1.4: La historia de la enfermedad mental

Objetivos de aprendizaje

• Describir creencias prehistóricas y antiguas sobre la enfermedad mental.
• Describir el pensamiento grecorromano sobre la enfermedad mental.
• Describir pensamientos sobre enfermedades mentales durante la Edad Media.
• Describir pensamientos sobre las enfermedades mentales durante el Renacimiento.
• Describir pensamientos sobre enfermedades mentales durante los siglos XVIII y XIX.
• Describir pensamientos sobre enfermedades mentales durante los siglos XX y XXI.
• Describir el estado actual de la enfermedad mental.
• Describir el uso de drogas psicoactivas a lo largo del tiempo y su impacto.
• Aclarar la importancia de la atención de salud administrada para el tratamiento de enfermedades mentales.
• Definir y aclarar la importancia de la psicología multicultural.
• Exponer el tema que rodea los derechos de prescripción para psicólogos.
• Explicar la importancia de la ciencia de la prevención.

Como hemos visto hasta ahora, lo que se considera un comportamiento anormal suele ser dictado por la cultura/sociedad en la que vive una persona, y desafortunadamente, el pasado no ha tratado muy bien a los afligidos. En esta sección, examinaremos cómo las sociedades pasadas vieron y trataron las enfermedades mentales.

Creencias Prehistóricas y Antiguas

Las culturas prehistóricas a menudo tenían una visión sobrenatural del comportamiento anormal y lo veían como la obra de espíritus malignos, demonios, dioses o brujas que tomaron el control de la persona. Esta forma de posesión demoníaca a menudo se producía cuando la persona realizaba comportamientos contrarios a las enseñanzas religiosas de la época. El tratamiento por parte de los habitantes de las cavernas incluyó una técnica llamada trefinación, en la que se utilizó un instrumento de piedra conocido como trefina para extraer parte del cráneo, creando una abertura. A través de ella, los espíritus malignos podían escapar, poniendo fin con ello a la aflicción mental de la persona y devolviéndola al comportamiento normal. Las culturas griegas tempranas, hebreas, egipcias y chinas utilizaban un método de tratamiento llamado exorcismo en el que se echaban espiras malvadas a través de la oración, la magia, la flagelación, el hambre, el hecho de que la persona ingiriera horribles bebidas de degustación o ruidos.

Pensamiento grecorromano

Rechazando la idea de posesión demoníaca, el médico griego Hipócrates (460-377 a.C.) dijo que los trastornos mentales eran similares a dolencias físicas y tenían causas naturales. Específicamente, surgieron de patología cerebral, o traumatismo craneal/disfunción cerebral o enfermedad, y también se vieron afectados por la herencia. Hipócrates clasificó los trastornos mentales en tres categorías principales: melancolía, manía y frenitis (fiebre cerebral), y dio descripciones clínicas detalladas de cada uno. También describió cuatro fluidos o humores principales que dirigían el funcionamiento normal del cerebro y la personalidad: sangre que surgía en el corazón, bilis negra que surgía en el bazo, bilis amarilla o cólera del hígado, y flema del cerebro. Los trastornos mentales ocurrieron cuando los humores se encontraban en un estado de desequilibrio como un exceso de bilis amarilla causando frenesí y demasiada bilis negra causando melancolía o depresión. Hipócrates creía que las enfermedades mentales podrían tratarse como cualquier otro trastorno y enfocarse en la patología subyacente.

También fue digno de mención el filósofo griego Platón (429-347 a.C.), quien dijo que los enfermos mentales no son responsables de sus acciones y no deben ser castigados. Era responsabilidad de la comunidad y sus familias cuidarlos. El médico griego Galeno (d.C. 129-199) dijo que los trastornos mentales tenían causas físicas o psicológicas, entre ellas miedo, shock, alcoholismo, lesiones en la cabeza, adolescencia y cambios en la menstruación.

En Roma, el médico Asclepiades (124-40 a.C.) y el filósofo Cicerón (106-43 a.C.) rechazaron la idea de Hipócrates de los cuatro humores y en su lugar afirmaron que la melancolía surge del dolor, el miedo y la rabia; no el exceso de bilis negra. Los médicos romanos atendieron los trastornos mentales con masajes o baños calientes, con la esperanza de que sus pacientes estuvieran lo más cómodos que podrían estar. Practicaron el concepto de contrariis contrarius, que significa opuesto por opuesto, e introdujeron estímulos contrastantes para lograr el equilibrio en los dominios físico y mental. Un ejemplo sería consumir una bebida fría mientras está en un baño tibio.

La Edad Media — 500 dC a 1500 d.C.

Los avances logrados durante la época de los griegos y romanos se invirtieron rápidamente durante la Edad Media con el aumento del poder de la Iglesia y la caída del Imperio Romano. La enfermedad mental se explicó una vez más como posesión por parte del Diablo y se utilizaron métodos como el exorcismo, la flagelación, la oración, el toque de reliquias, el canto, la visita a lugares sagrados y el agua bendita para librar a la persona de la influencia demoníaca. En casos extremos, los afligidos fueron expuestos a confinamiento, palizas e incluso ejecución. Se descartaron explicaciones científicas y médicas, como las propuestas por Hipócrates.

También se observó histeria grupal, o locura masiva, cuando un gran número de personas mostraban síntomas similares y creencias falsas. Esto incluyó la creencia de que uno estaba poseído por lobos u otros animales e imitaba su comportamiento, llamado licantropía, y una manía en la que un gran número de personas tenían un deseo incontrolable de bailar y saltar, llamado tarantismo. Se creía que esta última fue causada por la mordedura de la araña lobo, ahora llamada la tarántula, y se extendió rápidamente de Italia a Alemania y otras partes de Europa donde se le llamó la danza de San Vito.

Quizás el regreso a las explicaciones sobrenaturales durante la Edad Media tenga sentido dados los acontecimientos de la época. La muerte negra (peste bubónica) mató hasta un tercio, o según otras estimaciones casi la mitad, de la población. El hambre, la guerra, la opresión social y la pestilencia también fueron factores. La presencia constante de la muerte condujo a una epidemia de depresión y miedo. Cerca del final de la Edad Media, las explicaciones místicas para la enfermedad mental comenzaron a perder el favor, y los funcionarios de gobierno recuperaron parte de su poder perdido sobre actividades no religiosas. La ciencia y la medicina fueron nuevamente llamados a explicar la psicopatología.

El Renacimiento — siglos XIV al XVI

El desarrollo más notable en el ámbito de la filosofía durante el Renacimiento fue el surgimiento del humanismo, o la cosmovisión que enfatiza el bienestar humano y la singularidad del individuo. Esta perspectiva ayudó a continuar el declive de las visiones sobrenaturales de las enfermedades mentales. A mediados y finales del siglo XVI, el médico alemán Johann Weyer (1515-1588) publicó su libro, Sobre los engaños de los demonios, que refutaba el manual de caza de brujas de la Iglesia, el Malleus Maleficarum, y argumentó que muchos acusaban de ser brujas y posteriormente encarcelados, torturados y/o quemados en la hoguera, estaban mentalmente perturbados y no poseídos por los demonios o el mismo Diablo. Creía que al igual que el cuerpo, la mente era susceptible a la enfermedad. No en vano, el libro fue protestado vehementemente y prohibido por la Iglesia. Cabe señalar que este tipo de actos ocurrieron no sólo en Europa, sino también en Estados Unidos. El ejemplo más famoso, los juicios de brujas de Salem de 1692, resultaron en más de 200 personas acusadas de practicar brujería y 20 muertes.

El número de asilos, o lugares de refugio para enfermos mentales donde podían recibir atención, comenzó a aumentar durante el siglo XVI ya que el gobierno se dio cuenta de que había demasiadas personas afligidas de enfermedades mentales para ser dejadas en hogares particulares. Hospitales y monasterios fueron convertidos en asilos. Si bien la intención fue benigna al principio, ya que las instalaciones estaban hacinadas, los pacientes llegaron a ser tratados más como animales que como personas. En 1547, el Bethlem Hospital abrió sus puertas en Londres con el único propósito de confinar a las personas con trastornos mentales. Los pacientes fueron encadenados, puestos en exhibición pública, y a menudo escuchaban gritar de dolor. El asilo se convirtió en una atracción turística, con turistas pagando un centavo para ver a los pacientes más violentos, y pronto fue llamado “Bedlam” por la gente local; término que hoy significa “un estado de alboroto y confusión” (https://www.merriam-webster.com/dictionary/bedlam).

Movimiento de Reforma — Siglos XVIII al XIX

El auge del movimiento de tratamiento moral ocurrió en Europa a finales del siglo XVIII y luego en Estados Unidos a principios del siglo XIX. El primer defensor fue Francis Pinel (1745-1826), el superintendente de la Bicetre, un hospital para enfermos mentales en París. Pinel enfatizó el trato respetuoso y la orientación moral para los enfermos mentales al tiempo que consideró sus necesidades individuales, sociales y ocupacionales. Argumentando que los enfermos mentales eran personas enfermas, Pinel ordenó que se quitaran las cadenas, se permitiera el ejercicio exterior, las habitaciones soleadas y bien ventiladas sustituyeran las mazmorras, y se extendiera a los pacientes Este enfoque condujo a una mejora considerable para muchos de los pacientes, tanto es así, que varios fueron liberados.

Siguiendo el ejemplo de Pinel, William Tuke (1732-1822), un comerciante de té cuáquero, estableció una agradable finca rural llamada York Retreat. Los cuáqueros creían que todas las personas debían ser aceptadas por lo que son y tratadas amablemente. En el retiro, los pacientes podían trabajar, descansar, hablar sobre sus problemas y rezar (Raad & Makari, 2010). El trabajo de Tuke y otros llevó a la aprobación de la Ley de Asilos de País de 1845, que requería que cada condado brindara asilo a los enfermos mentales. Este sentimiento se extendió a colonias inglesas como Canadá, India, Australia y las Indias Occidentales como se difundió la noticia del maltrato de pacientes en una instalación en Kingston, Jamaica, lo que llevó a una auditoría de las instalaciones coloniales y sus políticas.

La reforma en Estados Unidos comenzó con la figura considerada en gran parte como el padre de la psiquiatría estadounidense, Benjamin Rush (1745-1813). Rush abogó por el trato humano de los enfermos mentales, mostrándoles respeto e incluso dándoles pequeños obsequios de vez en cuando. A pesar de ello, su práctica incluyó tratamientos como el derramamiento de sangre y los purgantes, la invención de la “silla tranquilizante” y la dependencia de la astrología, demostrando que ni siquiera él podía escapar de las creencias de la época.

Debido al auge del movimiento de tratamiento moral tanto en Europa como en Estados Unidos, los asilos se convirtieron en lugares habitables donde los afectados por enfermedades mentales pudieron recuperarse. Lamentablemente, su éxito fue el responsable de su declive. El número de hospitales psiquiátricos aumentó considerablemente, lo que provocó escasez de personal y falta de fondos para apoyarlos. Aunque tratar a los pacientes humanamente era un esfuerzo noble, no funcionó para algunos pacientes y se necesitaron otros tratamientos, aunque aún no se habían desarrollado. El personal reconoció que el enfoque funcionó mejor cuando la instalación tenía 200 pacientes o menos, pero oleadas de inmigrantes que llegaron a Estados Unidos después de la Guerra Civil abrumaron las instalaciones y los recuentos de pacientes se dispararon a 1,000 o más. Los prejuicios contra los recién llegados derivaron en prácticas discriminatorias en las que a los inmigrantes no se les otorgaban los mismos tratamientos morales que los ciudadanos nativos, aun cuando se disponía de los recursos para tratarlos

El movimiento de tratamiento moral también cayó debido al auge del movimiento de higiene mental, que se centró en el bienestar físico de los pacientes. Su principal defensora en Estados Unidos fue Dorothea Dix (1802-1887), una nueva inglesa que observó las deplorables condiciones que padecían los enfermos mentales mientras enseñaba la escuela dominical a las reclusas. Durante los siguientes 40 años, de 1841 a 1881, motivó a la gente y a los legisladores estatales a hacer algo al respecto y recaudó millones de dólares para construir más de 30 hospitales mentales más apropiados y mejorar otros. Sus esfuerzos incluso se extendieron más allá de Estados Unidos a Canadá y Escocia.

Por último, en 1908 Clifford Beers (1876-1943) publicó su libro, Una mente que se encontró a sí misma, en el que describió su lucha con el trastorno bipolar y el “trato cruel e inhumano que recibieron las personas con enfermedades mentales. Fue testigo y experimentó abusos horribles a manos de sus cuidadores. En un momento de su institucionalización, fue colocado en una camisa de fuerza durante 21 noches consecutivas” (https://www.mhanational.org/our-history). Su historia despertó simpatía del público y lo llevó a fundar el Comité Nacional de Higiene Mental, conocido hoy como Mental Health America, que brinda educación sobre las enfermedades mentales y la necesidad de tratar a estas personas con dignidad. Hoy en día, MHA tiene más de 200 afiliados en 41 estados y emplea a 6,500 empleados afiliados y más de 10,000 voluntarios.

“A principios de la década de 1950, Mental Health America emitió un llamado a los asilos de todo el país por sus cadenas y grilletes desechados. El 13 de abril de 1953, en la McShane Bell Foundry en Baltimore, Mental Health America fundió estas inhumanas ataduras y las refundió en una señal de esperanza: la Campana de Salud Mental.

Ahora símbolo de Mental Health America, la Campana de 300 libras sirve como un poderoso recordatorio de que las cadenas invisibles de malentendidos y discriminación continúan atando a las personas con enfermedades mentales. Hoy, la Campana de Salud Mental resalta esperanza para mejorar la salud mental y lograr la victoria sobre las enfermedades mentales”.

Para obtener más información sobre MHA, visite: https://www.mhanational.org/

Siglos XX — XXI

El declive del enfoque del tratamiento moral a finales del siglo XIX condujo al surgimiento de dos perspectivas competitivas: la perspectiva biológica o somatogénica y la perspectiva psicológica o psicógena.

1.4.6.1. Perspectiva Biológica o Somatogénica. Recordemos que los médicos griegos Hipócrates y Galeno dijeron que los trastornos mentales eran similares a los trastornos físicos y tenían causas naturales. Aunque la idea cayó en el olvido durante varios siglos, resurgió a finales del siglo XIX por dos razones. Primero, el psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1856-1926) descubrió que los síntomas se presentaban regularmente en racimos, a los que llamó síndromes. Estos síndromes representaron un trastorno mental único con una causa, curso y pronóstico distintos. En 1883 publicó su libro de texto, Compendium der Psychiatrie (Textbook of Psychiatry), y describió un sistema para clasificar los trastornos mentales que se convirtió en la base del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría que actualmente se encuentra en su 5ta edición Text Revision (publicada en 2022).

En segundo lugar, en 1825, se identificaron los síntomas conductuales y cognitivos de la sífilis avanzada para incluir la creencia de que todos están conspirando contra ti o que eres Dios (un engaño de grandeza), y fueron denominados paresia general por el médico francés A.L.J. Bayle. En 1897, el psiquiatra vienés Richard von Krafft-Ebbing inyectó a pacientes que padecían de paresia general con materia de esporas de sífilis y señaló que ninguno de los pacientes desarrolló síntomas de sífilis, lo que indica que debieron haber estado previamente expuestos y ahora eran inmunes. Esto llevó a la conclusión de que la sífilis fue la causa de la paresia general. En 1906, August von Wassermann desarrolló un análisis de sangre para detectar sífilis, y en 1917 se encontró una cura. Julius von Wagner-Jauregg notó que los pacientes con paresia general que contrajeron malaria se recuperaron de sus síntomas. Para probar esta hipótesis, inyectó sangre a nueve pacientes de un soldado afligido con malaria. Tres de los pacientes se recuperaron completamente, mientras que otros tres mostraron una gran mejoría en sus síntomas paréticos. La fiebre alta causada por la malaria quemó la bacteria de la sífilis. Los hospitales de Estados Unidos comenzaron a incorporar esta nueva cura para la paresia en su enfoque de tratamiento para 1925.

Destaca también la obra del psiquiatra estadounidense John P. Grey. Designado como superintendente del Hospital Estatal de Utica en Nueva York, Grey aseveró que la locura siempre tuvo una causa física. Como tal, los enfermos mentales deben ser vistos como enfermos físicos y tratados con descanso, temperatura ambiente y ventilación adecuadas, y una dieta nutritiva.

La década de 1930 también vio el uso de la descarga eléctrica como método de tratamiento, que fue tropezado accidentalmente por Benjamin Franklin mientras experimentaba con la electricidad a principios del siglo XVIII. Se percató de que después de sufrir un choque severo sus recuerdos habían cambiado, y en trabajos publicados, sugirió a los médicos estudiar la descarga eléctrica como tratamiento para la melancolía.

1.4.6.2. Perspectiva Psicológica o Psicógena. La perspectiva psicológica o psicógena afirma que los factores emocionales o psicológicos son la causa de los trastornos mentales y representan un desafío a la perspectiva biológica. Esta perspectiva tuvo una larga historia pero no ganó favor hasta la obra del médico vienés Franz Anton Mesmer (1734-1815). Influenciado fuertemente por la teoría de la gravedad de Newton, creía que los planetas también afectaban al cuerpo humano a través de la fuerza del magnetismo animal y que todas las personas tenían un fluido magnético universal que determinaba qué tan saludables estaban. Demostró la utilidad de su enfoque cuando curó a Franzl Oesterline, una mujer de 27 años que padecía lo que calificó de una enfermedad convulsiva. Mesmer utilizó un imán para interrumpir las mareas gravitacionales que afectaban a su paciente y producían una sensación del fluido magnético que drenaba de su cuerpo. Este procedimiento le quitó la enfermedad del cuerpo y le proporcionó una recuperación casi instantánea. En realidad, la paciente fue colocada en un estado trancelike lo que la hizo altamente sugestionable. Con otros pacientes, Mesmer los haría sentarse en una habitación oscura llena de música relajante, en la que entraría vestido con una túnica colorida y pasaría de persona a persona tocando la zona afligida de su cuerpo con la mano o una varilla/varita. Curó con éxito la sordera, parálisis, pérdida de sentimientos corporales, convulsiones, dificultades menstruales y ceguera.

Su enfoque le valió el estatus de celebridad ya que lo demostró en las cortes de la nobleza inglesa. No obstante, la comunidad médica apenas quedó impresionada. Se formó una comisión real para investigar su técnica pero no pudo encontrar ninguna prueba para su teoría del magnetismo animal. Aunque pudo curar a los pacientes cuando tocaron su árbol “magnetizado”, el resultado fue el mismo cuando se tocaron árboles “no magnetizados”. Como tal, Mesmer fue considerado charlatán y obligado a abandonar París. Su técnica se llamaba mesmerismo, más conocido hoy en día como hipnosis.

La perspectiva psicológica ganó popularidad luego de que dos médicos que ejercían en la ciudad de Nancy en Francia descubrieron que podían inducir los síntomas de la histeria en pacientes perfectamente sanos a través de la hipnosis y luego eliminar los síntomas de la misma manera. La obra de Hippolyte-Marie Bernheim (1840-1919) y Ambroise-Auguste Liebault (1823-1904) llegó a formar parte de lo que se llamó la Escuela Nancy y demostró que la histeria no era más que una forma de autohipnosis. En París, esta visión fue cuestionada por Jean Charcot (1825-1893), quien afirmó que la histeria era causada por cambios cerebrales degenerativos, reflejando la perspectiva biológica. Se demostró que estaba equivocado y finalmente recurrió a su forma de pensar.

El uso de la hipnosis para tratar la histeria también lo llevó a cabo el compañero francés Pierre Janet (1859-1947), y estudiante de Charcot, quien creía que la histeria tenía causas psicológicas, no biológicas. A saber, estas incluían fuerzas inconscientes, ideas fijas y deficiencias de memoria. En Viena, Josef Breuer (1842-1925) indujo la hipnosis y hizo que los pacientes hablaran libremente sobre eventos pasados que los molestaban. Al despertarse, descubrió que los pacientes a veces estaban libres de sus síntomas de histeria. El éxito fue aún mayor cuando los pacientes no solo recordaban recuerdos olvidados sino que también los revivieron emocionalmente. Llamó a esto el método catártico, y nuestro uso de la palabra catarsis hoy indica una purga o liberación, en este caso, de emoción reprimida.

A finales del siglo XIX, se había hecho evidente que los trastornos mentales eran causados por una combinación de factores biológicos y psicológicos, y comenzó la investigación de cómo se desarrollan. El desarrollo del psicoanálisis de Sigmund Freud siguió inmediatamente después de la obra de Bruner, y de otros que le precedieron.

Vistas/Tendencias Actuales

1.4.7.1. Enfermedad mental en la actualidad. Un artículo publicado por la Escuela de Medicina de Harvard en marzo de 2014 llamado “La prevalencia y el tratamiento de las enfermedades mentales hoy” presentó los resultados de la Replicación del Estudio Nacional de Comorbilidad de 2001-2003, que incluyó una muestra de más de 9 mil adultos. Los resultados mostraron que cerca del 46% de los participantes presentaban algún trastorno psiquiátrico en algún momento de su vida. Los trastornos reportados con mayor frecuencia fueron:

• Depresión mayor — 17%
• Abuso de alcohol — 13%
• Trastorno de ansiedad social — 12%
• Trastorno de conducta — 9.5%

También fue de interés que las mujeres fueron más propensas a haber tenido ansiedad y trastornos del estado de ánimo mientras que los hombres mostraron mayores tasas de trastornos de control de impulsos. La ansiedad comórbida y los trastornos del estado de ánimo fueron comunes y 28% reportaron tener más de un trastorno concurrente (Kessler, Berglund, et al., 2005; Kessler, Chiu, et al., 2005; Kessler, Demler, et al., 2005).

Alrededor del 80% de la muestra reportó buscar tratamiento para su trastorno, pero con una brecha de hasta 10 años después de que los síntomas aparecieron por primera vez. Las mujeres tenían más probabilidades que los hombres de buscar ayuda, mientras que los blancos tenían más probabilidades que los afroamericanos y los hispanoamericanos (Wang, Berglund, et al., 2005; Wang, Lane, et al., 2005). La atención se buscó principalmente a médicos de familia, enfermeras y otros médicos generales (23%), seguidos de trabajadores sociales y psicólogos (16%), psiquiatras (12%), consejeros o asesores espirituales (8%) y proveedores de medicina complementaria y alternativa (CAM; 7%).

En cuanto a la calidad de la atención, el artículo señala:

La mayor parte de este tratamiento fue inadecuado, al menos por los estándares aplicados en la encuesta. Los investigadores definieron la adecuación mínima como un medicamento adecuado a una dosis adecuada durante dos meses, junto con al menos cuatro visitas a un médico; o bien ocho visitas a cualquier profesional de salud mental con licencia. Por esa definición, sólo 33% de las personas con un trastorno psiquiátrico fueron atendidas adecuadamente, y sólo 13% de las que vieron médicos generales.

En comparación con el estudio original realizado entre 1991 y 1992, el uso de los servicios de salud mental ha aumentado más del 50% durante esta década. Esto puede atribuirse a que el tratamiento se generaliza y a que aumentan los intentos de educar al público sobre las enfermedades mentales. El estigma, discutido en la Sección 1.3, se ha reducido con el tiempo, el diagnóstico es más efectivo, los programas de divulgación comunitaria han aumentado y, lo que es más importante, los médicos generales han estado más dispuestos a recetar medicamentos psicoactivos que a su vez están más disponibles ahora. El artículo concluye: “Los investigadores de la encuesta también sugieren que necesitamos más alcance y detección voluntaria, más educación sobre enfermedades mentales para el público y los médicos, y más esfuerzo para tratar el abuso de sustancias y los trastornos de control de impulsos”. Exploraremos varios de estos temas en el resto de esta sección, incluyendo el uso de drogas psiquiátricas y la desinstitucionalización, la atención médica administrada, la psicoterapia privada, la psicología positiva y la ciencia de la prevención, la psicología multicultural y los derechos de prescripción para psicólogos.

1.4.7.2. Uso de drogas psiquiátricas y desinstitucionalización. A partir de la década de 1950, se utilizaron drogas psiquiátricas o psicotrópicas para el tratamiento de enfermedades mentales y tuvieron un impacto inmediato. Aunque los medicamentos por sí solos no pueden curar enfermedades mentales, pueden mejorar los síntomas y aumentar la efectividad de tratamientos como la psicoterapia. Las clases de medicamentos psiquiátricos incluyen antidepresivos utilizados para tratar la depresión y la ansiedad, medicamentos estabilizadores del estado de ánimo para tratar el trastorno bipolar, medicamentos antipsicóticos para tratar la esquizofrenia y medicamentos contra la ansiedad para tratar el trastorno de ansiedad generalizada o el trastorno de pánico

Frank (2006) encontró que para 1996, los psicotrópicos se usaban en 77% de los casos de salud mental y el gasto en estos medicamentos creció de 2.8 mil millones de dólares en 1987 a aproximadamente 18 mil millones de dólares en 2001 (Coffey et al., 2000; Mark et al., 2005), lo que representa un aumento de más de seis veces. Las clases más grandes de psicotrópicos son los antipsicóticos y antidepresivos, seguidos de cerca por los medicamentos ansiolíticos. Frank, Conti y Goldman (2005) señalan: “La expansión de la cobertura de seguros para medicamentos recetados, la introducción y difusión de técnicas de atención de salud conductual manejadas y la conducta de la industria farmacéutica en la promoción de sus productos han influido en la forma en que se usan los psicotrópicos y cuánto se gasta en ellos”. ¿Es posible entonces que estemos sobreprescribiendo estas mediaciones? Davey (2014) aporta diez razones por las que esto puede ser así, incluyendo liderar sufre de creer que la recuperación está en sus manos pero en cambio en manos de sus médicos; aumento del riesgo de recaída; compañías farmacéuticas que provocan la “medicalización de procesos emocionales perfectamente normales, como el duelo” para garantizar su supervivencia; efectos secundarios; y un fracaso para cambiar la forma de pensar de la persona o los entornos socioeconómicos que pueden ser la causa del trastorno. Para más información sobre este artículo, consulte: https://www.psychologytoday.com/blog/why-we-worry/201401/overprescribing-drugs-treat-mental-health-problems. Smith (2012) se hizo eco de sentimientos similares en un artículo sobre prescripción inapropiada. Cita la aprobación de Prozac por la Food and Drug Administration (FDA) en 1987 como cuando comenzó el tema y la sobremedicación/sobrediagnóstico de niños con TDAH como ejemplo más reciente.

El resultado del uso de drogas psiquiátricas fue la desinstitucionalización, o la liberación de pacientes de los centros de salud mental. Esto cambió los recursos de la atención hospitalaria a la atención ambulatoria y volvió a poner el foco en la perspectiva biológica o somatogénica. Cuando las personas con enfermedad mental grave necesitan atención hospitalaria, generalmente es en forma de hospitalización a corto plazo.

1.4.7.3. Atención a la salud gestionada. La atención médica administrada es un término utilizado para describir un tipo de seguro médico en el que la compañía de seguros determina el costo de los servicios, los posibles proveedores y el número de visitas que un suscriptor puede tener dentro de un año. Esto se regula a través de contratos con proveedores e instalaciones médicas. Los planes pagan directamente a los proveedores, por lo que los suscriptores no tienen que pagar de su bolsillo ni completar formularios de reclamo, aunque la mayoría requieren copagos pagados directamente al proveedor en el momento del servicio. Exactamente cuánto cuesta el plan depende de cuán flexible quiera que sea el suscriptor; cuanto más flexibilidad, mayor será el costo. La atención médica administrada toma tres formas:

• Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO) — Normalmente solo pagan por la atención dentro de la red. El suscriptor elige un médico de atención primaria (PCP) que coordina la mayor parte de su atención. El PCP remite al suscriptor a especialistas u otros proveedores de atención médica según sea necesario. Esta es la opción más restrictiva.
• Organizaciones de Proveedores Preferentes (PPO) — Por lo general, pagan más si el suscriptor obtiene atención dentro de la red, pero si se busca atención fuera de la red, cubren parte del costo.
• Punto de Servicio (POS) — Estos planes brindan la mayor flexibilidad y permiten al suscriptor elegir entre una HMO o una PPO cada vez que se necesita atención.

En cuanto al tratamiento necesario para la enfermedad mental, los programas de atención administrada regulan la preaprobación del tratamiento a través de derivaciones del PCP, determinan qué proveedores de salud mental pueden ser atendidos y supervisan qué padecimientos se pueden tratar y qué tipo de tratamiento se puede brindar. Este sistema se desarrolló en la década de 1980 para combatir el aumento del costo de la atención a la salud mental y quitó la responsabilidad de los practicantes solteros o grupos pequeños que podían cobrar lo que consideraran apropiado. El impacto real de la atención administrada en los servicios de salud mental sigue siendo cuestionable en el mejor de los casos.

1.4.7.4. Psicología multicultural. A medida que nuestra sociedad se vuelve cada vez más diversa, tanto los médicos como los psicólogos deben tener en cuenta el género, la edad, la raza, la etnia, el estatus socioeconómico (SES) y la cultura del paciente y cómo estos factores dan forma a los pensamientos, sentimientos y comportamientos del individuo. Adicionalmente, necesitamos entender cómo los diversos grupos, ya sean definidos por raza, cultura o género, difieren entre sí. A este enfoque se le llama psicología multicultural.

En agosto de 2002, el Consejo de Representantes de la Asociación Americana de Psicología (APA) presentó seis pautas basadas en el entendimiento de que “la raza y la etnia pueden impactar la práctica psicológica y las intervenciones en todos los niveles” y la necesidad de respeto e inclusión. Afirman además, “los psicólogos están en condiciones de brindar liderazgo como agentes de cambio prosocial, defensa y justicia social, promoviendo así la comprensión social, la afirmación y la apreciación del multiculturalismo contra los efectos dañinos del racismo individual, institucional y social, prejuicios, y todas las formas de opresión basadas en estereotipos y discriminación.” Los lineamientos del documento de 2002 son los siguientes:

• “Directriz #1: Se alienta a los psicólogos a reconocer que, como seres culturales, pueden tener actitudes y creencias que pueden influir negativamente en sus percepciones e interacciones con individuos que son étnica y racialmente diferentes de ellos mismos.
• Directriz #2: Se alienta a los psicólogos a reconocer la importancia de la sensibilidad/capacidad de respuesta multicultural, el conocimiento y la comprensión sobre individuos étnica y racialmente diferentes.
• Directriz #3: Como educadores, se alienta a los psicólogos a emplear los constructos del multiculturalismo y la diversidad en la educación psicológica.
• Directriz #4: Se alienta a los investigadores psicológicos culturalmente sensibles a reconocer la importancia de realizar investigaciones psicológicas éticas y centradas en la cultura entre personas de orígenes étnicos, lingüísticos y raciales minoritarios.
• Directriz #5: Los psicólogos se esfuerzan por aplicar habilidades culturalmente apropiadas en prácticas clínicas y otras prácticas psicológicas aplicadas.
• Directriz #6: Se alienta a los psicólogos a utilizar procesos de cambio organizacional para apoyar el desarrollo y las prácticas organizacionales (políticas) culturalmente informadas”.

Fuente: apa.org/pi/oema/recursos/política/multicultural-guidelines.aspx

Este tipo de entrenamiento de sensibilidad es vital porque se ha encontrado sesgo basado en la etnia, raza y cultura en el diagnóstico y tratamiento del autismo (Harrison et al., 2017; Burkett, 2015), trastorno límite de la personalidad (Jani et al., 2016) y esquizofrenia (Neighbors et al., 2003; Minsky et al., 2003). A pesar de estos hallazgos, Schwartz y Blankenship (2014) afirman, “También hay que señalar que aunque una evidencia clara respalda una tendencia de larga data en los diagnósticos diferenciales según la raza del consumidor, esta tendencia no implica que una raza (por ejemplo, afroamericanos) en realidad demuestre más severidad síntomas o mayores tasas de prevalencia de psicosis en comparación con otras razas (por ejemplo, euroamericanos). Debido a que los médicos son los diagnosticadores y la mala interpretación, el sesgo u otros factores pueden jugar un papel en esta tendencia se debe usar precaución al hacer inferencias sobre las tasas reales de psicosis entre las personas de minorías étnicas”. Además, a los buscadores de ayuda de clase media blancos se les ofreció citas con psicoterapeutas casi tres veces más a menudo que sus contrapartes negras de clase trabajadora. A las mujeres se les ofreció una hora de cita en su rango de tiempo preferido más que a los hombres, aunque las tarifas promedio de oferta de citas fueron similares entre géneros (Kugelmass, 2016). Estos hallazgos muestran colectivamente que aunque nos estamos volviendo más sensibles culturalmente, tenemos mucho más trabajo por hacer.

1.4.7.5. Derechos de prescripción para psicólogos. Para reducir la prescripción inadecuada como se describe en 1.4.7.2, se ha propuesto permitir a los psicólogos debidamente capacitados el derecho a prescribir. Los psicólogos son más propensos a utilizar tanto la terapia como la medicación, y así pueden tomar la mejor decisión para su paciente. El derecho ya se ha otorgado en Nuevo México, Luisiana, Guam, los militares, los Servicios de Salud para Indios y los Servicios de Salud Pública de Estados Unidos. Las medidas en otros estados “han sido rechazadas por la Asociación Médica Americana y la Asociación Americana de Psiquiatría por preocupaciones de que una formación inadecuada de psicólogos pueda poner en peligro la seguridad del paciente. Los partidarios de la autoridad prescriptiva para los psicólogos se apresuran a señalar que no hay evidencia que apoye estas preocupaciones” (Smith, 2012).

1.4.7.6. Ciencia de la prevención. Como sociedad, solíamos esperar a que surgiera un problema de salud mental o física, para luego luchar para tratarlo. Más recientemente, la medicina y la ciencia han tomado una postura de prevención, identificando los factores que causan problemas específicos de salud mental e implementando intervenciones para evitar que ocurran, o al menos minimizar sus efectos nocivos. Nuestro enfoque ha pasado de los individuos a la población. Los programas de promoción de la salud mental se han instituido con éxito en las escuelas (Shoshani & Steinmetz, 2014; Weare & Nond, 2011; Berkowitz & Beer, 2007), en el ámbito laboral (Czabała, Charzyńska, & Mroziak, B., 2011), con estudiantes de pregrado y posgrado (Conley et al., 2017; Bettis et al., 2016), en relación con el acoso escolar (Bradshaw, 2015), y con el adulto mayor (Forsman et al., 2011). Muchos investigadores creen que es el momento ideal para pasar del conocimiento a la acción y ampliar las iniciativas públicas de salud mental (Wahlbeck, 2015). El crecimiento de la psicología positiva a finales de la década de 1990 ha impulsado aún más este movimiento hacia adelante. Para más información sobre psicología positiva, consulte la Sección 1.1.1.

Claves para llevar

Debió haber aprendido lo siguiente en esta sección:

• Algunos de los primeros puntos de vista de la enfermedad mental la vieron como la obra de espiras malvadas, demonios, dioses o brujas que tomaron el control de la persona, y en la Edad Media fue vista como posesión por parte del Diablo y métodos como el exorcismo, la flagelación, la oración, el toque de reliquias, el canto, la visita a lugares sagrados y los santos se utilizaron agua para librar a la persona de la influencia demoníaca.
• Durante el Renacimiento, el humanismo iba en aumento, lo que enfatizó el bienestar humano y la singularidad del individuo y condujo a un incremento en el número de asilos como lugares de refugio para enfermos mentales.
• Los siglos XVIII al XIX vieron el surgimiento del movimiento de tratamiento moral seguido por el movimiento de higiene mental.
• La perspectiva psicológica o psicógena establece que los factores emocionales o psicológicos son la causa de los trastornos mentales y representaron un desafío a la perspectiva biológica que decía que los trastornos mentales eran similares a los trastornos físicos y tenían causas naturales.
• Los medicamentos psiquiátricos o psicotrópicos utilizados para tratar enfermedades mentales se popularizaron a partir de la década de 1950 y llevaron a la desinstitucionalización o al cambio de la atención hospitalaria a la atención ambulatoria.

Preguntas de revisión

1. ¿Cómo se ha visto la enfermedad mental a través del tiempo?
2. Contraste el trato moral y los movimientos de higiene mental.
3. Contraste la perspectiva biológica o somatogénica con la perspectiva psicológica o psicógena.
4. Discutir las tendencias contemporáneas en relación con el uso de drogas para tratar enfermedades mentales, desinstitucionalización, atención de salud administrada, psicología multicultural, derechos de prescripción para psicólogos y ciencia de prevención.