9.2: Planear e iniciar la participación comunitaria

2.1 Definir comunidades y objetivos de involucrar a las comunidades

El objetivo general de la participación comunitaria es crear y mantener el entendimiento mutuo y la confianza entre los investigadores y las comunidades en las que se lleva a cabo el ensayo. La participación de la comunidad apoya muchos aspectos diferentes de la buena ciencia y la ética en la investigación. Los ejemplos son fomentar un amplio apoyo a las actividades de investigación, facilitar procesos de consentimiento bien informado, fomentar la participación sostenida, reducir los riesgos de rumores y pérdida de confianza, y hacer que la falsificación de información sea menos probable. Desde una perspectiva comunitaria, interactuar con el equipo de prueba puede ayudar a garantizar que los beneficios de la participación de los miembros de la comunidad superen los costos para ellos y respalde su autonomía (es decir, la toma de decisiones informada y sin coacción) dentro del juicio. Pero el compromiso comunitario también se ve como un bien en sí mismo, al demostrar el respeto del equipo de prueba por la comunidad y lo que se ha descrito como 'humildad cultural' (Participants in the Community Engagement Consent Workshop, 2013).

Como primer paso, es importante establecer claramente quién es, o son las comunidades, en relación con el juicio y quiénes son los líderes o representantes de esas comunidades. En muchos casos, la comunidad será definida, al menos inicialmente, por el equipo de prueba y con ello puede ser relativamente artificial. A menudo, las comunidades de prueba se definen como todas las que viven dentro de un área geográfica determinada, pero, para algunos ensayos, la comunidad puede ser un grupo social o basado en actividades como los usuarios de drogas intravenosas o las trabajadoras sexuales. Definir comunidades no es necesariamente sencillo. Por ejemplo, cuáles son las comunidades relevantes para los juicios cuyos participantes son migrantes regulares (por ejemplo, las personas que se desplazan estacionalmente entre dos ubicaciones geográficas en busca de empleo) o para los participantes del ensayo que son seleccionados en su lugar de trabajo, como los trabajadores de fábricas, que viven dentro de sociales y geográficas? En muchos ensayos, los investigadores tienen que involucrarse con varias comunidades y varios tipos diferentes de comunidades. Si surgen problemas en relación con el juicio en alguna comunidad, esto puede ralentizar, o en casos extremos, poner en peligro la realización de todo el juicio.

Cuando los participantes en un ensayo son seleccionados de un subgrupo específico de la población, como un grupo ocupacional en particular, o personas que comparten un comportamiento particular, como los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, es necesario pensar cuidadosamente qué aspectos de la participación comunitaria se aplicarán únicamente a la comunidad social de la que provienen los participantes del ensayo, y que se aplicará a la comunidad más amplia de la que se extraen. Por ejemplo, en un ensayo en Tanzania, las mujeres que trabajaban en lugares específicos, como bares, restaurantes y casas de huéspedes, fueron invitadas a participar en un ensayo de prevención del VIH, porque tenían un riesgo relativamente alto de infección por VIH. Se decidió que la razón por la cual este grupo ocupacional de “alto riesgo” había sido seleccionado para el juicio no se discutiría explícitamente en las actividades de compromiso comunitario con la comunidad geográfica más amplia y sus representantes. También se decidió que las estructuras de participación comunitaria (como los representantes del CAB de tri- ales y sus subgrupos) serían extraídas de los participantes en el ensayo y que la comunicación con la comunidad geográfica más amplia se mantendría al mínimo para evitar una mayor estigmatización de las mujeres de estos ocupaciones (Shagi et al., 2008). En Kenia, se adoptó un enfoque similar para un estudio que trabaja con hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, pero, con el tiempo, miembros de la comunidad geográfica más amplia se preocuparon de que los investigadores estuvieran promoviendo la homosexualidad; tras las protestas y la atención de los medios, se prestó mucha mayor atención a la comunicación con la comunidad en general.

Si bien las metas generales para la participación comunitaria se han descrito anteriormente en esta sección, esto debe seguirse definiendo los objetivos específicos de participación comunitaria con cada una de las comunidades de prueba específicas. Estos objetivos ayudarán a definir la estrategia general, en relación con quién debe involucrarse, cómo, durante y después del juicio, y qué métodos y recursos serán necesarios para el proceso de participación comunitaria.

Tanto el ensayo como las actividades de participación comunitaria tendrán inevitablemente implicaciones e impactos que no se esperan ni pretenden. La participación comunitaria nunca puede ser un conjunto prefabricado y completamente predecible de actividades que puedan aplicarse a diferentes entornos; más bien debe verse como una dinámica y un conjunto de relaciones negociadas en constante cambio (Lavery et al., 2010). Los objetivos y actividades identificados al inicio pueden necesitar ser modificados a lo largo del tiempo, en respuesta a cuestiones emergentes y prioridades cambiantes a lo largo del juicio. Por esta razón, el compromiso comunitario no debe ser visto como un proceso completamente lineal, ni su efectividad evaluada como si fuera.

2.2 Investigaciones preliminares en comunidades de estudio

Lo antes posible, incluso durante el proceso de identificación de las comunidades, el equipo de prueba debe trabajar junto con líderes comunitarios y expertos locales para comenzar a desarrollar una estrategia para lograr y mantener la participación comunitaria a lo largo del juicio. Muchos de los temas específicos a considerar dependerán de la naturaleza de la intervención y del tipo de participación anticipada por parte de la comunidad, por lo que es importante contextualizar la planeación a los detalles del juicio. El objetivo es desarrollar una asociación lo más cercana posible entre el equipo de prueba y todas las comunidades relevantes en todos los aspectos del diseño, implementación, interpretación y difusión del juicio. Para lograrlo, se deben crear canales de comunicación bidireccionales sostenidos que faciliten el intercambio regular de información entre los actores de la comunidad y el equipo de prueba. La formación de un CAB específico, en algunos casos con representación de varios Grupos Consultivos Comunitarios (CAG), es un medio para apoyar esta comunicación permanente y se discute con más detalle en la Sección 2.3. Dados algunos de los problemas reconocidos con los CAB, muchos ensayos se involucran con varios CAG, sin un CAB general. Para simplificar, utilizaremos CAB/G para representar ambos conceptos en el resto de este capítulo.

La Figura 9.1 describe los principales pasos que implica involucrar a las comunidades con las múltiples actividades involucradas en un ensayo de campo.

Los estudios preliminares y los procesos de planeación participativa pueden reducir el riesgo de posibles trampas al acomodar las perspectivas y preferencias de los diferentes miembros de la comunidad, en la medida de lo posible, y pueden proporcionar cierta rendición de cuentas. Se pueden utilizar diversos métodos etnográficos y participativos para explorar las características de la comunidad para determinar la relevancia local de las enfermedades en estudio y facilitar la participación de los miembros de la comunidad en el ensayo propuesto. Algunos de estos métodos se describen con más detalle en el Capítulo 15. Los métodos de evaluación rural participativa (PRA) y aprendizaje y acción participativos (PLA) pueden ser particularmente útiles (Chambers, 2008). De particular interés, la exploración de puntos de vista en torno a aspectos de ensayos que no son familiares para los miembros de la comunidad probablemente necesite enfoques metodológicos, basados en formas participativas de intercambio de información y discusión para generar un compromiso significativo.

Figura 9.1 Participación de la comunidad para un ensayo de intervención.

Decidir quién debe hablar en nombre de la comunidad, basado en un conocimiento preciso de los grupos de interés locales y su probable representatividad, puede ser un paso esencial, pero difícil, dado el rango probable de diferentes intereses. Los errores en esta etapa pueden dañar la relación del equipo de prueba con la comunidad. Puede ser útil que el equipo de juicio escuche múltiples voces de la comunidad. También hay que reconocer que algunas comunidades pueden simplemente no estar interesadas en un juicio como está previsto, o en absoluto. Una falla común en la planeación es que los investigadores no reconozcan la complejidad y la dinámica entre los diversos grupos de interés de una comunidad y asuman que las autoridades oficiales de la comunidad, como los administradores gubernamentales o los líderes tradicionales, representan con precisión las opiniones de todos los grupos dentro del comunidad. Si el juicio requiere la participación activa de, por ejemplo, los más pobres y menos educados, será importante investigar cuidadosamente quién podría representar mejor sus puntos de vista. Estas complejidades y dinámicas también se reflejan dentro y entre las familias extensas y los hogares, de tal manera que las opiniones de las menos empoderadas (a menudo madres jóvenes) pueden ser particularmente difíciles de determinar y tomar en cuenta.

En relación con la comprensión de las percepciones y prácticas de la comunidad relevantes para el ensayo, los investigadores pueden recurrir a procesos preliminares de planeación participativa, incluyendo expertos locales y representantes y líderes comunitarios. Puede ser fácil para los investigadores pasar por alto diferencias importantes entre sus propias creencias y prácticas de salud y las de los miembros de la comunidad, en formas que pueden tener importantes implicaciones prácticas y éticas para la realización del ensayo (incluida la participación de la comunidad en, o su rechazo al mismo y cualquier investigación futura). Por ejemplo, en algunas zonas donde la infección por Schistosoma haematobium es endémica, algunas personas consideran la sangre en la orina como una parte normal del desarrollo de un niño, por lo que una intervención que lo impida puede ser impopular, a menos que esta creencia se tome en cuenta al planear la intervención. También es probable que existan diferencias en las creencias y prácticas de salud en toda la comunidad, lo que hace que sean menos fáciles de reconocer para los investigadores y generar la necesidad de flexibilidad en la forma en que se implementa la investigación. Las investigaciones preliminares emprendidas para explorar las percepciones y prácticas de la comunidad también pueden comenzar a sensibilizar a las comunidades de manera positiva hacia las futuras investigaciones. En algunas situaciones, estas primeras investigaciones revelarán que se necesitan ciencias sociales más enfocadas y detalladas o estudios multidisciplinarios para explorar temas particulares (ver Capítulo 15).

Existe un creciente cuerpo de trabajo documentando experiencias con la participación comunitaria de muchos entornos diferentes (por ejemplo, Cheah et al., 2010; Gikonyo et al., 2008; Marsh et al., 2010, 2011; Reddy et al., 2010; Shubis et al., 2009). Estos estudios ilustran cómo la participación y los aportes de la comunidad, particularmente cuando están bien planificados, pueden mejorar los procedimientos de consentimiento y promover una mejor comprensión de los propósitos de la investigación entre los participantes del estudio. Sin embargo, también ilustran la complejidad de hacer bien la participación comunitaria (¡nunca puede ser una lista de verificación fácil de marcar!). También es importante reconocer que la participación de la comunidad a veces puede conducir a resultados inesperados, y a veces no deseados, como el aumento de las expectativas entre los miembros de la comunidad, confusiones sobre los roles de los miembros de la comunidad y conflictos dentro de las comunidades (Angwenyi et al., 2013). Estos estudios ilustran la importancia de pensar en objetivos de participación comunitaria, actividades (por ejemplo, roles de diferentes juntas o comités), y monitorear y responder a los problemas e ideas, a medida que surgen.

2.3 Establecimiento de grupos o juntas consultivas de la comunidad

Un paso inicial importante para facilitar la participación de la comunidad en un juicio suele ser el establecimiento de un CAG o CAB. Es probable que la forma exacta de un CAG/B varíe, dependiendo del contexto del juicio, pero cada uno generalmente está integrado por representantes de la comunidad procesal y sirve como órgano de enlace entre el equipo de juicio y las comunidades locales. Los investigadores pueden establecer un enlace con los CAG/BS para garantizar que exista una estrategia de compromiso claramente articulada que tenga objetivos definidos y enfoques apropiados para evaluar la efectividad. Se deben elaborar temas de gobernanza, como el grado de responsabilidad y formalidad de la CAG/BS y su relación con otras organizaciones distritales y comunitarias, de acuerdo a las necesidades específicas del juicio y circunstancias de la comunidad. Un enfoque de compromiso, adoptado por un programa internacional de investigación a largo plazo en Kenia, ha sido tener interacciones regulares con una red relativamente grande de residentes locales presentados como representantes por sus propias comunidades. Esta red es consultada en una serie de estudios por un periodo de tiempo fijo (Kamuya et al., 2013).

El papel principal de un CAG/B es proporcionar insumos para la planificación del estudio, incluyendo asesoramiento en etapas tempranas sobre la aceptabilidad de la investigación planificada y cómo maximizar esto, y asesoramiento continuo a lo largo del estudio, incluyendo:

• ◆ Arreglos de estudio práctico para el transporte, seguimiento, consentimiento informado y procesos como enviados a nivel individual y comunitario, reembolsos y compensaciones y beneficios del estudio
• ◆ consideración de las posibles cuestiones y sensibilidades asociadas con el ensayo en el contexto en el que se llevará a cabo. Por ejemplo, la exposición pasada o actual a programas o intervenciones de investigación puede tener un efecto adverso o positivo en la planificación de un ensayo futuro. El conocimiento y la comprensión de esta historia es un tema importante para discutir en las primeras etapas del compromiso. Dado que es probable que algunas de estas sensibilidades y cuestiones surjan durante el transcurso del juicio, en lugar de ser anticipadas al inicio, es probable que el asesoramiento de un CAG/B a lo largo del juicio sea importante
• ◆ identificación de personas y grupos importantes para involucrar en el juicio, para qué propósito y en qué etapa en la realización del juicio. Los ejemplos son los que se deben consultar sobre el diseño del estudio, los 'porteros' cuyo apoyo debe buscarse, los que ayuden a crear conciencia del estudio dentro de la comunidad, y los que mejor están en posición para proporcionar retroalimentación de los diversos grupos de interés sobre las actividades de investigación.

  Si bien se ha demostrado que trabajar a través de CAG/BS fortalece las relaciones de investigación y la práctica ética, los desafíos incluyen definir qué comunidades deben estar representadas, seleccionar representantes como miembros de CAG/B, garantizar la claridad en los roles y la capacitación adecuada para cumplir con esos roles, facilitar motivación de los miembros, ir más allá del tokenismo o escaparatismo, y evitar la politización. Estos desafíos son más probables para grupos pequeños o tableros con estructuras de larga data y altamente formalizadas. Se ha identificado un conjunto específico de tensiones en torno a las funciones duales potencialmente conflictivas que tienen algunos CAB, tanto de avanzar en la investigación como de proteger a la comunidad.

  Dadas estas cuestiones y la importancia general de buscar aportes de la comunidad para la planificación y realización de ensayos a lo largo del ensayo, generalmente será importante que los investigadores busquen activamente comprender las opiniones de una gama más amplia de miembros de la comunidad. Esto implicará el uso de una variedad de diferentes mecanismos de participación comunitaria y requerirá las habilidades de personal experimentado de enlace comunitario. En situaciones complejas o controvertidas, los métodos de investigación en ciencias sociales pueden ayudar a comprender, y a veces a construir sobre, puntos de vista comunitarios más amplios para apoyar la toma de decisiones sobre la práctica de investigación apropiada

  En conjunto, la participación creativa de las partes interesadas y campeones de la comunidad que tienen conocimiento y experiencia locales, a través de CAG/BS y otros mecanismos formales e infor- males, es importante para establecer una relación y confianza comunitaria, impulsar la investigación y garantizar la participación y el consejo de la comunidad a lo largo de la ejecución de la investigación.