2.5: Práctica basada en evidencia y tratamientos empíricamente apoyados

Objetivos de aprendizaje de la sección

• Describir los componentes clave de la práctica basada en la evidencia
• Explicar cómo se considera un tratamiento con soporte empírico
• Definir tratamientos que dañen y explicar por qué deberían ser motivo de preocupación para los proveedores de salud mental

 

Práctica Basada en Evidencia

La práctica basada en la evidencia (EBP) es definida por la Asociación Canadiense de Psicología como el uso intencional y cuidadoso de la mejor evidencia de investigación disponible en su momento, con el fin de guiar cada decisión clínica y servicio prestado. Para practicar de una manera basada en la evidencia, un médico debe darse cuenta de la mejor investigación disponible y utilizarla considerando preferencias específicas del cliente, rasgos de personalidad y contextos culturales. Es importante seleccionar un enfoque de tratamiento que haya demostrado ser efectivo para el problema específico, así como adaptarlo para que se ajuste al cliente individual (referido como especificidad del cliente). Por lo tanto, entregar el tratamiento es un proceso más intencional que simplemente aprender una modalidad de tratamiento y aplicarla indiscriminadamente a cada cliente.

Dado que la investigación está en constante evolución y con frecuencia se agregan nuevos estudios al cuerpo de literatura existente, la práctica basada en la evidencia requiere que un médico mantenga el compromiso de estar y mantenerse informado. Los médicos también deben no solo consumir investigación empírica, sino evaluarla cuidadosamente para su validez. Cada estudio tiene limitaciones, y comprender estas limitaciones es integral para el consumo crítico de la investigación. Entonces, un clínico se encarga de la difícil tarea de decidir cómo traducir la investigación empírica en cada decisión tomada en la práctica clínica. Por último, siempre debe haber una comunicación abierta y honesta entre el médico y el cliente, en un ambiente donde el cliente se sienta cómodo y seguro expresando sus necesidades.

Si bien la EBP requiere una gran cantidad de trabajo por parte del prestador de servicios, es necesario para proteger al público de daños intencionales o involuntarios. También maximiza las posibilidades de éxito del tratamiento. La práctica basada en la evidencia también fomenta la visión de la Psicología como un campo legítimo, ético y científico de estudio y práctica.

Tratamientos empíricamente soportados

Nacido de un creciente enfoque en la rendición de cuentas, la rentabilidad y la protección de la reputación de Psicología como un servicio de salud creíble, los grupos de trabajo se movilizaron en la década de 1990 para investigar los tratamientos y servicios disponibles. Al refrendar únicamente aquellas modalidades que cumplían ciertos criterios, los grupos de trabajo crearon listas de tratamientos empíricamente apoyados. Para estar en la lista, el enfoque terapéutico tuvo que haber demostrado ser efectivo en entornos de investigación controlados. Esto significa que la terapia fue mejor que el placebo de una manera estadísticamente significativa, o se encontró que era al menos tan efectiva como un tratamiento ya apoyado empíricamente. También se avanzó hacia el tratamiento estandarizado y manualizado. Los tratamientos que podrían describirse fácilmente (y por lo tanto enseñarse) a través de un claro conjunto de reglas paso a paso se priorizaron sobre aquellos que no podían. Se instó a los médicos a utilizar solo aquellos tratamientos que se encontraran apoyados empíricamente, en un esfuerzo por ser completamente basados en la evidencia en la práctica.

Las ventajas de usar tratamientos empíricamente soportados son numerosas. El sometimiento de cada terapia a un escrutinio en profundidad ayuda a evitar que se utilicen enfoques ineficaces o dañinos. Por lo tanto, protege al público de efectos adversos que van desde el pago de un tratamiento ineficaz, hasta el sostenimiento de daños psicológicos. Enfocarse en tratamientos empíricamente apoyados sirve como un sistema de control de calidad para el campo de la Psicología, y lo protege de ser “diluida” por enfoques de tratamiento que carecen de eficacia. Al usar este sistema también se vuelve menos probable que se cometan errores éticos. Cuando un médico se compromete con la práctica basada en evidencia usando solo tratamientos empíricamente respaldados, el público puede estar seguro de que recibirá una terapia que es rentable y se ha demostrado que tiene una alta probabilidad de ayudarlos.

Sin embargo, cualquier gran cambio dentro de un campo es probable que tenga consecuencias negativas sin importar cuán beneficioso pueda ser. Se han presentado varios argumentos en contra de un sistema que se adhiere estrictamente a tratamientos empíricamente apoyados. Algunos cuestionaron la noción de que la “validez” es objetiva y puede alcanzarse jamás. Argumentaron que la validez es un proceso en constante cambio y que los juicios de validez son tan buenos como los estudios que investigan cada abordaje de tratamiento (algunos de los cuales están plagados de pequeños tamaños de muestra y condiciones de investigación inferiores). Otros críticos sugirieron que muchas terapias legítimas no se prestan a enfoques manuales y que el estricto apego a un manual no permite la flexibilidad requerida para la especificidad del cliente. Otro argumento en contra de la lista de tratamientos empíricamente apoyados es que se malinterpreta fácilmente y se usa como herramienta de elitismo. Los terceros pagadores podrán decidir financiar únicamente aquellos enfoques que estén en la lista y excluir a todos los demás, que no es como se pretendía utilizar la lista. Además, los enfoques terapéuticos para su uso con ciertos trastornos psicológicos (notablemente los trastornos de la personalidad) están subrepresentados en la lista de tratamientos empíricamente respaldados, dejando a un gran subconjunto de clientes sin los servicios adecuados. Como ocurre con la mayoría de los problemas, el concepto de tratamientos empíricamente respaldados es, por lo tanto, probablemente mejor utilizado como una guía flexible en lugar de una prescripción rígida para la práctica.

Tratamientos que dañan

En 2007 Scott Lilienfeld escribió un importante artículo sobre tratamientos psicológicos que causan daño. Argumentó que se había ignorado en gran medida el potencial de que los tratamientos psicológicos fueran perjudiciales. A pesar de un mayor interés por los efectos secundarios negativos de los medicamentos psiquiátricos, se había permitido que el campo de la psicología “volara por debajo del radar”. Lilienfeld planteó que este descuido llevaba consigo un grave riesgo tanto para el campo de la psicología como para el público en general. Investigó terapias potencialmente dañinas (PTH) y las dividió en dos categorías: Nivel I (probablemente dañinas) y Nivel II (posiblemente dañinas). Se señaló que la distinción entre estas dos categorías probablemente requiera más investigación, ya que las terapias enumeradas en el Nivel II pueden trasladarse al Nivel I con mayor información recopilada.

Según Lilienfeld, hay dos razones por las que los médicos deben preocuparse por las terapias potencialmente dañinas. Primero, los médicos están obligados por un deber ético para evitar dañar a sus clientes. La ignorancia no es una defensa válida para causar daño, no importa cuán involuntaria sea. Segundo, investigar los efectos a veces negativos de la terapia puede arrojar luz sobre las posibles causas del deterioro del cliente. Aprender sobre situaciones en las que los clientes no mejoran es tan importante como los casos en los que lo hacen; el fracaso presenta una oportunidad de crecimiento y mayor conocimiento. En su artículo Lilienfeld describe el daño potencial incluyendo varias posibilidades: un empeoramiento de los síntomas o aparición de otros nuevos, mayor angustia por los síntomas existentes, dependencia poco saludable del terapeuta, renuencia a buscar tratamiento futuro cuando sea necesario y, en casos extremos, daño físico. Incluso se puede hacer daño a familiares y amigos del cliente, como en el caso de acusaciones de abuso falso. Una terapia se considera un PHT si (1) causa efectos psicológicos o físicos dañinos en los clientes o sus familiares, (2) los efectos nocivos son duraderos y no son simplemente un empeoramiento a corto plazo de los síntomas durante el tratamiento (como en el caso de algunos tratamientos de TEPT), y (3) el daño ha sido replicado por estudio independiente. Tratamientos que dañan son preocupantes porque contribuyen al desgaste del cliente (es decir, clientes que abandonan prematuramente la terapia), deterioro a largo plazo (es decir, un empeoramiento del funcionamiento del cliente) y una degradación general de la reputación de la psicología como disciplina.

En opinión de Lilienfeld, el tema de los tratamientos que dañan requiere una mayor investigación. Sus sugerencias para futuras investigaciones incluyen la medida en que se están administrando terapias dañinas, razones de la continua popularidad de terapias dañinas, variables terapeutas o clientes que pueden aumentar o disminuir la probabilidad de daño, así como cualquier variable mediadora. También postula que el antídoto para los PTS puede incluir el uso de cuestionarios estandarizados en cada sesión para rastrear los resultados de los clientes.

---

Referencias

Asociación Canadiense de Psicología (2012). Práctica basada en la evidencia de tratamientos psicológicos: Una perspectiva canadiense. Informe del Grupo de Trabajo de la CPA sobre Práctica Basada en la Evidencia de Tratamientos Psicológicos.

Hunsley, J., Dobson, K. S., Johnston, C., & Mikhail, S. F. (1999). Tratamientos empíricamente apoyados en psicología: implicaciones para la psicología profesional canadiense. Psicóloga canadiense/Psicóloga Canadienne, 40 (4), 289-302.

Lilienfeld, S. O. (2007). Tratamientos psicológicos que causan daño. Perspectivas sobre la Ciencia Psicológica, 2 (1), 53-70.