3.2: Diagnosticar y clasificar el comportamiento anormal

Objetivos de aprendizaje

• Explicar lo que significa hacer un diagnóstico clínico.
• Definir síndrome.
• Aclarar y ejemplificar lo que hace un sistema de clasificación.
• Identificar los dos sistemas de clasificación más utilizados.
• Esbozar la historia del DSM.
• Identificar y explicar los elementos de un diagnóstico.
• Describir las categorías de trastornos mayores del DSM-5-TR.
• Describir la CIE-11.
• Aclarar por qué es necesario armonizar el DSM-5-TR y el CIE-11.

Diagnóstico Clínico y Sistemas de Clasificación

Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento, el cliente/paciente debe ser diagnosticado claramente con un trastorno mental. El diagnóstico clínico es el proceso de utilizar datos de evaluación para determinar si el patrón de síntomas que presenta la persona es consistente con los criterios diagnósticos para un trastorno mental específico delineado en un sistema de clasificación establecido como el DSM-5-TR o ICD-11 (ambos serán descrito en breve). Cualquier diagnóstico debe tener utilidad clínica, lo que significa que ayuda al profesional de la salud mental a determinar el pronóstico, el plan de tratamiento y los posibles resultados del tratamiento (APA, 2022). Recibir un diagnóstico no significa necesariamente que la persona requiera tratamiento. Esta decisión se toma con base en la gravedad de los síntomas, el nivel de angustia causado por los síntomas, la prominencia de los síntomas como expresar ideación suicida, los riesgos y beneficios del tratamiento, la discapacidad y otros factores (APA, 2022). De igual manera, un paciente puede no cumplir con los criterios completos para un diagnóstico pero demostrar una clara necesidad de tratamiento o atención, no obstante. Como se afirma en el DSM, “El hecho de que algunos individuos no muestren todos los síntomas indicativos de un diagnóstico no debe utilizarse para justificar limitar su acceso a la atención adecuada” (APA, 2022).

Los síntomas que se agrupan regularmente se llaman síndrome. Si también siguen el mismo curso, predecible, decimos que son característicos de un trastorno específico. Los sistemas de clasificación proporcionan a los profesionales de la salud mental una lista acordada de trastornos que se clasifican en distintas categorías para los que existen descripciones claras y criterios para realizar un diagnóstico. Distinct es la palabra clave aquí. Las personas que sufren delirios, alucinaciones, pensamiento desorganizado (habla), conducta motora groseramente desorganizada o anormal, y/o síntomas negativos son diferentes de las personas que presentan un déficit clínico primario en el funcionamiento cognitivo que no es del desarrollo sino adquirido (es decir, han mostrado un disminución en el funcionamiento cognitivo a lo largo del tiempo). El primero padece un trastorno del espectro de esquizofrenia mientras que el segundo padece un trastorno neurocognitivo (ENT). Estos últimos pueden distinguirse aún más de los trastornos del neurodesarrollo que se manifiestan temprano en el desarrollo e involucran déficits de desarrollo que causan deficiencias en el funcionamiento social, personal, académico u ocupacional (APA, 2022). Estos tres grupos o categorías de trastornos pueden distinguirse claramente entre sí. Los sistemas de clasificación también permiten la recolección de estadísticas para determinar las tasas de incidencia y prevalencia y ajustarse a los requisitos de las compañías aseguradoras para el pago de siniestros.

El sistema de clasificación más utilizado en Estados Unidos es el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM) que es una “clasificación médica de los trastornos y como tal sirve como un esquema cognitivo históricamente determinado impuesto a la información clínica y científica para aumentar su comprensibilidad y utilidad. La clasificación de los trastornos (la forma en que se agrupan los trastornos) proporciona una organización de alto nivel para el manual” (APA, 2022, pág. 11). El DSM se encuentra actualmente en su 5ta edición Text-Revision (DSM-5-TR) y es producido por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 2022). Alternativamente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publica la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE) actualmente en su undécima edición. Comenzaremos discutiendo el DSM y luego pasaremos al ICD.

El Sistema de Clasificación DSM

3.2.2.1. Una breve historia del DSM. El DSM-5 fue publicado en 2013 y tomó el lugar del DSM IV-TR (TR significa Revisión de texto; publicado en 2000). En marzo de 2022 se publicó un Text-Revision para el DSM-5, convirtiéndolo en el DSM-5-TR.

La historia del DSM se remonta a 1952 cuando la Asociación Americana de Psiquiatría publicó la primera edición del DSM que fue “... el primer manual oficial de trastornos mentales que contiene un glosario de descripciones de las categorías diagnósticas” (APA, 2022, p. 5). El DSM evolucionó a través de cuatro ediciones mayores después de la Segunda Guerra Mundial hasta convertirse en un sistema de clasificación diagnóstica para ser utilizado por psiquiatras y médicos, pero también por otros profesionales de la salud mental. La tarea hercúlea de revisar el DSM comenzó en 1999 cuando la APA se embarcó en una evaluación de las fortalezas y debilidades del DSM en coordinación con la División de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación Mundial de Psiquiatría y el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH). Esta colaboración resultó en la publicación en 2002 de una monografía llamada Una agenda de investigación para el DSM-V. De 2003 a 2008, la APA, la OMS, el NIMH, el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA), y el Instituto Nacional sobre el Alcoholismo y el Abuso de Alcohol (NIAAA) convocaron 13 conferencias internacionales de planeación de investigación del DSM-5 “para revisar la literatura mundial en áreas específicas de diagnóstico para prepararse para revisiones en desarrollo tanto DSM-5 como la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11a Revisión (CIE-11)” (APA, 2022, pg. 6).

Después de nombrar a un presidente y vicepresidente del Grupo de Trabajo del DSM-5 en 2006, los miembros del grupo de trabajo fueron seleccionados y aprobados para 2007, y los miembros del grupo de trabajo fueron aprobados en 2008. Un proceso intensivo de 6 años de “realización de revisiones de literatura y análisis secundarios, publicación de informes de investigación en revistas científicas, elaboración de borrador de criterios de diagnóstico, publicación de anteborradores en el sitio web del DSM-5 para comentario público, presentación de hallazgos preliminares en reuniones profesionales, realización ensayos de campo, y revisión de criterios y texto” (APA, 2022, pg. 7). El proceso involucró a médicos, psicólogos, trabajadores sociales, epidemiólogos, neurocientíficos, enfermeras, consejeros y estadísticos, todos los que colaboraron en el desarrollo y pruebas de DSM-5 mientras que individuos con trastornos mentales, familias de personas con un trastorno mental, grupos de consumidores, abogados y abogacía grupos proporcionaron retroalimentación sobre los trastornos mentales contenidos en el libro. Adicionalmente, se consideraron trastornos con baja utilidad clínica y débil validez para la deleción, mientras que “Condiciones para el Estudio Futuro” se colocaron en la Sección 3 y “dependiendo de la cantidad de evidencia empírica generada sobre el diagnóstico propuesto, confiabilidad o validez diagnóstica, presencia de clara necesidad clínica , y el beneficio potencial en el avance de la investigación” (APA, 2022, pág. 7).

3.2.2.2. El proceso de revisión de texto DSM-5. En la primavera de 2019, APA inició los trabajos en la Revisión de Texto para el DSM-5. Esto involucró a más de 200 expertos a quienes se les pidió realizar revisiones de literatura de los últimos 10 años y revisar el texto para identificar cualquier material que estuviera desactualizado. Los expertos se dividieron en 20 grupos de revisión de trastornos, cada uno con su propio editor de sección. Cuatro grupos transversales de revisión para incluir Cultura, Sexo y Género, Suicidio y Forense, revisaron cada capítulo y se enfocaron en material que involucraba su experiencia específica. El texto también fue revisado por un grupo de trabajo Etnoracial Equidad e Inclusión cuya tarea era “asegurar la atención adecuada a factores de riesgo como el racismo y la discriminación y el uso de lenguaje no estigmatizador” (APA, 2022, pág. 11).

Como tal, el DSM-5-TR “está comprometido con el uso del lenguaje que desafía la visión de que las razas son entidades discretas y naturales” (APA, 2022, pág. 18). Algunos de los cambios incluyen:

• Uso de racializado en lugar de racial para indicar la naturaleza socialmente construida de la raza
• Etnoracial se usa para denotar categorías del Censo de Estados Unidos como Hispano, Afroamericano o Blanco
• Latinx se utiliza en lugar de latinos o latinos para promover la terminología inclusiva de género
• Se omite el término caucásico ya que está “basado en visiones obsoletas y erróneas sobre el origen geográfico de una etnia prototípica paneuropea” (pág. 18)
• Para evitar perpetuar las jerarquías sociales, se evitan los términos minoría y no blancos ya que describen grupos sociales en relación con una “mayoría” racializada
• Los términos contextos culturales y antecedentes culturales se prefieren a la cultura que solo se utiliza para referirse a una “heterogeneidad de las opiniones y prácticas culturales dentro de las sociedades” (pág. 18)
• La inclusión de datos sobre grupos etnoraciales específicos solo cuando “la investigación existente documentó estimaciones confiables basadas en muestras representativas”. Esto llevó a la inclusión limitada de datos sobre los nativos americanos ya que los datos de muestras no representativas pueden ser engañosos.
• El uso de diferencias de género o “mujeres y hombres” o “niños y niñas” ya que gran parte de la información sobre las expresiones de trastornos mentales en mujeres y hombres se basa en el género autoidentificado.
• Inclusión de una nueva sección para cada diagnóstico que proporcione información sobre pensamientos o comportamientos suicidas asociados con ese diagnóstico.

3.2.2.3. Elementos de un diagnóstico. El DSM-5-TR afirma que los siguientes constituyen los elementos clave de un diagnóstico (APA, 2022):

• Criterios y Descriptores Diagnósticos — Los criterios diagnósticos son las guías para hacer un diagnóstico y deben ser informados por juicio clínico. Cuando se cumplen los criterios completos, los profesionales de la salud mental pueden agregar especificadores de severidad y curso para indicar la presentación actual del paciente. Si no se cumplen los criterios completos, se podrán utilizar designadores como “otro especificado” o “no especificado”. En su caso, se puede proporcionar una indicación de gravedad (leve, moderada, grave o extrema), características descriptivas y curso (tipo de remisión — parcial o completa — o recurrente) con el diagnóstico. El diagnóstico final se basa en la entrevista clínica, descripciones textuales, criterios y juicio clínico.
• Subtipos y especificadores — Los subtipos denotan “subagrupaciones fenomenológicas mutuamente excluyentes y conjuntamente exhaustivas dentro de un diagnóstico” (APA, 2022, pág. 22). Por ejemplo, los trastornos de la excitación del sueño por movimiento ocular no rápido (NREM) pueden tener un tipo de sonambulismo o terror del sueño. La enuresis es solo nocturna, diurna o ambas. Los especificadores no son mutuamente excluyentes ni conjuntamente exhaustivos, por lo que se puede dar más de un especificador. Por ejemplo, el trastorno por atracón tiene especificadores de remisión y gravedad. El trastorno sintomático somático tiene un especificador de severidad, si con dolor predominante, y/o si es persistente. Nuevamente, la distinción fundamental entre subtipos y especificadores es que solo puede haber un subtipo pero múltiples especificadores. Como dice el DSM-5-TR, “Los especificadores y subtipos brindan la oportunidad de definir un subagrupamiento más homogéneo de individuos con el trastorno que comparten ciertas características... y para transmitir información que sea relevante para el manejo del trastorno del individuo” (pág. 22).
• Diagnóstico principal: se utiliza un diagnóstico principal cuando se da más de un diagnóstico para un individuo. Es el motivo del ingreso en un entorno hospitalario o la base de una visita que resulte en servicios médicos de atención ambulatoria en entornos ambulatorios. El diagnóstico principal es generalmente el foco de atención o tratamiento.
• Diagnóstico Provisional — Si no se dispone de suficiente información para que un profesional de la salud mental realice un diagnóstico definitivo, pero existe una fuerte presunción de que se cumplirán los criterios completos con información adicional o tiempo, entonces se podrá utilizar el especificador provisional.

3.2.2.4. Categorías de trastorno DSM-5. El DSM-5 incluye las siguientes categorías de trastornos:

Cuadro 3.1. Sistema de Clasificación DSM-5 de Trastornos Mentales

Categoría Trastorno	Descripción breve	Módulo
Trastornos del neurodesarrollo	Un grupo de afecciones que surgen en el período de desarrollo e incluyen discapacidad intelectual, trastornos de la comunicación, trastorno del espectro autista, trastorno específico del aprendizaje, trastornos motores y TDAH	No cubierto
Espectro Esquizofrenia	Trastornos caracterizados por uno o más de los siguientes: delirios, alucinaciones, pensamiento y habla desorganizados, conducta motora desorganizada y síntomas negativos	12
Bipolar y Relacionado	Caracterizado por manía o hipomanía y posiblemente estado de ánimo deprimido; incluye Bipolar I y II y trastorno ciclotímico	4
Depresivo	Caracterizado por estado de ánimo triste, vacío o irritable, así como cambios somáticos y cognitivos que afectan el funcionamiento; incluye depresión mayor, trastorno depresivo persistente, trastorno de desregulación del estado de ánimo y trastorno disfórico premenstrual	4
Ansiedad	Caracterizado por miedo y ansiedad excesivos y alteraciones conductuales relacionadas; Incluye fobias, ansiedad por separación, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad social, agorafobia	7
Obsesivo-Compulsivo	Caracterizado por obsesiones y compulsiones e incluye TOC, acaparamiento, trastorno dismórfico corporal, tricotilomanía y excoriación	9
Relacionado con Trauma y Estrés	Caracterizado por la exposición a un evento traumático o estresante; TEPT, trastorno de estrés agudo, trastornos de ajuste y trastorno de duelo prolongado	5
Disociativo	Caracterizado por una interrupción o discontinuidad en la memoria, identidad, emoción, percepción, representación corporal, conciencia, control motor o comportamiento; trastorno de identidad disociativo, amnesia disociativa y trastorno de despersonalización/desrealización	6
Síntoma somático	Caracterizado por síntomas somáticos prominentes y/o ansiedad por enfermedad asociada con angustia y deterioro significativos; incluye trastorno de ansiedad por enfermedad, trastorno de síntomas somáticos y trastorno de conversión	8
Alimentar y comer	Caracterizado por una alteración persistente de la conducta alimentaria o relacionada con la comida para incluir atracones y purgas; Incluye pica, trastorno de rumia, trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos, anorexia, bulimia y trastorno por atracones	10
Eliminación	Caracterizado por la eliminación inapropiada de orina o heces; generalmente se diagnostica por primera vez en la infancia o adolescencia; Incluye enuresis y encopresis	No cubierto
Dormir-vigilia	Caracterizado por quejas de sueño-vigilia sobre la calidad, el tiempo y la cantidad de sueño; incluye insomnio, terrores del sueño, narcolepsia, apnea del sueño, trastorno de hipersomnolencia, síndrome de piernas inquietas y trastornos del sueño-vigilia del ritmo circadiano	No cubierto
Disfunciones Sexuales	Caracterizado por dificultades sexuales e incluyen eyaculación precoz o retardada, trastorno orgásmico femenino y trastorno eréctil (por nombrar algunos)	No cubierto
Disforia de Género	Caracterizado por angustia asociada a la incongruencia entre el género experimentado o expresado y el género asignado al nacer	No cubierto
Disruptivo, Control de Impulsos, Conducta	Caracterizado por problemas en el autocontrol de las emociones y el comportamiento e implican la violación de los derechos de los demás y hacen que el individuo viole las normas sociales; incluye el trastorno desafiante de oposición, el trastorno antisocial de la personalidad, la cleptomanía, el trastorno explosivo intermitente, el trastorno de conducta, y piromanía	No cubierto
Relacionado con Sustancias y Adictivo	Caracterizado por el uso continuado de una sustancia a pesar de importantes problemas relacionados con su uso	11
Neurocognitivo	Caracterizado por una disminución en el funcionamiento cognitivo a lo largo del tiempo y la ENT no ha estado presente desde su nacimiento o temprano en la vida; Incluye delirio, trastorno neurocognitivo mayor y leve, y enfermedad de Alzheimer	14
Personalidad	Caracterizado por un patrón de rasgos estables que son inflexibles, generalizados y conducen a angustia o deterioro; Incluye trastorno paranoico, esquizoide, limítrofe, obsesivo-compulsivo, narcisista, histriónico, dependiente, esquizotípico, antisocial y evitativo	13
Parafílico	Caracterizado por fantasías sexuales recurrentes e intensas que pueden causar daño al individuo u otros; incluye exhibicionismo, voyeurismo, sadismo sexual, masoquismo sexual, trastornos pedófilos y fetichistas	No cubierto

La CIE-11

En 1893, el Instituto Internacional de Estadística adoptó la Lista Internacional de Causas de Muerte que fue la primera edición de clasificación internacional. A la Organización Mundial de la Salud se le encomendó el desarrollo del ICD en 1948 y publicó la sexta versión (CIE-6). El CIE-11 entró en vigor el 1 de enero de 2022, aunque fue adoptado en mayo de 2019. La OMS afirma:

El ICD sirve a una amplia gama de usos a nivel mundial y proporciona conocimiento crítico sobre el alcance, las causas y las consecuencias de las enfermedades humanas y la muerte en todo el mundo a través de datos que se informan y se codifica con el DCI. Los términos clínicos codificados con ICD son la base principal para el registro de salud y las estadísticas de enfermedad en atención primaria, secundaria y terciaria, así como sobre los certificados de causa de defunción. Estos datos y estadísticas apoyan los sistemas de pago, la planeación de servicios, la administración de calidad y seguridad, y la investigación de servicios de salud. La orientación diagnóstica vinculada a categorías de ICD también estandariza la recolección de datos y permite la investigación a gran escala.

Como sistema de clasificación, “permite el registro sistemático, análisis, interpretación y comparación de los datos de mortalidad y morbilidad recolectados en diferentes países o regiones y en diferentes momentos”. Además, “asegura la interoperabilidad semántica y la reutilización de los datos registrados para los diferentes casos de uso más allá de las meras estadísticas de salud, incluyendo el apoyo a la decisión, la asignación de recursos, el reembolso, las pautas y más”.

Fuente: www.who.int/classifications/icd/es/

El CIE enumera muchos tipos de enfermedades y trastornos para incluir el Capítulo 06: Trastornos mentales, conductuales o del neurodesarrollo. La lista de trastornos mentales se desglosa de la siguiente manera:

• Trastornos del neurodesarrollo
• Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos primarios
• Catatonia
• Trastornos del estado de ánimo
• Ansiedad o trastornos relacionados con el miedo
• Trastornos obsesivo-compulsivos o relacionados
• Trastornos específicamente asociados con el estrés
• Trastornos disociativos
• Trastornos de la alimentación o la alimentación
• Trastornos de eliminación
• Trastornos de la angustia corporal o la experiencia corporal
• Trastornos debidos al consumo de sustancias o comportamientos adictivos
• Trastornos de control de impulsos
• Comportamiento disruptivo o trastornos dissociales
• Trastornos de la personalidad y rasgos relacionados
• Trastornos parafilicos
• Trastornos facticios
• Trastornos neurocognitivos
• Trastornos mentales o conductuales asociados al embarazo, parto o puerperio

Cabe señalar que los Trastornos del Sueño y el Despertar se enumeran en el Capítulo 07.

Para acceder al Capítulo 06 de la CIE-11, sírvase visitar los siguientes:

https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f334423054

Armonización de DSM-5-TR e ICD-11

Según el DSM-5-TR, existe un esfuerzo por armonizar los dos sistemas de clasificación: 1) para una recopilación más precisa de estadísticas nacionales de salud y diseño de ensayos clínicos dirigidos a desarrollar nuevos tratamientos, 2) aumentar la capacidad de replicar hallazgos científicos a través de las fronteras nacionales, y 3 ) para rectificar el tema de los diagnósticos DSM-IV e ICD-10 que no están de acuerdo (APA, 2022, pg. 13). La armonización completa de los criterios diagnósticos del DSM-5 con las definiciones del trastorno ICD-11 no se ha producido debido a diferencias en el tiempo. El esfuerzo de desarrollo del DSM-5 estuvo varios años por delante del proceso de revisión de la CIE-11. A pesar de ello, se produjo alguna mejora en la armonización, ya que muchos miembros del grupo de trabajo ICD-11 habían participado en el desarrollo de los criterios diagnósticos del DSM-5 y a todos los grupos de trabajo de la CIE-11 se les dio instrucciones para revisar los conjuntos de criterios del DSM-5 y hacerlos lo más similares posible (a menos que existiera razón legítima para no). Esto ha llevado a que el ICD y el DSM estén más cerca que en ningún otro momento desde el DSM-II y la ICD-8 (APA, 2022).

Claves para llevar

Debió haber aprendido lo siguiente en esta sección:

• El diagnóstico clínico es el proceso de utilizar datos de evaluación para determinar si el patrón de síntomas que presenta la persona es consistente con los criterios diagnósticos para un trastorno mental específico delineado en un sistema de clasificación establecido como el DSM-5-TR o ICD-11.
• Los sistemas de clasificación proporcionan a los profesionales de la salud mental una lista acordada de trastornos que se clasifican en distintas categorías para los que existen descripciones claras y criterios para realizar un diagnóstico.
• Los elementos de un diagnóstico en el DSM incluyen los criterios y descriptores diagnósticos, subtipos y especificadores, el diagnóstico principal y un diagnóstico provisional.

Preguntas de revisión

1. ¿Qué es el diagnóstico clínico?
2. ¿Qué es un sistema de clasificación y cuáles son los dos principales que se utilizan hoy en día?
3. Describir las categorías diagnósticas utilizadas en el DSM-5-TR.