3.1: Evaluación clínica del comportamiento anormal

Objetivos de aprendizaje

• Definir la valoración clínica.
• Aclarar por qué la evaluación clínica es un proceso continuo.
• Definir y ejemplificar la confiabilidad.
• Definir y ejemplificar la validez.
• Definir estandarización.
• Enumerar y describir siete métodos de evaluación.

¿Qué es la Evaluación Clínica?

Para que un profesional de la salud mental pueda ayudar efectivamente a tratar a un cliente y saber que el tratamiento seleccionado funcionó (o está funcionando), primero debe dedicarse a la evaluación clínica del cliente, o recabar información y sacar conclusiones mediante el uso de la observación, psicológica pruebas, pruebas neurológicas y entrevistas para determinar el problema de la persona y los síntomas de presentación. Esta recopilación de información implica el aprendizaje de las habilidades, habilidades, características de personalidad, funcionamiento cognitivo y emocional del cliente, el contexto social en términos de estresores ambientales que se enfrentan, y factores culturales propios de ellos como su idioma o etnia. La evaluación clínica no solo se realiza al inicio del proceso de búsqueda de ayuda sino a lo largo del proceso. ¿Por qué es eso?

Considera esto. Primero, tenemos que determinar si incluso se necesita un tratamiento. Al tener un recuento claro de los síntomas de la persona y cómo afectan el funcionamiento diario, podemos decidir en qué medida el individuo se ve afectado negativamente. Suponiendo que se necesita un tratamiento, nuestra segunda razón para participar en la evaluación clínica será determinar qué tratamiento funcionará mejor. Como verá más adelante en este módulo, existen numerosos enfoques de tratamiento. Estas incluyen Terapia Conductual, Terapia Cognitiva y Cognitivo-Conductual (TCC), Terapias Humanístico-Experienciales, Terapias Psicodinámicas, Terapia de Pareja y Familia, y tratamientos biológicos (psicofarmacología). Por supuesto, para cualquier trastorno mental, algunas de las terapias antes mencionadas tendrán mayor eficacia que otras. Aunque varios puedan funcionar bien, no significa que una terapia en particular funcione bien para ese cliente específico. La evaluación puede ayudar a resolver esto. Por último, necesitamos saber si el tratamiento que empleamos funcionó. Esto implicará medir antes de que se use cualquier tratamiento y luego medir el comportamiento mientras el tratamiento esté en su lugar. Incluso vamos a querer medir después de que termine el tratamiento para asegurarnos de que los síntomas del trastorno no regresen. Saber cuáles son las líneas de base de la persona para diferentes aspectos del funcionamiento psicológico nos ayudará a ver cuándo ocurre la mejoría.

En recapitulación, la obtención de las líneas de base ocurre al principio, implementar el plan de tratamiento que se acuerda ocurre más en el medio, y luego asegurarse de que el tratamiento produzca el resultado deseado ocurre al final. Debe quedar claro a partir de esta discusión que la evaluación clínica es un proceso continuo.

Conceptos clave en la evaluación

El proceso de evaluación involucra tres conceptos críticos: confiabilidad, validez y estandarización. Estos tres son importantes para la ciencia en general. Primero, queremos que la evaluación sea confiable o consistente. Fuera de la evaluación clínica, cuando nuestro auto tiene un problema y lo llevamos al mecánico, queremos asegurarnos de que lo que dice un mecánico está mal con nuestro auto es lo mismo que lo que dice otro, o incluso otros dos. Si no, las herramientas de medición que utilizan para evaluar los autos son defectuosas. Lo mismo ocurre con un paciente que padece un trastorno mental. Si un profesional de la salud mental dice que la persona sufre de trastorno depresivo mayor y otro dice que el problema es el trastorno límite de la personalidad, entonces hay un problema con la herramienta de evaluación que se está utilizando. Asegurar que dos evaluadores diferentes sean consistentes en su evaluación de los pacientes se denomina confiabilidad interevaluadora. Otro tipo de confiabilidad ocurre cuando una persona realiza una prueba un día, y luego la misma prueba el otro día. Esperaríamos que las respuestas de la persona fueran consistentes, lo que se llama confiabilidad test-retest. Por ejemplo, digamos que la persona toma el MMPI el martes y luego la misma prueba el viernes. A menos que ocurriera algo milagroso o trágico en los dos días entre pruebas, los puntajes en el MMPI deberían ser casi idénticos entre sí. ¿Qué significa identico? La puntuación en la prueba y la puntuación en la nueva prueba se correlacionan entre sí. Si la prueba es confiable, la correlación debe ser muy alta (recuerde, una correlación va de -1.00 a +1.00, y las medias positivas a medida que una puntuación sube, también lo hace la otra, por lo que la correlación para las dos pruebas debe ser alta en el lado positivo).

Además de la confiabilidad, queremos asegurarnos de que la prueba mida lo que dice mide. A esto se le llama validez. Digamos que se desarrolla una nueva prueba para medir síntomas de depresión. Se compara con una prueba existente y comprobada, como el Inventario de Depresión de Beck (BDI). Si la nueva prueba mide la depresión, entonces los puntajes en ella deberían ser altamente comparables a los obtenidos por el BDI. Esto se denomina validez concurrente o descriptiva. Incluso podríamos preguntar si una herramienta de evaluación parece válida. Si respondemos sí, entonces tiene validez facial, aunque cabe señalar que esto no se basa en ningún método estadístico o basado en evidencia para evaluar la validez. Un ejemplo sería una prueba de personalidad que pregunta sobre cómo se comportan las personas en ciertas situaciones. Por lo tanto, parece medir la personalidad, o tenemos la sensación general de que mide lo que esperamos que mida.

La validez predictiva es cuando una herramienta predice con precisión lo que sucederá en el futuro. Digamos que queremos saber si a un estudiante de secundaria le irá bien en la universidad. Podríamos crear un examen nacional para probar las habilidades necesarias y llamarlo algo así como la Prueba de Aptitud Escolástica (SAT). Tendríamos que los estudiantes de secundaria lo tomaran para su último año y luego esperaran hasta que estén en la universidad por algunos años y vean cómo les va. Si les fue bien en el SAT, esperaríamos que en ese momento, les vaya bien en la universidad. Si es así, entonces el SAT predice con precisión el éxito universitario. Lo mismo sería cierto de una prueba como el Examen de Expediente de Posgrado (GRE) y su capacidad para predecir el rendimiento escolar de posgrado.

Por último, queremos asegurarnos de que la experiencia que tiene un paciente al realizar una prueba o ser evaluado es la misma que otro paciente que realiza la prueba el mismo día o en un día diferente, y con el mismo probador u otro probador. Esto se logra con el uso de reglas, normas y/o procedimientos claramente establecidos, y se llama estandarización. Igualmente importante es que los profesionales de la salud mental interpreten los resultados de las pruebas de la misma manera, o de otra manera, no quedará claro cuál es el significado de una puntuación específica.

Métodos de Evaluación

Entonces, ¿cómo evaluamos a los pacientes en nuestra atención? Discutiremos la observación, las pruebas psicológicas, las pruebas neurológicas, la entrevista clínica y algunas otras en esta sección.

3.1.3.1. Observación. En la Sección 1.5.2.1 hablamos de dos tipos de observación: naturalista, o la observación de la persona o animal en su entorno, y de laboratorio, o la observación del organismo en un entorno más controlado o artificial donde el experimentador pueda utilizar equipos sofisticados y grabar en video la sesión para examinarla posteriormente. También se pueden usar espejos unidireccionales. Una limitación de este método es que el proceso de registrar un comportamiento provoca que el comportamiento cambie, llamado reactividad. ¿Alguna vez has notado que alguien te miraba mientras te sentabas y comías tu almuerzo? Si tienes, ¿qué hiciste? ¿Cambiaste tu comportamiento? ¿Te volviste cohibido? Probablemente sí, y este es un ejemplo de reactividad. Otro tema es que el comportamiento que se hace en una situación puede no hacerse en otras situaciones, como tu pareja solo actuando en el partido de fútbol y no en casa. Esta forma de validez se denomina validez transversal. También necesitamos que nuestros evaluadores observen y registren el comportamiento de la misma manera o que tengan una alta confiabilidad entre evaluadores.

3.1.3.2. La entrevista clínica. Una entrevista clínica es un encuentro presencial entre un profesional de la salud mental y un paciente en el que el primero observa al segundo y recopila datos sobre el comportamiento, actitudes, situación actual, personalidad e historia de vida de la persona. La entrevista puede ser desestructurada en la que se hagan preguntas abiertas, estructuradas en las que se haga un conjunto específico de preguntas de acuerdo a un horario de entrevistas, o semiestructurada, en la que haya una lista preestablecida de preguntas, pero los médicos pueden dar seguimiento a temas específicos que llaman su atención. Se utiliza un examen de estado mental para organizar la información recopilada durante la entrevista y evalúa sistemáticamente al paciente a través de una serie de preguntas que evalúan la apariencia y el comportamiento. Este último incluye el aseo y la postura corporal, los procesos de pensamiento y el contenido para incluir el habla o pensamiento desorganizado y creencias falsas, el estado de ánimo y el afecto de tal manera que si la persona se siente desesperada o eufórica, el funcionamiento intelectual para incluir el habla y la memoria, y la conciencia del entorno para incluir donde el persona es y cuál es el día y la hora. El examen abarca áreas que normalmente no forman parte de la entrevista y permite al profesional de la salud mental determinar qué áreas necesitan ser examinadas más a fondo. La limitación de la entrevista es que carece de confiabilidad, especialmente en el caso de la entrevista no estructurada.

3.1.3.3. Pruebas psicológicas e inventarios. Las pruebas psicológicas evalúan la personalidad, las habilidades sociales, las habilidades cognitivas, las emociones, las respuestas conductuales o los intereses del cliente. Se pueden administrar ya sea individualmente o en grupos en papel o de manera oral. Las pruebas proyectivas consisten en simples estímulos ambiguos que pueden provocar un número ilimitado de respuestas. Incluyen la prueba de Rorschach o mancha de tinta y la Prueba de Apercepción Temática que pide al individuo escribir una historia completa sobre cada una de las 20 tarjetas que se les muestran y dar detalles sobre qué condujo a la escena representada, qué piensan los personajes, qué están haciendo y cuál es el resultado será. A partir de la respuesta, el clínico adquiere perspectiva sobre las preocupaciones, necesidades, emociones, conflictos del paciente, y el individuo siempre se conecta con una de las personas en la tarjeta. Otra prueba proyectiva es la prueba de finalización de la oración y pide a los individuos que terminen una oración incompleta. Los ejemplos incluyen 'Mi madre... 'o 'Espero...'

Los inventarios de personalidad piden a los clientes que indiquen si cada ítem en una larga lista de declaraciones se aplica a ellos, y podrían preguntar sobre sentimientos, comportamientos o creencias. Los ejemplos incluyen el MMPI o Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota y el NEO-PI-R, que es una medida concisa de los cinco dominios principales de la personalidad: Neuroticismo, Extroversión, Apertura, Amabilidad y Conciencia. Seis facetas definen cada uno de los cinco dominios, y la medida evalúa los estilos emocional, interpersonal, experimental, actitudinal y motivacional (Costa & McCrae, 1992). Estos inventarios tienen la ventaja de ser fáciles de administrar ya sea por un profesional o por el individuo que los toma, están estandarizados, puntuados objetivamente, y pueden ser completados electrónicamente o a mano. Dicho esto, la personalidad no puede ser valorada directamente, y así nunca conoces del todo al individuo.

3.1.3.4. Pruebas neurológicas. Las pruebas neurológicas se utilizan para diagnosticar deficiencias cognitivas causadas por daño cerebral debido a tumores, infecciones o lesiones en la cabeza; o cambios en la actividad cerebral. La tomografía por emisión de positrones o PET se utiliza para estudiar la química del cerebro. Comienza inyectando al paciente un radionúclido que se acumula en el cerebro y luego tenerlo acostado sobre una mesa de escaneo mientras se coloca una máquina en forma de anillo sobre su cabeza. Se producen imágenes que arrojan información sobre el funcionamiento del cerebro. La Resonancia Magnética o MRI proporciona imágenes en 3D del cerebro u otras estructuras corporales usando campos magnéticos y computadoras. Puede detectar tumores cerebrales y de médula espinal o trastornos del sistema nervioso como la esclerosis múltiple. Finalmente, la tomografía computarizada o la tomografía computarizada implica tomar radiografías del cerebro en diferentes ángulos y se utiliza para diagnosticar el daño cerebral causado por lesiones en la cabeza o tumores cerebrales.

3.1.3.5. Examen físico. Muchos profesionales de la salud mental recomiendan que el paciente consulte a su médico de familia para un examen físico, que es muy parecido a un chequeo. ¿Por qué es eso? Algunos padecimientos orgánicos, como el hipertiroidismo o las irregularidades hormonales, manifiestan síntomas conductuales que son como trastornos mentales. Descarta tales afecciones puede ahorrar costosas terapias o cirugías.

3.1.3.6. Evaluación conductual. Dentro del ámbito de la modificación de la conducta y el análisis de comportamiento aplicado, se habla de lo que se denomina evaluación conductual, que es la medición de un comportamiento objetivo. El comportamiento objetivo es cualquier comportamiento que queramos cambiar, y puede estar en exceso y necesitar ser reducido, o en un estado deficitario y necesitar ser incrementado. Durante la evaluación conductual aprendemos sobre los ABC de la conducta en los que los antecedentes son los eventos o estímulos ambientales que desencadenan una conducta; los comportamientos son lo que la persona hace, dice, piensa /siente; y las consecuencias son el resultado de una conducta que o bien alienta a que se vuelva a hacer en el futuro o desalienta su ocurrencia futura. Aunque podríamos tratar de cambiar el comportamiento de otra persona usando la modificación del comportamiento, también podemos cambiar nuestro propio comportamiento, que se llama auto-modificación. La persona hace su propia medición y grabación del ABC, lo que se denomina autocontrol. En el contexto de la psicopatología, la modificación de la conducta puede ser útil para tratar las fobias, reducir los trastornos del hábito y librar a la persona de cogniciones desadaptativas.

3.1.3.7. Pruebas de inteligencia. Las pruebas de inteligencia determinan el nivel de funcionamiento cognitivo del paciente y consisten en una serie de tareas que le piden al paciente que use habilidades verbales y no verbales. Un ejemplo es la prueba de inteligencia Stanford-Binet, que evalúa el razonamiento fluido, el conocimiento, el razonamiento cuantitativo, el procesamiento visual-espacial y la memoria de trabajo. Las pruebas de inteligencia han sido criticadas por no predecir comportamientos futuros como el logro y reflejar factores/sesgos sociales o culturales y no la inteligencia real. Además, ¿podemos realmente evaluar la inteligencia a través de una dimensión, o hay múltiples dimensiones?

Claves para llevar

Debiste haber aprendido lo siguiente en esta sección:

• La evaluación clínica es la recolección de información y la extracción de conclusiones mediante el uso de observación, pruebas psicológicas, pruebas neurológicas y entrevistas.
• La confiabilidad se refiere a la consistencia en la medición y puede tomar la forma de confiabilidad interevaluador y test-retest.
• La validez es cuando aseguramos que la prueba mide lo que dice mide y toma las formas de validez concurrente o descriptiva, facial y predictiva.
• La estandarización es todas las reglas, normas y/o procedimientos claramente establecidos para garantizar que la experiencia que tiene cada participante sea la misma.
• Los pacientes son evaluados a través de la observación, pruebas psicológicas, pruebas neurológicas y la entrevista clínica, todos con sus propias fortalezas y limitaciones.

Preguntas de revisión

1. ¿Qué significa que la evaluación clínica es un proceso continuo?
2. Definir y ejemplificar confiabilidad, validez y estandarización.
3. Para cada método de evaluación, definirlo y luego exponer sus fortalezas y limitaciones.