37.5: Tratamiento
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Los trastornos de la personalidad son relativamente únicos porque a menudo son “ego-sintónicos”; es decir, la mayoría de las personas se sienten en gran medida cómodas consigo mismas, con su forma característica de comportarse, sentir y relacionarse con los demás. Como resultado, las personas rara vez buscan tratamiento para su trastorno de personalidad antisocial, narcisista, histriónico, paranoico y/o esquizoide. Por lo general, las personas carecen de conocimiento de la maladaptabilidad de su personalidad.
Sin embargo, una clara excepción es el trastorno límite de la personalidad (y quizás el trastorno de personalidad por evitación, también). El neuroticismo es el dominio de la estructura general de la personalidad que se refiere a los sentimientos inherentes de dolor y sufrimiento emocional, incluidos los sentimientos de angustia, ansiedad, depresión, autoconciencia, impotencia y vulnerabilidad. Las personas que tienen elevaciones muy altas en el neuroticismo (es decir, las personas con trastorno límite de la personalidad) experimentan la vida como una de dolor y sufrimiento, y buscarán tratamiento para aliviar esta grave angustia emocional. Las personas con personalidad evasiva también pueden buscar tratamiento por sus altos niveles de neuroticismo (ansiedad y autoconciencia) e introversión (aislamiento social). Por el contrario, los individuos narcisistas rara vez buscan tratamiento para reducir su arrogancia; las personas paranoicas rara vez buscan tratamiento para reducir sus sentimientos de desconfianza; y las personas antisociales rara vez (o al menos intencionadamente) buscan tratamiento para reducir su disposición a la criminalidad, agresión y irresponsabilidad.
Sin embargo, los rasgos de personalidad desadaptativos serán evidentes en muchos individuos que buscan tratamiento para otros trastornos mentales, como la ansiedad, el estado de ánimo o el consumo de sustancias. Muchas de las personas con un trastorno por consumo de sustancias tendrán rasgos de personalidad antisociales; muchas de las personas con trastorno del estado de ánimo tendrán rasgos límite de personalidad. Se estima que la prevalencia de trastornos de personalidad dentro de entornos clínicos está muy por encima del 50% (Torgersen, 2012). Hasta el 60% de los pacientes hospitalizados dentro de algunos entornos clínicos son diagnosticados con trastorno límite de la personalidad (APA, 2000). El trastorno de personalidad antisocial puede diagnosticarse en hasta el 50% de los internos dentro de un entorno correccional (Hare et al., 2012). Se estima que entre 10% y 15% de la población general cumple con criterios para al menos uno de los diez trastornos de personalidad del DSM-IV-TR (Torgersen, 2012), y es probable que bastantes individuos más tengan rasgos de personalidad desadaptativos no cubiertos por uno de los diez diagnósticos de DSM-5.
TEMA FOCO
Tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad
Terapia conductual dialéctica (Lynch & Cuper, 2012) y terapia de mentalización (Bateman & Fonagy, 2012): La terapia conductual dialéctica es una forma de terapia cognitivo-conductual que se basa en principios del budismo zen, la filosofía dialéctica y la ciencia del comportamiento. El tratamiento tiene cuatro componentes: terapia individual, capacitación en habilidades grupales, coaching telefónico y un equipo de consulta de terapeutas, y generalmente durará un año completo. Por ello, es una forma de tratamiento relativamente cara, pero la investigación ha indicado que sus beneficios superan con creces sus costos, tanto financiera como socialmente. ■
La presencia de un trastorno de personalidad a menudo tendrá un impacto en el tratamiento de otros trastornos mentales, típicamente inhibiendo o perjudicando la capacidad de respuesta. Las personas antisociales tenderán a ser irresponsables y negligentes; las personas limítrofes pueden formar vínculos intensamente manipuladores con sus terapeutas; los pacientes paranoicos serán excesivamente sospechosos y acusatorios; los pacientes narcisistas pueden ser despectivos y denigrantes; y los pacientes dependientes pueden volverse demasiado apegados y sentirse indefenso sin sus terapeutas.
Sin embargo, es un error pensar que los trastornos de la personalidad no pueden ser tratados por sí mismos. Los trastornos de la personalidad se encuentran entre los trastornos más difíciles de tratar porque involucran comportamientos bien establecidos que pueden ser integrales a la autoimagen de un cliente (Millon, 2011). Sin embargo, se ha escrito mucho sobre el tratamiento de los trastornos de la personalidad (e.g., Beck et al., 2006; Gunderson & Gabbard, 2000), y existe apoyo empírico para cambios clínicamente y socialmente significativos en respuesta a tratamientos psicosociales y farmacológicos (Perry & Bond, 2000). El desarrollo de una estructura de personalidad ideal o totalmente saludable es poco probable que ocurra a través del tratamiento, pero dados los considerables costos sociales, de salud pública y personales asociados con algunos de los trastornos de la personalidad, como los antisociales y limítrofes, incluso ajustes moderados en el funcionamiento de la personalidad puede representar un cambio bastante significativo y significativo.
Sin embargo, se han desarrollado protocolos de tratamiento manualizados y/o empíricamente validados para un solo trastorno de personalidad, límite (APA, 2001).
No está claro por qué no se han desarrollado manuales de tratamiento específicos y explícitos para los demás trastornos de la personalidad. Esto puede reflejar una lamentable suposición de que los trastornos de la personalidad no responden al tratamiento. También puede reflejar la complejidad de su tratamiento. Como se señaló anteriormente, cada trastorno DSM-5 es una constelación heterogénea de rasgos de personalidad desadaptativos. De hecho, una persona puede cumplir con criterios diagnósticos para los trastornos de personalidad antisociales, limítrofes, esquizoides, esquizotípicos, narcisistas y evitativos y, sin embargo, tener solo un criterio diagnóstico en común. Por ejemplo, solo cinco de nueve características son necesarias para el diagnóstico del trastorno límite de la personalidad; por lo tanto, dos personas pueden cumplir con criterios para este trastorno y, sin embargo, tener solo una característica en común. Además, los pacientes que cumplen con criterios diagnósticos para un trastorno de personalidad suelen cumplir con los criterios de diagnóstico para otro. Este grado de superposición diagnóstica y heterogeneidad de membresía dificulta enormemente cualquier esfuerzo por identificar una etiología, patología o tratamiento específico para un trastorno de personalidad respectivo, ya que existe tanta variación dentro de un grupo particular de pacientes que comparten el mismo diagnóstico (Smith & Zapolski, 2009).
Por supuesto, esta superposición diagnóstica y complejidad no impidió que investigadores y médicos desarrollaran terapia conductual dialéctica y terapia de mentalización. Otra razón del débil avance en el desarrollo del tratamiento es que, como se señaló anteriormente, las personas rara vez buscan tratamiento para su trastorno de personalidad. Sería difícil obtener un grupo suficientemente grande de personas con, por ejemplo, trastorno narcisista u obsesivo-compulsivo para participar en un estudio de resultados de tratamiento, uno recibiendo el protocolo de tratamiento manualizado y el otro recibiendo tratamiento como de costumbre.