18.2: Reduciendo el Trastorno Enfrentándolo- Psicoterapia

Charles Stangor y Jennifer Walinga

Objetivos de aprendizaje

• Describir y diferenciar los enfoques psicodinámicos, humanistas, conductuales y cognitivos de la psicoterapia.
• Explicar los aspectos conductuales y cognitivos de la terapia cognitivo-conductual y cómo se utiliza la TCC para reducir los trastornos psicológicos.

El tratamiento para el trastorno psicológico comienza cuando el individuo que experimenta angustia visita a un consejero o terapeuta, tal vez en una iglesia, un centro comunitario, un hospital o una consulta privada. El terapeuta comenzará por conocer sistemáticamente las necesidades del paciente a través de una evaluación psicológica formal, que es una evaluación de la salud psicológica y mental del paciente. Durante la evaluación el psicólogo podrá realizar pruebas de personalidad como el Inventario Personal Multifásico de Minnesota (MMPI-2), el Inventario Clínico del Adolescente Millon (MACI), o pruebas proyectivas, y realizará una entrevista exhaustiva con el paciente. El terapeuta puede obtener más información de los miembros de la familia o del personal de la escuela.

Además de la evaluación psicológica, el paciente suele ser atendido por un médico para obtener información sobre posibles problemas (físicos) del Eje III. En algunos casos de trastorno psicológico —y particularmente por problemas sexuales— el tratamiento médico es el curso de acción preferido. Por ejemplo, los hombres que están experimentando el trastorno de disfunción eréctil pueden necesitar cirugía para aumentar el flujo sanguíneo o inyecciones locales de relajantes musculares. O pueden ser recetados medicamentos (Viagra, Cialis o Levitra) que proporcionan un mayor suministro de sangre al pene, y tienen éxito en aumentar el rendimiento en aproximadamente 70% de los hombres que los toman.

Una vez concluidas las evaluaciones médicas y psicológicas, el terapeuta realizará un diagnóstico formal utilizando las descripciones detalladas del trastorno proporcionadas en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM; ver abajo). El terapeuta resumirá la información sobre el paciente en cada uno de los cinco ejes DSM, y es probable que el diagnóstico se envíe a una compañía de seguros para justificar el pago del tratamiento.

Criterios DSM-5-TR para el Diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)

Para ser diagnosticado con TDAH, el individuo debe mostrar A o B a continuación (American Psychiatric Association, 2013):

A. Seis o más de los siguientes síntomas de falta de atención han estado presentes durante al menos seis meses hasta un punto que es disruptivo e inapropiado para el nivel de desarrollo:

• A menudo no presta mucha atención a los detalles o comete errores descuidados en el trabajo escolar, el trabajo u otras actividades
• A menudo tiene problemas para mantener la atención en las tareas o actividades de juego
• A menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente
• A menudo no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, las tareas o los deberes en el lugar de trabajo (no debido a un comportamiento opositor o falta de comprensión de las instrucciones)
• A menudo tiene problemas para organizar actividades
• A menudo evita, no le gusta o no quiere hacer cosas que requieren mucho esfuerzo mental durante un largo período de tiempo (como tareas escolares o tareas)
• A menudo pierde las cosas necesarias para tareas y actividades (por ejemplo, juguetes, tareas escolares, lápices, libros o herramientas)
• A menudo se distrae fácilmente
• A menudo es olvidadizo en las actividades diarias

B. Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han estado presentes durante al menos seis meses en una medida que es disruptiva e inapropiada para el nivel de desarrollo:

• A menudo se mueve con las manos o los pies o se remueve en el asiento
• A menudo se levanta del asiento cuando se espera permanecer en el asiento
• A menudo corre o sube cuando y donde no es apropiado (adolescentes o adultos pueden sentirse muy inquietos)
• A menudo tiene problemas para jugar o disfrutar de actividades de ocio tranquilamente
• A menudo está “en marcha” o a menudo actúa como “impulsado por un motor”
• A menudo se habla excesivamente
• A menudo descarta respuestas antes de que se hayan terminado las preguntas
• A menudo tiene problemas para esperar el turno
• A menudo interrumpe o se entromete en otros (por ejemplo, colillas en conversaciones o juegos)

Si se hace un diagnóstico, el terapeuta seleccionará un curso de terapia que él o ella sienta que será más efectivo. Un enfoque del tratamiento es la psicoterapia, el tratamiento profesional para el trastorno psicológico a través de técnicas diseñadas para fomentar la comunicación de conflictos y perspicacia. El aspecto fundamental de la psicoterapia es que el paciente confronta directamente el trastorno y trabaja con el terapeuta para ayudar a reducirlo. La terapia incluye evaluar los problemas y problemas del paciente, planificar un curso de tratamiento, establecer metas para el cambio, el tratamiento en sí y una evaluación del progreso del paciente. La terapia es practicada por miles de psicólogos y otros profesionales capacitados en Canadá y en todo el mundo, y es responsable de miles de millones de dólares del presupuesto de salud.

Para muchas personas la terapia involucra a un paciente acostado en un sofá con un terapeuta sentado detrás y asintiendo sabiamente mientras el paciente habla. Aunque este enfoque de la terapia (conocido como psicoanálisis) todavía se practica, es minoritario. Se estima que existen más de 400 tipos diferentes de terapia practicada por personas en muchos campos, y los más importantes de ellos son la psicodinámica, la terapia humanista, cognitivo-conductual y ecléctica (es decir, una combinación de terapias). Los terapeutas que brindan estos tratamientos incluyen psiquiatras (que tienen un título médico y pueden recetar medicamentos) y psicólogos clínicos, así como trabajadores sociales, enfermeras psiquiátricas y terapeutas de parejas, matrimonios y familiares.

La psicología en la vida cotidiana: buscando tratamiento para las dificultades psicológicas

Muchas personas que se beneficiarían de la psicoterapia no la obtienen, ya sea porque no saben cómo encontrarla o porque sienten que van a ser estigmatizadas y avergonzadas si buscan ayuda. La decisión de no buscar ayuda es una elección muy pobre porque la efectividad de los tratamientos de salud mental está bien documentada y, no importa dónde viva una persona, hay tratamientos disponibles (Canadian Mental Health Association, 2013).

El primer paso para buscar ayuda para problemas psicológicos es aceptar el estigma. Es posible que algunos de tus compañeros, amigos y familiares sepan que estás buscando ayuda y algunos al principio puedan pensar más negativamente de ti por ello. Pero hay que superar estas respuestas injustas y de mente cercana. Sentirse bien consigo mismo es lo más importante que puede hacer, y buscar ayuda puede ser el primer paso para hacerlo.

Una pregunta es cómo determinar si alguien necesita ayuda. Esta pregunta no siempre es fácil de responder porque no hay una clara demarcación entre el comportamiento normal y el anormal. En general, sabrás que tú u otros necesitan ayuda cuando el estado psicológico de la persona está influyendo negativamente en su comportamiento cotidiano, cuando el comportamiento está afectando negativamente a quienes rodean a la persona, y cuando los problemas continúan durante un periodo de tiempo. A menudo las personas buscan terapia como resultado de un evento que cambia la vida, como el diagnóstico de una enfermedad fatal, un próximo matrimonio o divorcio, o la muerte de un ser querido. Pero la terapia también es efectiva para la depresión general y la ansiedad, así como para problemas cotidianos específicos.

Hay una amplia variedad de opciones de terapia, muchas de las cuales son gratuitas. Comience en su escuela, comunidad o iglesia, preguntando por centros comunitarios de salud o asesoramiento y consejería pastoral. Es posible que desee pedir recomendaciones a amigos y familiares. Probablemente te sorprenderá la cantidad de personas que han estado en el asesoramiento y cuántas lo recomiendan.

Hay muchos terapeutas que ofrecen una variedad de opciones de tratamiento. No deje de preguntar sobre los títulos que ha obtenido el terapeuta, y sobre la reputación del centro en el que se produce la terapia. Si tienes opciones, trata de encontrar una persona o ubicación que te guste, respete y confíe. Esto te permitirá ser más abierto, y sacarás más provecho de la experiencia. Tus sesiones con el proveedor de ayuda requerirán discutir tus antecedentes familiares, personalidad y relaciones, y deberías sentirte cómodo compartiendo esta información.

Recuerda también que enfrentar temas requiere tiempo para reflexionar, energía para llegar a las citas y lidiar con sentimientos consecuentes, y disciplina para explorar tus temas por tu cuenta. El éxito en la terapia es difícil, y requiere esfuerzo.

La línea de fondo es que ir a terapia no debería ser una decisión difícil para ti. Todas las personas tienen derecho a una atención adecuada de salud mental del mismo modo que tienen derecho a la atención general de salud. Así como vas a un dentista por un dolor de muelas, puedes acudir a terapia por dificultades psicológicas. Además, puedes estar seguro de que serás tratado con respeto y que tu privacidad será protegida, porque los terapeutas siguen principios éticos en sus prácticas. A continuación se ofrece un resumen de estos principios éticos desarrollados por la Canadian Counseling and Psychotherapy Association (2007).

• Orientación General. Los consejeros orientan e informan adecuadamente a los clientes para que los resultados de la evaluación y evaluación puedan colocarse en la perspectiva adecuada junto con otra información relevante.
• Finalidades y Resultados de la Evaluación y Evaluación. Los consejeros asumen la responsabilidad de informar a los clientes sobre el propósito de cualquier instrumento y procedimiento de evaluación y el significado de los resultados de evaluación y evaluación.
• Competencia de Evaluación y Evaluación. Los consejeros reconocen los límites de su competencia y ofrecen únicamente aquellos servicios de evaluación y evaluación para los que cuenten con una preparación adecuada y que cumplan con los estándares profesionales establecidos.
• Condiciones Administrativas y de Supervisión. Los consejeros aseguran que los instrumentos y procedimientos de evaluación y evaluación sean administrados y supervisados en condiciones establecidas consistentes con estándares profesionales. Señalan cualquier desviación de las condiciones estándar y cualquier comportamiento inusual o irregularidades que puedan afectar la interpretación de los resultados.
• Uso de la Tecnología. Los consejeros reconocen que sus responsabilidades éticas no se ven alteradas, ni disminuidas de ninguna manera, por el uso de la tecnología para la administración de instrumentos de evaluación y evaluación. Los consejeros conservan su responsabilidad por el mantenimiento de los principios éticos de privacidad, confidencialidad y responsabilidad por las decisiones independientemente de la tecnología utilizada.
• Adecuación de Evaluación y Evaluación. Los consejeros aseguran que los instrumentos y procedimientos de evaluación y evaluación sean válidos,
  confiables y adecuados tanto para el cliente como para los fines previstos.
• Informes de Evaluación y Resultados de Evaluación. Los consejeros se aseguran de que al informar los resultados de la evaluación y evaluación a clientes y otras personas se tenga cuidado de proporcionar, de manera adecuada, información precisa y suficiente para comprender las conclusiones y recomendaciones hechas, e identificar la base de cualquier reserva que podría existir.
• Liberación de Datos de Evaluación y Evaluación. Los consejeros aseguran que los datos de evaluación y evaluación se divulguen de manera adecuada y solo al cliente y a las personas capacitadas para interpretarlos y usarlos adecuadamente.
• Integridad de los Instrumentos y Procedimientos de Evaluación y Evaluación. Los consejeros que utilizan pruebas psicológicas y otros instrumentos de evaluación,
  cuyo valor depende de su novedad para el cliente, aseguran que sean limitados y salvaguardados por aquellos con el interés profesional y competencia para hacerlo.
• Sensibilidad a la Diversidad al Evaluar y Evaluar. Los consejeros proceden con cautela al juzgar e interpretar el desempeño de los integrantes de grupos minoritarios y de cualquier otra persona no representada en el grupo en el que se estandarizaron los instrumentos y procedimientos de evaluación y evaluación. Reconocen y toman en cuenta los posibles efectos de la edad, la etnia, la discapacidad, la cultura, el género, la religión, la orientación sexual y la situación socioeconómica tanto en la administración como en la interpretación de los datos de dichos instrumentos y procedimientos.
• Mantenimiento de Seguridad. Los consejeros garantizan la integridad y seguridad de los instrumentos y procedimientos de evaluación y evaluación consistentes con cualquier obligación legal y contractual. Se abstienen de apropiarse, reproducir o modificar los instrumentos de evaluación y evaluación establecidos sin el permiso expreso y el reconocimiento adecuado del autor original, editor y titular de los derechos de autor.

Terapia Psicodinámica

La terapia psicodinámica (psicoanálisis) es un tratamiento psicológico basado en teorías de personalidad freudianas y neofreudianas en las que el terapeuta ayuda al paciente a explorar la dinámica inconsciente de la personalidad. El analista se relaciona con el paciente, generalmente en sesiones individuales, a menudo con el paciente acostado en un sofá y mirando hacia otro lado. El objetivo de la psicoterapia es que el paciente hable de sus inquietudes y ansiedades personales, permitiendo al terapeuta tratar de comprender los problemas subyacentes del inconsciente que están causando los síntomas (el proceso de interpretación). El analista puede probar algunas interpretaciones sobre el paciente y observar cómo responde a ellas.

Se le puede pedir al paciente que verbalice sus pensamientos a través de la libre asociación, en la que el terapeuta escucha mientras el cliente habla de lo que se le ocurra, sin censura ni filtrado alguno. También se le puede pedir al cliente que informe sobre sus sueños, y el terapeuta utilizará el análisis de sueños para analizar el simbolismo de los sueños en un esfuerzo por sondear los pensamientos inconscientes del cliente e interpretar su significado. A partir de los pensamientos expresados por el paciente, el analista descubre los conflictos inconscientes que causan los síntomas del paciente y los interpreta para el paciente.

El objetivo de la psicoterapia es ayudar al paciente a desarrollar una visión, es decir, una comprensión de las causas inconscientes del trastorno (Epstein, Stern, & Silbersweig, 2001; Lubarsky & Barrett, 2006), pero el paciente a menudo muestra resistencia a estos nuevos entendimientos, utilizando mecanismos de defensa para evitar los sentimientos dolorosos en su inconsciente. El paciente puede olvidar o faltar a las citas, o actuar con sentimientos hostiles hacia el terapeuta. El terapeuta intenta ayudar al paciente a desarrollar una visión de las causas de la resistencia. Las sesiones también pueden conducir a la transferencia, en la que el paciente redirige inconscientemente los sentimientos experimentados en una importante relación personal hacia el terapeuta. Por ejemplo, el paciente puede trasladar los sentimientos de culpa que provienen del padre o la madre al terapeuta. Algunos terapeutas creen que se debe fomentar la transferencia, ya que permite al cliente resolver conflictos ocultos y trabajar a través de sentimientos que están presentes en las relaciones.

Características y Experiencias Importantes en Psicoanálisis

• Libre asociación. El terapeuta escucha mientras el cliente habla de lo que se le ocurra, sin censura ni filtrado alguno. El terapeuta trata entonces de interpretar estas asociaciones libres, buscando causas inconscientes de los síntomas.
• Análisis de sueños. El terapeuta escucha mientras el cliente describe sus sueños y luego analiza el simbolismo de los sueños en un esfuerzo por sondear los pensamientos inconscientes del cliente e interpretar su significado.
• Insight. Una comprensión por parte del paciente de las causas inconscientes de sus síntomas.
• Interpretación. El terapeuta utiliza los pensamientos expresados del paciente para tratar de comprender los problemas subyacentes del inconsciente. El analista puede probar algunas interpretaciones sobre el paciente y observar cómo responde a ellas.
• Resistencia. El uso por parte del paciente de mecanismos de defensa para evitar los sentimientos dolorosos en su inconsciente. El paciente puede olvidar o faltar a las citas, o actuar con sentimientos hostiles hacia el terapeuta. El terapeuta intenta ayudar al paciente a desarrollar una visión de las causas de la resistencia.
• Transferencia. La redirección inconsciente de los sentimientos vividos en una importante relación personal hacia el terapeuta. Por ejemplo, el paciente puede trasladar los sentimientos de culpa que provienen del padre o la madre al terapeuta.

Un problema con el psicoanálisis tradicional es que las sesiones pueden realizarse varias veces a la semana, continuar por muchos años y costar miles de dólares. Para ayudar a que más personas se beneficien, los enfoques psicodinámicos modernos suelen utilizar enfoques a corto plazo, enfocados y orientados a objetivos. En estas breves terapias psicodinámicas, el terapeuta ayuda al cliente a determinar los temas importantes a discutir al inicio del tratamiento y generalmente toma un papel más activo que en el psicoanálisis clásico (Levenson, 2010).

Terapias Humanísticas

Así como el psicoanálisis se basa en las teorías de la personalidad de Freud y los neo-freudianos, la terapia humanista es un tratamiento psicológico basado en las teorías de la personalidad de Carl Rogers y otros psicólogos humanistas. La terapia humanista se basa en la idea de que las personas desarrollan problemas psicológicos cuando se ven agobiadas por los límites y expectativas que ellas mismas y los demás les ponen, y el tratamiento enfatiza la capacidad de la persona para la autorrealización y realización. Las terapias humanísticas intentan promover el crecimiento y la responsabilidad al ayudar a los clientes a considerar sus propias situaciones y el mundo que los rodea y cómo pueden trabajar para lograr sus metas de vida.

Carl Rogers (ver Figura 18.2, “Retrato de Carl Rogers”) desarrolló una terapia centrada en la persona (o terapia centrada en el cliente), un enfoque de tratamiento en el que se ayuda al cliente a crecer y desarrollarse a medida que el terapeuta brinda un ambiente cómodo y sin prejuicios. En su libro A Way of Being (1980), Rogers argumentó que la terapia era más productiva cuando el terapeuta creó una relación positiva con el cliente —una alianza terapéutica —. La alianza terapéutica es una relación entre el cliente y el terapeuta que se facilita cuando el terapeuta es genuino (es decir, él o ella no crea barreras para pensamientos y sentimientos que fluyen libremente), cuando el terapeuta trata al cliente con una consideración positiva incondicional (es decir, él o ella valora al cliente sin ninguna calificación, mostrando una actitud de aceptación hacia lo que el cliente esté sintiendo en este momento), y cuando el terapeuta desarrolla empatía con el cliente (es decir, él o ella escucha activamente y percibe con precisión los sentimientos personales que experimenta el cliente).

Figura 18.2 Retrato de Carl Rogers.

Se ha encontrado que el desarrollo de una alianza terapéutica positiva es sumamente importante para el éxito de la terapia. Las ideas de autenticidad, empatía y respeto positivo incondicional en una relación enriquecedora en la que el terapeuta escucha y refleja activamente los sentimientos del cliente es probablemente la parte más fundamental de la psicoterapia contemporánea (Prochaska & Norcross, 2007).

Figura 18.3 Terapia Cognitivo Conductual. La terapia cognitivo-conductual (TCC) se basa en la idea de que nuestros pensamientos, sentimientos y comportamiento se refuerzan mutuamente y que cambiar nuestros pensamientos o comportamientos puede hacernos sentir mejor.

Las terapias psicodinámicas y humanísticas se recomiendan principalmente para personas que padecen ansiedad generalizada o trastornos del estado de ánimo, y que desean sentirse mejor consigo mismas en general. Pero los objetivos de las personas con otros trastornos psicológicos, como fobias, problemas sexuales y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), son más específicos. Una persona con una fobia social puede querer poder salir de su casa, una persona con una disfunción sexual puede querer mejorar su vida sexual, y una persona con TOC puede querer aprender a dejar que sus obsesiones o compulsiones interfieran con las actividades cotidianas. En estos casos no es necesario volver a visitar las experiencias infantiles ni considerar nuestras capacidades de autorrealización —simplemente queremos lidiar con lo que está sucediendo en el presente. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un enfoque estructurado del tratamiento que intenta reducir los trastornos psicológicos a través de procedimientos sistemáticos basados en principios cognitivos y conductuales. La TCC se basa en la idea de que existe un vínculo recursivo entre nuestros pensamientos, nuestros sentimientos y nuestro comportamiento (Figura 18.3, “Terapia Cognitivo Conductual”). Por ejemplo, si nos sentimos deprimidos, nuestros pensamientos negativos (“Me va mal en mi clase de química”) conducen a sentimientos negativos (“Me siento desesperado y triste”), que luego contribuyen a comportamientos negativos (por ejemplo, letargo, falta de interés, falta de estudio). Cuando nosotros u otras personas miramos el comportamiento negativo, los pensamientos negativos se refuerzan y el ciclo se repite (Beck, 1976). De igual manera, en el trastorno de pánico un paciente puede malinterpretar sus sentimientos de ansiedad como un signo de una inminente catástrofe física o mental (como un ataque al corazón), lo que lleva a evitar un lugar o situación social en particular. El hecho de que el paciente esté evitando la situación refuerza los pensamientos negativos. Nuevamente, los pensamientos, sentimientos y comportamientos se amplifican y distorsionan unos a otros.

La TCC es un enfoque muy amplio que se utiliza para el tratamiento de una variedad de problemas, incluyendo el estado de ánimo, la ansiedad, la personalidad, la alimentación, el abuso de sustancias, el déficit de atención y los trastornos psicóticos. La TCC trata los síntomas del trastorno (los comportamientos o las cogniciones) y no intenta abordar los problemas subyacentes que causan el problema. El objetivo es simplemente detener el ciclo negativo interviniendo para cambiar la cognición o el comportamiento. El cliente y el terapeuta trabajan juntos para desarrollar los objetivos de la terapia, las formas particulares en que se alcanzarán los objetivos y el cronograma para alcanzarlos. Los procedimientos son de resolución de problemas y orientados a la acción, y el cliente se ve obligado a asumir la responsabilidad de su propio trato. Al cliente se le asignan tareas para completar que ayudarán a mejorar el trastorno y toma parte activa en la terapia. El tratamiento suele durar entre 10 y 20 sesiones. Dependiendo del trastorno en particular, algunos tratamientos de TCC pueden ser principalmente conductuales en orientación, enfocándose en los principios del aprendizaje clásico, operante y observacional, mientras que otros tratamientos son más cognitivos, enfocados en cambiar los pensamientos negativos relacionados con el trastorno. Pero casi todos los tratamientos de TCC utilizan una combinación de enfoques conductuales y cognitivos.

Aspectos conductuales de la TCC

En algunos casos los cambios primarios que hay que hacer son conductuales. La terapia conductual es un tratamiento psicológico que se basa en principios de aprendizaje. El enfoque más directo es a través del condicionamiento operante usando recompensa o castigo. El refuerzo puede usarse para enseñar nuevas habilidades a las personas, como con autismo o esquizofrenia (Granholm et al., 2008; Herbert et al., 2005; Scattone, 2007). Si el paciente tiene problemas para vestirse o arreglarse, entonces las técnicas de refuerzo, como proporcionar fichas que se pueden cambiar por refrigerios, se utilizan para reforzar comportamientos apropiados como ponerse la ropa por la mañana o darse una ducha por la noche. Si el paciente tiene problemas para interactuar con otros, el refuerzo se utilizará para enseñar al cliente cómo responder de manera más apropiada en público, por ejemplo, manteniendo el contacto visual, sonriendo cuando sea apropiado y modulando el tono de voz.

A medida que el paciente practica las diferentes técnicas, los comportamientos adecuados se configuran a través del refuerzo para que el cliente pueda manejar situaciones sociales más complejas. En algunos casos también se puede utilizar el aprendizaje observacional; se le puede pedir al cliente que observe el comportamiento de otros que están más capacitados socialmente para adquirir comportamientos adecuados. Las personas que aprenden a mejorar sus habilidades interpersonales a través del entrenamiento de habilidades pueden ser más aceptadas por otros y este apoyo social puede tener efectos positivos sustanciales en sus emociones.

Cuando el trastorno es ansiedad o fobia, entonces el objetivo de la TCC es reducir las respuestas afectivas negativas al estímulo temido. La terapia de exposición es una terapia conductual basada en el principio de condicionamiento clásico de extinción, en el que las personas se enfrentan a un estímulo temido con el objetivo de disminuir sus respuestas emocionales negativas a la misma (Wolpe, 1973). El tratamiento de exposición se puede llevar a cabo en situaciones reales o a través de la imaginación, y se utiliza en el tratamiento del trastorno de pánico, agorafobia, fobia social, TOC y trastorno de estrés postraumático (TEPT).

En las inundaciones, un cliente está expuesto a la fuente de su miedo a la vez. Un agorafóbico podría ser llevado a un centro comercial abarrotado o a alguien con un miedo extremo a las alturas hasta lo alto de un edificio alto. El supuesto es que el miedo disminuirá a medida que el cliente se acostumbra a la situación mientras recibe apoyo emocional del terapeuta durante la experiencia estresante. Una ventaja de la técnica de inundación es que es rápida y a menudo efectiva, pero una desventaja es que el paciente puede recaer después de un corto periodo de tiempo.

Con mayor frecuencia, la exposición se realiza de manera más gradual. La desensibilización sistemática es un tratamiento conductual que combina imaginar o experimentar el objeto o situación temida con ejercicios de relajación (Wolpe, 1973). El cliente y el terapeuta trabajan juntos para preparar una jerarquía de miedos, comenzando por el menos aterrador, y trasladándose al escenario más aterrador que rodea al objeto (Cuadro 18.1, “Jerarquía de Miedos Utilizados en la Desensibilización Sistemática”). Luego, el paciente confronta los miedos de manera sistemática, a veces usando su imaginación pero generalmente, cuando es posible, en la vida real.

Cuadro 18.1 Jerarquía de miedos utilizados en la desensibilización sistemática.

Comportamiento	Calificación de miedo
Piensa en una araña.	10
Mira una foto de una araña.	25
Mira una araña real en una caja cerrada.	50
Sostenga la caja con la araña.	60
Deja que una araña se arrastre sobre tu escritorio.	70
Deja que una araña se arrastre en tu zapato.	80
Deja que una araña se arrastre en la pierna de tu pantalón.	90
Deja que una araña se arrastre en tu manga.	95
Deja que una araña se arrastre sobre tu brazo desnudo.	100

Las técnicas de desensibilización utilizan el principio de contracondicionamiento, en el que una segunda respuesta incompatible (relajación; por ejemplo, a través de la respiración profunda) está condicionada a una respuesta ya condicionada (la respuesta al miedo). El continuo emparejamiento de las respuestas de relajación con el temido estímulo a medida que el paciente desarrolla la jerarquía lleva gradualmente a que la respuesta de miedo se apague y la respuesta de relajación tome su lugar.

La terapia conductual funciona mejor cuando las personas experimentan directamente el objeto temido. Los miedos a las arañas se habituan más directamente cuando el paciente interactúa con una araña real, y los temores de volar se extinguen mejor cuando el paciente se sube a un avión real. Pero suele ser difícil y costoso crear estas experiencias para el paciente. Los recientes avances en la realidad virtual han permitido a los médicos brindar TCC en lo que parecen situaciones reales al paciente. En la TCC de realidad virtual, el terapeuta utiliza imágenes generadas por computadora, tridimensionales y reales del estímulo temido en un programa de desensibilización sistemática. Los equipos informáticos especialmente diseñados, a menudo con una pantalla de montaje en la cabeza, se utilizan para crear un entorno simulado. Un uso común es ayudar a los pacientes que están experimentando TEPT a regresar a la escena del trauma y aprender a sobrellevar el estrés que invoca.

Algunas de las ventajas del enfoque de tratamiento de realidad virtual son que es económico, la sesión de tratamiento se puede realizar en el consultorio del terapeuta sin pérdida de tiempo ni confidencialidad, la sesión se puede terminar fácilmente tan pronto como un paciente se sienta incómodo, y muchos pacientes que se han resistido en vivo exposición al objeto de sus miedos están dispuestos a probar primero la nueva opción de realidad virtual.

La terapia de aversión es un tipo de terapia conductual en la que se utiliza el castigo positivo para reducir la frecuencia de un comportamiento indeseable. Un estímulo desagradable se combina intencionalmente con un comportamiento dañino o socialmente inaceptable hasta que el comportamiento se asocia con sensaciones desagradables y es de esperar que se reduzca. Un niño que moja su cama puede ser requerido que duerma en una almohadilla que hace sonar una alarma cuando detecta la humedad. Con el tiempo, el castigo positivo producido por la alarma reduce el comportamiento de enuresis (Houts, Berman, & Abramson, 1994). La terapia de aversión también se usa para detener otros comportamientos específicos como morderse las uñas (Allen, 1996).

El alcoholismo ha sido tratado durante mucho tiempo con terapia de aversión (Baker & Cannon, 1988). En un abordaje estándar, los pacientes son atendidos en un hospital donde se les administra un medicamento, antabuse, que les da náuseas si consumen algún tipo de alcohol. La técnica funciona muy bien si el usuario sigue tomando el medicamento (Krampe et al., 2006), pero a menos que se combine con otros abordajes, es probable que los pacientes recaigan después de suspender el medicamento.

Aspectos cognitivos de la TCC

Si bien los enfoques conductuales se centran en las acciones del paciente, la terapia cognitiva es un tratamiento psicológico que ayuda a los clientes a identificar creencias incorrectas o distorsionadas que están contribuyendo al trastorno. En terapia cognitiva el terapeuta ayuda al paciente a desarrollar nuevas formas más saludables de pensar sobre sí mismo y sobre los demás que lo rodean. La idea de la terapia cognitiva es que el cambio de pensamientos cambiará las emociones, y que las nuevas emociones influirán entonces en el comportamiento.

El objetivo de la terapia cognitiva no es necesariamente lograr que las personas piensen de manera más positiva sino que piensen con mayor precisión. Por ejemplo, una persona que piensa que “nadie se preocupa por mí” es probable que se sienta rechazada, aislada y solitaria. Si el terapeuta puede recordarle a la persona que tiene una madre o hija que sí se preocupa por ella, probablemente seguirán sentimientos más positivos. De igual manera, cambiar las creencias de “tengo que ser perfecto” a “Nadie siempre es perfecto, lo estoy haciendo bastante bien”, de “Soy una estudiante terrible” a “Me va bien en algunos de mis cursos”, o de “Ella lo hizo a propósito para lastimarme” a “Tal vez no se dio cuenta de lo importante que era para mí” puede ser útil.

El psiquiatra Aaron T. Beck y el psicólogo Albert Ellis (1913-2007) juntos proporcionaron los principios básicos de la terapia cognitiva. Ellis (2004) llamó a su enfoque terapia conductual emocional racional (REBT) o terapia emocional racional (RET), y se centró en señalar las fallas en el pensamiento del paciente. Ellis notó que las personas que experimentan fuertes emociones negativas tienden a personalizar y sobregeneralizar sus creencias, lo que lleva a la incapacidad de ver las situaciones con precisión (Leahy, 2003). En REBT, el objetivo del terapeuta es desafiar estos patrones de pensamiento irracionales, ayudando al paciente a reemplazar los pensamientos irracionales por otros más racionales, conduciendo al desarrollo de reacciones y comportamientos emocionales más apropiados.

La terapia cognitiva de Beck se basó en su observación de que las personas deprimidas generalmente tenían una gran cantidad de pensamientos negativos altamente accesibles que influyeron en su pensamiento (Beck, 1995; Beck, Freeman, & Davis, 2004). Su objetivo era desarrollar una terapia a corto plazo para la depresión que modificara estos pensamientos improductivos. El enfoque de Beck desafía al cliente a poner a prueba sus creencias con evidencia concreta. Si un cliente afirma que “todos en el trabajo están fuera a buscarme”, el terapeuta podría pedirle al cliente que proporcione instancias para corroborar el reclamo. Al mismo tiempo, el terapeuta podría señalar pruebas contrarias, como el hecho de que cierto compañero de trabajo es en realidad un amigo leal o que el jefe del paciente lo haya elogiado recientemente.

Abordajes combinados (eclécticos) para la terapia

A este punto hemos considerado los diferentes enfoques de la psicoterapia bajo el supuesto de que un terapeuta utilizará solo un enfoque con un paciente determinado. Pero este no es el caso; el enfoque más comúnmente practicado de la terapia es una terapia ecléctica, una aproximación al tratamiento en la que el terapeuta utiliza las técnicas que le parecen más útiles y relevantes para un paciente determinado. Para el trastorno bipolar, por ejemplo, el terapeuta puede usar ambas habilidades psicológicas para ayudar al paciente a sobrellevar los altibajos severos, pero también puede sugerir que el paciente considere terapias con medicamentos biomédicos (Newman, Leahy, Beck, Reilly-Harrington, & Gyulai, 2002). El tratamiento para el trastorno depresivo mayor generalmente involucra medicamentos antidepresivos así como TCC para ayudar al paciente a lidiar con problemas particulares (McBride, Farvolden, & Swallow, 2007).

Como hemos visto en el Capítulo 17, “Definición de los Trastornos Psicológicos”, uno de los trastornos más comúnmente diagnosticados es el trastorno límite de la personalidad (TLP). Considera esta descripción, típica del tipo de paciente limítrofe que llega al consultorio de un terapeuta:

Incluso de infante, parecía que había algo diferente en Bethany. Era una bebé intensa, fácilmente molesta y difícil de consolar. Tenía una ansiedad de separación muy severa —si su madre salía de la habitación, Bethany gritaría hasta que regresara. En su adolescencia, Bethany se volvió cada vez más hosca y enojada. Comenzó a actuar cada vez más, gritando a sus padres y maestros y a participar en comportamientos impulsivos como la promiscuidad y huir de casa. Por momentos Bethany tendría un amigo cercano en la escuela, pero siempre se desarrollaba algún conflicto y la amistad terminaría.

Para cuando Bethany cumplió 17 años, sus cambios de humor eran totalmente impredecibles. Estaba peleando con sus padres casi a diario, y las peleas a menudo incluían comportamientos violentos por parte de Bethany. A veces parecía aterrorizada de estar sin su madre, pero en otras ocasiones salía de la casa en un ataque de rabia y no regresaba por unos días. Un día, la madre de Bethany notó cicatrices en los brazos de Bethany. Al confrontarse por ellos, Bethany dijo que una noche se puso cada vez más sola y nerviosa por una ruptura reciente hasta que finalmente le metió un cigarrillo encendido en el brazo. Ella dijo “en realidad no me importaba tanto, pero tenía que hacer algo dramático”.

Cuando tenía 18 años, Bethany rentó una habitación de motel donde tomó una sobredosis de somníferos. Su intento de suicidio no tuvo éxito, pero las autoridades requirieron que buscara ayuda psicológica.

La mayoría de los terapeutas se ocuparán de un caso como el de Bethany usando un enfoque ecléctico. Primero, debido a que sus estados de ánimo negativos son tan severos, probablemente le recomendarán que empiece a tomar medicamentos antidepresivos. Es probable que estas drogas la ayuden a sentirse mejor y reducirán la posibilidad de otro intento de suicidio, pero no cambiarán los problemas psicológicos subyacentes. Por lo tanto, el terapeuta también brindará psicoterapia.

Las primeras sesiones de la terapia probablemente se basarán principalmente en crear confianza. Se utilizarán enfoques centrados en la persona en los que el terapeuta intente crear una alianza terapéutica conducente a un intercambio de información franco y abierto.

Si el terapeuta está capacitado en un enfoque psicodinámico, probablemente comenzará sesiones intensivas de psicoterapia presencial al menos tres veces a la semana. El terapeuta puede enfocarse en experiencias infantiles relacionadas con las dificultades de apego de Bethany, pero también se enfocará en gran parte en las causas del comportamiento actual. El terapeuta entenderá que debido a que Bethany no tiene buenas relaciones con otras personas, probablemente buscará un vínculo cercano con el terapeuta, pero probablemente el terapeuta no permitirá que la relación de transferencia se desarrolle completamente. El terapeuta también se dará cuenta de que Bethany probablemente intentará resistirse al trabajo del terapeuta.

Lo más probable es que el terapeuta también use principios de TCC. Por un lado, la terapia cognitiva probablemente se utilizará en un intento de cambiar las distorsiones de la realidad de Bethany. Ella siente que la gente la está rechazando, pero probablemente esté trayendo estos rechazos sobre sí misma. Si puede aprender a comprender mejor el significado de las acciones de otras personas, puede sentirse mejor. Y la terapeuta probablemente comenzará a usar algunas técnicas de terapia conductual, por ejemplo, recompensando a Bethany por interacciones sociales exitosas y progreso hacia el logro de sus importantes metas.

El ecléctico terapeuta continuará monitoreando el comportamiento de Bethany a medida que continúe la terapia, poniendo en juego las herramientas terapéuticas que parezcan más beneficiosas. Esperemos que Bethany permanezca en tratamiento el tiempo suficiente para hacer algún progreso real en la reparación de su vida rota.

Un ejemplo de un enfoque de tratamiento ecléctico que ha demostrado ser exitoso en el tratamiento del TLP es la terapia conductual dialéctica (DBT) (Linehan & Dimeff, 2001). La DBT es esencialmente una terapia cognitiva, pero incluye un énfasis particular en intentar conseguir la ayuda del paciente en su propio tratamiento. Un terapeuta conductual dialéctico comienza por intentar desarrollar una alianza terapéutica positiva con el cliente, y luego intenta incentivar al paciente a formar parte del proceso de tratamiento. En DBT el terapeuta tiene como objetivo aceptar y validar los sentimientos del cliente en un momento dado, sin embargo, informar al cliente que algunos sentimientos y comportamientos son desadaptativos, y mostrarle mejores alternativas. El terapeuta utilizará terapia individual y grupal, ayudando al paciente a trabajar para mejorar la efectividad interpersonal, la regulación emocional y las habilidades de tolerancia a la angustia.

Claves para llevar

• El psicoanálisis se basa en los principios de las teorías freudianas y neofreudianas de la personalidad. El objetivo es explorar la dinámica inconsciente de la personalidad.
• La terapia humanista, derivada de la teoría de la personalidad de Carl Rogers, se basa en la idea de que las personas experimentan problemas psicológicos cuando están agobiadas por límites y expectativas que ellas mismas y los demás les imponen. Su enfoque es ayudar a las personas a alcanzar sus metas de vida.
• La terapia conductual aplica los principios del condicionamiento clásico y operante, así como el aprendizaje observacional, a la eliminación de conductas desadaptativas y su reemplazo por respuestas más adaptativas.
• Albert Ellis y Aaron Beck desarrollaron terapias cognitivas para ayudar a los clientes a detener los pensamientos negativos y reemplazarlos con pensamientos más objetivos.
• La terapia ecléctica es el enfoque más común para el tratamiento. En la terapia ecléctica, el terapeuta utiliza cualquier enfoque de tratamiento que parezca más probable que sea efectivo para el cliente.

Ejercicios y Pensamiento Crítico

1. Imagina que tu amigo lleva varios meses sintiéndose deprimido pero se niega a considerar la terapia como una opción. ¿Qué podrías decirle que pueda ayudarla a sentirse más cómoda al buscar tratamiento?
2. Imagina que has desarrollado un miedo debilitante a las abejas después de haber sido recientemente atacado por un enjambre de ellas. ¿Qué tipo de terapia crees que sería mejor para tu trastorno?
3. Imagina que tu amigo tiene un grave problema de abuso de drogas. En base a lo que has aprendido en esta sección, ¿qué opciones de tratamiento explorarías en tu intento de brindarle la mejor ayuda disponible? ¿Qué combinación de terapias podría funcionar mejor?

Atribuciones de imagen

Figura 18.2: Carl Ransom Rogers (http://commons.wikimedia.org/wiki/Fi...som_Rogers.jpg) usado bajo CC BY 2.5 (http://creativecommons.org/licenses/by/2.5/deed.en).

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Colaboradores y Atribuciones

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