17.2: ¿Qué son la salud y la seguridad sanitaria?

En esta sección se ofrece una visión general del concepto de salud y sus determinantes para sentar las bases para una introducción al concepto de seguridad sanitaria. Proporcionamos una visión general de la terminología clave y discutimos las implicaciones de la seguridad en salud en relación con la salud no solo como resultado, sino en términos de sus determinantes más amplios.

La salud y sus determinantes

La salud se refiere a “un estado de completo bienestar físico, mental y social, no meramente la ausencia de enfermedad o enfermedad” (OMS, 1948, p. 1). Por lo tanto, la salud es tanto un estado, resultado y proceso que se desarrolla a nivel de un individuo (es decir, cuando nos enfermamos o experimentamos una lesión), pero también a nivel de poblaciones. La salud individual suele ser tratada por profesionales de la salud en todos los sistemas de salud y sociales de atención, por lo que los sistemas de salud suelen considerarse una respuesta de primera línea para proteger contra la enfermedad de la salud de la población (Kutzin y Sparkes, 2016). Los aspectos preventivos de la salud a nivel poblacional son responsabilidad de la salud pública, la cual, como campo de investigación, política y práctica, tiene el papel de proteger y promover la salud, prevenir enfermedades y lesiones y reducir las inequidades en salud. Por lo tanto, la salud pública está directamente informada por el estudio interdisciplinario de la salud de la población y sus determinantes, pero también de la práctica y la política dirigida hacia ella. La salud no es sólo un producto de elección individual y genética, sino que es el resultado directo de determinantes sociales, políticos, económicos y ambientales (Marmot 2009). Estos determinantes de la salud modifican e influyen en quién soporta la carga de una enfermedad o afección crónica y el alcance del impacto tanto en individuos como en poblaciones, y explican las diferencias grupales en el estado de salud (Marmot, 2009; Mikkonen & Raphael, 2010).

Incluir los determinantes de la salud en una conversación sobre seguridad sanitaria es increíblemente importante. Los determinantes de la salud se refieren no solo a las cosas que influyen negativamente en nuestra salud a lo largo del tiempo, sino también a nuestra capacidad adaptativa para responder a las amenazas. Al ampliar nuestra comprensión de la salud más allá de cualquier impacto único para reconocer el contexto (s) más amplio (s) de la mala salud, podemos conectar la salud y la seguridad con cuestiones de medios de vida, geopolítica, relaciones sociales y sistemas ecológicos. Por ejemplo, un estudio de modelización estimó que el costo de un hipotético brote de enfermedades infecciosas oscilaría entre 13 millones y 64 millones de dólares para un país, entre 8 mil millones y 41 mil millones de dólares para nueve países, poniendo en riesgo entre 1500 y 1.4 millones de empleos relacionados con la exportación (Bambery et al., 2018). Por lo tanto, una pandemia de enfermedades infecciosas no solo impacta a individuos y poblaciones en cuanto a su salud, sino que también afectará los sistemas de atención que atienden a los afectados, y tendrá impactos económicos masivos que pueden ralentizar el desarrollo económico en el mejor de los casos, o amenazar la desestabilización económica y regional en el peor de los casos, influyendo en última instancia en la seguridad de una población para atender las necesidades básicas de la vida (Cameron, 2017). Así, la salud en un contexto de seguridad, necesariamente debe dar cuenta no solo de los resultados relacionados con la salud, sino también de las características que determinan, modifican o median esos resultados.

Seguridad en Salud: Visión General y Desafíos

Según McInnes (2015, p. 7), existen “... cuatro términos ampliamente utilizados en los debates sobre la seguridad sanitaria en el contexto global... seguridad en salud global (pública), seguridad nacional, seguridad humana y bioseguridad” y que no son sinónimos, reflejan intereses y agendas diferentes, y tienen diferentes implicaciones para entender el nexo de salud y seguridad (Lo YUK-ping & Thomas, 2010). La seguridad nacional suele referirse a asegurar las fronteras de un país y el bienestar de los ciudadanos dentro de sus límites. La bioseguridad es un campo de estudio destinado a proteger a humanos, plantas y animales contra agentes biológicos nocivos, y en algunos contextos como Nueva Zelanda, se ha interpretado que incluye ecosistemas enteros. La seguridad humana, como se esboza a lo largo de este texto, y tal y como la define la Organización de las Naciones Unidas, es un enfoque para “identificar y abordar desafíos generalizados y transversales para la supervivencia, los medios de vida y la dignidad de su pueblo” (Resolución 66/290 de la Asamblea General de la ONU, Artículo 3, p.1). Relacionado con cada uno de estos tres conceptos está la noción de seguridad sanitaria o seguridad de salud pública global que a menudo se utilizan indistintamente.

Por ejemplo, volvamos brevemente al mandato constitucional de la OMS para lograr la salud para todos a través de la seguridad y la paz. En este contexto, y como lo articula Aldis (2008, p. 370), “'seguridad' parece referirse a 'salud y seguridad' (la contribución que la salud hace a la seguridad global) más que a 'seguridad sanitaria' (asegurar la salud misma)”. Es importante destacar que no parece haber definiciones universalmente acordadas para la seguridad de la salud (Lee & McInnes, 2004; Rushton, 2011). Sin embargo, hay varios temas recurrentes en las literaturas de salud y seguridad humana que surgen de una revisión de literatura publicada, que incluyen:

• Protección contra amenazas (por ejemplo, enfermedades, pobreza, opresión, hambre, etc.)
• Surgimiento de nuevas condiciones globales bajo las cuales enfoques pasados producen rendimientos decrecientes (por ejemplo, aumento de estados fallidos, amenazas ambientales emergentes, etc.)
• Involucrar nuevos aliados (por ejemplo, colaboración de salud pública con establecimientos militares)
• Vincular la salud con intereses de política exterior (por ejemplo, la pandemia del VIH/SIDA como amenaza a la seguridad nacional e internacional). ^[1]

Siguiendo a Lee y McInnes (2004), un tema de salud global puede ocupar un lugar destacado en las agendas de seguridad internacional si es de alcance internacional, amenaza la desestabilización económica, impacta la estabilidad de una región y/o cuando los temas de salud forman parte de las negociaciones comerciales. Feldbaum y Lee (2004) destacan de manera similar que una amenaza a la seguridad de la salud global generalmente afecta a las poblaciones de personas en lugar de la salud individual, produce una alta incidencia de muerte o enfermedad, produce impactos agudos en lugar de a largo plazo o crónicos en la salud, y son experimentados por más de uno país. Gran parte de la literatura sobre seguridad sanitaria se hace eco de estos criterios, mediante los cuales amenazas extremas de proporción internacional establecen legitimidad para una respuesta política sustancial.

En efecto, el discurso de la seguridad sanitaria se remonta a siglos como reflejo de brotes históricos de enfermedades, convergiendo más recientemente en torno a la creciente importancia de la seguridad de la salud pública en un mundo altamente globalizado (Kamradt-Scott, 2015; Novotny, 2007). Hoffman (2010) caracteriza la seguridad sanitaria global según cuatro regímenes:

1. Reglamento de cuarentena unilateral (1377-2851)
2. Una serie de conferencias sanitarias a partir de 1851 para desarrollar acuerdos internacionales en torno a la respuesta a enfermedades infecciosas
3. El establecimiento de varias convenciones sanitarias internacionales y organizaciones internacionales de salud (1892-1946)
4. Bajo el liderazgo de la OMS (1946-actualidad).

Este último régimen que ha sido desafiado por un mundo cada vez más globalizado e interconectado, culminó recientemente en El Reglamento Sanitario Internacional (RSI) creado por la OMS en 2005 y sus estados miembros (Kamradt-Scott, 2011; Katz et al., 2014; Kennedy et al., 2018; Paranjape & Franz, 2015; Wilson et al., 2008). Impulsado en gran parte por los brotes de síndrome respiratorio agudo severo (SARS) en Canadá y China, pero también por la creciente preocupación por las variaciones en la gripe pandémica y las mayores preocupaciones de seguridad por las actividades terroristas, el RSI “tiene como objetivo prevenir, proteger, controlar y brindar una respuesta de salud pública a la propagación internacional de enfermedades” (artículo 2), con la intención de incorporar “eventos biológicos, químicos y radionucleares, todos como enfermedades zoonóticas y amenazas a la seguridad alimentaria” (Gostina y Katz, 2016, p. 267).

Así, la seguridad sanitaria bajo el RSI abarca no solo amenazas biológicas tradicionales como la propagación de enfermedades ya sea natural o no, sino también ataques terroristas (Eisenman et al., 2004; Khan, 2011), y armas nucleares y biológicas (por ejemplo, patógenos diseñados o de otra manera) (Carus, 2015; Colf, 2016) . Quizás los elementos pasados por alto de la seguridad sanitaria bajo el RSI pueden incluir la trata de personas y otras vías de transmisión de enfermedades (Worsnop, 2019), la resistencia antimicrobiana (Toner et al., 2015), las migraciones masivas (MacPherson et al., 2007; Viettie et al., 2013; Zimmerman et al., 2011), y otros llamados globales riesgos biológicos catastróficos que incluyen el cambio climático y los conflictos violentos (Barnett & Adger, 2007; Percival & Homer-Dixon, 1998; Schoh-Spana et al., 2017; véase también el capítulo 5).

Estas tendencias reflejan un mayor enfoque en la gobernanza global en relación con la seguridad sanitaria, y cómo los discursos de seguridad se han convertido en una respuesta dominante a las amenazas a la salud global (Chen y Narasimhan, 2003; Fidler, 2007; McInnes, 2005). Podría decirse que estos desarrollos han llevado a privilegiar las enfermedades infecciosas como temas centrales en el discurso de la seguridad sanitaria (por ejemplo, influenza pandémica, Ébola, VIH/SIDA, Zika), lo que ha generado un énfasis particular en mejorar las plataformas de vigilancia de la salud global para el intercambio de datos, mejorar el laboratorio pruebas, desarrollo de la fuerza laboral y promoción de una respuesta humanitaria rápida y de emergencia (Balajee et al., 2016; Belay et al., 2017; Borchert et al., 2014; Fitzmaurice et al., 2017; Sikka et al., 2016; Tappero et al., 2017). Esto necesariamente incluye la construcción de sistemas efectivos de atención y protocolos asociados de manejo de emergencias para que la atención primaria de salud sea un contribuyente efectivo a la seguridad de la salud y a las respuestas reactivas y proactivas asociadas (Chan, 2009). De hecho, los departamentos de salud locales desempeñan un papel significativo en la respuesta a la recuperación inmediata y a largo plazo de las amenazas a la seguridad sanitaria, y requieren programación para apoyar la capacitación, la seguridad, la preparación pública, la planificación de la respuesta a emergencias y la evaluación (Errett et al., 2015; Taylor et al., 2018). Además, los marcos políticos como el RSI enfatizan necesariamente la importancia de la colaboración internacional y la necesidad de diplomacia para lograr una coherencia de políticas que apoye la promoción de la seguridad en salud en un mundo que se globaliza rápidamente (Bond, 2008; Frieden et al., 2014).

Si bien estos desarrollos en seguridad sanitaria aportan nueva perspectiva a través de nuevos focos de gobernanza, conflicto, diplomacia y enfermedad, encontramos estos enfoques de seguridad en salud y respuestas asociadas problemáticas por al menos tres razones. En primer lugar, gran parte de lo que se esboza anteriormente es de naturaleza reactiva, más que proactiva en la mitigación del riesgo de la amenaza a la seguridad de la salud en primer lugar. Una segunda preocupación es que estos enfoques de la seguridad sanitaria no involucran plena o directamente con nuestras definiciones anteriores de salud en relación con sus determinantes más amplios. Una tercera preocupación, interrelacionada, es la creciente necesidad de abordar las implicaciones convergentes del cambio social y ecológico para la seguridad de la salud.

Esta última preocupación en particular ha sido planteada por autores como Ostergard y Kauneckis (2014) que examinan investigaciones sobre los impactos del cambio climático en la seguridad de la salud humana. La preocupación general que se plantea aquí es que la literatura sobre seguridad sanitaria ha tendido a destacar y ejemplificar eventos agudos que crean emergencias de salud, pero emergencias más grandes y de menor movimiento, como el cambio ambiental global, que plantean amenazas significativas para la salud, pero también una amenaza existencial para el ser humano. especies, por lo general han sido descuidadas. En cambio, los discursos de seguridad sanitaria parecen responder principalmente a las implicaciones emergentes del cambio ambiental global, como los cambios en la distribución y el patrón de vectores de enfermedades, o la respuesta de emergencia después de eventos climáticos extremos (por ejemplo, huracanes), sin una atención adecuada para prevenir la impulsores ascendentes de estas amenazas. En los siguientes apartados buscamos rectificar esta deficiencia llamando la atención sobre los impulsores sociales y ecológicos convergentes de cambio que influyen en la seguridad de la salud, a través de las influencias rápidas y lentas sobre determinantes más amplios de la salud.