervenciones de atención de salud. Los investigadores que realizan revisiones bajo la Colaboración Cochrane deben registrar el protocolo para su revisión con anticipación, y la revisión se revisa por pares antes de su publicación. Sin embargo, muchas revisiones sistemáticas se realizan fuera de la Colaboración y pueden no estar registradas actualmente.

2.2 Identificar literatura relevante

Tres bases de datos médicas electrónicas de uso común son MEDLINE (disponible gratuitamente a través de PubMed en < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed >), Embase (<www.embase.com>) y CENTRAL (Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados,<www.cochrane-handbook.org>). Una estrategia de búsqueda integral requiere que cada una de estas bases de datos sea buscada (Higgins y Green, 2008). Sin embargo, estas bases de datos tienen un sesgo norteamericano/europeo y, para estudios en LMIC, también vale la pena buscar otras bases de datos relevantes como LILACS (Latin American Caribbean Health Sciences Literature), African Healthline, GlobalHealth y Popline. Además, existen muchas bases de datos específicas de temas, como PsychInfo (para psicología y ciencias sociales y del comportamiento relacionadas), así como motores de búsqueda en Internet como Google Scholar. También puede ser útil buscar bases de datos de conferencias y registros de ensayos para identificar trabajos adicionales.

Las estrategias se pueden utilizar para identificar tanto palabras de texto libre en la base de datos como términos controlados (llamados MeSH en MEDLINE, es decir, encabezados de materias médicas) que se utilizan como palabras clave. Las estrategias de búsqueda deben incluir los términos clave en la pregunta de revisión y utilizar los operadores booleanos (como 'AND', 'OR', 'NOT') para producir una búsqueda que sea sensible y específica a la pregunta de investigación. La estrategia de búsqueda utilizada para el ejemplo de sustancias masticables y CVD en Asia se da en el Recuadro 3.2.

A menudo los revisores ya conocerán algunos estudios clave publicados. Es útil verificar que todos estos hayan sido identificados por la búsqueda en la base de datos electrónica. De no ser así, una revisión cuidadosa de la estrategia de búsqueda puede establecer el motivo de esto, y la búsqueda puede ser modificada en consecuencia.

Tabla 3.1 Criterios de inclusión: ejemplo para la revisión sistemática de intervenciones conductuales para prevenir la infección por VIH en jóvenes del África subsahariana

Componente PICOS (ver texto)	Criterios de inclusión	Criterios de exclusión
P opulación	Jóvenes de 10 a 24 años. En estudios con un rango de edad más amplio, debe haber un análisis del impacto de la intervención en jóvenes (10-24 años) o, al menos, en parte de ese rango de edad.En África Subsaharia.Basado en una escuela, y/o centro de salud, y/o comunidad geográficamente definida.	Población de estudio no representativa de una población general de jóvenes (por ejemplo, jóvenes trabajadoras sexuales) .Menos de 100 personas en el estudio.
Intervención/exposición	Intervención conductual enfocada en uno o más de los siguientes: i) mejorar las habilidades y el comportamiento en materia de salud sexual y reproductiva ii) reducir el riesgo de enfermedades de transmisión sexual (ETS) iii) reducir los embarazos no deseados iv) incrementar la utilización de los servicios de salud para el tratamiento de ITS y/o comportamientos relacionados con una utilización más adecuada de los servicios.
C omparison	Ninguna intervención conductual o mínima.	No hay un grupo de comparación adecuado (por ejemplo, estudio no aleatorizado con solo datos posteriores a la intervención) .Sin ajuste por diferencias entre grupos que puedan sesgar los hallazgos.
O utcome	Al menos una de las siguientes medidas: (i) prevalencia o incidencia de infección por VIH (ii) prevalencia o incidencia de otra ITS (iii) prevalencia o incidencia de embarazo (medida por prueba de laboratorio o clínicamente observada) iv) comportamiento reportado de salud sexual y reproductiva (incluido el comportamiento de búsqueda de tratamiento).	Medido a menos de 3 meses después del inicio de la intervención.
Diseño S tudy	Publicado en 2005-2008 (debido a que una revisión sistemática anterior había cubierto el periodo hasta finales de 2004) .Estudios epidemiológicos aleatorizados y no aleatorios que incluyeron un grupo de comparación contemporáneo o un análisis de series antes-después/tiempo en el grupo de intervención únicamente.

Recuadro 3.2 Ejemplo de una estrategia de búsqueda de evidencia de asociación entre sustancias masticables y ECV, cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular en Asia

Buscamos en PubMed (hasta julio de 2010), utilizando los términos: ('enfermedades cardiovasculares' [MeSH] OR ('cardiovascular' [Todos los campos] Y 'enfermedades' [Todos los campos]) O 'enfermedades cardiovasculares' [Todos los campos] O 'trastornos cerebrovasculares '[MeSH] O (' cerebrovascular '[Todos los campos] Y' trastornos '[Todos los campos]) O' trastornos cerebrovasculares '[Todos los campos] O' accidente cerebrovascular '[MeSH] O' accidente cerebrovascular '[Todos los campos] O' mortalidad 'O muerte*) Y ('betel quid' O' betel-quid 'O 'nuez de betel' O 'nuez de betel' O 'nuez de areca' O' paan 'O' pan 'O' rapé 'O' snus 'O' gul 'O' gutka 'O' khaini 'O 'hoja suelta' O' maras 'O' mawa ' O 'mishri' O 'naswar' O 'Areca catechu' O 'polvo de dientes' O 'shammah' O 'goma de mascar de tabaco' O 'zarda' O 'tabaco, sin humo' [MeSH] O 'tabaco sin humo' O 'tabaco de masca' O 'tabaco para fumadores') Y ('estudios de cohorte' [MeSH] O 'estudios transversales '[MeSH] O 'caso estudios de control '[DeCS] OR (' cohorte '[TI] Y stud* [TI]) OR (caso* [TI] Y control* [TI]) O' prospectivo 'O' retrospectivo 'O' transversal 'O 'transversal' O 'transversal seccional'), que arrojó 1006 referencias potencialmente relevantes. Adaptamos la estrategia de búsqueda para una segunda búsqueda en ISI Web of Science (actualizada el 19 de julio de 2010) y encontramos otras 739 referencias. Se identificaron todos los estudios observacionales, incluyendo cohortes, estudios de casos y controles y estudios transversales, siempre que exploraran la asociación entre el uso de sustancias masticables y la ocurrencia (incidencia o mortalidad) de ECV y reportaron la fortaleza de las asociaciones con un riesgo cuantitativo estimación. No hubo limitación en el idioma, año de estudio o estado de publicación.

Extracto de texto reproducido de Zhang, L. N. et al., Masticar sustancias con o sin tabaco y riesgo de enfermedad cardiovascular en Asia: un metaanálisis, Journal of Zhejiang University Science B, Volumen 11, Número 9, pp.681—9, Copyright © Universidad de Zhejiang y Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010 . Esta casilla no está cubierta por los términos de licencia Creative Commons de esta publicación. Para obtener permiso de reutilización, comuníquese con el titular de los derechos.

2.2.2 Revisar resúmenes

La estrategia de búsqueda comúnmente identifica varios miles de artículos potencialmente relevantes. El siguiente paso es que dos revisores lean independientemente el resumen de cada artículo y lo definan como potencialmente relevante o no. En esta etapa, se recomienda errar por el lado de la precaución, es decir, incluir como 'potencialmente relevante' si la relevancia no está clara a partir del resumen. Los dos revisores deben entonces comparar sus resultados y conciliar cualquier diferencia por discusión, mayor referencia a los resúmenes, o un tercer revisor que lea independientemente el resumen.

2.2.3 Revisando artículos completos

Se deben obtener copias completas de todos los trabajos, cuyos resúmenes se consideraron potencialmente relevantes, (electrónicamente, de bibliotecas o enviando un correo electrónico al autor). Deben ser revisados por los dos revisores que evalúan independientemente si cada artículo cumple o no con cada uno de los criterios de inclusión/exclusión. Las discrepancias deben resolverse en cuanto a los resúmenes.

2.2.4 Búsqueda manual

El siguiente paso en la estrategia de búsqueda suele ser revisar las listas de referencia de todos los estudios elegibles identificados a partir de la búsqueda en la base de datos electrónica, para identificar los estudios que se perdieron por esa búsqueda pero que han sido referenciados en los trabajos elegibles.

También deben leerse los trabajos de revisión anteriores para verificar que no se hayan omitido documentos conocidos. Por último, es legítimo, aunque a veces consume mucho tiempo, incluir estudios inéditos que puedan identificarse a través de colegas o del contacto con los investigadores de estudios inéditos, por ejemplo, identificados a través de búsquedas en Internet o registros de juicios. También es importante identificar los estudios en curso, cuando sea posible, ya que estos pueden incluirse en las actualizaciones de la revisión.

2.2.5 Diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda

La plantilla para un diagrama de flujo que resume los resultados de la búsqueda se da en la Figura 3.1. En el ejemplo de intervenciones conductuales entre jóvenes del África subsahariana, se identificaron un total de 1173 artículos de las bases de datos electrónicas, de los cuales 137 se consideraron potencialmente relevantes tras la revisión de sus títulos y resúmenes, y se obtuvieron artículos de texto completo. Después de excluir a aquellos que no cumplieron con los criterios de inclusión, la revisión final incluyó 40 trabajos, lo que representa 23 estudios (ya que a veces los resultados de un estudio se reportaron en más de un trabajo) (Napierala Mavedzenge et al., 2011). Para el ejemplo de sustancias masticables y CVD en Asia, se identificaron 1756 publicaciones de bases de datos electrónicas, de las cuales solo seis fueron elegibles para su inclusión en el análisis de ECV (Zhang et al., 2010).

2.3 Síntesis descriptiva de estudios

Cuando se hayan identificado los trabajos elegibles, se deberá completar un formulario de extracción de datos para cada estudio, el cual contiene campos que permitan una descripción detallada del diseño del estudio y de los resultados. Por ejemplo, los elementos descriptivos incluirían los componentes PICOS, como se discute en la Sección 2.1. Los resultados deberían centrarse en los resultados preespecificados en el protocolo de revisión e incluirían medidas de resultados, definición de exposiciones/intervenciones, medidas de efecto e intervalos de confianza (IC) del 95%. El formulario debe ser probado a modo piloto en unos pocos documentos de muestra y revisarse, según corresponda. Luego, dos revisores leen cada artículo en detalle de forma independiente, resumen el artículo en el formulario de extracción de datos y evalúan el riesgo de sesgos. Un atajo común, que es permisible, es que un revisor completa el formulario de extracción de datos y el otro luego lo verifica y edita, con la versión final basada en una discusión de cualquier discrepancia.

El siguiente paso es comenzar a resumir la evidencia de los estudios elegibles en su conjunto. Todas las revisiones deben incluir una tabla descriptiva de los estudios incluidos, que resuma la población de estudio, la intervención, la comparación, el resultado y el diseño del estudio. Uno de los 23 estudios que se identificaron en la revisión de intervenciones conductuales entre jóvenes se resume en el Cuadro 3.2.

En la tabla que resume los resultados de cada estudio, deben incluirse todas las medidas de resultado primarias y secundarias. Para un resultado binario, esto incluiría la proporción con el resultado entre los grupos expuestos y no expuestos, la medida apropiada del efecto (por ejemplo, ratio de riesgo (RR), ratio de tasa (RR) o odds ratio (OR)) e IC 95%. Para los resultados continuos, se debe dar la media, desviación estándar en los expuestos y no expuestos, más la medida del efecto (por ejemplo, diferencia de medias estandarizadas).

De Moher et al., Elementos de reporte preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis: la declaración PRISMA, PLoS Medicine, Volumen 6, Número 7, e1000097, Copyright © Moher et al. 2009. Esta figura se reproduce a partir de un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons de Atribución, que permite el uso, distribución y reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se acredite el autor original y la fuente.

Cuadro 3.2 Descripción de uno de los estudios incluidos en la revisión sistemática de intervenciones juveniles contra la infección por VIH en África Subsahariana

Estudio, ubicación y programa	Tipo de intervención y ambientación	Población objetivo, objetivos primarios, comparación y resultados del estudio	Descripción de la intervención	Diseño de estudio
República Unida de Tanzania, MEMA a Vijana	Escuelas: dirigidas por profesores.Educación en salud sexual y reproductiva basada en el currículo. Facilidad de salud: Intervenciones para facilitar la amabilidad juvenil de los prestadores de servicios, vinculadas a intervenciones en la comunidad y en otros sectores (escuelas), para promover la aceptación y utilización	Población objetivo: Personas de 12 a 19 años de edad en zonas rurales. Objetivos primarios: Retrasar el inicio sexual, aumentar el uso de preservativos, disminución del número de parejas sexuales y mayor uso de los servicios de salud, especialmente para servicios de salud sexual y reproductiva. Brazo de comparación: Educación actual (muy limitada) sobre salud sexual y reproductiva en las escuelas, y ninguna intervención adicional dentro de los centros de salud o en la comunidad en general. Resultados del estudio: Primaria: incidencia de VIH; prevalencia de VHS2. Secundaria: embarazo (por prueba y autoreportada); prevalencia de otras ITS (por prueba y autoreportadas); conocimientos y actitudes relacionados con temas de salud sexual y reproductiva; conductas de riesgo sexual autoreportadas, incluyendo debut sexual durante el seguimiento del juicio, uso de condones, número de socios, uso de servicios de salud si se reportó una posible ITS.	Programa dirigido por maestros y asistidos por pares en la escuela.Rechazo cubierto, autoeficacia, autoestima, ITS /VIH, sexualidad, anticoncepción, valores sociales, respeto, género.Drama usado, historias y juegos. También se incluyeron intervenciones para hacer que los servicios de salud gubernamentales sean más amigables con los jóvenes, promoción del condón juvenil y distribución e intervenciones limitadas en toda la comunidad. Diez a 15 lecciones por año a lo largo de 3 años.

Adaptado con permiso de Journal of Adolescent Health, Volumen 49, Número 6, Napierala Mavedzenge et al., Prevención del VIH en jóvenes en África subsahariana: una revisión sistemática, pp. 568—86, Copyright © 2011Society for Adolescent Health and Medicine. Publicado por Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. < http://www.sciencedirect.com/science/journal/1054139X >. Esta tabla no está cubierta por los términos de licencia Creative Commons de esta publicación. Para obtener permiso de reutilización, comuníquese con el titular de los derechos.

2.4 Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios

Una vez concluida la descripción de cada estudio, se deberá realizar una evaluación del grado de posible sesgo y error que pueda haber surgido, ya sea del diseño o del análisis de cada uno de los estudios originales. El objetivo principal de esto es orientar la interpretación de los hallazgos de la revisión. En algunos casos, se puede decidir excluir un estudio que sea defectuoso en la medida en que los resultados se consideren probables no válidos. Alternativamente, se podría realizar un análisis de sensibilidad para evaluar en qué se diferencian los resultados resumidos si se incluyen o excluyen los resultados de estudios más defectuosos.

Existen varios métodos para evaluar el riesgo de sesgo, incluyendo listas de verificación o escalas de 'puntuación de calidad'. La recomendación de la Colaboración Cochrane y las guías PRISMA es utilizar una 'evaluación basada en dominios', en la que se realicen evaluaciones críticas para dominios como el cegamiento de los participantes y la generación de la secuencia aleatoria (para estudios aleatorios) (Higgins y Green, 2008). Para los estudios observacionales, existen posibles fuentes adicionales de sesgo. Por ejemplo, en estudios de casos y controles, se debe verificar la validez externa de la selección de casos, la elección del grupo control y el ajuste por factores de confusión.

El Cuadro 3.3 resume algunas de las fuentes de sesgo potencial en ECA y estudios observacionales.

La evaluación de posibles sesgos debe adecuarse a la pregunta de investigación. Para cada revisión, se debe considerar si un sesgo potencial es más importante para la interpretación de los hallazgos que otros. Por ejemplo, si un resultado se mide objetivamente (por ejemplo, la mortalidad), entonces el cegamiento de quienes evalúan el desenlace no va a ser muy importante. En contraste, si la pérdida de seguimiento es alta y se asocia con el resultado, entonces esto podría causar sesgo sustancial.

Una tabla que resuma el riesgo de sesgo en cada estudio debe ser completada independientemente por dos revisores, y cualquier diferencia reconciliada por discusión o referencia a un tercer revisor. Resumir los resultados se puede hacer de diferentes maneras: algunos autores clasifican los estudios en orden de calidad; otros los dividen en aquellos con riesgo bajo, medio o alto de sesgo. Estas decisiones deben tomarse independientemente de los resultados de los estudios, si es posible, antes de examinar los resultados, y los revisores deben decidir qué estudios (si los hay) serán llevados a un metaanálisis cuantitativo de los hallazgos.

Tabla 3.3 Métodos para evaluar el riesgo de sesgo en ECA y estudios observacionales

Fuente de sesgo	Definición	Evaluación para ECA	Evaluación para estudios observacionales
Sesgo de selección	Diferencias sistemáticas entre los grupos de comparación	Generación de asignación aleatoriaocultación de asignación	Selección de expuestos/no expuestosSelección de casos/controles
Sesgo de rendimiento	Diferencias sistemáticas en la atención brindada (aparte de la intervención)	Cegamiento de participante y proveedorMisclasificación de exposición	Diferencias sistemáticas en los expuestos y no expuestosClasificación errónea de la exposición
Sesgo de desgaste	Diferencias sistemáticas entre los grupos de comparación en los retiros del estudio	Análisis de intención de tratarLos datos de resultados no están disponibles para todos los participantes	Diferentes tasas de seguimiento entre expuestos y no expuestos (o tasas de participación en casos y controles)
Sesgo de detección	Diferencia sistemática en la evaluación de resultados	Cegamiento de quienes evalúan el resultado

2.5 Síntesis cuantitativa de los resultados

2.5.1 Parcelas forestales

Tras el análisis descriptivo y la evaluación del riesgo de sesgo, puede o no ser apropiado realizar un metaanálisis formal que cuantifique el efecto general de la intervención. Si, por ejemplo, las poblaciones de estudio, las intervenciones y los resultados reportados difirieron sustancialmente, los autores pueden decidir enfocarse en describir los estudios, sus resultados, aplicabilidad y limitaciones en una revisión narrativa, en lugar de producir un resumen cuantitativo. Este fue el caso de la revisión sistemática de intervenciones en jóvenes del África subsahariana (Napierala Mavedzenge et al., 2011 ).

En otros casos, podría ser útil resumir los datos cuantitativamente. Un primer paso para esto es producir una gráfica, llamada parcela forestal, que muestre la medida del efecto (por ejemplo OR) para cada estudio, junto con una línea horizontal que denota el IC. Antes de construir dicha gráfica, es importante considerar si los resultados de los diferentes estudios efectivamente están midiendo el mismo efecto y son comparables entre sí. Por ejemplo, una intervención para dejar de fumar puede tener un efecto diferente en mujeres embarazadas que entre adolescentes. En tales casos, sería beneficioso presentar resultados estratificados por subgrupos, en los que se podría esperar que los efectos difieran. Al igual que con todos los análisis, estos subgrupos deben definirse previamente e incluirse en el protocolo de revisión. Por ejemplo, en la revisión de sustancias masticables en Asia, se decidió a priori estratificar por región geográfica, para minimizar la confusión por la presencia o ausencia de tabaco en las sustancias de mascar, ya que se pensaba que esto difería entre regiones.

En este ejemplo, los seis estudios elegibles incluyeron cinco estudios de cohortes y un estudio de casos y controles. La parcela forestal se muestra en la Figura 3.2. La línea vertical continua indica un riesgo relativo (RR) de uno, lo que no representa asociación entre la exposición y el resultado. En este ejemplo, los seis estudios tuvieron un RR mayor a uno, lo que indica un mayor riesgo de ECV entre los individuos que usaron sustancias masticables, y el IC 95% no incluyó uno para cuatro de estos estudios, lo que indica una fuerte evidencia de asociación. La parcela forestal también incluye una estimación general (resumen) del RR. Este es un promedio ponderado de los efectos de cada uno de los estudios.

Existen dos métodos principales para obtener la medida sumaria de un efecto de intervención. En un modelo de 'efectos fijos', se asume que el verdadero efecto de la exposición (o la intervención) es el mismo en cada estudio, siendo cualquier variación entre estudios únicamente por casualidad. En contraste, se puede utilizar un modelo de “efectos aleatorios”, en el que se supone que el verdadero efecto de la exposición para los estudios individuales varía inherentemente (por ejemplo, debido a diferencias en las poblaciones o factores de confusión residuales). En un modelo de efectos aleatorios, los pesos permiten esta variación entre estudios, así como la variación aleatoria.

En la Figura 3.2 se utilizó un modelo de efectos aleatorios, y los pesos para cada estudio se dan en el lado derecho de la parcela forestal. La estimación general (resumen) es RR = 1.26, con un IC 95% de 1.12—1.40. Tenga en cuenta que esta estimación resumida es más precisa (es decir, tiene un IC más estrecho) que cualquiera de los estudios individuales. Al realizar una revisión sistemática y metaanálisis, los revisores pueden reportar ahora que existe una fuerte evidencia de que, en estas poblaciones, la exposición a sustancias masticables se asoció con un mayor riesgo de ECV de alrededor de 26%, en comparación con los no usuarios.

Figura 3.2 Parcela forestal para la asociación de exposición a sustancias masticables y riesgo de ECV en Asia.

Reproducido de Zhang, L. N. et al., Masticar sustancias con o sin tabaco y riesgo de enfermedad cardiovascular en Asia: un metaanálisis, Journal of Zhejiang University Science B, Volumen 11, Número 9, pp. 681—9, Copyright © Universidad de Zhejiang y Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010, con permiso de Springer y Springer Science and Business Media. Esta imagen no está cubierta por los términos de licencia Creative Commons de esta publicación. Para obtener permiso de reutilización, comuníquese con el titular de los derechos.

2.5.2 Examinar la heterogeneidad

Los tamaños de los efectos de los estudios individuales serán inevitablemente diferentes entre sí, pero es importante evaluar si es probable que esta diferencia se deba a una variación aleatoria (es decir, el efecto subyacente verdadero será el mismo) o a diferencias reales en los tamaños de los efectos subyacentes en los estudios individuales. Por lo tanto, es esencial examinar la consistencia de los efectos y cuantificar la heterogeneidad (o diferencia) en los tamaños de los efectos entre estudios. Para ello se dispone de varias medidas, una de las cuales es el estadístico I 2 (Higgins et al., 2003 ). Esta estadística es el porcentaje de variación total entre estudios que se debe a la heterogeneidad, más que al azar. Un valor de I 2 de 0% indica que no se observó heterogeneidad, y valores mayores indican heterogeneidad creciente. La principal ventaja del estadístico I 2 es que no depende del número de estudios incluidos en el metaanálisis y por lo tanto puede ser utilizado incluso para metaanálisis que contienen relativamente pocos estudios, los cuales suelen tener baja potencia para detectar heterogeneidad usando otras medidas.

En nuestro ejemplo, el valor de I 2 es 35.9%, con un valor p de 0.17, lo que indica poca evidencia de heterogeneidad. Por lo tanto, los revisores se justificaron al presentar la estimación resumida. Si, por el contrario, el estadístico I 2 sugiere evidencia de heterogeneidad, por ejemplo si I 2 fuera 70%, sería necesaria una mayor exploración de las causas de heterogeneidad, por ejemplo, realizando análisis de subgrupos (preespecificados). Si ya no existiera evidencia de heterogeneidad dentro de los subgrupos, esto indicaría que las características estratificadoras son una fuente importante de heterogeneidad, y los resultados deben presentarse dentro de los subgrupos, más que en general.