9.1: Trastornos de la personalidad
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Objetivos de aprendizaje
- Definir lo que se entiende por un trastorno de personalidad.
- Identificar los cinco dominios de la personalidad general.
- Identificar los seis trastornos de personalidad propuestos para retención en DSM-5.
- Resumir la etiología del trastorno antisocial y límite de la personalidad.
- Identificar el tratamiento para el trastorno límite de la personalidad.
Personalidad y el modelo de cinco factores
Cada uno tiene su propia personalidad única; es decir, su forma característica de pensar, sentir, comportarse y relacionarse con los demás (John, Robins, & Pervin, 2008). Algunas personas suelen ser introvertidas, tranquilas y retraídas; mientras que otras son más extrovertidas, activas y extrovertidas. Algunos individuos son invariablemente concienzudos, obedientes y eficientes; mientras que otros pueden ser característicamente poco confiables y negligentes. Algunos individuos están constantemente ansiosos, cohibidos y aprensivos; mientras que otros están rutinariamente relajados, seguros de sí mismos y despreocupados. Los rasgos de personalidad se refieren a estas formas características y rutinarias de pensar, sentir y relacionarse con los demás. Existen signos o indicadores de estos rasgos en la infancia, pero se hacen particularmente evidentes cuando la persona es adulta. Los rasgos de personalidad son parte integral del sentido de sí mismo de cada persona, ya que implican lo que las personas valoran, cómo piensan y sienten acerca de las cosas, lo que les gusta hacer y, básicamente, cómo son más todos los días a lo largo de gran parte de sus vidas.
Hay literalmente cientos de diferentes rasgos de personalidad. Todos estos rasgos pueden organizarse en las amplias dimensiones conocidas como el Modelo de Cinco Factores (John, Naumann, & Soto, 2008). Estos cinco amplios dominios son inclusivos; no parece haber ningún rasgo de personalidad que se encuentre fuera del Modelo de Cinco Factores. Esto incluso se aplica a rasgos que puedes usar para describirte a ti mismo. El Cuadro 9.1 proporciona rasgos ilustrativos para ambos polos de los cinco dominios de este modelo de personalidad. Algunos de los rasgos que ves en esta tabla pueden describirte. Si puedes pensar en algunos otros rasgos que te describan a ti mismo, deberías poder colocarlos en algún lugar de esta tabla.
Trastornos de la personalidad DSM-5
Cuando los rasgos de personalidad resultan en angustia significativa, deterioro social y/o deterioro ocupacional, se consideran un trastorno de la personalidad (American Psychiatric Association, 2013). El manual autorizado para lo que constituye un trastorno de personalidad es proporcionado por el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), cuya versión actual es DSM-5 (APA, 2013). El DSM proporciona un lenguaje común y criterios estándar para la clasificación y diagnóstico de trastornos mentales. Este manual es utilizado por médicos, investigadores, compañías de seguros de salud y formuladores de políticas.
Según el DSM-V, un trastorno de personalidad se caracteriza por un patrón generalizado, consistente y duradero de comportamiento y experiencia interna que difiere significativamente de lo que generalmente se espera en la cultura del individuo. Por lo general, tienen un inicio en la adolescencia o la edad adulta temprana, persisten con el tiempo y causan angustia o deterioro. El patrón debe estar presente en dos o más de las cuatro áreas de cognición, emoción, funcionamiento interpersonal y control de impulsos. Tampoco debe explicarse mejor por otro trastorno mental o condición médica, o como los efectos de una sustancia. Hubo mucha discusión al escribir el DSM-V sobre cambiar la forma en que se diagnostican los trastornos de la personalidad, pero por ahora el sistema permanece sin cambios respecto a la versión anterior del DSM (el DSM-IV-TR). DSM-5 incluye 10 trastornos de la personalidad, agrupados en tres grupos: Cluster A (trastornos de personalidad paranoides, esquizoides y esquizotípicos), Grupo B (trastornos de personalidad antisociales, limítrofes, histriónicos y narcisistas) y Grupo C (evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo trastornos de la personalidad).
Esta lista de 10 aunque no cubre completamente todas las diferentes formas en que una personalidad puede ser desadaptativa. DSM-5 también incluye un diagnóstico de “basurero” de otro trastorno de personalidad especificado (OSPD) y trastorno de personalidad no especificado (UPD). Este diagnóstico se utiliza cuando un clínico cree que un paciente tiene un trastorno de personalidad pero los rasgos que constituyen este trastorno no están bien cubiertos por uno de los 10 diagnósticos existentes. OSPD y UPD o como solían ser referidos en ediciones anteriores — Los PDNOS (trastorno de personalidad no especificado de otra manera) suelen ser uno de los diagnósticos más utilizados en la práctica clínica, lo que sugiere que la lista actual de 10 no es suficientemente completa (Widiger & Trull, 2007).
Cada uno de los 10 trastornos de personalidad DSM-5 (y DSM-IV-TR) es una constelación de rasgos de personalidad desadaptativos, en lugar de solo un rasgo de personalidad particular (Lynam y Widiger, 2001). Al respecto, los trastornos de personalidad son “síndromes”. Por ejemplo, el trastorno de personalidad por evitación es un patrón generalizado de inhibición social, sentimientos de insuficiencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa (APA, 2013), que es una combinación de rasgos de la introversión (por ejemplo, socialmente retraída, pasiva y cautelosa) y neuroticismo (por ejemplo, auto- conciencia, aprensión, ansiedad y preocupación). El trastorno de personalidad dependiente incluye sumisión, conducta aferrada y miedos a la separación (APA, 2013), en su mayor parte una combinación de rasgos de neuroticismo (ansioso, incierto, pesimista e indefenso) y amabilidad desadaptativa (por ejemplo, crédulo, inocente, manso, servil y autoborroso). El trastorno antisocial de la personalidad es, en su mayor parte, una combinación de rasgos del antagonismo (por ejemplo, deshonesto, manipulador, explotador, insensible y despiadado) y baja escrupulosidad (por ejemplo, irresponsable, inmoral, laxo, hedonista y sarpullido). Vea la película de 1967, Bonnie y Clyde, protagonizada por Warren Beatty, para una bonita interpretación de alguien con trastorno de personalidad antisocial.
Algunos de los trastornos de personalidad del DSM-5 se limitan en gran medida a rasgos dentro de uno de los dominios básicos de la personalidad. Por ejemplo, el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es en gran parte un trastorno de conciencia desadaptativa, incluyendo rasgos tales como la adicción al trabajo, perfeccionismo, puntiloso, rumiativo y tenaz; esquizoide se limita en gran medida a rasgos de introversión (por ejemplo, retraído, frío, aislado, plácido y anhedónico); el trastorno límite de la personalidad es en gran parte un trastorno del neuroticismo, incluyendo rasgos como emocionalmente inestable, vulnerable, abrumado, furioso, depresivo y autodestructivo (mira la película de 1987, Atracción fatal, protagonizada por Glenn Close, para un buena representación de este trastorno de personalidad); y el trastorno histriónico de la personalidad es en gran parte un trastorno de extraversión desadaptativa, que incluye rasgos como la búsqueda de atención, la seducción, la emotividad melodramática y las fuertes necesidades de apego (ver la adaptación cinematográfica de 1951 de Tennessee William play, Streetcar Named Desire, protagonizada por Vivian Leigh, por una bonita interpretación de este trastorno de personalidad).
Debido a la gravedad de los síntomas (p. ej., suicidio), investigadores canadienses han examinado específicamente las tasas de trastornos de personalidad del Cluster B (Cailhol et al., 2017). En Quebec, las tasas de prevalencia 2011-2012 fueron 2.6% (vida) y 3.6% (12 meses). En comparación con la población general provincial, la media de años de esperanza de vida perdida para hombres y mujeres fue de 13 y 9 años, respectivamente (Cailhol et al., 2017).
Sin embargo, cabe señalar que una descripción completa de cada trastorno de personalidad del DSM-5 normalmente incluiría al menos algunos rasgos de otros dominios. Por ejemplo, el trastorno de personalidad antisocial (o psicopatía) también incluye algunos rasgos de bajo neuroticismo (por ejemplo, intrepidez y encanto glib) y extraversión (por ejemplo, búsqueda de emociones y asertividad); límite incluye algunos rasgos del antagonismo (por ejemplo, manipulativo y oposicional) y bajo escrupulosidad (por ejemplo, sarpullido); e histriónico incluye algunos rasgos del antagonismo (por ejemplo, la vanidad) y la baja conciencia (por ejemplo, impresionista). El trastorno narcisista de la personalidad incluye rasgos del neuroticismo (por ejemplo, ira reactiva, vergüenza reactiva y necesidad de admiración), extraversión (por ejemplo, exhibicionismo y autoritatividad), antagonismo (por ejemplo, arrogancia, derecho y falta de empatía) y conciencia (por ejemplo, búsqueda de aclamación). El trastorno esquizotípico de la personalidad incluye rasgos del neuroticismo (por ejemplo, ansiedad social e incomodidad social), introversión (por ejemplo, abstinencia social), no convencionalidad (por ejemplo, ideas extrañas, excéntricas, peculiares y aberrantes) y antagonismo (por ejemplo, desconfianza).
La APA actualmente conceptualiza los trastornos de la personalidad como condiciones cualitativamente distintas; distintas entre sí y del funcionamiento normal de la personalidad. Sin embargo, se incluye dentro de un apéndice del DSM-5 una visión alternativa de que los trastornos de la personalidad son simplemente variantes extremas y/o desadaptativas de los rasgos de personalidad normales, como se sugiere en este documento. Sin embargo, muchos investigadores líderes en trastornos de la personalidad no sostienen esta visión (por ejemplo, Gunderson, 2010; Hopwood, 2011; Shedler et al., 2010). Sugieren que hay algo cualitativamente único en las personas que padecen un trastorno de personalidad, generalmente entendida como una forma de patología en el sentido de sí mismo y relación interpersonal que se considera distinta de los rasgos de personalidad (APA, 2012; Skodol, 2012). Por ejemplo, se ha sugerido que el trastorno antisocial de la personalidad incluye deficiencias en la identidad (por ejemplo, egocentrismo), autodirección, empatía y capacidad de intimidad, que se dice que son diferentes de rasgos como la arrogancia, impulsividad e insensibilidad (APA, 2012).
Descripción DSM-5 de cada trastorno
Como se mencionó, el DSM organiza los trastornos de personalidad en 3 clusters.
Los trastornos de la personalidad del grupo A involucran pensamientos o comportamientos extraños y excéntricos e incluyen paranoide, esquizoide, y trastorno esquizotípico de la personalidad. Los trastornos de personalidad del grupo B involucran pensamiento o comportamiento dramático, demasiado emocional o impredecible e incluyen antisocial, límite, histriónico, y trastorno narcisista de la personalidad. Los trastornos de personalidad del grupo C involucran ansiedad, pensamiento o comportamiento temeroso e incluyen trastorno de personalidad evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo.
Trastorno paranoico de la personalidad
El trastorno paranoico de la personalidad se caracteriza por un patrón de desconfianza o desconfianza hacia los demás. Sus motivos se interpretan generalmente como maliciosos. Incluso cuando ninguna evidencia respalda esta conclusión, los individuos con este trastorno de personalidad tienden a asumir que otros les significan daño. Pueden sospechar de sus amigos cercanos o familiares, y como resultado tienden a evitar confiar en los demás. También puede haber una tendencia a malinterpretar eventos o comentarios inofensivos como amenazas. Los individuos con trastorno paranoico de la personalidad pueden llevar rencores persistentes o generalmente presentarse como implacables de desmayo incluso menores. Cuando se sienten atacados o conspirados contra ellos reaccionan rápidamente con ira y a menudo arremeten o planean buscar venganza. Este trastorno de personalidad suele implicar una incapacidad para confiar en la pareja romántica de uno, e incluso en ausencia de cualquier evidencia en contrario un individuo puede llegar a convencerse de que su pareja ha sido infiel. Interpersonalmente suelen aparecer hostiles, tercos, sarcásticos, rígidos, controladores y críticos con los demás. No obstante, es importante señalar que los miembros de grupos minoritarios pueden aparecer resguardados o defensivos ante la discriminación o negligencia por parte de la sociedad mayoritaria. Al igual que con cualquier trastorno de personalidad, los factores culturales no deben contribuir a un diagnóstico de trastorno paranoico de la personalidad.
Trastorno esquizoide de personalidad
Si un individuo generalmente permanece separado de las relaciones interpersonales y solo tiene un rango estrecho de expresión emocional, es posible que se le diagnostique un trastorno esquizoide de la personalidad. Alguien con este trastorno no puede obtener ningún disfrute ni mostrar ningún interés en las relaciones cercanas, incluida la familia, las amistades cercanas o las relaciones sexuales. Pueden elegir actividades solitarias sobre las interpersonales, encontrar muy pocas actividades placenteras o agradables, y también pueden parecer indiferentes cuando son elogiadas o criticadas por otros. Pueden presentarse como emocionalmente fríos o distantes y desapegados, con afectos aplanados. Pueden parecer superficiales o ensimismados debido a su desinterés en las relaciones interpersonales, y generalmente no son conscientes de (o no responden a) las normas o señales sociales. Los individuos con trastorno esquizoide de la personalidad suelen encontrar tareas mecánicas o abstractas (como la informática o las matemáticas) más atractivas que las actividades sociales.
Trastorno esquizotípico de la personalidad
El trastorno esquizotípico de la personalidad se diagnostica cuando un individuo no puede o no quiere formar relaciones cercanas y tiene distorsiones cognitivas o perceptuales o comportamiento excéntrico. Estos individuos pueden experimentar ideas de referencias y creencias extrañas o “pensamiento mágico” que influye en cómo se comportan y es inconsistente con las normas culturales/sociales. Es importante señalar que muchos contextos culturales o entornos religiosos incluyen creencias en cosas que de otro modo serían síntomas de trastorno esquizotípico de la personalidad, y esto debe descartarse antes de que se pueda hacer un diagnóstico. Las personas con este trastorno pueden tener percepciones inusuales que incluyen ilusiones somáticas, y su habla y pensamiento pueden ser “extraños” (es decir, vagos, metafóricos, demasiado detallados). La desconfianza y la paranoia suelen estar presentes, ya que es un afecto inapropiado/constreñido (es decir, aparecer emocionalmente “rígido”), comportamiento y apariencia excéntricos, y falta de conexiones cercanas que no sean familiares inmediatos. La ansiedad social también es común, pero difiere de los trastornos de ansiedad del Eje I en que no disminuye a medida que uno se familiariza más con alguien, y se basa en la paranoia más que en los temores de juicio negativo.
Trastorno de personalidad antisocial
Los criterios diagnósticos para el trastorno antisocial de la personalidad especifican que debe existir un patrón consistente de desconocer o violar los derechos de los demás desde los 15 años de edad. Específicamente, esto puede implicar un comportamiento ilícito o mentir o engañar a otros para beneficio o placer personal. Estos individuos pueden ser impulsivos, irritables, agresivos o imprudentes. Como resultado de estas características pueden meterse en frecuentes peleas físicas o mostrar un desprecio por su propia seguridad o la de los demás. Con frecuencia son irresponsables y pueden no mantener un empleo o hacerse cargo de obligaciones financieras. Los individuos con trastorno de personalidad antisocial a menudo carecen de remordimiento, y como tales frecuentemente se presentan como indiferentes al sufrimiento de los demás incluso cuando lo han causado. Este trastorno de personalidad solo se puede diagnosticar en alguien de 18 años o más, pero el trastorno de conducta debe haber estado presente antes de los 15 años de edad. Se ha discutido si este diagnóstico se da de manera desproporcionada a aquellos de circunstancias socioeconómicas más bajas y se debe tener cuidado para separar las estrategias y rasgos de supervivencia de los síntomas diagnosticables del trastorno.
Trastorno límite de la personalidad
El sello distintivo del trastorno límite de la personalidad es un patrón generalizado de relaciones interpersonales inestables., autoimagen, y emociones, con impulsividad significativa. Estos individuos pueden responder al abandono real o imaginario tratando frenéticamente de evitarlo, y sus relaciones pueden ser intensas e inestables, y caracterizadas por alternar entre ver a alguien como “todo bueno” o “todo malo”. Pueden tener un sentido de sí mismo extremadamente inestable que se traduce en intereses y metas que cambian con frecuencia, y su impulsividad puede ocurrir en áreas como las finanzas, el comportamiento sexual, el abuso de sustancias, la conducción peligrosa o los atracones. El comportamiento suicida es común y puede incluir gestos, amenazas, intentos y automutilación. Sus emociones son frecuentemente lábiles (inestables y reactivas), y sus estados de ánimo pueden durar solo unas horas o unos días. Muchas personas con este trastorno reportan sentirse crónicamente “vacías”, y pueden luchar con una ira intensa e inapropiada que puede ser difícil de controlar para ellos. El trastorno límite de la personalidad también puede causar paranoia o disociación que va y viene dependiendo de los niveles de estrés. Hay que señalar que los adolescentes y adultos más jóvenes que están pasando por problemas de identidad pueden parecer tener algunos de los síntomas del TLP. Además, el TLP se diagnostica desproporcionadamente en mujeres (mientras que la EP antisocial se diagnostica desproporcionadamente en hombres) y se ha argumentado en la literatura que tal vez el diagnóstico patologiza injustamente las experiencias o respuestas al trauma estereotípicamente femeninas. Otro tema de discusión ha sido que los mismos síntomas exactos en estudios de caso son diagnosticados por profesionales de la salud mental como síntomas de trastorno límite de la personalidad en mujeres, pero trastorno de personalidad antisocial en hombres.
Trastorno Histriónico de la Personalidad
Un diagnóstico de trastorno histriónico de la personalidad describe a alguien que puede necesitar ser el centro de atención para encontrar una situación cómoda. Pueden interactuar con otros de maneras excesivamente e inapropiadamente sexualmente seductoras o provocativas, y sus emociones cambian rápidamente y tienden a ser bastante superficiales en su expresión. Su apariencia física suele utilizarse como una forma de llamar la atención sobre sí mismos, y su discurso tiende a ser demasiado vago y dramático (por ejemplo, hacer declaraciones audaces pero no tener detalles que respalden sus opiniones). Cuando estos individuos expresan emoción suele ser exagerada y teatral. También pueden ser fácilmente influenciados por otros o circunstancias y a menudo consideran que sus relaciones son más íntimas y cercanas de lo que realmente son. Sobre todo, se sabe que los individuos con trastorno histriónico de la personalidad muestran una emoción excesiva y buscan la atención en un grado extremo. Dado que muchos de estos rasgos están influenciados en gran medida por el contexto cultural, se debe evaluar hasta qué punto causan un deterioro o angustia significativos antes de que se pueda hacer el diagnóstico.
Trastorno narcisista de la personalidad
Un individuo con trastorno narcisista de la personalidad puede tener un sentido grandioso de su propia importancia, lo que significa que puede exagerar sus rasgos positivos o éxitos y esperar reconocimiento). Pueden fantasear con el éxito, el poder, la belleza, la brillantez o el amor, y pueden verse a sí mismos como especiales y únicos. Esta visión de sí mismos puede llevar a la creencia de que sólo deben asociarse con otras personas excepcionales. Alguien con este trastorno requiere una excesiva admiración por parte de los demás y se siente con derecho a un trato especial. Pueden ver a los demás como necesitados de satisfacer sus necesidades y deseos de una manera que satisfaga cada uno de sus caprichos. Como tal, estos individuos a veces se aprovechan de los demás para lograr sus propios objetivos y pueden carecer de empatía o no estar dispuestos o incapaces de reconocer que otros tienen pensamientos, sentimientos y necesidades válidos. Aunque este trastorno a veces incluye comportamientos y actitudes arrogantes o altivos, el individuo en realidad puede tener envidia de los demás. En su conjunto, este trastorno implica conductas y creencias extremas autocentradas o ensimismadas. Aunque la ambición y la confianza asociadas con este trastorno pueden conducir a un logro vocacional significativo, también puede causar deterioro en el funcionamiento si un individuo no está dispuesto a dedicarse a tareas a menos que esté seguro de éxito. También pueden tener dificultades para trabajar dentro de una estructura de poder que requiere responder a alguien con más poder que ellos mismos.
Trastorno de personalidad por evitación
El trastorno de personalidad por evitación generalmente implica una falta de voluntad para interactuar con las personas a menos que esté seguro de ser querido. Esto incluye evitar el trabajo que implica una interacción significativa o ser restringido dentro de las relaciones por temor a la crítica, el rechazo, la desaprobación o la vergüenza. De hecho, el individuo suele estar preocupado por la idea de ser criticado o rechazado por otros, y así se presenta como inhibido cuando se enfrenta a nuevas relaciones interpersonales por sentirse inadecuado. Pueden tener una visión de sí mismos como socialmente ineptos, inferiores o poco atractivos. Estos individuos también tienden a ser bastante reacios a correr riesgos o probar nuevas actividades debido a un miedo extremo a sentirse avergonzados. Lo que define este trastorno de personalidad es el patrón de inhibición social, sentimientos de insuficiencia o inferioridad, y ser hipersensible a la crítica. Desafortunadamente este trastorno tiende a crear un círculo vicioso, en el que su presentación temerosa o tensa provoca respuestas negativas de los demás, lo que a su vez lleva a más miedo y evitación. Sin embargo, hay que señalar que los problemas de aculturación después de la inmigración no deben confundirse con un diagnóstico de trastorno de personalidad evitativo.
Trastorno de personalidad dependiente
Si alguien muestra un patrón de necesidad excesiva, comportamiento ceñido, sumisión y miedo a la separación, puede ser diagnosticado con trastorno de personalidad dependiente. Este trastorno también puede incluir tener dificultades para tomar decisiones cotidianas sin buscar el aporte de otros en grado extremo. Es posible que necesiten que otros asuman la responsabilidad de gran parte de su vida, y es posible que no puedan expresar opiniones disidentes por temor a la desaprobación o pérdida de apoyo. Las personas con trastorno de personalidad dependiente pueden tener problemas para iniciar proyectos o completar tareas por su cuenta porque carecen de confianza en sus habilidades, y pueden tratar excesivamente de asegurar el apoyo nutritivo de los demás, incluso si eso significa que tienen que hacer cosas que encuentran desagradables. Este trastorno también tiende a implicar sentirse incómodo o indefenso cuando se deja solo, debido a sentir un miedo intenso por tener que cuidarse. Pueden pasar de una relación a otra para evitar quedar solos, como consecuencia de estar preocupados por este miedo. Como ocurre con la mayoría de los otros trastornos, los rasgos del trastorno de personalidad dependiente pueden estar fuertemente influenciados por factores culturales. Ser educado, deferente y pasivo es muy apreciado en algunas culturas y para ser diagnosticado con este trastorno el comportamiento del individuo debe diferir significativamente de las normas culturales.
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Un individuo con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se presenta preocupado por los detalles, reglas, listas, orden, organización y horarios. Esta preocupación es tan intensa que se pierde el punto principal de la actividad que se planea. Su perfeccionismo interfiere con el logro de metas, pero también pueden estar tan dedicados al trabajo y la productividad que se sacrifican el tiempo libre y las amistades. Estos individuos pueden ser extremadamente inflexibles y escrupulosos cuando se trata de cuestiones de moral, ética o valores (aunque este criterio no debe ser contabilizado por la religión o la cultura). A ellos les puede resultar muy difícil tirar artículos viejos o inútiles, incluso en ausencia de valor sentimental. Este trastorno también puede hacer que uno dude en delegar o trabajar cooperativamente a menos que el compañero de trabajo esté dispuesto a someterse completamente a cómo el individuo siente que se debe hacer el trabajo. En cuanto a las finanzas, pueden ser extremadamente reacios a gastar dinero, eligiendo en cambio acumular recursos para prepararse para un desastre anticipado en el futuro. Estos individuos también tienden a presentarse como extremadamente rígidos y tercos. Incluso normalmente las actividades “divertidas” pueden convertirse en tareas estructuradas para alguien con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
Validez
Es muy posible que en futuras revisiones del DSM ya no se incluyan algunos de los trastornos de personalidad incluidos en el DSM-5. De hecho, para el DSM-5 originalmente se propuso que se eliminaran cuatro. Los trastornos de personalidad que estaban programados para deleción fueron histriónicos, esquizoides, paranoides y dependientes (APA, 2012). El fundamento de las supresiones propuestas fue en gran parte porque se dice que tienen menos apoyo empírico que los diagnósticos que en ese momento estaban siendo retenidos (Skodol, 2012). Existe concordancia dentro del campo con respecto al apoyo empírico a los trastornos límite, antisociales y esquizotípicos de la personalidad (Mullins-Sweat, Bernstein, & Widiger, 2012; Skodol, 2012). Sin embargo, existe una diferencia de opinión con respecto al soporte empírico para el trastorno de personalidad dependiente (Bornstein, 2012; Livesley, 2011; Miller, Widiger, & Campbell, 2010; Mullins-Sweat et al., 2012).
Poco se sabe sobre la etiología específica para la mayoría de los trastornos de personalidad del DSM-5. Debido a que cada trastorno de personalidad representa una constelación de rasgos de personalidad, la etiología del síndrome implicará una interacción compleja de una serie de diferentes vulnerabilidades neurobiológicas y disposiciones con una variedad de eventos ambientales y psicosociales. El trastorno de personalidad antisocial, por ejemplo, se considera generalmente como el resultado de una interacción de disposiciones genéticas por baja ansiedad, agresividad, impulsividad y/o insensibilidad, con un entorno urbano duro, crianza inconsistente, mala modelación parental y/o apoyo de pares (Hare, Neumann, & Widiger, 2012). Generalmente se considera que el trastorno límite de la personalidad es el resultado de una interacción de una disposición genética a la afectividad negativa que interactúa con un entorno familiar malévolo, abusivo y/o invalidante (Hooley, Cole, & Gironde, 2012).
En la medida en que se considere que los trastornos de personalidad DSM-5 son variantes desadaptativas de la estructura general de la personalidad, como se describe, por ejemplo, dentro del Modelo de Cinco Factores, habría un cuerpo considerable de investigación para apoyar la validez de todos los trastornos de la personalidad, incluyendo incluso el histriónico, esquizoide y paranoico. Existe un convincente soporte genético de comportamiento multivariado con respecto a la estructura precisa del Modelo de Cinco Factores (por ejemplo, Yamagata et al., 2006), antecedentes infantiles (Caspi, Roberts, & Shiner, 2005), universalidad (Allik, 2005), estabilidad temporal a lo largo de la vida (Roberts & DelVecchio, 2000), lazos con la estructura cerebral (DeYoung, Hirsh, Shane, Papademetris, Rajeevan, & Gray, 2010), e incluso el apoyo genético molecular para el neuroticismo (Widiger, 2009).
Tratamiento
Los trastornos de la personalidad son relativamente únicos porque a menudo son “ego-sintónicos”; es decir, la mayoría de las personas se sienten en gran medida cómodas consigo mismas, con su forma característica de comportarse, sentir y relacionarse con los demás. Como resultado, las personas rara vez buscan tratamiento para su trastorno de personalidad antisocial, narcisista, histriónico, paranoico y/o esquizoide. Por lo general, las personas carecen de conocimiento de la maladaptabilidad de su personalidad.
Sin embargo, una clara excepción es el trastorno límite de la personalidad (y quizás también el trastorno de personalidad evitativo). El neuroticismo es el dominio de la estructura general de la personalidad que se refiere a los sentimientos inherentes de dolor y sufrimiento emocional, incluidos los sentimientos de angustia, ansiedad, depresión, autoconciencia, impotencia y vulnerabilidad. Las personas que tienen elevaciones muy altas en el neuroticismo (es decir, las personas con trastorno límite de la personalidad) experimentan la vida como una de dolor y sufrimiento, y buscarán tratamiento para aliviar esta grave angustia emocional. Las personas con personalidad evasiva también pueden buscar tratamiento por sus altos niveles de neuroticismo (ansiedad y autoconciencia) e introversión (aislamiento social). Por el contrario, los individuos narcisistas rara vez buscan tratamiento para reducir su arrogancia; las personas paranoicas rara vez buscan tratamiento para reducir sus sentimientos de desconfianza; y las personas antisociales rara vez (o al menos intencionadamente) buscan tratamiento para reducir su disposición a la criminalidad, agresión y irresponsabilidad.
Sin embargo, los rasgos de personalidad desadaptativos serán evidentes en muchos individuos que buscan tratamiento para otros trastornos mentales, como la ansiedad, el estado de ánimo o el consumo de sustancias. Muchas de las personas con un trastorno por consumo de sustancias tendrán rasgos de personalidad antisociales; muchas de las personas con trastorno del estado de ánimo tendrán rasgos límite de personalidad. Se estima que la prevalencia de trastornos de personalidad dentro de entornos clínicos está muy por encima del 50% (Torgersen, 2012). Hasta el 60% de los pacientes hospitalizados dentro de algunos entornos clínicos son diagnosticados con trastorno límite de la personalidad (APA, 2000). El trastorno de personalidad antisocial puede diagnosticarse en hasta el 50% de los internos dentro de un entorno correccional (Hare et al., 2012). Se estima que entre 10% y 15% de la población general cumple con criterios para al menos uno de los 10 trastornos de personalidad del DSM-IV-TR (Torgersen, 2012), y es probable que bastantes individuos más tengan rasgos de personalidad desadaptativos no cubiertos por uno de los 10 diagnósticos de DSM-5.
La presencia de un trastorno de personalidad a menudo tendrá un impacto en el tratamiento de otros trastornos mentales, típicamente inhibiendo o perjudicando la capacidad de respuesta. Las personas antisociales tenderán a ser irresponsables y negligentes; las personas limítrofes pueden formar vínculos intensamente manipuladores con sus terapeutas; los pacientes paranoicos serán excesivamente sospechosos y acusatorios; los pacientes narcisistas pueden ser despectivos y denigrantes; y los pacientes dependientes pueden volverse demasiado apegados y sentirse indefenso sin sus terapeutas.
Sin embargo, es un nombre inapropiado sugerir que los trastornos de la personalidad no pueden tratarse por sí mismos. Los trastornos de la personalidad se encuentran entre los trastornos más difíciles de tratar porque involucran comportamientos bien establecidos que pueden ser integrales a la autoimagen de un cliente (Millon, 2011). Sin embargo, se ha escrito mucho sobre el tratamiento del trastorno de personalidad (e.g., Beck, Freeman, Davis, & Associates, 1990; Gunderson & Gabbard, 2000), y existe apoyo empírico para cambios clínicamente y socialmente significativos en respuesta a tratamientos psicosociales y farmacológicos (Perry y Bond , 2000). El desarrollo de una estructura de personalidad ideal o totalmente saludable es poco probable que ocurra a través del tratamiento, pero dados los considerables costos sociales, de salud pública y personales asociados con algunos de los trastornos de la personalidad, como los antisociales y limítrofes, incluso ajustes moderados en el funcionamiento de la personalidad puede representar un cambio bastante significativo y significativo.
Sin embargo, se han desarrollado protocolos de tratamiento manualizados y/o empíricamente validados para un solo trastorno específico de la personalidad, borderline (APA, 2001).
Tema de Enfoque: Tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad
Terapia dialéctica conductual (Lynch & Cuyper, 2012) y terapia de mentalización (Bateman & Fonagy, 2012): La terapia conductual dialéctica es una forma de terapia cognitivo-conductual que se basa en principios del budismo zen, la filosofía dialéctica y la ciencia del comportamiento. El tratamiento tiene cuatro componentes: terapia individual, capacitación en habilidades grupales, coaching telefónico y un equipo de consulta de terapeutas, y generalmente durará un año completo. Como tal, es una forma de tratamiento relativamente cara, pero la investigación ha indicado que sus beneficios superan con creces sus costos, tanto financiera como socialmente.
No está claro por qué no se han desarrollado manuales de tratamiento específicos y explícitos para los demás trastornos de la personalidad. Esto puede reflejar una lamentable suposición de que los trastornos de la personalidad no responden al tratamiento. También puede reflejar la complejidad de su tratamiento. Como se señaló anteriormente, cada trastorno DSM-5 es una constelación heterogénea de rasgos de personalidad desadaptativos. De hecho, una persona puede cumplir con criterios diagnósticos para los trastornos de personalidad antisociales, limítrofes, esquizoides, esquizotípicos, narcisistas y evitativos y, sin embargo, tener solo un criterio diagnóstico en común. Por ejemplo, solo cinco de nueve características son necesarias para el diagnóstico del trastorno límite de la personalidad; por lo tanto, dos personas pueden cumplir con criterios para este trastorno y, sin embargo, tener solo una característica en común. Además, los pacientes que cumplen con criterios diagnósticos para un trastorno de personalidad suelen cumplir con los criterios de diagnóstico para otro. Este grado de superposición diagnóstica y heterogeneidad de membresía dificulta enormemente cualquier esfuerzo por identificar una etiología, patología o tratamiento específico para un trastorno de personalidad respectivo, ya que existe tanta variación dentro de un grupo particular de pacientes que comparten el mismo diagnóstico (Smith & Zapolski, 2009).
Por supuesto, esta superposición diagnóstica y complejidad no impidió que investigadores y médicos desarrollaran terapia conductual dialéctica y terapia de mentalización. Otra razón del débil avance en el desarrollo del tratamiento es que, como se señaló anteriormente, las personas rara vez buscan tratamiento para su trastorno de personalidad. Sería difícil obtener un grupo suficientemente grande de personas con, por ejemplo, trastorno narcisista u obsesivo-compulsivo para participar en un estudio de resultados de tratamiento, uno recibiendo el protocolo de tratamiento manualizado y el otro recibiendo tratamiento como de costumbre.
Conclusiones
Es evidente que todos los individuos tienen una personalidad, como lo indica su forma característica de pensar, sentir, comportarse y relacionarse con los demás. Para algunas personas, estos rasgos resultan en un grado considerable de angustia y/o deterioro, constituyendo un trastorno de personalidad. Se ha acumulado un considerable cuerpo de investigación para ayudar a comprender la etiología, patología y/o tratamiento de algunos trastornos de la personalidad (es decir, antisociales, esquizotípicos, limítrofes, dependientes y narcisistas), pero no tanto para otros (por ejemplo, histriónicos, esquizoides y paranoicos). Sin embargo, los investigadores y los médicos ahora están cambiando hacia una comprensión más dimensional de los trastornos de la personalidad, en donde cada uno se entiende como una variante desadaptativa de la estructura general de la personalidad, llevando así a entender todo lo que se sabe sobre el funcionamiento general de la personalidad a una comprensión de estos variantes desadaptativas.
Recursos Externos
Entrevista Clínica Estructurada para DSM-5 (SCID-5) https://www.appi.org/products/structured-clinical-interview-for-dsm-5-scid-5
Web: DSM-5 sitio web discusión de trastornos de personalidad http://www.dsm5.org/ProposedRevision/Pages/PersonalityDisorders.aspx
Preguntas de Discusión
- ¿Crees que alguno de los trastornos de personalidad, o algunos de sus rasgos específicos, alguna vez son buenos o útiles de tener?
- Si alguien con un trastorno de personalidad comete un delito, ¿cuál es la forma correcta para que la sociedad responda? Por ejemplo, ¿el cumplimiento de criterios diagnósticos para el trastorno antisocial de la personalidad mitiga (menor) la responsabilidad de una persona por cometer un delito?
- Dado lo que sabes sobre los trastornos de personalidad y los rasgos que componen cada uno, ¿dirías que existe algún trastorno de personalidad que probablemente se diagnostique en un género más que en el otro? ¿Por qué o por qué no?
- ¿Crees que los trastornos de personalidad pueden entenderse mejor como una constelación de rasgos de personalidad desadaptativos, o crees que hay algo más involucrado para las personas que padecen un trastorno de personalidad?
- Los autores sugirieron a Clyde Barrow como ejemplo de trastorno de personalidad antisocial y Blanche Dubois para el trastorno histriónico de la personalidad. ¿Se te ocurre una persona de los medios de comunicación o literatura que tendría al menos algunos de los rasgos del trastorno narcisista de la personalidad?
Referencias
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