15.4U: Asma

La incidencia de asma en Estados Unidos (así como en muchos otros países desarrollados) ha alcanzado proporciones epidémicas. En las últimas dos décadas, el número de enfermos en Estados Unidos se ha duplicado a más de 14 millones de personas. En un ataque de asma, los bronquios se estrechan, lo que dificulta la inhalación y —especialmente— la salida. El que sufre sibilancia y tose. Los ataques severos pueden poner en peligro la vida.

El Mecanismo

Un ataque de asma comienza cuando se inhala un alérgeno. El alérgeno se une a los anticuerpos IgE —aquellos que tienen sitios de unión para el alérgeno— en mastocitos en los pulmones. La unión desencadena la exocitosis de los mastocitos con la liberación de histamina y leucotrienos. Estas sustancias hacen que las células del músculo liso de los bronquios se contraigan estrechando la luz de los bronquios. Esta es la fase temprana. Atraen una acumulación de células inflamatorias —especialmente eosinófilos— y la producción de moco. Esta es la fase tardía. Con ataques repetidos, el revestimiento de los bronquios se daña. Aunque el asma comienza como una respuesta alérgica, con el tiempo los ataques pueden ser desencadenados por factores inespecíficos como el aire frío, el ejercicio y el humo del tabaco.

Figura 15.4.21.1: Célula de mástil

Algunas personas están predisposiciones para desarrollar asma

Por razones que aún no se comprenden, algunas personas tienen una predisposición a responder a los antígenos fabricando anticuerpos de la clase IgE. El rasgo tiende a correr en familias que sugieren un componente genético. Se dice que estas personas sufren de atopia. Las células T colaboradoras de las personas atópicas son en gran parte del tipo Th2 y no Th1. Y los ratones cuyos genes para un factor de transcripción (llamado “T-bet”) utilizados para producir células Th1 han sido noqueados producen menos células Th1 y más Th2 y sufren los cambios pulmonares típicos del asma humana aunque no estén expuestos a ningún alérgeno conocido. Las células colaboradoras Th2 ayudan a las células B a producir anticuerpos IgE sintetizando interleucina 4 (IL-4) e interleucina 13 (IL-13), que promueven el cambio de clase. También liberan interleucina 5 (IL-5) que atrae a eosinófilos y otras células inflamatorias al sitio, produciendo la fase tardía de la respuesta.

Asma - una enfermedad de los países desarrollados

Nadie lo sabe con certeza. Ciertamente no es cuestión de contaminación del aire. La contaminación del aire puede desencadenar ataques de asma, pero algunas regiones con aire muy contaminado tienen una incidencia mucho menor de asma que las regiones con aire relativamente limpio. Una posibilidad intrigante: el saneamiento y la inmunización infantil generalizada pueden permitir a los niños evitar las infecciones, especialmente virales, que estimulan al sistema inmunológico a responder con células auxiliares Th1 en lugar de células Th2. Los niños en Europa que dan respuestas DTH positivas a la tuberculina (una respuesta mediada por células Th1) tienen tasas de asma más bajas que los niños que son negativos en la prueba de tuberculina. Los niños europeos que crecen en granjas donde están expuestos a altos niveles de bacterias y hongos asociados a animales de granja tienen una menor incidencia de asma y atopia que sus compañeros suburbanos. Pero los niños en países tropicales, subdesarrollados, que a menudo están infectados con gusanos parásitos, tienen altos niveles de células Th2 e IgE pero una incidencia muy baja de asma. Quizás, entonces, una variedad de infecciones crónicas en la infancia activen mecanismos (por ejemplo, producción de células T reguladoras) que suprimen todas las respuestas inmunitarias inflamatorias tanto mediadas por Th1 como Th2.

Tratamientos

Agonistas beta-adrenérgicos

• Estos fármacos (el albuterol es un ejemplo popular) imitan la acción de la adrenalina.
• Relajan el músculo liso de los bronquios.
• Se pueden inhalar o administrar por vía oral.
• Si bien son útiles en la fase temprana de un ataque, no brindan protección contra los daños a largo plazo producidos durante la fase tardía.

Corticosteroides

• Estos fármacos reducen la inflamación de la fase tardía de la respuesta.
• Se pueden administrar en un inhalador (por ejemplo, beclometasona) o por vía oral (por ejemplo, prednisona)

Cromolín sódico

Cromolín sódico (cromoglicato disódico)

• inhibe la exocitosis de mastocitos bloqueando así la liberación de histamina y leucotrienos
• se utiliza principalmente para prevenir ataques (por ejemplo, desencadenados por el ejercicio) y no sirve de nada en la fase temprana de un ataque en curso

Inhibidores de leucotrienos

Dos tipos de inhibidores de leucotrienos recibieron la aprobación de la FDA en 1996.

• Zileuton (Zyflo®) bloquea la síntesis de leucotrienos inhibiendo la acción de la 5-lipoxigenasa.
• Montelukast (Singulair®) bloquea los receptores de leucotrienos en la superficie de
  • células musculares lisas
  • eosinófilos

Posibles tratamientos futuros aún bajo investigación

• Anticuerpos anti-IgE. Éstos interfieren con la unión de IgE a mastocitos. Omalizumab (Xolair®), un anticuerpo monoclonal humanizado producido por tecnología de ADN recombinante, ha sido aprobado para su uso contra el asma alérgica (pero con una “caja negra” que advierte del ligero riesgo de que precipite una reacción anafiláctica).
• Fármacos que se unen a IL-13 evitando que promueva la síntesis de IgE.
• Tratamientos que estimulan la producción de células Th1 por el sistema inmune. Las inyecciones de una micobacteria inofensiva (un pariente del bacilo de la tuberculosis) podrían hacer el truco. Las células Th1 secretan interferón-gamma, que es un potente inhibidor de las células Th2.

Algunos de estos tratamientos ya están en ensayos clínicos.