20.1: Epidemiología

Una correlación estadística entre dos fenómenos es simplemente eso. No prueba que un fenómeno haya causado al otro. El hecho de que A a menudo se asocie con B, no prueba que A cause B. Ejemplo: la incidencia de cirrosis hepática se asocia con el tabaquismo. ¿Fumar causa cirrosis? Probablemente no. El consumo excesivo de alcohol es una causa más probable. Sin embargo, como los grandes bebedores tienden a ser fumadores empedernidos, la asociación estadística está ahí, pero en este caso probablemente sea una variable confusa. ¿Cómo se puede establecer que A causa B? En el laboratorio se podría montar un experimento controlado tratando a un grupo de animales con A y teniendo un segundo grupo control sin A pero por lo demás tratado igual (evitando así las variables de confusión). Tal experimentación rara vez es posible (o ética) en humanos por lo que debemos recurrir a los métodos y criterios de epidemiología.

John Snow - el Primer Epidemiólogo

Durante un brote de cólera en Londres en 1854, John Snow trazó en un mapa la ubicación de todos los casos de los que se enteró. El agua en esa parte de Londres se bombeaba desde pozos ubicados en los diversos barrios. El mapa de Snow reveló una estrecha asociación entre la densidad de casos de cólera y un solo pozo ubicado en la calle Broad. El pozo de Broad Street está marcado con una X (dentro del círculo rojo) en la figura anterior. Al quitar el mango de la bomba del pozo de Broad Street se puso fin a la epidemia. Esto a pesar de que el agente infeccioso que causa el cólera no fue reconocido claramente hasta 1905.

Figura\(\PageIndex{1}\): Mapa de John Snow que muestra las muertes por cólera en Londres en 1854 (cortesía de The Geographical Journal)

Si bien una asociación entre dos fenómenos no es más que eso, uno puede aplicar varios criterios para medir la fuerza de la asociación, y si es fuerte, inferir que un fenómeno causa al otro.

Los cinco criterios para medir la fuerza de la asociación

• un alto riesgo relativo
• consistencia
• una respuesta graduada a una dosis graduada
• una relación temporal
• un mecanismo plausible

Fumar cigarrillos: un estudio de caso

En la Tabla\(\PageIndex{1}\), el cociente de muertes observadas dividido por muertes esperadas (las del grupo control) da la tasa de mortalidad relativa. Este valor es una medida de riesgo. Aunque fumar se asocia con muchos más casos de enfermedades cardíacas que de cáncer de pulmón, el cáncer de pulmón es la enfermedad con mayor riesgo relativo para los fumadores. La tasa relativa de mortalidad por cáncer de pulmón es más de 10 veces mayor en fumadores que en no fumadores. Esta es una fuerte evidencia de que fumar causa cáncer de pulmón. Se estima que fumar cigarrillos es directamente responsable del 80— 90% de todas las muertes por cáncer de pulmón (que totalizaron 160,390 en Estados Unidos en 2007).

Esta tabla da el número de muertes por diversas causas en un estudio prospectivo de fumadores de cigarrillos (“muertes observadas”) en comparación con el número que se espera entre los no fumadores de las mismas edades (“muertes esperadas”). Las diferencias entre ambos representan “exceso de muertes”. El aporte de cada enfermedad al total de muertes por exceso se da como el “porcentaje de exceso”. Tenga en cuenta que la enfermedad de las arterias coronarias representa la mitad del exceso de muertes en el grupo de fumadores.

Cuadro\(\PageIndex{1}\): Muertes observadas, muertes esperadas y tasas relativas de mortalidad.

Causa de Muerte	Muertes observadas	Muertes esperadas	Exceso de muertes	Porcentaje de Exceso	Tasa de mortalidad relativa
Total de muertes (todas las causas)	7316	4651	2665	100.0	1.57
Enfermedad de las arterias coronarias	3361	1973	1388	52.1	1.70
Otras enfermedades cardíacas	503	425	78	2.9	1.18
Lesiones cerebrovasculares	556	428	128	4.8	1.30
Aneurisma y enfermedad de Buerger	86	29	57	2.1	2.97
Otras enfermedades circulatorias	87	68	19	0.7	1.28
Cáncer de pulmón	397	37	360	13.5	10.73
Cáncer de boca, laringe o esófago	91	18	73	2.7	5.06
Cáncer de vejiga	70	35	35	1.3	2.00
Otros tipos de cáncer	902	651	251	9.4	1.39
Úlcera gástrica y duodenal	100	25	75	2.8	4.00
Cirrosis del hígado	83	43	40	1.5	1.93
Enfermedad pulmonar (excepto cáncer)	231	81	150	5.6	2.85
Todas las demás enfermedades	486	453	33	1.2	1.07
Accidente, violencia, suicidio	363	385	-22	-0.8	0.94

Dividir el número de muertes observadas por el número de muertes esperadas da la “tasa relativa de mortalidad” para cada enfermedad. Esto demuestra que los fumadores mueren de cáncer de pulmón 10 veces más frecuentemente (10.73, arriba) que los no fumadores, lo que es un riesgo relativo muy alto. Sin embargo, en ambos grupos el cáncer de pulmón es más raro que la enfermedad arterial coronaria. (Datos de E. C. Hammond y D. Dorn, 1966.)

Consistencia

Nuestra confianza de que A causa B se fortalece cuando diferentes estudios que utilizan diferentes poblaciones muestran la misma asociación. Los primeros estudios de tabaquismo fueron retrospectivos; es decir, después del diagnóstico de una enfermedad, se determinaron los hábitos de tabaquismo del paciente. Estudios posteriores fueron prospectivos. Un estudio prospectivo selecciona una población en buen estado de salud y que cumple con cualquier otro criterio deseado (hábitos de tabaquismo en este caso) y la sigue a lo largo de un periodo de años para ver qué sucede con sus integrantes.

Figura\(\PageIndex{2}\): Relación entre el tabaquismo y la muerte

Esta gráfica muestra esencialmente la misma relación entre el tabaquismo y las muertes por cáncer de pulmón en tres grupos diferentes (con un total de más de un millón de personas) estudiados prospectivamente. Doll y Hill estudiaron a un grupo de médicos británicos. Dorn siguió la salud de un grupo de veteranos estadounidenses. Horn estudió 187,783 voluntarios varones estadounidenses. En cada caso, las tasas relativas de mortalidad se representan gráficamente en función del número de cigarrillos que se fuman cada día (de cero a la izquierda a sobre un paquete a la derecha).

Una respuesta graduada a una dosis graduada

Los tres estudios graficados anteriormente muestran que la tasa relativa de mortalidad por cáncer de pulmón aumentó con un incremento en el número promedio de cigarrillos fumados cada día. Un objetivo de seleccionar diferentes grupos para estudiar es evitar confundir variables. Si, por ejemplo, todos los grupos estudiados vivieran en ciudades, sería difícil distinguir entre los efectos del tabaquismo y los efectos de la contaminación general del aire.

Figura\(\PageIndex{3}\): Fumadores de Utah

Esta gráfica compara la incidencia de cáncer de pulmón entre mormones masculinos y no mormones que viven en áreas urbanas y rurales de Utah. Los varones no mormones que viven en la ciudad tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de pulmón que los que viven en el país. ¿Esto es por fumar o por la contaminación del aire urbano? Parece ser el primero porque los mormones no muestran tal diferencia entre ciudad y país, y fumar cigarrillos está prohibido para los mormones. Estudios como estos ayudan a eliminar el efecto de las variables de confusión. Probablemente menos del 5% del cáncer de pulmón es causado por respirar aire contaminado de la ciudad.

Relación Temporal

Si A causa B, entonces la exposición a A debe haber precedido al inicio de B. Establecer relaciones causa-efecto para posibles carcinógenos ha sido particularmente difícil porque para los cánceres, el período de latencia entre la exposición y la enfermedad suele ser de muchos años. No obstante, datos como los que se muestran en esta gráfica, proporcionan otro vínculo fuerte en el caso contra los cigarrillos.

Figura\(\PageIndex{4}\): Relación causa-efecto para posibles carcinógenos

En las últimas décadas, las ventas de cigarrillos en Estados Unidos han bajado, tanto sobre una base per cápita como en cifras absolutas. Mientras que la mitad de los machos adultos fumaban a mediados de los sesenta, menos de un tercio lo hacen hoy. Este cambio ya provocó que la tasa de cáncer de pulmón en los varones se nivelara. Desafortunadamente, la tasa sigue aumentando para las mujeres (y en 1987 superó al cáncer de mama como la principal causa de muertes por cáncer en las mujeres estadounidenses).

Mecanismo Plausible

Más de 40 sustancias químicas diferentes que se encuentran en el humo del cigarrillo provocan un aumento en el cáncer cuando se administran durante varios años a ratas de laboratorio.

Entonces, ¿qué tan fuerte es el caso contra los cigarrillos?

Los defensores de la industria tabacalera con frecuencia afirman que nadie ha demostrado que fumar cigarrillos cause cáncer de pulmón. En un sentido tienen razón. La prueba de epidemiología difiere de la prueba en un experimento de laboratorio. Lo que hemos visto aquí es que cuanto más de cerca podamos cumplir los diversos criterios que vinculan A y B, más confiados podemos estar de que A causa B.

Pocos estudios epidemiológicos han cumplido estos criterios mejor que aquellos que estudian la relación estadística entre el tabaquismo y la salud. El tabaquismo es probablemente la mayor causa individual de enfermedades prevenibles en Estados Unidos.

Reglas para vivir

Apenas pasa una semana estos días sin un reportaje en la prensa y en la televisión de otro vínculo entre un agente ambiental y una enfermedad humana. ¿Vivir cerca de centrales nucleares aumenta el riesgo de cáncer? ¿Viviendo cerca de líneas eléctricas? ¿Una dieta rica en grasas saturadas predispone a los hombres estadounidenses (pero, por alguna razón, no a los varones franceses) a la muerte prematura por enfermedad arterial coronaria?

Espero que su capacidad para interpretar la avalancha de asociaciones reportadas -y cualquier ajuste que haga en su vida como resultado- se beneficie de que aplique a dichos informes los cinco criterios aquí descritos.