1.3: El estigma de la enfermedad mental

Objetivos de aprendizaje

• Aclarar la importancia de la teoría de la cognición social para entender por qué las personas no buscan atención.
• Definir categorías y esquemas.
• Definir estereotipos y heurísticas.
• Describir la teoría de la identidad social y sus consecuencias.
• Diferenciar entre prejuicio y discriminación.
• Contraste actitudes implícitas y explícitas.
• Explicar el concepto de estigma y sus tres formas.
• Definir estigma de cortesía.
• Describir lo que muestra la literatura sobre el estigma.

En el apartado anterior, discutimos el hecho de que la atención se puede buscar de diversas maneras. El problema es que muchas personas que necesitan atención nunca lo buscan. ¿Por qué es eso? Ya sabemos que la sociedad dicta lo que se considera comportamiento anormal a través de la cultura y las normas sociales, y probablemente se puedan pensar en algunas implicaciones de eso. Pero para comprender a fondo el papel de la sociedad en el motivo por el que las personas no buscan atención, necesitamos determinar los procesos psicológicos que subyacen a este fenómeno en el individuo.

La cognición social es el proceso a través del cual recopilamos información del mundo que nos rodea para luego interpretarla. El proceso de recolección ocurre a través de lo que conocemos como sensación —o detectando la energía física emitida o reflejada por objetos físicos. La detección ocurre por cortesía de nuestros ojos, oídos, nariz, piel y boca; o a través de la visión, el oído, el olfato, el tacto y el gusto, respetuosamente. Una vez recopilada, la información se transmite al cerebro a través del impulso neural donde se procesa e interpreta, o se agrega significado a estos datos sensoriales brutos que llamamos percepción.

Una forma de agregar significado es tomando la información que acabamos de detectar y utilizarla para asignar personas a categorías, o grupos. Para cada categoría, tenemos un esquema, o un conjunto de creencias y expectativas sobre un grupo de personas, que se cree que se aplica a todos los miembros del grupo, y basado en la experiencia. Podrías pensar en ellos como formas organizadas de dar sentido a la experiencia. Entonces, es durante nuestra interacción inicial con alguien que recopilamos información sobre él, asignamos a la persona a una categoría para la que tenemos un esquema, y luego usamos eso para afectar la forma en que interactuamos con ellos. Las primeras impresiones, llamadas el efecto de primacía, son importantes porque incluso si obtenemos nueva información que debería anular una evaluación inicial incorrecta, es poco probable que la impresión inicial cambie. A esto lo llamamos el efecto de perseverancia, o perseverancia de creencia.

Los estereotipos son tipos especiales de esquemas que son muy simplistas, muy sostenidos y no basados en la experiencia de primera mano. Son heurísticas, o atajos mentales, que nos permiten evaluar esta información recopilada muy rápidamente. Una pieza de información, como el color de la piel, se puede utilizar para asignar a la persona a un esquema para el que tenemos un estereotipo. Esto puede afectar cómo pensamos o sentimos acerca de la persona y comportarnos con ella. Nuevamente, los seres humanos tienden a implicar cosas sobre un individuo únicamente por una característica distintiva y despreciar cualquier cosa inconsistente con el estereotipo.

La teoría de la identidad social (Tajfel, 1982; Turner, 1987) afirma que las personas clasifican su mundo social en representaciones significativamente simplistas de grupos de personas. Estas representaciones se organizan entonces como prototipos, o “conjuntos difusos de un número relativamente limitado de características definitorias de categoría que no solo definen una categoría sino que sirven para distinguirla de otras categorías” (Foddy y Hogg, como se cita en Foddy et al., 1999). Construimos in-groups y out-groups y categorizamos al yo como un miembro dentro del grupo. El yo se asimila en el prototipo prominente dentro del grupo, lo que indica qué cogniciones, afecto y comportamiento podemos exhibir. Los estereotipos, la homogeneidad fuera del grupo, el sesgo dentro del grupo/fuera del grupo, el comportamiento normativo y la conformidad se basan en la autocategorización.

¿Cómo es así? La homogeneidad fuera del grupo ocurre cuando vemos a todos los miembros de un grupo externo como lo mismo. Esto lleva a una tendencia a mostrar favoritismo a, y excluir o mantener una visión negativa de, miembros fuera del grupo inmediato, llamado sesgo dentro del grupo/fuera del grupo. La visión negativa o conjunto de creencias sobre un grupo de personas es lo que llamamos prejuicio, y esto puede resultar en actuar de una manera negativa contra un grupo de personas, llamado discriminación. Cabe señalar que una persona puede ser perjudicial sin ser discriminatoria ya que la mayoría de las personas no actúan sobre sus actitudes hacia los demás debido a las normas sociales en contra de dicha conducta. De igual manera, una persona o institución puede ser discriminatoria sin ser perjudicial. Por ejemplo, cuando una empresa requiere que un aspirante tenga cierto nivel educativo o sea capaz de levantar 80 libras como parte de las responsabilidades típicas del trabajo. Las personas sin un grado o capacidad de levantar serán removidas de la consideración por el trabajo, pero este acto discriminatorio no significa que la empresa tenga opiniones negativas de las personas sin títulos o la incapacidad de levantar peso pesado. Incluso podrías tener una visión negativa de un grupo específico de personas y no estar al tanto de ello. Una actitud que desconocemos se llama una actitud implícita, que contrasta con actitudes explícitas, que son las opiniones dentro de nuestra conciencia consciente.

Hemos pasado bastante espacio y tiempo entendiendo cómo las personas recopilan información sobre el mundo y las personas que los rodean, procesan esta información, la usan para hacer juicios rápidos sobre los demás, forman grupos para los cuales pueden existir estereotipos, y luego potencialmente tener opiniones negativas de este grupo y comportarse negativamente hacia ellos como resultado. Solo se puede usar una pieza de información para poner en marcha esta serie de eventos mentales. Fuera del color de la piel, se puede usar la etiqueta asociada con tener un trastorno mental. Los estereotipos sobre las personas con un trastorno mental pueden transformarse rápida y fácilmente en prejuicios cuando las personas en una sociedad determinan que el esquema es correcto y forman emociones negativas y evaluaciones de este grupo (Eagly & Chaiken, 1993). Esto, a su vez, puede derivar en prácticas discriminatorias como que un patrón se niegue a contratar, un arrendador negarse a alquilar un departamento, o evitar una relación romántica, todo ello debido a que la persona padece una enfermedad mental.

Superponerse con prejuicios y discriminación en términos de cómo se trata a las personas con trastornos mentales es estigma, o cuando se producen estereotipos negativos, etiquetado, rechazo y pérdida de estatus. El estigma adopta tres formas como se describe a continuación:

• Estigma público — Cuando los miembros de una sociedad avalan estereotipos negativos de las personas con un trastorno mental y los discriminan. Podrían evitarlos por completo, resultando en aislamiento social. Un ejemplo es cuando un empleador intencionalmente no contrata a una persona porque se descubre su enfermedad mental.
• Evitación de etiquetas: para evitar ser etiquetadas como “locas” o “locas”, las personas que necesitan atención pueden evitar buscarla por completo o detener la atención una vez iniciada. Debido a estas etiquetas, se podría restringir el financiamiento para los servicios de salud mental y, en su lugar, financiar los servicios de salud física.
• Autoestigma — Cuando las personas con enfermedades mentales internalizan los estereotipos y prejuicios negativos, y a su vez, se discriminan a sí mismas. Pueden experimentar vergüenza, autoestima reducida, desesperanza, baja autoeficacia y una reducción en los mecanismos de afrontamiento. Una consecuencia obvia de estos posibles resultados es el efecto por qué intentar, o la persona que dice '¿Por qué debería intentar conseguir ese trabajo? No soy digno de eso' (Corrigan, Larson, & Rusch, 2009; Corrigan, et al., 2016).

Otra forma de estigma que vale la pena destacar es la del estigma de cortesía o cuando el estigma afecta a personas asociadas a una persona que tiene un trastorno mental. Karnieli-Miller et al. (2013) encontraron que las familias de los afligidos a menudo fueron culpadas, rechazadas o devaluadas cuando otros se enteraron de que un miembro de la familia tenía una enfermedad mental grave (SMI). Debido a esto, se sintieron heridos y traicionados, y una importante fuente de apoyo social durante un momento difícil había desaparecido, resultando en mayores niveles de estrés. Para hacer frente, algunas familias ocultaron la enfermedad de su pariente, y algunos padres tuvieron dificultades para decidir si era su lugar revelar la condición de su hijo. Otros lucharon con el tema de enfrentar el estigma a través de intentos de educación versus simplemente ignorarlo por no tener suficiente energía o desear mantener límites personales. También fue necesario comprender las respuestas de los demás y atribuirlas a la falta de conocimiento, experiencia y/o cobertura mediática. En algunos casos, la reevaluación permitió que los miembros de la familia sintieran compasión por los demás en lugar de sentirse menospreciados o culpados. Los autores concluyeron que cada familia “desarrolla sus propias estrategias de afrontamiento que varían según sus experiencias personales, valores y alcance de otros compromisos” y que “las estrategias de afrontamiento que emplean las familias cambian a lo largo del tiempo”.

Otros efectos del estigma incluyen experimentar discriminación relacionada con el trabajo que resulta en mayores niveles de autoestigma y estrés (Rusch et al., 2014), mayores tasas de suicidio, especialmente cuando no se dispone de tratamiento (Rusch, Zlati, Black y Thornicroft, 2014; Rihmer & Kiss, 2002) y una menor probabilidad de futuras intenciones de búsqueda de ayuda (Lally et al., 2013). Los resultados de este último estudio también mostraron que el contacto personal con alguien con antecedentes de enfermedad mental condujo a una menor probabilidad de buscar ayuda. Esto es importante porque 48% de la muestra universitaria afirmó que necesitaban ayuda para un problema de salud emocional o mental durante el año pasado pero no buscaron ayuda. Se han reportado resultados similares en otros estudios (Eisenberg, Downs, Golberstein, & Zivin, 2009). También es importante señalar que la distancia social, resultado del estigma, también se ha demostrado que aumenta a lo largo de la vida, lo que sugiere que las campañas contra el estigma deben centrarse principalmente en las personas mayores (Schomerus, et al., 2015).

Una tendencia potencialmente perturbadora es que se ha demostrado que los profesionales de la salud mental tienen actitudes negativas hacia las personas a las que sirven. Hansson et al. (2011) encontraron que los miembros del personal de una clínica ambulatoria en la parte sur de Suecia tenían las actitudes más negativas sobre si un empleador aceptaría a un solicitante de trabajo, disposición a salir con una persona que había sido hospitalizada y contratar a un paciente para atender a niños. Las actitudes fueron más fuertes cuando el personal atendió a pacientes con psicosis o en entornos hospitalarios. En un estudio similar,

Martensson, Jacobsson y Engstrom (2014) encontraron que el personal tenía actitudes más positivas hacia las personas con enfermedades mentales si su conocimiento de tales trastornos estaba menos estigmatizado; sus lugares de trabajo estaban en la diputación del condado donde tenían más probabilidades de encontrarse con pacientes que se recuperaran y regresaran a la vida normal en la sociedad, más que en municipios donde los pacientes tienen enfermedades mentales recurrentes y de larga duración; y tienen o han tenido un amigo cercano con problemas de salud mental.

Para ayudar a lidiar con el estigma en la comunidad de salud mental, Papish et al. (2013) investigaron el efecto de una intervención educativa única basada en contacto en comparación con un curso obligatorio de psiquiatría de cuatro semanas sobre el estigma de la enfermedad mental entre estudiantes de medicina de la Universidad de Calgary. El plan de estudios incluyó dos métodos que requieren contacto con personas diagnosticadas con un trastorno mental: presentaciones de pacientes, o dos presentaciones orales de una hora en las que los pacientes compartieron su historia de padecer una enfermedad mental, y “correlaciones clínicas” en las que un psiquiatra asesoró a estudiantes mientras interactuaban con pacientes en entornos hospitalarios o ambulatorios. Los resultados mostraron que los estudiantes de medicina tenían un estigma hacia la enfermedad mental y que la educación médica integral redujo este estigma. Como afirmaron los autores, “Estos resultados sugieren que es posible crear un ambiente en el que las actitudes de los estudiantes de medicina hacia la enfermedad mental se puedan desplazar en una dirección positiva”. Dicho esto, el nivel de estigma seguía siendo mayor para la enfermedad mental que para la enfermedad física estigmatizada, la diabetes mellitus tipo 2.

¿Qué podría pasar si la enfermedad mental se presenta como una afección tratable? McGinty, Goldman, Pescosolido y Barry (2015) encontraron que retratar la esquizofrenia, la depresión y la adicción a la heroína como no tratada y sintomática aumentó las actitudes públicas negativas hacia las personas con estas afecciones. Por el contrario, cuando las mismas personas fueron retratadas como tratadas exitosamente, se redujo el deseo de distancia social, hubo menos disposición a discriminarlas, y la creencia en la efectividad del tratamiento aumentó entre el público.

También se ha demostrado que el autoestigma afecta la autoestima, que luego afecta la esperanza, lo que luego afecta la calidad de vida de las personas con enfermedades mentales graves. Como tal, la esperanza debería jugar un papel central en la recuperación (Mashiach-Eizenberg et al., 2013). Mejora Narrativa y Terapia Cognitiva (NECT) es una intervención diseñada para reducir el estigma internalizado y se dirige tanto a la esperanza como a la autoestima (Yanos et al., 2011). La intervención reemplaza los mitos estigmatizantes con hechos sobre la enfermedad y la recuperación, lo que lleva a la esperanza y a mayores niveles de autoestima en los clientes. Esto puede entonces reducir la susceptibilidad al estigma internalizado.

El estigma conduce a inequidades en la salud (Hatzenbuehler, Phelan, & Link, 2013), lo que provocó llamamientos para cambiar el estigma. Apuntar el estigma implica dos agendas diferentes: La agenda de servicios intenta eliminar el estigma para que las personas puedan buscar servicios de salud mental, y la agenda de derechos trata de reemplazar la discriminación que “roba a las personas las oportunidades legítimas por actitudes y comportamientos afirmativos” (Corrigan, 2016). El primero tiene éxito cuando hay evidencia de que las personas con enfermedades mentales buscan más servicios o se están comprometiendo mejor. Este último es exitoso cuando hay un incremento en el número de personas con enfermedades mentales en la fuerza laboral que están recibiendo adaptaciones razonables. El gobierno federal ha abordado este tema con legislación histórica como la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010, la Ley de Paridad de Salud Mental y Equidad de Adicción de 2008 y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 Sin embargo, las protecciones no son uniformes en todos los subgrupos debido a que “1) lenguaje explícito sobre los criterios de inclusión y exclusión en el estatuto o regla de implementación, 2) lenguaje estatutario vago que produce variación en la interpretación sobre qué grupos califican para protección, y 3) incentivos creados por el legislación que afecta a grupos específicos de manera diferente” (Cummings, Lucas y Druss, 2013). Más sobre esto en el Módulo 15.

Principales conclusiones

Debió haber aprendido lo siguiente en esta sección:

• El estigma es cuando ocurren estereotipos negativos, etiquetado, rechazo y pérdida de estatus y toman la forma de estigma público o autoestigma, y etiqueta de evitación.

Preguntas de revisión

1. ¿Cómo nos ayuda la cognición social a entender por qué ocurre la estigmatización?
2. Definir el estigma y describir sus tres formas. ¿Qué es el estigma de cortesía?
3. ¿Cuáles son los efectos del estigma en los afligidos?
4. ¿La estigmatización prevalece en la comunidad de salud mental? Si es así, ¿qué se puede hacer al respecto?
5. ¿Cómo podemos reducir la estigmatización?